ANNA CZECH

ZNACZENIE KLINICZNYCH I TECHNICZNYCH

POSTPW SAMOKONTROLNEGO MONITOROWANIA
GLIKEMII DLA LEPSZEJ JAKOCI LECZENIA I YCIA
OSB Z CUKRZYC: PRZEGLD SYSTEMATYCZNY
SIGNIFICANCE OF THE CLINICAL AND TECHNICAL ADVANCES OF
SELF-MONITORING OF GLYCEMIA FOR OPTIMALIZATION OF THE QUALITY
OF THERAPY RESULTS AND LIFE: A SYSTEMATIC REVIEW
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej (Warszawa)

STRESZCZENIE. Obserwujesi cigy postp techniczny wzakresie tradycyjnych metod oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c, fruktozami-
ny, atake wprowadzasi nowe propozycje, np.oznaczanie 1,5-anhydroglucitolu, kwasu -hydroksymasowego wekrwi iCGM (Continuous
Glucose Monitoring). Umoliwiaj one uzyskanie lepszych ocen przebiegu leczenia. Szczeglnie przydatne scoraz bardziej precyzyjne isprawne
aparaty oraz instrumenty nowej generacji dolaboratoryjnego oznaczania glikemii iinnych metabolicznych wskanikw kontroli cukrzycy. Lepsz
kontrol zapewniaj rwnie bardziej dokadne, wystandaryzowane iergonomiczne glukometry, testy dooznaczania ketonw wekrwi, aparatura
docigego monitorowania glikemii, wraz zodpowiedni dokumentacj oraz interpretowanie wynikw oparte nainformatyce.
Nowe moliwoci musz by jak najszybciej upowszechniane, poniewa lepsze leczenie cukrzycy nie tylko poprawia rokowanie kliniczne, ale
take umoliwia racjonalizacj organizacji opieki diabetologicznej izmniejszenie jej kosztw. czysi rwnie zrozwojem kompleksowego
leczenia cukrzycy, opartego napartnerskiej wsppracy lekarza ipacjenta.
Powoduje tozmiany wformuowaniu standardw, umoliwia osiganie indywidualnych wynikw leczenia lepszych anieli przewiduj toured-
nione iarbitralne normy. Ztych wzgldw dokonano przegldu nowych moliwoci technicznych, analitycznych iklinicznych wtym zakresie.

Sowa kluczowe cukrzyca, opieka medyczna, technologia leczenia, glikemia, hemoglobina glikowana,1,5-anhydroglucitol, kwas
-hydroksymasowy, system cigego monitorowania stenia glukozy.

SUMMARY. The continuous advances in the pathophysiology, technics, analytics and their clinical application is very important not only in the
area of traditional indices of diabetes mellitus control such as glycemia, glucosuria, HbA1c and lipids but also in the form of new proposals such
as determination of 1,5-anhydroglucitol, self-control of beta-hydroxybutyric acid, and continuous glucose monitoring in subcutaneous tissue
extracellular fluid. In the area of technology particularly useful is the application of amore accurate and specialized new generation of instru-
ments both for laboratory determination of glycemia and other metabolic indices of diabetes mellitus control and self-monitoring of blood glucose.
Such advances significantly improve the organization and delivery of systematic, intensified diabetes mellitus care. It is connected with aholistic
approach tothis care including patient education, motivation and social support.
This type of circumstances have inspired the author topresent the systematic elaboration of the diabetes mellitus monitoring problems.

Key words diabetes mellitus care, technology of therapy, glycemia, glycated hemoglobin, 1,5-anhydroglucitol, beta-hydroxybutyric acid,
continuous monitoring of subdermal interstitial fluid glucose concentration.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 79

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
Zastosowanie oznacze glikemii iwszystkich wska-
nikw pochodnych, zarwno wwarunkach szpitalnych
jak iwczasie samokontroli planowo dokonywanej przez
pacjentw, jest podstaw codziennej szybkiej oceny sku-
tecznoci ibezpieczestwa leczenia hipoglikemizujcego,
decyzji odoranych zmianach wleczeniu oraz wykrywa-
nia zagroenia hipoglikemi. cznie zplanowym bada-
niem stenia HbA1C ktry okrela uredniony przebieg
glikemii wczasie odpowiadajcym okresowi ycia krwinki
czerwonej (ok.120 dni) atake 1,5-alfaglucitolu ikwasu
-hydroksymasowego wekrwi, umoliwia rwnie oce-
n stopnia zblienia metabolizmu dodugoterminowych,
podanych celw leczenia.
Te tak wane oznaczenia mog by bardziej precyzyjnie
interpretowane dziki nowym osigniciom patofizjologii,
analityki itechniki (1, 2, 3).
CELE IWARUNKI KSZTATUJCE KRYTERIA
JAKOCI METABOLICZNEGO LECZENIA
CHORYCH NACUKRZYC
Leczenie cukrzycy odznaczasi szczeglnymi celami
imetodami. Konieczne jest codzienne, aktywne kontrolo-
wanie glikemii iinnych indywidualnie potrzebnych wska-
nikw skutecznoci leczenia oraz dobrej kondycji chorego.
Celem dugoterminowym stajesi natomiast zapobieenie
rozwojowi przewlekych, narzdowych powika cukrzycy
dziki osigniciu wduszym czasie wartoci wskani-
kw kontroli cukrzycy zblionych donormalnych.
Powysze zaoenia terapeutyczne mona zrealizo-
wa tylko wtedy, gdy leczenie cukrzycy jest odpowiednie
dopotrzeb, dostpne, waciwie zorganizowane, realizo-
wane ioceniane.
Dugotrwae leczenie wymaga systemowej iplanowej
opieki diabetologicznej, aktywnego udziau pacjentw
wprocesie leczenia dziki profesjonalnej edukacji tera-
peutycznej, atake dostpnoci planowych bada ikonsul-
tacji, stworzenia warunkw prowadzenia leczniczego stylu
Tab. 1. Cele leczenia wzakresie glikemii formuowane przez rne grupy ekspertw.
American Diabetes
Parametr Associatio
(ADA)
HbA1C < 7,0%
Glikemia naczczo 70 130mg/dl
iprzed posikiem (3,9 7,2 mmol/l)
2 godz. poposiku (odrozpoczcia < 180mg/dl*)
spoywania posiku) (10,0 mmol/l)
*) Odnosisi take doglikemii poposiku, 12 godz. odrozpoczcia spoywania posiku,
**) Odnosisi take dobadania samokontrolnego glikemii
80 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
ycia oraz moliwoci korzystania zpostpu wzakresie
farmakoterapii. Umiejtno wykorzystywania tego rodza-
ju szans przez personel medyczny ipacjentw powinna
podlega obligatoryjnej kontroli, oceniajcej jako osi-
ganych wynikw leczenia.
Wtym zakresie rne grupy ekspertw (International
Diabetes Federation IDF, European Association for the
Study of Diabetes EASD, American Diabetes Association
ADA), wtym take Polskie Towarzystwo Diabetologicz-
ne (PTD), formuuj szczegowe cele leczenia (tab. 1)
(28).
Niektre uwarunkowania monitoringu leczenia.
Metaboliczne leczenie cukrzycy jest uwarunkowane
charakterem patologii metabolicznej oraz stylem ycia
pacjentw. Trzeba te zauway, eobecne metody me-
tabolicznego leczenia cukrzycy nie stak doskonae, aby
umoliwiay uzyskanie dowolnie wyznaczonych celw
leczenia, optymalnych zpunktu widzenia patofizjologii.
Wskazuje natonp.badanie DCCT, wktrym ryzyko hipo-
glikemii zmuszao dorezygnacji wpewnych przypadkach
zwyznaczonych celw leczenia, np.HbA1c < 6,1% (2, 9).
Dodatkowo trzeba te podkreli, eprzeszkod wuzyski-
waniu wynikw idealnych zpunktu widzenia profilaktyki
przewlekych powika cukrzycy, wtym szczeglnie ze-
spow makroangiopatii cukrzycowej, jest ubstwo opieki
zdrowotnej isamych pacjentw. Ubstwo stanowice re-
aln przeszkod wuzyskiwaniu idealnych celw leczenia
metabolicznego mona podzieli na: 1) materialne (zbyt
mae rodki naintensywne leczenie); 2) psychospoeczne
(upoledzenie emocjonalne, brak motywacji ispoecznego
wsparcia) oraz 3) edukacyjne iintelektualne (brak edu-
kacji wzakresie realizacji bardziej intensywnych zalece
leczniczych i niszy poziom wyksztacenia oglnego).
Wszystkie te rodzaje ubstwa, aszczeglnie edukacyjne
iintelektualne, stanowi niezaleny czynnik ryzyka po-
wika cukrzycy.
Chcc wic okreli cele terapii moliwe doosigni-
cia wistniejcej sytuacji ekonomiczno-spoecznej, majcej
wpyw nadziaania lekarzy iycie przewlekle chorych
American College of European Diabetes Polskie Tow.
Endocrinology Policy Group Diabetologiczne
(ACE) (EASD) (PTD), 2016
< 6,5% < 6,5% 7%
< 110mg/dl < 110mg/dl 70 110mg/dl
(6,1 mmol/l) (6,1 mmol/l) (3,9 6,1 mmol/l)
< 140mg/dl < 135mg/dl < 140mg/dl**)
(7,7 mmol/l) (7,5 mmol/l) (7,8 mmol/l)
nacukrzyc, naley wymieni dwa cele leczenia metabo-
licznego ornych poziomach, amianowicie optymal-
ny iminimalny. Zawsze powinnosi dy dorealizacji
celu optymalnego. Poniewa jednak dziaania medyczne
suwarunkowane konkretnymi okolicznociami, koniecz-
ne jest osiganie celw minimalnych (10, 11) ktre mog
by etapem przejciowym wdeniu doosignicia celw
optymalnych. Cele minimalne totylko konieczno, musz
by jednak zawsze oceniane iodpowiednio korygowane.
Eliminujesi wten sposb brak uporzdkowania dziaa
leczniczych.
Wzakresie powyszych dwch kategorii celw lecz-
niczych mona by na podstawie analizy ustale wielu
grup ekspertw iorganizacji diabetologicznych, atake
pimiennictwa wiatowego iwasnych obserwacji zapro-
ponowa ukad podany wtabeli 2 (1, 12, 13, 14, 15).
PLANOWE, KONTROLNE ISAMOKONTROLNE
BADANIA GLIKEMII
dokadno ipowtarzalno oraz wielko bdw izakres
oznacze. Poza tym musz by wysoce ergonomiczne, a-
two dostpne iplanowo kontrolowane np.wwyspecjalizo-
wanych laboratoriach. Bdy metodyczne wwykonywaniu
samokontroli gro podejmowaniem bdnych decyzji te-
rapeutycznych (16).
Te zagadnienia, o duym, praktycznym znacze-
niu, przedstawiono poniej w nastpujcym ukadzie
tematycznym:
1. oznaczanie glikemii naczczo,
2. kontrola poposikowych zwyek glikemii,
3. oznaczenia HbA1C,
4. zastosowanie wbadaniu 1,5-anhydroglucitolu,
5. zwikszanie precyzji domowej samokontroli nowa
glukometria,
6. cige monitorowanie stenia glukozy w pynie
rdtkankowym,
7. wprowadzenie do samokontroli oznacze kwasu
-hydroksymasowego wekrwi.

