SPIS TRECI

Wywiad .4
Etapy wywiadu ..5
Caociowy wywiad osoby dorosej 6

Metody badania fizykalnego 11

Badanie oglne ..12
Wygld zewntrzny .12
Budowa ciaa 12
Ocena stanu psychicznego .14
Ocena orientacji czasoprzestrzennej ..14
Ocena zburze mowy 15
Ocena pamici 16
Ocena inteligencji .17
Zaburzenia spostrzegania 17
Zaburzenia mylenia ..17
Zaburzenia sfery uczuciowej .18

Badanie skry .19

Rodzaje zmian skrnych ..21
Zmiany pierwotne 21
Zmiany wtrne ..21
Zmiany bateryjne .22
Zmiany wirusowe .22
Zmiany grzybicze ..22
Zmiany nowotworowe .23
Badanie paznokci .24
Badanie wosw 25

Badanie gowy i szyi 25

Badanie oczu 27
Badanie nosa 28
Badanie zatok .29
Badanie uszu 29
Badanie jamy ustnej ..30
Badanie szyi ..32
Badanie wzw chonnych 33

Badanie piersi .35

Duszno. 37

Badanie klatki piersiowej ..39

Badanie oddechu .40
Charakter oddechu .41
Syszalno oddechu ..41
Ustawienie tchawicy ..42

1
Ksztat klatki piersiowej .43
Ocena ruchomoci klatki piersiowej .46
Ocena drenia gosowego .47
Opukiwanie klatki piersiowe.49
Dwiki opukowe .49
Ruchomo przepony 52
Osuchiwanie klatki piersiowe 53
Dwiki oddechowe podstawowe 53
Dwiki oddechowe dodatkowe ..54
Przewodnictwo gosowe .55

Badanie ukadu sercowo- naczyniowego 56

Badanie serca .57
Ogldanie 57
Badanie palpacyjne (drenie, ttnienie) ..58
Opukiwanie ..60
Osuchiwanie 60
Tony serca podstawowe .60
Tony serca dodatkowe .61
Szmery serca ..62
Badanie ukadu naczyniowego ..64
Badanie ttnic 64
Badanie y ..65

Badanie jamy brzusznej .67

Ogldanie ..72
Osuchiwanie 73
Opukiwanie ..74
Palpacja ..75
Badanie wtroby.. 76
Badanie ledziony .77
Badanie nerek .80

Badanie mskich narzdw pciowych.. 80

Fazy rozwoju cech pciowych 80
Ogldanie 81
Palpacja 81

Badanie odbytu, odbytnicy, gruczou krokowego .82

Palpacja ..83

Badanie eskich narzdw pciowych .84

Fazy rozwoju cech pciowych ..84
Ogldanie .84
Palpacja.. 85

2
Badanie ukadu kostno- stawowego ..86
Ogldanie .86
Palpacja ..89

Badanie ukadu nerwowego ..100

Badanie nerww czaszkowych .100
Badanie czci ruchowej ukadu nerwowego 106
Badanie czci czuciowej ukadu nerwowego ..109
Czucie wibracji i pozycji .109
Badanie odruchw cignistych ..110
Badanie odruchw brzusznych 110
Badanie odruchw koczyn dolnych.111
Badanie siy odruchw cignistych .112
Objawy oponowe ..112
Ocena pacjenta w piczce .113

Resuscytacja i reanimacja ..114

3
Badanie fizykalne- zorganizowany ( metody i kolejno) sposb oceny stanu zdrowia, pozwala
okreli czy stan zdrowia jest w normie czy wykazuje odchylenia.

Jest to nowe wyzwanie, ktre potwierdza samodzielno pielgniarki i poonej.

Rozporzdzenie Min. Zdr. i Op. Spo.z 2. 09. 1997 w sprawie zakresu i rodzaju wiadcze
zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez piel.
Ii po. samodzielnie. ( Dz.Ust. 5, nr 116, poz 750)
Piel. i po jest uprawniona do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarza, wiadcze
diagnostycznych obejmujcych wykonywanie bada fizykalnych pod warunkiem uzyskania
tytuu specjalistki w dziedzinie pielgniarstwa.

