SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. 1010 / RM-EDP/ RSAB / XI/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter/Bidan;

Nama : dr. Ninong Ade Putri , SpOG menerangkan bahwa, telah kami tolong/rawat
Nama Bayi : Raihana Azra Maulani anak Perempuan
Anak ke :I

Dari
Nyonya : Ny. Farila Herviana No.KTP/SIM/PASPORT : 1304107101900001
Alamat : Dusun Gelugur Indah Pekerjaan : Karyawan Swasta
Desa Muara Musu
Dengan Suami
Tuan : Ali Usman No.KTP/SIM/PASPORT : 1406082303880002
Alamat : Dusun Gelugur Indah Pekerjaan : Karyawan Swasta
Desa Muara Musu
Kelahiran di tolong pada hari Minggu tanggal 13 November - 2016 Jam 22.20 WIB.

Dengan data sebagai berikut;

1. Panjang : 48 Cm Berat Badan : 3000 gram
2. Kelahiran Normal : Ya Kelahiran Dengan Tindakan :-
3. Kelainan Bawaan :-
4. Kembar :- Orang

Ujung Batu, 14-November-2016

Yang Menolong,

dr.Ninong Ade Putri, SpOG

*) Perhatian : Surat Keterangan ini harus dilaporkan kepada lurah/kepala desa setempat
dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah tanggal kelahiran bayi.