Planowe, kontrolne isamokontrolne badania glikemii Rodzaje kontrolnych markerw klinicznych

stanowi warunek pomylnego stosowania intensywnego
leczenia hipoglikemizujcego zapomoc wielokrotnych
wstrzykni insuliny wmonoterapii, wleczeniu skojarzo-
nym lub przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych.
Zpowyszych powodw metody suce dooznacza-
nia glikemii powinny mie przejrzycie okrelone miary,
Kontrola glikemii
Glikemia naczczo
Stenie glukozy wekrwi uosb zdrowych jest precy-
zyjnie regulowane. Endogenne rdo glukozy stanowi
glukoneogeneza wtrobowa inerkowa. Glukoza powsta-
je w toku tego procesu z aminokwasw glukogennych

Tab. 2. Cele leczenia metabolicznego wzakresie glikemii ooptymalnym iminimalnym charakterze:

Cele leczenia
Parametr
Optymalne Minimalne

glikemia naczczo iprzedposikowa, osocze krwi ylnejmg/dl (mmol/l) 70 100 70 110

(3,9 5,6) (3,9 6,1)

glikemia poposikowa, 12godz. poposiku, osocze krwi ylnejmg/dl (mmol/l) < 140 < 180
(7,8) (< 10,0)

HbA1c (odsetki) < 6,1 <7

Fruktozamina (mol/l) < 285

Glukozuria (%) 0 0

1,5 anhydroglucitol (mg/ml) 12 40

kwas -hydroksymasowy (keton), samokontrola, krew (mmol/l) < 0,6

ketonuria (, +) (-) (-)

Cholesterol cakowity surowica (mg/dl) < 175 < 185

frakcja LDL cholesterolu, surowica < 70 < 100
frakcja HDL cholesterolu, surowica > 50 > 50
trjglicerydy surowica < 150 < 170