Moliwoci zastosowania: piel. rodzinne, rodowiskowe, medycyna szkolna, medycyna pracy,

hospicja, DPS, oddziay szpitalne, zakady pielgnacyjno- opiekucze.

Co daje umiejtno przeprowadzenia badania fizykalnego?

Postawienie penej diagnozy stanu zdrowia

Okrelenie niezbdnego zakresu pielgnowania
Dokadniejsze kontrolowanie zmian w stanie zdrowia, poprawia cigo i jako
monitorowania
Wpywa na jako wiadczonej opieki
Rozszerza zakres kompetencji pielgniarki jako czonka zespou terapeutycznego
Umoliwia odpowiedzialne pielgnowanie przez wprowadzenie technik obiektywizujcych
zbierane informacje, a tym samym rozpoznanie pielgniarskie.

Nie w celu rozpoznania choroby, lecz okrelenia rodzaju i charakteru zmian i zaburze
wystpujcych w organizmie czowieka, dynamiki tych zmian (zdrowienie czy pogarszanie),
reakcji na stosowane leczenie.

WYWIAD

Zbieranie wywiadu
Jest zwykle pierwsz i czsto najwaniejsz czci spotkania z pacjentem.

Wane:

Zapewni prywatne, ciche, wolne od moliwych zakce otoczenie,

Wygoda pacjenta,
Forma zwracania si do chorego ( Pan, pani),
Naley si przedstawi,
Rozpocz od zadawania pyta otwartych.

4
Wane przy zadawaniu pyta:

Jzyk zrozumiay dla chorego,

Pytania zadawa naturalnie, by nie zrazi chorego,
Pyta tylko o jedna rzecz w danym momencie,
Zacz od spraw oglnych i przechodzi do szczegowych,
Pro o odpowiedzi zrnicowane zamiast tak i nie

Podstawowe elementy przygotowania si do wywiadu

Przegld dotychczasowej dokumentacji pacjenta,

Ustalenie celu wywiadu,
Analiza wasnego systemu wartoci ( brak uprzedze do ludzi o innej wierze, rasie),
Kontrola nad mow ciaa,
Wygld zewntrzny,
Sposb rejestrowania rozmowy ( dyktafon tylko gdy podejrzewamy przestpstwo, w innym
razie chory musi wyrazi zgod),

Etapy wywiadu

1. Przywitanie pacjenta, stworzenie atmosfery zaufania, zachcenie do opowiadania

o swoich problemach,
Aktywne suchanie,
Zadawanie pyta otwartych,
Empatia
Klasyfikacja- uatwia zrozumienie wtkw wypowiedzi pacjenta,
Konfrontacja- gdy mamy sprzeczne informacje,
Interpretacja- pacjent swoimi sowami wyjania problem,
Podsumowanie,
Potwierdzenie- np. postaramy si pomc panu w chorobie,
Wartociowanie- u chorych z silnym lkiem,
Pytanie wprost o dolegliwoci
2. Ustalenie porzdku wywiadu; zaley jakiego mamy pacjenta np. czy jest w stanie zagroenia
ycia
3. Tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych

System OLD CART

O- ONSET- pocztek (jaki by: gwatowny, powolny itp.)

5
L- LOCATION- lokalizacja problemu zdrowotnego

D- DURATION- czas rwania problemu zdrowotnego

C- CHARACTRISTIC- charakter problemu, dolegliwoci, np. blu

A- AGGRAVATING FACTOR- czynniki pogarszajce, co powoduje nasilanie si problemu

zdrowotnego,

R- RELIEVING FACTORS- czynniki agodzce

T- TREATMENTS- zastosowane leczenie, ( jakie leki zaywa, jakie leczenie do tej pory
uprawia wcznie z samo leczeniem)

