MAGORZATA BERNAS

ZNACZENIE DZIAA LEKARZA PODSTAWOWEJ

OPIEKI MEDYCZNEJ DLA ZWIKSZENIA
EFEKTYWNOCI OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ
ZALETY OPIEKI CZONEJ
SIGNIFICANCE OF BASIC MEDICAL CARE PHYSICIAN AND DIABETOLOGICAL
SPECIALIST COLLABORATION FOR INCREASING THEEFFECTIVENESS OF
THE DIABETES MELLITUS THERAPY ADVANTAGES OF THE JOINT CARE
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Epidemiczna wielko populacji osb zcukrzyc oraz konieczno staej, planowej opieki medycznej jest przyczyn zapotrze-
bowania naudzia lekarzy rodzinnych wopiece diabetologicznej. Tego rodzaju udzia nie-specjalistw odnosisi przewanie doprzypadkw
cukrzycy typu 2, bez powika. Wymaga jednak szczeglnych umiejtnoci. Ztego wzgldu wskazane jest tworzenie warunkw doprofesjonalnej
wsppracy lekarzy opieki rodzinnej idiabetologicznej. Wsppraca wtym zakresie powinna opierasi naplanowo wdraanym systemie
opieki czonej.

Sowa kluczowe cukrzyca typu 2, zadania lekarza rodzinnego, system opieki czonej.

SUMMARY. Epidemic size of the population with diabetes mellitus particularly of type 2 and its needs of the routine but programmed
care are the main causes of the family physician participation. This should be realized in the routinely organized, systematic way. For such
care the special, professional potential is necessary. It could be assured bythe programmes of collaboration between family physicians and
diabetologists called the joint care.

Key words diabetes mellitus type 2, diabetological engagement of the family physician, system of the joint care.

Ujcia organizacyjne zada lekarza opieki podstawo- szczebel opieki medycznej musi przystosowasi dospecy-
wej lub rodzinnej oraz szczeglne powody, dla ktrych ten fiki opieki diabetologicznej, podano wzestawieniach 1, 2, 3.

Zestawienie 1. Rodzaje opieki diabetologicznej wujciu organizacyjnym

Optymalna
Opieka oparta nadowodach, sprawna wujciu kosztw ikorzyci, rozwinita wkrajach zoglnopastwowym systemem opieki
medycznej opartym opastwowy budet napoziomie 814% dochodu narodowego
Minimalna
Opieka wiadoma celw, ktre naley osign (np.IDF, EASD), ale zpowodu braku rodkw finansowych iinnych (leki, personel,
technologia, procedury) zmuszona dowyboru tylko koniecznych dziaa, zodrzuceniem dziaa wzakresie penej opieki
Innowacyjna
Opieka oparta owystarczajce rodki finansowe, szybko aplikujca wyniki bada dopraktyki

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 91

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Zestawienie 2. Zadania zespou opieki podstawowej, rodzinnej

Wczesne rozpoznawanie cukrzycy typu 2

Profilaktyka wzakresie czynnikw zagroenia cukrzyc typu 2
Opieka lecznicza nad chorymi nacukrzyc typu 2
Drugorzdowa itrzeciorzdowa profilaktyka powika cukrzycy
Edukacja imotywacja pacjentw np.dozmiany stylu ycia iodywianiasi
Opieka rodowiskowa ispoeczna
Zbieranie danych statystycznych zrejonu
Wsppraca zporadni diabetologiczn
Wsppraca zeszpitalem

Zestawienie 3. Dlaczego lekarz opieki podstawowej, rodzinnej maorganizowa iwykonywa opiek diabetologiczn?

Powody:
Wysoki wskanik chorobowoci zpowodu cukrzycy istanu przedcukrzycowego, cznie 9,1% (IDF/Polska)
Cukrzyca typu 2 czsto jest skojarzona zotyoci, nadcinieniem ttniczym, hiperlipoproteinemi, chorob niedokrwienn serca,
mzgu, koczyn dolnych
cisa iciga wspzaleno pacjent-lekarz
Znajomo rodowiska irodziny chorego uatwiajca wdroenie programu edukacyjnego oraz przebudowy stylu ycia
Wiksza dostpno, mniejsze koszty

PROBLEMY REALIZOWANIA OPIEKI cukrzycy typu 1 umodych ludzi ochwiejnym przebiegu,

DIABETOLOGICZNEJ WMEDYCYNIE przypadki cukrzycy powikanej zezmianami naczyniowy-
PODSTAWOWEJ IRODZINNEJ mi, neurologicznymi, cia uchorych nacukrzyc toju
zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie przygo-
Mona jezobrazowa wnastpujcy sposb: towany specjalista diabetolog.

