ESCLEROSIS MULTIPLE
Definicin: enfermedad desmielinizante inflamatoria mediada por el sistema inmune ms
comn del sistema nervioso central. La EM se caracteriza patolgicamente por reas
multifocales de desmielinizacin con prdida de oligodendrocitos y cicatrizacin
astroglial. La lesin axonal se reconoce cada vez ms como una caracterstica patolgica
prominente de la EM.
Afecta mas a mujeres, edad media de inicio de la EM es de 28-31 aos.
Fisiopatologa:
Trastorno inflamatorio mediado por linfocitos autorrecactivos, activacin microglial y
neurodegeneracin crnca manifestada por perdida de mielina y oligodendrocitos con
lesin axonal. La progresin de la enfermedad implica una fase degenerativa de atrofia
cerbral.
La apoptosis de oligodendrocitos puede ser desencadenada por exitototoxicidad vrica o
de glutamato, puede ser el evento primario que precede a la inflamacin en algunas
lesiones recin formadas en px con EM
Teorias alternas:
Posible etiologa inmunitaria debido a una infeccin viral crnica (posible
EB,CMV, VHZ)
Etiologia no inmune no inflamatoria debido a un proceso degenerativo neuroglial
determinado genticamente
Patologa:
Placas focales desmielinizadas dentro del SNC acompaadas de grados variables
de inflamacin y gliosis con preservacin parcial de los axones, las lesiones
tienden a ubicarse en los nervios ptico, medula espinal, tallo cerbral, cerebelo
y sustancia blanca yuxtacortical y periventricular. Se pueden encontrar en cuerpo
calloso y sustancia gris cortical
Inmunopatologa:
Inflamacin junto con la disrupcin de la barrera hematoenceflica
Presencia de clulas T inflamatorias, clulas B y macrfagos
Presencia de bandas oligoclonales IgG e IgM en LCR
Activacion inmune tipo T cooperante 17, mediada en parte por la expresin de
interleucina 23.
El riesgo de desarrolar EM est asociado con alelos de clase I y clase II del
complejo mayor de histocompatibilidad
Los medicamentos inmunomoduladores que reducen la respuesta inmune Th1
(interfern beta) aumentan las respuestas Th3 de Th2 y de la celula reguladora
T, bloqueando el movimiento de clulas T desde la sangre al SNC
Existe evidencia de que los inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral pueden
inducir o exacerbar la EM
Fenotipos clnicos: EM recurrente y EM progresiva.
Clinica:
Sntomas sensoriales en las expremidades, cara, perdida visual, unilateral, debilidad
motora o subaguda, diplopa, trastornos de la marcha y problemas de equilibrio, signo de
Lhermitte (sensaciones similares a descargas elctricas que corren por la espalda y o
extremidades en flexion del cuello), vrtigo, ataxia, mielitis transversa aguda, dolor.
Inicialmente se presenta como sndrome clnicamente aislado caracterizado por neuritis
ptica, sndrome del tallo cerebral o cerebeloso.
Patrn de la enfermedad:
Sndrome clnicamente aislado: primer ataque de la enfermedad: neuritis ptica,
mielitis trasnaversa, sndrome del tallo cerebral
EM remitente-recurrente: recaidas claramente definidas con recuperacin total
o con secuelas y dficit residual de recuperacon.
EM secundario progresivo: empeoramiento gradual con o sin recaidas
ocasionales, remisiones menores y mesetas. La transicin ocurre de 10-20 aos
despus del incio de la enfermedad.
EM primaria progresiva: acumulacin progresiva de la discapacidad desde incio
de la enfermedad, con mesetas y pequeas mejoras temporales o recaidas
agudas. La presentacin clinica mas frecuente es un sndrome de la medula
espinal con paraparesia espstica sin un claro nivel sensorial
Variantes:
EM benigno: enfermedad en la que el paciente permanece completamente funcional en
todos los sistemas neurolgicos 15 aos despus de la aparicin.