Kwas moczowy krew (mg/dl) <6 <6

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 81

www.medycyna-metaboliczna.pl
(gwnie alaniny), nastpnie zmleczanu (glikoliza beztle-
nowa) izglicerolu (lipoliza). Wtroba jest wten sposb
gwnym metabolicznym regulatorem glikemii naczczo
iwokresach bezposikowych.
Wtrobowa produkcja glukozy wzrasta, gdy dochodzi
dozmniejszenia glikemii poniej 81mg/dl (4,5 mmol/l),
jest niewielka przy glikemii 8199mg/dl (4,5 5,5 mmol/l),
ustaje przy wyszej glikemii (2, 3). Jeli nastpi znaczne
zwikszenie glikemii, wtroba pobiera glukoz zkrwi.
Szybko wydzielania glukozy przez wtrob dokrwi
rwnasi szybkoci pobierania tego cukru przez wtrob
zkrwi przy glikemii 150mg/dl (8,3 mmol/l). Bilans jest
wtedy zerowy.
Komrki wtroby (podobnie jak komrki wysp
trzustkowych) swyposaone wglukotransporter GLUT
2, glukoza przenika wic dokomrek tych narzdw bez
ogranicze bonowych. Hepatocyty maj wswoim wy-
posaeniu metabolicznym take glukokinaz, ktra fosfo-
ryluje pobran glukoz dodalszych wewntrzkomrko-
wych przemian bez adnych zahamowa. Inne komrki
swyposaone wodmienny enzym fosforylujcy glukoz,
amianowicie heksokinaz. Jest ona mniej wydajna ipod-
lega zwrotnemu hamowaniu przez substrat fosforylacji
glukozo-6-fosforan. Wkomrkach innych narzdw ni
wtroba inerki transport glukozy zaley odwydolnoci
specjalnych ukadw transportowych regulowanych przez
wpywy metaboliczne, hormonalne ineurogenne (2).
Glikemia poposikowa.
Posiek zawierajcy wglowodany zoone ulega wje-
licie cienkim trawieniu. Dziaanie sacharydaz prowadzi
dopowstania jednocukrw m.in. glukozy, fruktozy iga-
laktozy. Jednocukry podlegaj aktywnemu iszybkiemu
wchanianiu zjelita cienkiego dokrwi yy wrotnej, zktr
stransportowane dowtroby, gdzie ulegaj przemianom.
Wwtrobie cukry proste nie bdce glukoz sszybko
transformowane doglukozy. Razem zglukoz ulegaj dal-
szym przemianom, wszczeglnoci zostaj zmagazyno-
wane wpostaci glikogenu lub te ulegaj przeksztaceniu
wtuszcze. Poposikach znaczna cz glukozy przecho-
dzi bezporednio przez wtrob do krenia oglnego,
stajcsi przyczyn hiperglikemii poposikowej. Stanowi
ona substrat metabolizmu wtkankach obwodowych (3).
Wydzielanie insuliny dokrwi izwikszenie jej ste-
nia warunkuje wzrost glikemii, atake zmiany stenia
wekrwi aminokwasw, wolnych kwasw tuszczowych
i cia ketonowych. Wydzielanie jest take pobudzane
przez glukagon, sekretyn ibetacytotropowe pochodne
sulfonylomocznika.
Wydzielanie izwikszenie stenia insuliny wekrwi
zmniejszaj bezporednio katecholaminy. Natomiast
hormon wzrostu, ACTH i glikokortykosteroidy zwik-
szaj porednio wydzielanie insuliny przez wpyw
hiperglikemizujcy.
82 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Przy nasilaniusi hiperglikemii wpyw ograniczajcy
wtym zakresie wywieraj nerki. Sone wstanie zwrot-
nie wchon do350mg glukozy/min. Jeli przez nerki
przepywa wicej glukozy, przedostajesi ona domoczu,
cowpywa nazmniejszenie glikemii. Jest tozazwyczaj
poziom glikemii rwny 170190mg/dl (9,510,6 mmol/l).
Naczczo oraz wstanach przedposikowych, kiedy nie
nastpuje wchanianie glukozy zprzewodu pokarmowego,
stenie glukozy wosoczu krwi ylnej wynosi 8199mg/
dl (4,55,5 mmol/l), a w wyniku przeduajcego si
godzenia moesi zmniejszy do6070mg/dl (3,33,9
mmol/l). Wcigu ok.30 min poposiku wglowodano-
wym zwikszasi ono uosb zdrowych do120130mg/
dl (6,77,3 mmol/l) (4, 5, 6).
Kontrola zwyek glikemii jako odrbny cel terapeutyczny
Hiperglikemia poposikowa jest niezalenym czynni-
kiem ryzyka powika sercowo-naczyniowych oraz przy-
czyn stresu oksydacyjnego. Wiesi zpogrubieniem
intima-media ttnic szyjnych (IMT), dysfunkcj rd-
bonka, retinopati, zaburzeniami funkcji poznawczych
wstarszym wieku oraz niektrymi rodzajami raka. Zale-
noci te wykazano wwielu badaniach, analizujcych dane
zprospektywnych bada kohortowych przeprowadzonych
wEuropie iAzji (17).
Glikemia poposikowa jest lepszym miernikiem pro-
gnostycznym zdarze sercowo-naczyniowych ni glike-
mia naczczo. Wskazuj natowyniki licznych bada. Ich
przykady przytoczono poniej.
Wbadaniu Baltimore Longitudinal Study of Aging
wykazano wzrost umieralnoci z wszystkich przyczyn
przy steniu glukozy na czczo powyej 110 mg/dl
(6,1 mmol/1) oraz przy glikemii poposikowej powyej
140mg/dl (7,8 mmol/l).
W innym obserwacyjnym badaniu prospektywnym,
przeprowadzonym w Japonii na 232 osobach chorych
nacukrzyc typu 2, leczonych doustnymi lekami prze-
ciwcukrzycowymi, wykazano, ehiperglikemia poposiku
jest lepszym miernikiem prognostycznym wystpienia re-
tinopatii ni HbAlC iniezalenym czynnikiem wystpienia
neuropatii.
W badaniu obejmujcym 403 osoby niechorujce
nacukrzyc wykazano take, ehiperglikemia poposiko-
wa obok takich czynnikw, jak pe mska, wiek, stenie
cholesterolu cakowitego ifrakcji HDL, jest niezalenym
czynnikiem ryzyka zwikszenia gruboci IMT, bdcej
miernikiem procesu aterogenezy.
Ceriello iwsp. badali uchorych nacukrzyc typu 2 ibez
cukrzycy efekty dziaania trzech rnych posikw: oduej
zawartoci tuszczu, posiku z75g glukozy oraz zawieraj-
cego tuszcz i75g glukozy. Wyniki wykazay niezaleny
kumulacyjny efekt hipertrjglicerydemii ihiperglikemii
nastenia wosoczu takich wskanikw endoteliopatii
jak ICAM, VCAM-1 iselektyny E (2). Stwierdzono take,
eostra hiperglikemia popodaniu 75g glukozy uosb
zprawidow tolerancj glukozy, IGT oraz cukrzyc typu
2 hamowaa zalene odrdbonka rozszerzenie naczy
izaburzaa uwalnianie tlenku azotu.
Glikemia poposikowa zmniejsza take przepyw krwi
przez misie sercowy oraz objto krwi wminiu serco-
wym uchorych nacukrzyc (bez powika naczyniowych)
wporwnaniu zosobami bez cukrzycy, natomiast wwy-
padku glikemii naczczo nie wystpuj rnice wzakresie
tych parametrw midzy grup zcukrzyc ibez. glukozy, zwikszonego stenia glikemii naczczo lub te
Istniej rwnie obserwacje wskazujce na zwizek
midzy poposikow hiperglikemi a rakiem trzustki.
Wjednym zbada stwierdzono, edla osb zglikemi
poposiku powyej 200mg/dl (l1,1 mmol/1) wzgldne
ryzyko rozwoju raka trzustki wporwnaniu zosobami
zglikemi poposikowa rzdu 121mg/dl (6,7 mmol/1)
wynosi 2,15. Zwizek ten by silniejszy wwypadku m-
czyzn ni kobiet.
Coraz wicej danych pochodzcych zbada klinicz-
nych potwierdza wan, niezalen rol glikemii poposi-
kowej wredukcji powika. Intensywne leczenie cukrzycy
ogranicza rozwj iprogresj mikroangiopatii, zmniejsza
rwnie ryzyko choroby wiecowej oraz czsto wyst-