4. Ustalenie rozumienia problemu,

co chory myli o naturze i przyczynie problemu,
jakie s odczucia dotyczce jego problemu,
czego oczekuje od pielgniarki,
jakiej opieki si spodziewa,
jak problem wpywa na tryb ycia i funkcjonowania,
czy podane dolegliwoci wystpoway ju wczeniej, czy wystpoway w rodzinie,
czy prbowa ju wczeniej radzi sobie z problemem i jak,
5. Przeprowadzenie badania fizykalnego.
6. Wsplne ustalenie planu opieki.
7. Zakoczenie wywiadu, warto zasygnalizowa choremu, e koczy si czas spotkania
( zwaszcza u starszych- mog sobie przypomnie jeszcze jakie informacje)

Caociowy wywiad osoby dorosej

1. Data zbierania wywiadu
2. Dane personalne: wiek, pe, rasa, miejsce urodzenia, adres, stan cywilny, zawd, wyznanie.
3. rdo skierowania ( o ile by kierowany)
4. Od kogo zbierany jest wywiad (pacjent, rodzina, opiekun)
5. Na ile mona polega na zbieranym wywiadzie ( moe by niewiarygodny)
6. Skarga(i) gwna(e)- mona zacytowa pacjenta, co dla niego jest najwaniejsze -
1- 2 zdania.
7. Przebieg obecnej choroby- jasne, chronologiczne przedstawienie, pocztek, okolicznoci
pojawienia si, objawy, zastosowane leczenie do tej pory

Gwne objawy
Umiejscowienie
Charakter
Wielko lub nasilenie
Przebieg ( pocztek, czas trwania, czstotliwo)
Okolicznoci pojawienia si problemu
Czynniki agodzce lub nasilajce

6
 Objawy towarzyszce
8. Wywiad dotyczcy przeszoci zdrowotnej pacjenta
Wszelkie choroby przebyte w dziecistwie
Choroby wieku dojrzaego
Choroby psychiczne
Wypadki i urazy wymagajce konsultacji specjalistycznej, pobytu w szpitalu
Zabiegi operacyjne, kiedy i z jakiego powodu,
Pobyty w szpitalu, kiedy i z jakiego powodu,
9. Analiza obecnego stanu zdrowia
Przyjmowane leki kupione na recept i inne,
Uczulenia, gwnie na leki, produkty ywieniowe i inne, czy mia prby i czy by
odczulany)
Tyto- rodzaj, ilo, czsto,
Alkohol, narkotyki, substancje pochodne,
Dieta, a w tym przecitne spoycie jedzenia, napojw; czy wystpuje ograniczenie
spoywania pokarmw i dlaczego,
Badania przesiewowe( prby tuberkulinowe, wymaz cytologiczny, mammografia,
cholesterol, ka na krew utajon)
Szczepienia dodatkowe- nie obowizkowe
Ocena rytmu snu, jego zaburzenia,
Wysiek fizyczny, wypoczynek, formy,
Zagroenia rodowiskowe: w domu, szkole, pracy ( np. cytostatyki)
Czynniki wpywajce na bezpieczestwo np. pasy bezpieczestwa w samochodzie
10. Wywiad rodzinny
Wiek i stan zdrowia rodzicw, rodzestwa, wspmaonka, dzieci, przyczyna zgonu
itp.
Rodzinne wstpowanie chorb: cukrzyca, choroby serca, hipercholesterolemia,
nadcinienie, udar, choroby nerek, grulica, nowotwr, niedokrwisto, zapalenie
staww, alergia, astma, bl gowy, padaczka, choroby psychiczne, alkoholizm,
narkomania, objawy identyczne z objawami pacjenta,

Przedstawiamy w formie diagramu lub szkicu

11. Wywiad psychosocjalny

Sytuacja w domu i osoby wane dla pacjenta (rodzina, przyjaciele)
Rytm ycia codziennego w cigu doby, opisa cay dzie, czy jest w stanie
samodzielnie wsta, umy si itp., czy wymaga pomocy
Znaczce dowiadczenia (dorastanie), szkoa, praca, sytuacja finansowa, maestwo,
przejcie na emerytur, nerwice, niepowodzenia, zawody miosne, itp.
Wyznanie, o ile ma to znaczenie,
Hobby,
12. Przegld ukadw anatomicznych ciaa,
Dane oglne
Ciar ciaa normalny
Zmiany masy ciaa w ostatnim czasie
Zmczenie
Gorczka
Skra
Zmiany skrne
Guzki, owrzodzenia,