EM maligna: enfermedad con curso progresivo rpido lleva a una discapacidad
significativa en multiples sistemas neurolgicos en un tiempo relativamente corto
despus de la aparicin de la enfermedad.
Diagnostico:
Clinicamente.
Criterios de Mc Donald.
Dismeniacion en espacio:RM con una o mas lesiones T2 en almenos dos de las cuatro
regiones tpicas de ES del SNC, periventricular, yuxtacortical, infratentorial o medula
espinal
Diseminacin en el Tiempo: RM con lesiones simultaneas asintomticas que potencias y
no potencian el galodinio en cualquier momento
Tratamiento:
Tratamiento modificador de la enfermedad :
Interfern intramuscular beta-1a, 30 mcg una vez a la semana
Interfern subcutneo beta-1a, 22 o 44 mcg tres veces por semana
Interfern beta-1a pegilado subcutneo , 125 mg una vez cada dos semanas
Interfern subcutneo beta-1b , 0.25 mg (1 ml) cada dos das
 acetato de glatiramer subcutneo , 20 mg al da Metotrexato oral o subcutneo
Natalizumab intravenoso , infusin de 300 mg durante una hora cada cuatro cladribina intravenosa o subcutnea
semanas Infusiones intravenosas de inmunoglobulinas
Cpsulas de liberacin retardada de dimetil fumarato oral , 120 mg dos mitoxantrona intravenosa
veces al da durante una semana, luego 240 mg dos veces al da
Teriflunomida oral , tableta de 7 o 14 mg una vez al da
La EM progresiva secundaria (SPMS, por sus siglas en ingls) comienza como una
enfermedad remitente-recidivante pero a medida que pasa el tiempo entra en una
etapa de deterioro constante de la funcin, sin relacin con los ataques agudos. La
EM progresiva primaria (EMPP) representa solo alrededor del 10 por ciento de los
casos de EM y se caracteriza por la progresin de la enfermedad desde el
inicio. Estos fenotipos se modifican an ms mediante evaluaciones de la actividad
de la enfermedad y la progresin de la enfermedad (ver "Patrn y curso de MS"
ms arriba):
Activo y con progresin
Activo pero sin progresin
No activo pero con progresin
No activo y sin progresin (enfermedad estable)
Con pocas opciones de tratamiento efectivas para SPMS y PPMS, el manejo
multidisciplinario para las complicaciones y sntomas comunes de la EM es
crtico. (Ver 'enfoque de gestin' ms arriba).
Para los pacientes con EM remitente-recidivante (EMRR) que alcanzan la etapa de
SPMS, particularmente aquellos con evidencia de enfermedad activa por medidas
clnicas o de IRM, las opciones de tratamiento de modulacin inmunitaria incluyen
(ver "Secundario progresivo" ms arriba):
Continuar la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) utilizada durante
la fase remitente-recidivante de EM, o cambiar a un DMT alternativo
Inicio o cambio de DMT a tratamiento con interfern beta
Pulsos de glucocorticoides intravenosos
intravenosa ciclofosfamida y el pulso de glucocorticoides ms la terapia de
refuerzo
Metotrexato oral o subcutneo
Para pacientes con PPMS, sugerimos tratamiento con ocrelizumab ( Grado
2B ). (Ver 'Ocrelizumab' arriba).