powania zdarze sercowo-naczyniowych. Podobne efekty
kontroli metabolicznej, tj. zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego, stwierdzono upacjentw znieprawidow
tolerancj glukozy. Jednoczenie wykazano, eprogresyw-
ny zwizek midzy steniem glukozy wosoczu aryzy-
kiem sercowo-naczyniowym wystpuje znacznie poniej
wartoci uznawanej obecnie zaprogow dla rozpoznania
cukrzycy.
Podsumowujc, mona stwierdzi, e hiperglikemia
poposikowa jako niezaleny czynnik ryzyka powoduje:
zagroenie retinopati,
zwikszenie gruboci IMT,
nasilenie markerw stresu oksydacyjnego, sabo nasi-
lonego zapalenia, dysfunkcji rdbonka,
zmniejszenie objtoci krwi wmiokardium iprzepywu
wiecowego,
zwikszenie zapadalnoci naraka trzustki,
zaburzenia funkcji poznawczych uosb wwieku pode-
szym chorych nacukrzyc typu 2.
Tab. 3. Zaleno midzy rednim steniem glukozy wosoczu krwi ylnej zostatnich 6 tyg. aaktualnym oznaczeniem HbA1c.
Wtabeli zestawiono odpowiadajce sobie wartoci redniej glikemii zaokres 6 tyg. zwartociami HbA1c.
rednie stenie glukozy mmol/l (mg/dl) osocze krwi ylnej
< 100
100120
120140
140160
160180
> 180
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Walory iwtpliwoci dotyczce hemoglobiny glikowanej
Hemoglobina glikowana jest, jak wiadomo, uytecz-
nym wskanikiem skutecznoci leczenia hipoglikemizu-
jcego. Wskazuje ona rednie stenie glukozy wekrwi
z okresu 810 tygodni przed wykonaniem oznaczenia
(okres ycia krwinki czerwonej). Stenie wzakresie pra-
widowych igranicznych wartoci jest stosunkowo mao
czue docelw diagnostycznych. Prawidowa lub granicz-
na warto HbA1c nie wyklucza nieprawidowej tolerancji
cukrzycy (18).
Podane wartoci HbA1C zpunktu widzenia terapii
wynosz wg standardw American Diabetes Association
< 7%. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w2016r.
przyjo kryterium oglne 7,0%, natomiast dla osb
zcukrzyc typu 1 oraz osb zkrtkotrwa cukrzyc typu
2 warto 6,5%. Mniej rygorystyczne kryterium (HbA1C
8,0%) przyjto dla chorych > 70r. zwieloletni cukrzy-
c izaawansowanymi powikaniami. Zaleno pomidzy
rednim steniem glukozy wekrwi awielkoci odsetka
HbA1C ksztatujesi tak, jak podano wtabeli 3.
Zaleno pomidzy odsetkiem HbA1c aryzykiem po-
wstawania powika cukrzycy macharakter cigy. Usta-
lenie granicy midzy dobrym iszkodliwym steniem
HbA1c powyej normy jest daleko idcym uproszczeniem.
Wszelkie obnienie odsetka HbA1c mapozytywny skutek,
przyczyniasi bowiem dozmniejszenia ryzyka wystpie-
nia powika cukrzycy wukadzie naczyniowym. Dlatego
te kady chory nacukrzyc typul powinien conajmniej
4razy wroku oznacza HbA1C iwten sposb kontrolowa
skuteczno leczenia. Uosb zcukrzyc typu 2 ostabil-
nym przebiegu wystarczy oznaczanie HbA1c 2 razy wroku
(19, 20).
Trzeba jednak wspomnie, ewbadaniach DCCT nie
okrelono poziomu HbA1, poniej ktrego ryzyko np.re-
tinopatii byoby cakowicie wyeliminowane. U10% osb
zcukrzyc zeredni HbA1c mniejsz ni 6,8% stwier-
dzono retinopati. czono toznieskutecznoci kontroli
cukrzycy przed zakwalifikowaniem pacjentw dobadania.
Byaby totzw. pami wsteczna zej kontroli leczniczej.
Wykazano te istnienie pamici prospektywnej terapii
utrzymywaniasi tendencji zmniejszenia zapadalnoci
Zawarto HbA1C odsetek
< 6,5
6,57,0
7,07,5
7,58,0
8,08,5
> 8,5
83
nazespoy mikroangiopatii nawet wtedy, kiedy podu-
szym okresie bardzo dobrej kontroli cukrzycy nastpuje
okres zmniejszenia jej intensywnoci.
Wydajesi, eoznaczenia HbA1c lepiej oceniaj kon-
trol cukrzycy wwikszych grupach chorych, ale nieco
gorzej wposzczeglnych przypadkach. Moe tozalee
odindywidualnych rnic wokresie przeycia krwinek
czerwonych (genetyczne uwarunkowania); obserwujesi
te nie wpeni wyjanion zmienno zalenoci pomidzy
redni glikemi iHbA1c urnych pacjentw, szczeglnie
przy niszych poziomach HbA1c. Hemoglobina glikowana
obrazuje glikemi z3 mies. Wtym ukadzie ostatni mie-
sic poprzedzajcy oznaczenie jest bardziej miarodajny
anieli wczeniejsze, dlatego te zmiany wkontroli gli-
kemii w3 miesicu sbardziej miarodajne anieli rnice
wczeniejsze.
Oznaczenia HbA1c nie odrniaj take osb zcukrzyc
osigajcych dobre stenie tego wskanika zczstymi,
krtkotrwaymi epizodami hiperglikemii ihipoglikemii
(chwiejno) odtych, ktre maj sta, niewielk hiper-
glikemi. Tak wic HbA1c np.< 7% moe wsposb faszy-
wy wskazywa nadobre wyrwnanie cukrzycy. Stenie
HbA1c nie odrnia te wpywu poposikowej hiperglike-
mii oddziaania glikacyjnego duego stenia glikemii
naczczo. Ztego wzgldu oznaczenie HbA1c nie niesie in-
formacji, wjaki sposb np.zmieni podawanie insuliny,
ajedynie ujawnia potrzeb takich zmian. Wtym zakresie
przydatne jest oznaczenie 1,5 anhydroglucitolu.
Aspekty analityczne oznaczania hemoglobiny glikowanej.
Hemoglobin glikowan oznacza si w penej krwi
ylnej (z uyciem probwki z EDTA) lub te we krwi
woniczkowej. Prbki krwi woniczkowej pobierasi
dospecjalnych probwek zodczynnikiem hemolizujcym.
Istnieje wiele okolicznoci, ktre mog wpywa nieko-
rzystnie naprecyzj oznacze HbA1c. Nale donichm.in.
niedokrwisto, obecno hemoglobinopati, takie choroby
jak: niewydolno nerek, niewydolno serca, ostra infek-
cja, wpyw niektrych lekw, np.glukokortykosteroidw,
atake alkoholu, zwikszenie stenia trjglicerydw lub
bilirubiny wekrwi.
Oznaczanie fruktozaminy cukrzyca ciowa
Oprcz hemoglobiny glukoz przyczaj take albumi-
ny surowicy. Poziom ich glikacji mona oceni, oznacza-
jc zawarto fruktozaminy, bdcej produktem glikacji
albuminy.
Albuminy yj okoo 3 tyg., dlatego te oznaczenie fruk-
tozaminy wykazuje redni glikemi wostatnich 23 tyg.
przed badaniem. Badanie tojest czasem przydatne ukobiet
chorych nacukrzyc wokresie ciy, poniewa dotyczy
krtszego okresu ni woznaczenia hemoglobiny.
Oznaczanie fruktozaminy mawiele niedokadnoci. St-
enie fruktozaminy nie koreluje cakowicie zwartociami
84 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
HbA1c, szczeglnie przy wyszych glikemiach (3). Zabu-
rzenia wsteniu albumin wekrwi mog zmienia warto
oznacze fruktozaminy przy ocenie glikemii.
Stosowanie oznacze 1,5-anhydroglucitolu wkontroli
jakoci leczenia
Nowym parametrem kontroli cukrzycy jest 1,5-anhy-
droglucitol (1,5-AG), czyli wystpujcy w produktach
ywnociowych naturalny szeciowglowy poliol (1-deo-
ksyglukoza) opisany poraz pierwszy w1998 roku (21, 22,
23). Znajdujesi wekrwi wpostaci niezwizanej.
Przecitne spoycie 1,5-AG wynosi ok.4,4mg/24 godz.