7
 wid, sucho skry,
Zmiana zabarwienia( gdzie, od kiedy),
Zmiany dotyczce owosienia lub paznokci, np. nadmierne wypadanie wosw
Gowa
Ble, zawroty
Uraz
Oczy
Ostro wzroku, ostatnie badanie okulistyczne,
Okulary, soczewki kontaktowe,
Bl, zaczerwienienie,
Nadmierne zawienie,
Podwjne widzenie,
Plamy i plamki, migajce wiata,
Jaskra, zama,
Uszy
Ostro suchu,
Szum w uszach,
Zawroty gowy, bl uszu,
Infekcja, wyciek
Nos i zatoki
Czste przezibienia,
Zatkanie nosa,
Wydzielina,
wid,
Katar sienny,
Krwawienie z nosa,
Problemy z zatokami
Jama ustna i gardo
Stan zbw i dzise
Krwawienia z dzise
Ostatnie badanie jamy ustnej
Bolesno jzyka,
Czste bole garda, chrypka

Szyja
Guzy w obrbie szyi ( tarczyca, rdpiersie, itp.)
Powikszone wzy chonne,
Wole ( niekoniecznie nadczynno, moe by obojtne, zamostkowe)
Bl lub sztywno szyi
Piersi
Guzki ( widoczne, wybadane dotykiem)
Bl lub dyskomfort ( gwnie w stanach zapalnych)
Wyciek z brodawki- krwisty, ropny,
Samokontrola ( poda dzie cyklu, w ktrym wykonuje badanie, w jakiej pozycji )itp.
Pyta te mczyzn,
Ukad oddechowy
Kaszel- fizjologiczny rano, jako oczyszczenie drg oddechowych, inny kaszel- obj.
chorobowy,
Plwocina, 1-2 ml/ dob to norma, wicej to patologia, kolor, ilo,
Krwioplucie, wisty,
Astma oskrzelowa,

8
 Zapalenie oskrzeli,
Rozedma,
Zapalenie puc i opucnej,
Grulica,
Ostatnie zdjcie kl. piersiowej, kiedy, jaki wynik,
Ukad krenia,
Problemy sercowe,
Wysokie RR
Gorczka reumatyczna,
Szmery w sercu,
Bl lub dyskomfort w klatce piersiowej,
Koatanie serca,
Duszno, obrzki
Wczeniejsze bad EKG, badania serca,
Ukad pokarmowy
Problemy z poykaniem ( dysfagia)
Waga,
Apetyt (may, duy),
Nudnoci, wymioty, zarzucanie treci pokarmowej, niestrawno,
Czsto wyprnie, zabarwienie i objto stolca,
Zmiana rytmu wyprnie, krwawienia z odbytu lub smoliste stolce,
Guzki krwawnicze, zaparcia, biegunki,
Bl brzucha,
Nietolerancja pokarmw, jakich,
Nadmierne odbijanie lub oddawanie gazw,
taczka,
Kopoty ze strony wtroby lub pcherzyka ciowego,
Zapalenie wtroby,
Ukad moczowy
Niemono natychmiastowego oddania moczu,
Nietrzymanie moczu,
Zakaenie ukadu moczowego,
Obecno kamieni,
Ukad pciowy mski,
Przepukliny, wyciek z cewki moczowej, owrzodzenie,
Bl jder,
Choroby przenoszone drog pciow,
Naraenie na zakaenie wirusem HIV/ AIDS,
Zainteresowania seksualne, orientacja seksualna, aktywno, satysfakcja, problemy,
Antykoncepcja,
Ukad pciowy eski
Wiek pojawienia si pierwszej miesiczki, regularno, czas trwania,
Krwawienia midzymiesiaczkowe lub po stosunku,
Ostatnia miesiczka,
Bolesne miesiczkowanie,
Napicie przedmiesiczkowe,
Wiek wystpienia menopauzy, objawy, krwawienie,
Upawy, wid, owrzodzenia, guzki,
Choroby przenoszone drog pciow, naraenie na HIV/ AIDS
Liczba ci, porodw, poronie,