Para pacientes con PPMS que no pueden tomar o tolerar el ocrelizumab , y para
aquellos que no responden al ocrelizumab, otras intervenciones no estn
probadas. Sin embargo, particularmente para pacientes con evidencia de
enfermedad activa por medidas clnicas o de resonancia magntica, las opciones de
tratamiento de modulacin inmunitaria para PPMS incluyen (ver 'Primario
progresivo' arriba):
Pulsos de glucocorticoides intravenosos
Enfermedad vascular cerebral. TOAST
Trastornos circularotios de naturaleza isqumica o transitoria o permanente que afectan Causativa:
un rea del encfalo, causados por un proceso patolgico primario en al menos un vaso Subtipos etiolgicos:
sanguneo cerebral. Aterotrombotico
Se han identificado tres tipos subtipos principales. Infarto cerebral 80-85%, hemorragia Embolismo cardiaco
intracerebral y hemorragia subaracnoidea Enfermedad de pequeos vasos
Otras causas
Isquemia cerebral: alteraciones del encfalo secundarias a un trastorno del aporte No determinado
circulatorio, cuali o cuantitativo. Puede ser focal o global, lo que depende de la afectacin
exclusiva de una zona del encfalo o de la totalidad del encfalo. Se reconocen dos tipos Causative classification of stroke system
de isquemia: cerebral focal: ataque isqumico transitorio y el infarto cerebral. Etiolgica:
Infarto cerebral: duracin mayor de 24 horas del dficit neurolgico focal de origen Atherosclerosis supra aortica de grandes arterias
vascular. Embolismo cardio artico
Oclusin de arterias pequeas
Clasificacin: Causas no comunes
Por sus caractersticas anatomopatologicas y radiolgicas:
Causas no determinadas
Infarto plido (blando): localizado en la zona distal a una oclusin arterial Fenotipica:
permanente
Aterosclerosis de grandes arterias (evidente, posible, ausente, de origen
Infarto hemorrgicopor desconocido)
Por el mecanismo de produccin del infarto cerebral
Embolismo cardiaco
Trombotico: oclusin arterial in situpor aterosclerosis
Oclusion de pequeo vaso
Embolico: la oclusin se localiza distal con adecuado flujo colateral (embolo
Otras causas no comunes
arterio-arterial) desde una fuente cardiaca o proceder de la circulacin venosa
Hemodinmico: disminucin critica del flujo saguieno a nivel global antes que en ASCO:
una regin especfica del cerebro (disminucin del gasto cardiaco o hipovolemia) Fenotipica:
Por su distribucin topografica: del infarto cerebral:
Aterosclerosis
Infartos del territorio carotideo (anterior)
Enfermedad de pequeo vaso
Vertebrobasilar (posterior)
Enfermedad cardiaca
Infarto de territorio limtrofe:
Otras causas.
Clasificacin etipopatogenica:
Hemorragia intracerebral.
OCPS: Oxfordshire community stroke Project/ Oxford
Llamada parenquimatosa se refeire a una coleccin hemtica dentro del parnquima
Tipo de clasificacion: topografica.
cerebral producida por una ruptura vascular, que puede drenar al sistema ventricular o al
Subtipos topograficos:
espacio subaracnoideo. Representa del 10-15% caracterizada por mortalidad temprana y
Infarto total circulacin anterior pobre pronostico funcional.
Infarto parcial circulacin anterior Se clasifica en:
Infarto lacunar Primaria o espontanea: ausencia de anomalas estructurales o trauma cerebral y
Infarto circulacin posterior. es el resultado de efectos lesivos a largo plazo de la hipertensin arterial sobre
la pared de las pequeas arterias perforantes o en menor frecuencia por el
deposito amiloide.
 Secundaria: malformaciones vasculares, neoplasias primarias o secundarias,
drogas, discrasias sanguneas.
La mayora se localiza en los ganglios de la base y del talamo, menos frecuente en lobulos
cerebrales y raramente en erebelo y tronco cerebral.

Hemorragia intraventricular:
- Primaria: confinada al sistema ventricular y se origina en una lesin contigua a
los ventrculos. Aneurisma, malformacin vascular, neoplasias de plexos
coroideos.
- Secundaria: por extensin de una hemorragia parenquimatosa usualmente del
nucleo caudado o del talamo en el sistema ventricluar o desde el espacio
subaracnoideo

Hemorragia subaracnoidea: entre el aracnoides y piamadre.