Najwicej 1,5-AG znajdujesi wsoi, ryu, makaronach;
nieco mniej wmisie, rybach, owocach, jarzynach, her-
bacie, mleku iserze. Jego cakowita ilo worganizmie
tonajczciej 5001000mg. Przecitne stenie wekrwi
osb zdrowych waha si od 40 do 164 umol/l. Pobr
1,5-AG zpokarmem jest rwnowaony przez wydalanie
tego neutralnego metabolicznie poliolu przez nerki. Wner-
kach przechodzi on domoczu pierwotnego ijest w99,9%
zwrotnie wchaniany. Wprocesie zwrotnego wchaniania
konkuruje omiejsce wukadzie zwrotnego wchaniania
zglukoz. Dotyczy tomechanizmu dziaania aktywne-
go transportera d-glukozy (take d-mannozy, d-fruktozy
id-galaktozy) SGLT4. Przy hiperglikemii powyej pro-
gu nerkowego, tj. 180mg/dl, czsteczki glukozy zajmuj
konkurencyjne miejsce wmechanizmie dziaania SGLT4.
Wypieraj czsteczki 1,5-AG, ktre nie podlegaj wtedy
wchanianiu zwrotnemu, lecz swydalane zmoczem osta-
tecznym. Wwczas stenie 1,5-AG wekrwi gwatownie
spada. Ten spadek jest miernikiem hiperglikemii, powo-
dujcej glukozuri.
Dowykonywania oznacze 1,5-AG wsurowicy propo-
nowane sszybkie testy wramach samokontroli Optium
Xido (Abbott, Europa) lub GlycoMark (USA).
Stenie 1,5-AG wekrwi koreluje zpoziomem HbA1c.
Wykazuje jednak wiele rnic wdostarczaniu informacji
oklinicznym znaczeniu. Stenie 1,5-AG wekrwi nie jest
tak jak stenie HbA1c zalene tylko odhiperglike-
mii. Umoliwia odrnienie pacjentw zdu chwiejno-
ci glikemii odpacjentw zbardziej sta hiperglikemi,
majcych podobny poziom HbA1c. Zmiany w steniu
1,5-AG odnoszsi te dokrtszych okresw anieli po-
ziom HbA1c. Jak wczeniej wspomniano, odrniasi wic
wten sposb pacjentw oznacznych, krtko trwajcych
zwikszeniach glikemii (np.poposikowej) odtych, kt-
rzy maj bardziej sta hiperglikemi ipodobnym steniu
HbA1c, atake odosb zprawidowym steniem HbA1c.
Test z1,5-AG jest szczeglnie przydatny wocenie tenden-
cji dozmian wglikemii utego samego pacjenta, ocenianej
napodstawie porwnania 23 wynikw. Jest wtym zakre-
sie szybszy anieli HbA1c. Znaczenie 1,5-AG ogranicza-
j zaburzenia czynnoci nerek, awic test ten nie moe
by stosowany uosb zprzewlekymi chorobami nerek
lub innymi przewlekymi schorzeniami, ktre zmieniaj
czynno nerek ipoziom progu nerkowego dla glukozy.
Cia take wyklucza stosowanie oznacze 1,5-AG, po-
niewa zmienia wielko progu nerkowego dla glukozy.
Oznaczenia 1,5 AG snatomiast przydatne uosb, ukt-
rych zrnych wzgldw (np.niedokrwisto) oznaczenia
HbA1c sniemiarodajne.
SAMOKONTROLA TECHNOLOGICZNE
UWARUNKOWANIA SKUTECZNOCI
GLUKOMETRII
Zastpowanie analizy laboratoryjnej analiz glukome-
tryczn wiesi zkoniecznoci zapewnienia wiarygod-
noci analitycznej glukometrw. Odnosisi todowielu
okolicznoci przedstawionych poniej.
Samokontrola glikemii prowadzona zapomoc gluko-
metru osobistego spenia swoje zadanie, jest efektywna,
gdy uzyskane wyniki sdokadne, tzn. maksymalny bd
cakowity jest mniejszy ni 10%.
Nawynik glukometryczny maj wpyw: sprawno ana-
lityczna aparatu, jako paskw testowych oraz wiedza
isprawno manualna uytkownika.
Zasprawno analityczn jest odpowiedzialny produ-
cent systemu obejmujcego czytnik, paski testowe itech-
nologi. Wiarygodno analityczn glukometru spraw-
dzasi, badajc wodniesieniu dooznacze: 1) precyzj
(okrela j wspczynnik zmiennoci), 2) dokadno
(okrela jbd wzgldny), 3) korelacj zmetod referen-
cyjn (okrela jwspczynnik regresji) oraz 4) liniowo
(wspczynnik regresji > 0,995).
Przyczynami bdw pomiarw glukometrycznych
sgownie:
technologia posugiwaniasi glukometrem;
obecno substancji interferujcych endogennych, ta-
kich jak kwas moczowy, glutation, kreatynina, biliru-
bina, trjglicerydy;
obecno substancji interferujcych egzogennych, ta-
kich jak kwas askorbinowy, kwas salicylowy, tiazydy.
wpyw hematokrytu wysoki poziom hematokrytu
(powyej 55%) przy oznaczeniu wpenej krwi kapi-
larnej powoduje zanienie poziomu glukozy (wchoro-
bach hematologicznych oraz wstanach odwodnienia,
np. na skutek wymiotw, biegunek, podawania diu-
retykw); zawyony wynik glikemii pojawiasi przy
bardzo niskim hematokrycie (poniej 30%) lub przy
hemolizie prbki krwi;
degradacja enzymu wpaskach pomiarowych naskutek
niewaciwego przechowywania;
bdy zalene odwykonujcego oznaczenie (ilo na-
kadanej krwi, sposb nakadania krwi, sposb pobra-
nia prbki krwi, brudne rce, praca naniesprawnym
sprzcie, ze kodowanie, pomiar wpobliu silnego pola
elektromagnetycznego).
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Zpowyszych przyczyn konieczna jest kontrola ozna-
cze glukometrycznych, ktra obejmuje:
kontrol prawidowej obsugi aparatu przez pacjenta
(sprawdzenie wiedzy isprawnoci manualnej),
kontrol instrumentu przeprowadzan zapomoc pa-
ska kontrolnego (sprawdzenie elektroniki ukadu) oraz
zapomoc pynw kontrolnych (sprawdzenie popraw-
noci otrzymanych wynikw), atake kalibracj przy
zmianie paska kodujcego.
Mona rwnie stosowa inne praktyczne metody kon-
troli glukometrw: upacjentw hospitalizowanych rw-
nolegle wykonujesi oznaczenia glukozy glukometrem
iwlaboratorium wczasie dobowych profili glikemii, na-
tomiast pacjenci ambulatoryjni wcelu przeprowadzenia
kontroli zgaszajsi nabadania laboratoryjne zosobistym
glukometrem.
Trzeba zaznaczy, eproducenci glukometrw stale
wprowadzaj unowoczenienia, ktre maj uatwi pa-
cjentowi posugiwaniesi tym narzdziem izmniejszy
ryzyko wystpienia bdw pomiarowych. Nowa generacja
glukometrw toinstrumenty mae ilekkie, majce duy
wywietlacz isygnalizacj dwikow, okrtkim czasie
pomiaru (kilka sekund), zuywajce mniejsz ilo krwi
dobadania (0,6 l).
Wprowadzasi te automatyczne kodowanie (pojedyn-
czy pasek testowy przekazuje doglukometru dane oserii
paskw).
Wybr glukometru doplanowej, dugotrwaej samo-
kontroli
Przy wyborze glukometru naley bra pod uwag kolej-
no: wielko, wygld, cen, gwarancj, moliwo wymia-
ny, dodatkowe funkcje aparatu, widoczno odczytu wy-
nikw isposb wywietlania funkcji aparatu, sygnalizacj
bdw obsugi ibdw analitycznych, obecno alarmw
dwikowych; atwo obsugi, sposb utrzymywania apa-
ratu wczystoci, rodzaj baterii imoliwo ich wymiany,
moliwo rejestracji danych isposb ich wprowadzenia
oraz odczyt, warunki przechowywania aparatu, warunki
prawidowego dziaania aparatu, atwo kalibracji, moli-
wo podczenia dokomputera oraz pami. Dla osb le
widzcych przydatny by moe glukometr zsyntez mowy.
ZASTOSOWANIE SYSTEMU CIGEGO
MONITOROWANIA GLIKEMII WPYNIE
RDKOMRKOWYM TKANKI PODSKRNEJ