1. Jakie jest przesanie diabetologw dolekarzy rodzin-
nych odnonie doopieki nad chorymi nacukrzyc?
Naczym mapolega wsppraca pomidzy lekarzem
rodzinnym adiabetologiem?
Wsppraca midzy lekarzem rodzinnym adiabetolo-
giem mamie przede wszystkim nawzgldzie dobro pa-
cjenta iwdalszej kolejnoci interes spoeczestwa. Naley
postulowa wimieniu diabetologw, aby lekarze rodzinni
opiekowalisi chorymi zgodnie znajlepszymi kryteria-
mi jakoci prewencji, leczenia iopieki psychospoecznej,
ktre obecnie suznane wPolsce inawiecie. Powin-
nimy pamita, ecukrzyca jest przewlek spoeczn
chorob, ktra daje wiele powika. Mona ich unikn
lub jezagodzi, postpujc zgodnie zustalonymi zale-
ceniami odpowiadajcymi wysokim standardom jakoci.
Leczenie powika bdzie ju naleao dospecjalistw,
np.fotokoagulacja laserowa siatkwki, leczenie nerkoza-
stpcze, zabiegi kardiologiczne. Samodzielne postpowa-
nie wgestii lekarza rodzinnego powinno dotyczy bada
przesiewowych, wczesnej diagnostyki upoledzenia tole-
rancji glukozy icukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad
pacjentami znie powikan cukrzyc typu 2, ktrzy prze-
cie stanowi wikszo chorych. Natomiast przypadki
2. Cokonkretnie naley dozada lekarza rodzinnego?
Mwimy, elekarz rodzinny sprawuje opiek diabe-
tologiczn wdwch systemach organizacyjnych: samo-
dzielnym itzw. czonym. Dziaania wramach systemu
samodzielnego dotycz opieki prewencyjnej ileczniczej
wodniesieniu dolicznych grup chorych nacukrzyc typu
2, nie wymagajcych interwencji farmakologicznej, lub
te takich, uktrych leczenie przecitnymi dawkami do-
ustnych lekw hipoglikemizujcych przynosi spenienie
kryteriw optymalnej kontroli leczniczej cukrzycy.
Jak ju wspomniaam, konkretne zadania lekarza ro-
dzinnego mieszczce si w celach i metodologii jego
praktyki obejmuj: wczesne rozpoznanie utajonej cuk-
rzycy iupoledzenia tolerancji glukozy, upowszechnienie
prozdrowotnego stylu ycia ikompleksowego ograniczania
czynnikw ryzyka cukrzycy, atake jej gwnego powi-
kania angiopatii cukrzycowej, aszczeglnie miadycy.
Odnosisi todoracjonalizacji stylu ycia, awic elimi-
nacji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci
naotyo idyslipidemi, kontroli nadcinienia ttniczego,
eliminacji palenia tytoniu ipicia alkoholu; wprowadzenie
planowej edukacji terapeutycznej odnoszcejsi docuk-
rzycy typu 2 ijej powika, dalej doupowszechnienia

92 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
racjonalnego ywienia, obnienia poziomu negatywnych
stresw biologicznych ispoecznych; systematycznego
monitorowania glikemii, glikowanej hemoglobiny oraz
wczesnych objaww powika, np.zespou stopy cukrzy-
cowej, niedokrwiennej choroby serca itd. Dodalszych za-
da naley ustalanie racjonalnych wskaza dopodawania
lekw zgrupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych
lekw zmniejszajcych insulinooporno; prowadzenie
lokalnego rejestru chorych iplanu wizyt wopiece samo-
dzielnej wswojej grupie podopiecznych. Dziaania te
powinny by planowe ikontrolowane.
Dziaania lekarza rodzinnego wramach systemu czo-
nego dotycz szczeglnie tych chorych nacukrzyc typu
2, uktrych leczenie zapomoc prozdrowotnego prze-
ksztacenia ywienia istylu ycia oraz przecitnych da-
wek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przynosi
bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych nacukrzyc
typu 2 wwieku poniej 65 lat, chorych nacukrzyc typu
2, uktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz cho-
rych nacukrzyc typu 2, uktrych wystpuj zagroenia
lub objawy innych przewlekych chorb. Opieka czona
polega nazorganizowanym iplanowanym okresowym
kontrolowaniu (np.trwae oddelegowanie konsultacyjne)
wymienionych kategorii chorych nacukrzyc wgmin-
nej (dzielnicowej) lub innej poradni diabetologicznej.
Chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego,
jest jednak take pod cig, planowo dostpn, opiek
konsultacyjn poradni diabetologicznej: obie placwki
maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby)
iuzgodniony plan bada iordynacji. Wopiece czonej
poradnia diabetologiczna sprawuje te planow opiek
nad poziomem pracy iewentualnym uzupenieniem wie-
dzy lekarza rodzinnego.
czona opieka nad chorym na cukrzyc w Polsce
bezwzgldnie musi dziaa wedug innowacyjnych zasad
sformuowanych przez rodowiska diabetologiczne wkra-
ju izagranic jak:
1. bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy
ipacjentw,
2. wprowadzenie nowych planw prewencji cukrzycy,
3. wytworzenie sieci centralnych iregionalnych orod-
kw medyczno-edukacyjnych,
4. stay monitoring jakoci leczenia,
5. specjalne programy dla dzieci, ciarnych, zpowika-
niami oraz dla wsi,
6. praktykowanie standardw, reforma edukacji diabeto-
logicznej dla lekarzy, przebudowa statutw idziaal-
noci towarzystw diabetologicznych,
7. upowszechnienie metod intensywnego leczenia,
8. radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjentw,
9. przyjcie zasady swobodnego dostpu, bez osobnego
skierowania chorych nacukrzyc doorodka diabeto-
logicznego, ktry decyduje omiejscu dalszego leczenia
napodstawie medycznych wskaza,
10. ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych,
11. organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej
ipodstawowej (system czony),
12. rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim
po niedokrwiennnej chorobie serca i nowotworach
zjadaczem zdrowia ibudetu,
13. utrzymanie kontroli pastwa nad leczeniem cukrzycy
refundacja, wymogi jakociowe,
14. rwnolegy udzia opieki publicznej iprywatnej naza-
sadzie kontroli jakoci icen,
15. zapewnienie odpowiedniego udziau lekarzy i osb
wksztatowaniu systemu leczenia,
16. wykorzystanie wiatowych osigni wPolsce, podej-
cie holistyczne, zorientowane napacjenta, wytwo-
rzenie atmosfery zrozumienia, wsppracy iprzyjani
midzy wszystkimi rodowiskami ksztatujcymi opie-
k diabetologiczn (tab. 1).
POSTULATY
Lekarz opieki podstawowej (rodzinny) jest zasadniczym
partnerem opieki czonej dla osb zcukrzyc typu 2.
Poradnia diabetologiczna jest podstawowym miejscem
leczenia pacjentw zcukrzyc typu 1, chorych zcukrzyc
typu 2 leczonych insulin oraz zpowikaniami tej choroby.