W intensywnym systemie leczenia cukrzycy zaka-
da si, e na podstawie systematycznie wykonywanej
i starannie dokumentowanej, domowej samokontroli
glikemii, pacjent bdzie dokonywa odpowiednich, co-
dziennych przystosowa dawki insuliny oraz trybu ycia.
Zpowyszych oczekiwa wobec samokontroli wynika,
epomiary glikemii powinny by dokadne, aby skutecznie
85
odzwierciedla dynamik jej zmian wczasie. Przeszkod
dotego celu, jak dotychczas, jest wykonywanie oznacze
glikemii wsposb przerywany kilkugodzinn zazwyczaj
przerw midzy poszczeglnymi, kolejnymi oznaczenia-
mi. Zmiany wglikemii zachodzce wczasie tych przerw
pozostaj niepoznanie.
Rozwj techniki cigego monitorowania glikemii jest
potencjalnie najwaniejszym postpem wsamokontroli
glikemii powprowadzeniu suchych testw iglukometrw
ponad 20 lat temu. Ztego wzgldu celowe jest rozwijanie
klinicznych bada wtym zakresie.
Hipoglikemizujce leczenie cukrzycy mazazadanie
odtworzenie fizjologicznej cigej homeostazy glukozy.
Wymaga wic:
1. jak najbardziej wnikliwego ledzenia poziomu glikemii
oraz jego patofizjologicznych zmian (oscylacji) oraz
2. moliwie najdokadniejszej obserwacji wielkoci idy-
namiki dziaania lekw hipoglikemizujcych tak in-
suliny jak idoustnych lekw zmniejszajcych glikemi
wcelu uzyskania:
a) oceny wielkoci leczniczego wpywu lekw hipogli-
kemizujcych oraz jego dynamiki wstosunku doza-
oonych celw (kryteriw) leczenia, ktre wzasa-
dzie odpowiada powinny zakresowi fizjologicznej
homeostazy glikemii,
b) prewencji zbyt nasilonego ich dziaania (ryzyka
polekowej hipoglikemii) lub niewystarczajcego
ich dziaania (ryzyko patologicznej hiperglikemii).
Zewzgldu napodan jako ibezpieczestwo hi- nisze glikemie wcigu nocy ipopoudniu. Dostarczya
poglikemizujcej terapii wane jest okrelenie tych
dynamicznych zmian glikemii u osb z cukrzyc
wsposb moliwie jak najwierniej obrazujcy jej
szybkie, patofizjologiczne wahania. Jest toistotny
warunek upowszechnienia intensywnej insulinote-
rapii atake leczenia zapomoc doustnych lekw
hipoglikemizujcych.
Jedn zpraktycznie najwaniejszych przeszkd wtym
deniu jest nieprzewidywalno ryzyka polekowej hipo-
glikemii. adna ztradycyjnie stosowanych metod obser-
wacji glikemii, wtym take wielopunktowa kontrola, wy-
konywana laboratoryjnie lub gleukometrem, nie umoliwia
okrelenia ryzyka hipoglikemii (tab. 4).
Tab. 4. Wartoci rednie zakresu imediany dla oznacze glikemii uzyskanych zapomoc CGMS, metod glukometryczn oraz
laboratoryjn.
rednie stenia glukozy rednie stenie glukozy
zpomiarw CGMS, SD zpomiarw glukometrem,
mg/dl mg/dl
x 129,66 28,5 x 142,01
zakres 40 323 zakres 40 327
Mediana Mediana
121,5 141,6
86 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Nowe moliwoci w tym zakresie oferuje aparatura
docigej rejestracji glikemii: CGMS Continuous Glu-
cose Monitoring System (24, 25).
Praktyczne przykady
Cukrzyca typu 1.
Przypadek 1 mczyzna lat 35, chorujcy napenoob-
jawow cukrzyc typu 1, leczony 21 j.m. insuliny nadob
walgorytmie 4 wstrzykni (insulina: S + S + S + PI (S
insulina wroztworze, PI protaminowa, izofanowa).
Zapis glikemii systemem CGMS wykaza:
1. hipoglikemi nocn (godz. 4) zhiperglikemi poran-
n (godz. 7.45),
2. hiperglikemi wgodz. 911 zhipoglikemi ogodz.
12.30 i15.30.
Wniosek: glikemia odo wysokim stopniu chwiejnoci.
Zapisy w7-punktowym profilu glikemii wykonanym
zarwno metod laboratoryjn jak iglukometryczn nie
ujawniy hiperglikemii porannej ipopoudniowej hipo-
glikemii ani te granicznej hipoglikemii wnocy. CGMS
dostarczy wicej wnioskw dla zmiany terapii.
Przypadek 2 mczyzna lat 42 z cukrzyc typu 1
omiernym stopniu chwiejnoci. Wtym przypadku CGMS
zarejestrowa glikemie wcigu doby oanalogicznym prze-
biegu jak 7-punktowy profil wykonany tak metod labora-
toryjn jak iglukometrem. Wzapisach glikemii wstrefie
poniej dolnej podanej granicy (4,7 mmol/l 70mg/
dl) rejestracja ciga bya jednak bardziej czua, wykazaa
wic wnioski owikszym znaczeniu dla korekcji leczenia
hipoglikemizujcego.
Przypadek 3 mczyzna lat 42 z cukrzyc typu 1
oznacznym stopniu chwiejnoci glikemii, leczony du
dawk insuliny 86 j.m./dob.
CGMS zobrazowa profil o bardzo duej dynamice
zmian glikemii, obniek izwyek trwajcych kilkanacie
minut. Wdrugiej poowie nocy CGMS wykaza glikemie
znacznie nisze anieli profil glukometryczny; mieszcz-
cesi przewanie wstrefie podanej. Wcigu dnia jest
zmienny poziom glikemii izbyt wysoki. Wgodz. 1216
iwgodz. 2224 profil laboratoryjny iwykonany gluko-
metrem wskazuje naglikemie nisze anieli CGMS. Moe
rednie stenie glukozy
SD zpomiarw laboratoryjnych, SD
mg/dl
22,1 x 130,42 25,9
zakres 70 272
Mediana
123,8
towskazywa narol hiperinsulinemii wksztatowaniu
gradientu glikemii miedzy krwi atkank podskrn.
Cukrzyca typu 2
Przypadek 1 mczyzna lat 60, cukrzyca typu 2.
CGMS wykazuje, e glikemie mieszcz si w poda-
nych zpunktu widzenia terapii granicach, podobnie jak
7-punktowy profil wykonany glukometrem. Profil wykona-
ny laboratoryjnie wskazuje wgodz. 812 wysze glikemie
anieli CGMS.
Moe tosugerowa wpyw otyoci nawielko gra- ha glikemii, nie moe by zauwaone zapomoc punkto-
dientu glikemii krew/tkanka podskrna (tuszczowa).
Przypadek 2 mczyzna lat 71, cukrzyca typu 2.
CGMS wykaza hipoglikemi pomidzy godzin 3 a4. Nie
uchwyci jej 7-punktowy profil wykonany glukometrem.
Najbliszym pod wzgldem przebiegu do CGMS oka-
zasi profil wykonany laboratoryjnie. Wniosek: CGMS
umoliwi rozpoznanie nocnej utajonej (dla profilw punk-
towych) hipoglikemii.
Przypadek 3 kobieta, lat 51, cukrzyca typu 2. CGMS
wykaza glikemie mieszczcesi wzakresie wartoci po-
danych. Przebieg punktowego profilu laboratoryjnego
jest podobny, aczkolwiek wystpuj rnice dowielkoci
1,7 mmol/l (30mg/dl).
Porwnanie zbiorcze wynikw oznacze glikemii uzy-
skanych metod CGMS oraz metod laboratoryjn ime-
tod glukometryczn w7-punktowym, dobowym profilu
przedstawiono wtab. 4.
Wyniki oblicze przedstawionych wtab. 4 wskazuj,
ewzbiorczym ujciu wielkoci glikemii oznacze zapo-
moc CGMS byy najbardziej zblione dowartoci uzy-
skanych metod laboratoryjn.
Wasne obserwacje wynikajce zzastosowania CGMS
w3 przypadkach cukrzycy typu 1 iw3 przypadkach cuk-
rzycy typu 2 wskazuj, eCGMS umoliwi (szczegl-
nie wcukrzycy typu 1) wykrycie ryzyka hipoglikemii,
zwaszcza nocnych, ilepiej obrazowa dynamik zmian
glikemii wujciu okoodobowym anieli profile punktowe,
azwaszcza profil glukometryczny. Zpowyszego stwier-
dzenia wynika, etym samym CGMS dostarczy nowych,
wanych informacji dla korekty insulinoterapii atake
skadnikw stylu ycia pacjentw, ktrych nie przyniosy
punktowe profile. CGMS umoliwia wten sposb doko-
nanie nowego kroku woptymalizacji hipoglikemizujce-
go leczenia cukrzycy (24, 25, 26). Warto CGMS szcze-
glnie uwidoczniasi wcukrzycy typu 1 wporwnaniu
zbardziej metabolicznie stabiln cukrzyc typu 2. Naley
dodatkowo stwierdzi, eakceptacja badania isamego
urzdzenia przez pacjentw bya dobra.
W2 przypadkach pojawiysi rnice woznaczeniach
CGMS oraz metod laboratoryjn. Dotyczyy one glikemii
w1 przypadku cukrzycy typu 1 leczonego wysok dawk
insuliny (86 j.m./dob) oraz 1 przypadku cukrzycy typu 2
owysokim BMI. Moe towskazywa, ehiperinsulinemia
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
i znaczna otyo mog wpywa na gradient glikemii
krew/tkanka podskrna (tuszczowa) (27). Spostrzeenie
tomogoby stanowi motyw dodalszych bada dotycz-
cych CGMS wcukrzycy typu 2 leczonej insulin.
Analizujc informacje zmidzynarodowego pimienni-
ctwa (24, 25, 26, 27) mona wskaza nawiele dowodw
uzasadniajcych opini, ebadanie CGMS jest istotnym
postpem woptymalizacji leczenia cukrzycy. Potwierdzaj
toanalizy ikomentarze wykresw glikemii uzyskanych
CGMS wporwnaniu zprofilami punktowymi. Wiele wa-
wych profili. Rnice te sbardzo istotne dla zwikszenia
bezpieczestwa insulinoterapii przez okrelenie ryzyka
hipoglikemii oraz skutecznoci leczenia, przez eliminacj
nieuwiadamianych przez punktowe profile szybkich
zwyek glikemii.
Pomidzy urednion glikemi i steniem HbA1c
istnieje liniowa korelacja (wsk. korelacji 0,98). Wreko-
mendacjach podajesi, ewzrost stenia HbA1c o1%
odpowiada zwikszeniu redniej wartoci glikemii o1,7
mmol/l (30mg/dl). Naley jednak uzna zadowiedzio-
ne, eoznaczenie HbA1c jest mao skuteczne wokrelaniu
ryzyka chwilowej hipoglikemii upojedynczego pacjenta.
Wynika tozfaktu, eHbA1c odzwierciedla jak towspo-
mniano tylko redni poziom zwielu wartoci wcigu
ok.12 tygodni redniego okresu ycia krwinki czerwonej.
Stenie HbA1c nie reaguje wobec tego naszybkie iostre
zmiany glikemii, jej nage przechodzenie zestrefy pato-
logicznej hiperglikemii dostrefy hipoglikemii. Warto
HbA1c jest wartociowym miernikiem dlugookresowej
oceny glikemii, nie mierzy jednak dynamiki jej szybkich
zmian. Wszczeglnoci nie moe przewidywa ryzyka
hipoglikemii uosb otrzymujcych intensywn insulino-
terapi. Punktowy, tradycyjny profil glikemii naog nie
umoliwia uchwycenia szybko (wminutach) rozwijaj-
cejsi tendencji dohipoglikemii.
Jak towykazuje wiele prac tzw. wskanik niskich gli-
kemii (LBGI = Low Blood Glucose Index wielko iroz-
kad wczasie zniek glikemii poniej zaoonej granicy)
przy uyciu metod analizy komputerowej wodniesieniu
do8-punktowych profili umoliwia przewidzenie 4046%
hipoglikemii w cigu 6 miesicy (DT). Zastosowanie
CGMS zwiksza mono rozpoznania ryzyka hipoglike-
mii, atake hiperglikemii, wnadchodzcych 6 miesicach
dwukrotnie dopoziomu 80%. System CGMS umoliwia
okrelenie LBGI (jak wyej) atake HBGI (= High Blood
Glucose Index, wielko hiperglikemii powyej zaoonej
granicy) (28, 29, 30).
Rozszerzone moliwoci monitorowania glikemii po-
winny take ustali dodatkowe zasady dotyczce miejsc
pobierania krwi do oznacze lub zakadania sensorw
CGMS.
Szczeglnie przydatne wpraktyce staosi poczenie
dziaa sensora CGMS znadajnikiem odczytw glikemii,
87
ktre odpowiednio przekazuj te odczyty donowego typu
osobistych pomp insulinowych. Ich dziaanie, czyli poda
insuliny, jest zatrzymywane przy odczytach wskazujcych
naryzyko hipoglikemii (31, 32).
SAMOKONTROLNE OZNACZANIE KWASU
BETA-HYDROKSYMASOWEGO (KETONU)
WEKRWI.
Wedug rekomendacji ADA, samokontrolne monitoro-
wanie stenia ketonw (gwnego ketonu, czyli kwasu
-hydroksymasowego) powinno by uznane zametod
korzystniejsz anieli oznaczanie ketonurii wrozpozna-
waniu zagroenia iwleczeniu kwasicy ketonowej. Bada-
nie tomona wykona zapomoc np.glukometru Optium
Xido (Abbott Diabetes Care) w cigu 30 s w kadych
warunkach, atake odpowiednio powtarza wprzebiegu
leczenia. Test ten jest rwnie przydatny wdomowej sa-
mokontroli prowadzonej przez pacjentw. Umoliwia on
ocen indywidualnej skonnoci doketozy, ocen zagroe-
nia kwasic ketonow, np.wczasie dodatkowych ostrych
chorb wcelu wczeniejszej zmiany leczenia, profilakty-
k bardziej nasilonych zaburze iewentualnie wskazuje
napotrzeb hospitalizacji. Wnioski, dojakich mona doj
napostawie tego badania, podano wtabeli 5.
Pacjent powinien bada stenie kwasu -hydroksy-
masowego wekrwi:
przy trudnej dowyjanienia zewntrznymi okoliczno-
ciami hiperglikemii > 300mg/dl (16,7 mmol/l) utrzy-
mujcejsi duej ni 6 godz.;
wprzebiegu dodatkowej choroby, ostrej infekcji, przy
biegunce, pourazie, wzatruciach;
przy powstaniu szczeglnych objaww, takich jak
np.wielomocz, ble brzucha, nudnoci, wymioty, su-
cho wustach,
wczasie ciy planowo,
przy bdach wleczeniu cukrzycy.
Podwyszone stenie ketonw moe by w 95%
przypadkw leczone wczeniej, w domu, bez potrzeby
hospitalizacji. Zmniejszasi wwczas ryzyko powstania
cukrzycowej kwasicy ketonowej. Szczeglnie dotyczy
todzieci imodziey, ale jest take wane wprzypadku
osb starszych zcukrzyc typu 1. Okazujesi wic ko-
rzystne nie tylko dla konkretnego pacjenta, ale wpywa
take na zmniejszanie wydatkw w systemie ochrony
zdrowia (1).
BADANIE CIA KETONOWYCH WMOCZU
Przy znaczniejszym niedoborze insuliny wiksze iloci
cia tuszczowych przechodz dokrwi. Wtroba, ktra wy-
chwytuje wolne kwasy tuszczowe zkrwi, nie moe jednak
ich zuytkowa (spali) wcaoci. Toniepene spalanie
tuszczw powoduje powstawanie wwtrobie iprzecho-
dzenie dokrwi produktw niepenego spalania tuszczw,
zwanych ciaami ketonowymi. Produkty te gromadzsi
wwikszych ilociach wekrwi iprzechodz przez nerki
domoczu.
Naog acetonurii towarzyszy glukozuria wiksza ni
4%. Moesi jednak zdarzy, ewmoczu slady ace-
tonu (nawet do2 + acetonu), mimo, emocz wcale nie
zawiera glukozy lub tylko niewielk ilo. Taka sytuacja
powstaje, jeli np.wcigu ostatnich 12 godz. przed bada-
niem moczu dieta bya zbyt uboga wwglowodany, lub
te pohipoglikemii.
Uchorego nacukrzyc zotyoci, redukujcego nad-
miar masy ciaa za pomoc cisej niskoenergetycznej
diety obecno maych iloci acetonu wmoczu wskazuje
czsto, ezalecone ograniczenia szbyt radykalne. Jest
tostan, ktry mona nazwa acetonuri godow.