Tab. 1.

Wady izalety opieki czonej

Wady
Pacjent jest leczony przez 2 lekarzy
Brak koniecznej przejrzystoci podziau zada

Zalety
Lekarz rodzinny: ciga iatwa dostpno opieki bez koniecznoci podrowania, obserwacja chorego wrodowisku
Poradnia diabetologiczna: ciga moliwo konsultacji przypadkw iproblemw oraz wykonywania szerszego zakresu bada
biochemicznych iklinicznych
Dostpno dokonsultacji specjalistycznych: okulista, chirurg, psycholog, dietetyk

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 93

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Planowa wsppraca lekarzy opieki podstawowej, ro-
dzinnych zporadni diabetologiczn przyczyniasi do:
--poprawy jakoci opieki nad chorymi na cukrzyc,
aprzez todozmniejszenia kosztw ludzkich, spoecz-
nych ifinansowych,
--zwikszenia wiedzy o stanie opieki diabetologicz-
nej w lokalnej spoecznoci i aktywizacji pomocy
spoecznej.
Warunki skutecznoci opieki diabetologicznej realizo-
wanej przez lekarza opieki podstawowej:
zaoenie systemu rejestracji,
pielgniarka wyspecjalizowana wdziedzinie cukrzycy
iedukacji,
dostp dodietetyka wramach systemu podstawowej
opieki zdrowotnej,
waciwe techniczne wyposaenie gabinetu lekarza
opieki podstawowej: glukometry, suche testy, EKG,
oftalmoskop, minidoppler, komputer,
zapewnienie atwego dostpu do laboratorium
biochemicznego,
cigy dostp do zespou diabetologicznego i jas-
no okrelony sposb zgaszania pilnych przypadkw
dokonsultacji,
regularne spotkania zespou diabetologicznego izespo-
u lekarza opieki podstawowej,
Kogo naley przekaza dostaego leczenia wporadni
diabetologicznej?
dzieci imodzie,
osoby dorose zcukrzyc typu 1,
kobiety zcukrzyc planujce ci iciarne, ul.Akademicka 3/44
osoby zcukrzyc typu 2 wymagajce leczenia insulin,
chorych zpowikaniami cukrzycy.
94 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Wprowadzenie systemu opieki czonej izapewnienie
planowego dostpu konsultacyjnego doopieki specjalistycznej
jest realn szans uzyskania optymalnych wynikw leczenia.
Oczekujesi podjcia realnych dziaa wtym zakresie
jak dugo?
PIMIENNICTWO
1. WHO Workshop on Diabetes Care as aModel for Pri-
mary Care, Karolinska Institutet, Sztokholm 1986.
2. Bernas M., Tato J.: Rozwizywanie problemw cho-
rych nacukrzyc wpraktyce lekarza opieki podstawo-
wej (rodzinnej), Wyd. Polfa Tarchomin SA, Warszawa
1996.
3. Tato J.: Poradnik dla osb zcukrzyc typu 2 nie wy-
magajcych leczenia insulin, Wyd. Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.
4. Tato J., Czech A: Poradnik Jak zwyciy cukrzy-
c, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
5. Unger J.: Diabetes management in Primary Care, Wol-
ters Kluwer Health/Lipppincott, Williams and Wil-
kins, Filadelfia etc, 2007.
6. Tato J., Czech A, Idaszak D.: ywienie wcukrzycy,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
7. Czech A, Tato J.: Cukrzyca. Podrcznik diagnostyki
iterapii, Wyd. Elamed, Katowice 2009.
Adres dokorespondencji:
Magorzata Bernas
02038 Warszawa
mw.bernas@interia.eu