Tab. 5. Wnioski lecznicze jakie wynikaj zsamokontrolnego oznaczania kwasu -hydroksymasowego (-OHMK) (ketonu) wekrwi

Poziom -OHMK
Wnioski dziaanie
(mmol/l)

< 0,6 norma: zmiana leczenia nie jest potrzebna

0,6 1,5 potrzebne jest zwikszenie dawki szybkiej insuliny, poboru pynw ikontrola diety.
mona doda 10% cakowitej dawki dobowej insuliny wsposb frakcjonowany (co2godz.),
awarto -OHMK bdzie < 0,6.
naley powiadomi lekarza (np.infolinia),
naley powtrzy test po2 godz.

1,5 3,0 postpowanie jak powyej,

naley powiadomi lekarza oduym stanie zagroenia,
moe by potrzebne podawanie szybkiej insuliny rzdu 20% cakowitej dawki dobowej wdawkach
frakcjonowanych co2godz.

> 3,0 pacjent powinien natychmiast zgosisi doSOR wszpitalu

88 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Badanie naobecno acetonu wmoczu naley wyko-
na, jeli oznaczane kilka razy stenie glukozy wekrwi
przekracza 13,3 mmol/1 (240mg/dl) lub jeli wystpi po-
jedyncze stenie glukozy przekraczajce 16,7 mmol/1
(300mg/dl).
Oznaczanie obecnoci acetonu w moczu, zwaszcza
gdy pojawisi objawy hiperglikemii (wzmoone prag-
nienie, oddawanie zwikszonych objtoci moczu) lub
wczasie dodatkowej choroby, np.zgorczk lub wymio-
tami, maszczeglne znaczenie wzapobieganiu kwasicy
ketonowej.
Aceton wmoczu wykrywasi zapomoc specjalnych
paskw testowych. Wtym celu naley:
zanurzy pasek wmoczu iwyj go;
odczeka 1560 s (zalenie odrodzaju testu);
porwna zeskal barw umieszczon naopakowaniu.
Negatywny wynik oznacza, ewmoczu nie wystpuje
aceton. Trzy plusy (+ + +) wiadcz otym, ewmoczu jest
bardzo duo acetonu stan ten wymaga natychmiastowej
interwencji lekarza (1).
DZIENNIK SAMOKONTROLI, KSIECZKA
OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ, KOMPUTER
DOKUMENTACJA IANALIZA
SAMOKONTROLI
Dziennik samokontroli.
Dla waciwej oceny kontroli cukrzycy niezwykle wa-
ne jest systematyczne, dokadane istaranne prowadzenie
dziennika samokontroli. Naley wnim odnotowywa wy-
niki oznacze glikemii iewentualnie glukozurii, atake
dawki insuliny iwszystkie okolicznoci majce wpyw
nastenie glukozy wekrwi.
Ten swego rodzaju dziennik nawigacyjny maistotne
znaczenie zarwno dla samego chorego, jak idla lekarza.
Umoliwia on ocen pojedynczych oznacze, dobowych
profili, atake wyznaczanie map wartoci glikemii wr-
nych okolicznociach napodstawie porwna oznacze
wielodniowych. Mona dotego wykorzystywa take pro-
gramy komputerowe.
Ksieczka opieki diabetologicznej.
Wcelu uzyskania przejrzystoci realizacji celw lecze-
nia iplanu bada wwielu poradniach stosujesi ksiecz-
k opieki diabetologicznej. Jest topoyteczny dokument,
ktry kady pacjent powinien zawsze mie zesob.
Dokumentacja ianaliza.
Wanalizowaniu danych uzyskiwanych wsamokontroli
wduszych okresach iwyznaczania bardziej trwaych ten-
dencji wukadzie wynikw szczeglnie przydatne sod-
powiednie programy komputerowe.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
PODSUMOWANIE
Podstawowym warunkiem uzyskania lepszych wyni-
kw leczenia cukrzycy jest jak najszybsze upowszech-
nienie postpu wzakresie metodologii, atake techniki
ianalityki wopiece ambulatoryjnej, szpitalnej oraz wsa-
mokontroli domowej.
Cigy postp techniczny ianalityczny mawpyw natra-
dycyjne metody oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c,
fruktozaminy oraz nanowe propozycje, jak np.oznacza-
nie 1,5-anhydroglucitolu, kwasu -hydroksymasowego
wekrwi docelw samokontroli iCGMS. Wzakresie tech-
niki szczeglnie przydatne jest stosowanie precyzyjnych
aparatw iinstrumentw nowej generacji. Docelw sa-
mokontroli upowszechniasi take coraz bardziej dokad-
ne, wystandaryzowane iergonomiczne glukometry, testy
dooznaczania ketonw wekrwi, aparatur docigego
monitorowania glikemii, poczone zdokumentacj oraz
interpretacj opart nainformatyce.
Tego rodzaju zmiany musz by jak najszybciej upo-
wszechnione, poniewa lepsze leczenie cukrzycy nie tylko
poprawia rokowanie kliniczne, ale take umoliwia racjo-
nalizacj organizacji ikosztw opieki diabetologicznej.
czysi zprogramem edukacji terapeutycznej pacjentw.
Propozycja stosowania metody majcej nacelu elimi-
nacj dotychczasowego braku moliwoci ledzenia dyna-
miki zmian glikemii zaproponowanej pod nazw systemu
cigego monitorowania glikemii (CGMS Continuous
Glucose Monitoring System Medtronic Minimed, re-
jestracja FDA wUSA) jest tak zpunktu widzenia prak-
tyki, jak ibada diagnostycznych, propozycj trafiajc
wstrategiczny punkt postpu wdiabetologii. Suca temu
celowi aparatura CGMS madobre cechy ergonomiczne.
Ztych powodw zasuguje naupowszechnienie.
PIMIENNICTWO
1. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008, Warszawa.
2. De Fronzo R.A., Ferranini E., Keen H., Zimmet P.
(red.): International Textbook of Diabetes Mellitus,
John Wiley and Sons, Chichester 2004.
3. Stryer L.: Biochemistry, 4-th ed., W.H. Freeman, New
York 1995,.
4. Alberti K.G., Zimmet P.Z.: Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complica-
tions. Part 1: diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Provisional report of a WHO consultation.
Diabetic Med 1998; 15:53953.
5. Mogensen C.E.: Pharmacotherapy of Diabetes: New
Developments. Springer, New York, 2007.
6. World Health Organization 2006. Diabetes Pro-
gramme: Country and regional data http://www.who.
int/diabetes/en/.
89
7. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u cho-
rych nacukrzyc, 2017 (Polskie Towarzystwo Diabe-
tologiczne). Diabetologia Kliniczna 2016, 5, supl. A.
8. Tests of glycemia. American Diabetes Association Po-
sition Statement. Diabetes Care 2004; 27:S9193.
9. Twomey P.J., Wierzbicki A.S., Reynolds T.M.. Issues
toconsider when attempting toachieve the American
Diabetes Association clinical quality requirement for
haemoglobin A 1c. Curr. Med. Res. Opin, 2003, 19
(8), 719723.
10. American Diabetes Association: Standards of medical
care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007, 30, S4-
S41.
11. Tato J., Czech A.: Podrcznik samokontroli cukrzy-
cy, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008, Warszawa.
12. Nathan D.M. iwsp.: Medical Management of Hyper-
glycemia in Type 2 Diabetes: aConsensus Algorythm
for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes
Care 2008, 3l, 1735.
13. Unger J, Marcus A.O.: Glucose control in the hospital-
ized patient. Emerg Med. 2004; 36, 128.
14. Shojania K.G., Ranji S.R., McDonald K.M. iwsp.: Ef-
fects of quality improvement strategies for type 2 dia-
betes on glycemic control: ameta-regression analysis.
JAMA 2006, 296, 42740.
15. American Diabetes Association Clinical Practice Rec-
ommendation. Diabetes Care 2005, 28 (Supl. 1): S24.
16. Deiss D., Bolinder J.P. i wsp.: Improved glycemic
control in poorly controlled patients with type 1 dia-
betes using real-time continuous glucose monitoring.
Diabetes Care 2006; 29: 27302.
17. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO
and American Diabetes Association diagnostic crite-
ria. The DECODE study group, European Diabetes
Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Col-
laborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe.
Lancet 1999, 354:61721.
18. Miller C.D., Barnes C.S., Philips L.S. i wsp.: Rapid
A1c availability improves clinical decision-making in
an urban primary care clinic. Diabetes Care, 2003; 26;
115863.
19. Saudek C.D., Derr R.L., Kalyani R.R.: Assessing gly-
cemia in diabetes using self-monitoring blood glucose
and hemoglobin Alc. JAMA 2006, 295 (14), 168897.
20. Khaw K.T., Wareham N., Bingham S., Luben R.,
Welch A., Day N.: Association of hemoglobin A 1c
with cardiovascular disease and mortality in adults:
the European prospective investigation into cancer in
Norfolk. Ann. Intern. Med. 2004, 141, 41320.
21. Dungan K.M.: 1,5-anhydroglucitol (GlycoMark) as
amarker of short-term glycemic control and glycemic
excursions. Expert Rev Mol Diagn 2008, 8, 919.
90 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
22. Akutsu T., Mori Y., Itoh Y., Tajima N.: 1,5-anhydro-
glucitol and postprandial hyperglycemia as assessed
by self-monitoring of blood glucose in Japanase pa-
tients with moderately controlled diabetes. American
Diabetes Association 67th Annual Scientific Sessions.
2007, abstract 0423-P.
23. Dworacka M., Winiarska H.: The application of plas-
ma 1,5-anhydro-D-glucitol for monitoring type 2 dia-
betic patients. Dis. Markers. 2005, 21, 12732.
24. Bode B.W., Hirsch I.B.: 2000. Using the continuous
glucose system to improve the management of type
1 diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2
(Supl.): S4348.
25. Broz J., Andel M.: Continuous glucose monitoring
can help todecrease frequency of symptommatic hy-
poglycemia in patients with type 1 diabetes treated
with CSII in long term follow-up, 2002, Diabetes 51
(Supl. 1), 480.
26. Alemzadeh R., Loppnow C. i wsp.: 2002, Glucose
sensor evaluation for glycemic instability in pediatric
type 1 diabetes mellitus (DM). Diabetes, 51, (Supl.1),
478.
27. Monsod T.P., Flanagan D.E. iwsp.: Dosensor glucose
levels accurately predict plasma glucose concentra-
tion during hypoglycemia and hyperinsulinemia?
2002, Diabetes Care, 25, 889.
28. Kovatchev B.P., Cox D.J. i wsp.: 1998, Low blond
glucose index predicts occurrence of severe hypogly-
cemia among adults with IDDM, Diabetes 47, (Supl.
1): A107.
29. Kaufman F.R., Halvorson i wsp.: 2001. Nocturnal
hypoglycemia (NH) detected with the continuous glu-
cose monitoring system (CGMS) (abstrakt) w: Diabe-
tes 50 (Supl. 2), 1874.
30. Phillip M., Benzaquen H. i wsp.: 2001. Use of con-
tinuous subcutaneous glucose sensor for monitoring
intensive diabetic control of children and adolescents
with type 1 diabetes (abstrakt). W: Pediatric Research
49 (22): 568.
31. Sadle C.E., Einhorn D.: 2000, Orfice Logistics: Im-
plementation of the Continuous Glucose Monitoring
System in Clinical Practice. Diabetes Technology and
Therapeutic 2 (Supl. 1): S8991.
32. Ginsberg B.H.: The FDA reevaluates alternative site
testing for blond glucose, 2002, Diabetes Technology
and Therapeutics, 4, 3, 347.
Adres dokorespondencji:
Anna Czech
ul.Pocka 15C/40
01231 Warszawa
a.czech@interia.pl