9
 Zainteresowania seksualne, orientacja, aktywno, satysfakcja, problemy, np. bl
w trakcie stosunku
Antykoncepcja,
Obwodowy ukad krenia
Ukad ttniczy- chromanie przestankowe, kurcze mini ng,
Ukad ylny- ylaki, zakrzepy w yach
Ukad miniowo- szkieletowy
Ble miniowe lub staww, symetryczno blu w stawach moe oznacza
zwyrodnienie, RZS czsto niesymetrycznie,
Sztywno, zapalenie staww,
Bl okolicy krzyowej krgosupa, lokalizacja, objawy towarzyszce,
Ukad nerwowy,
Omdlenia, utraty przytomnoci, czstotliwo,
Epilepsja, kiedy napad, rodzaj,
Osabienie, poraenie, niedowad,
Drtwienie, mrowienie,
Drenie, ruchy mimowolne,
Ukad hematologiczny
Niedokrwisto, jaka, leczenie,
atwe powstawanie siniakw, krwawie,
przetoczenia krwi, aktualnie lub w przeszoci, objawy nietolerancji,
Ukad endokrynologiczny
Tarczyca- Nadczynno, niedoczynno, objawy,
Nietolerancja zimna lub ciepa,
Nadmierna potliwo,
Cukrzyca,
Stan psychiczny,
Nerwowo, napicie,
Nastrj,
Pami
Myli samobjcze,

DOKUMENTOWANIE DANYCH

System SOAP
S- SUBJECTIVE DATA- dane subiektywne, uzyskane od kogo,

O- OBJECTIVE DATA- dane obiektywne, informacje z badania fizykalnego, np. pomiar HR, RR,
cechy HR, wyniki bada laboratoryjnych, itp.

A- ASSESSMENT- dane stanu zdrowia

P-PLAN-diagnostyczny (zlecenie dodatkowych bada), terapeutyczny (zmiana przyzwyczaje,

rzucenie naogw), edukacyjny ( edukacja pacjenta, np.. samokontrola),

10
 METODY BADANIA FIZYKALNEGO

1. Ogldanie ( inspectio)
2. Obmacywanie, palpacja ( palpatio)
3. Opukiwanie ( percussio)
4. Osuchiwanie ( ascultatio)

Jest to kolejno w badaniu fizykalnym. Wyjtek stanowi badanie brzucha- ogldnie,

osuchiwanie, opukiwanie, palpacja.

BADANIE OGLNE

Badanie oglne stanowi wprowadzenie do dalszych bada szczegowych. Podczas badania

naley zwrci uwag na:

wygld zewntrzny
zmiany w zachowaniu
postaw, aktywno ruchow, chd.

WYGLD ZEWNTRZNY

1. Ubranie-
czysto, zaniedbanie-bezdomno? choroby psychiczne?
Zbyt grube- niedoczynno tarczycy
Zbyt lekkie- nadczynno tarczycy
Za due- maskowanie deformacji ciaa, tuszy itp.,
Dziwaczno doboru- choroby psychiczne (schizofrenia)

2. Wosy- czysto , ubytki ( ysienie plackowate), zmiany w owosieniu a pe,

3. Paznokcie- czysto, zmiany zabarwienia, ksztatu pytki paznokcia (paeczkowato,
yeczkowate czyli wklnite)
4. Zapach- alkohol, aceton (cukrzyca)

11
 5. Posiadanie charakterystycznych przedmiotw- p. identyfikator cukrzyka, padaczka
itp., biuteria miedziana, bursztyn nieoszlifowany itp.,
6. Budowa ciaa- masa ciaa, wzrost

BUDOWA CIAA

Kretschmer wyrni trzy typy konstytucyjne:

1. atletyczny (mezosomiczny, mesos = poredni, gr.)

2. pykniczny, zwany krpym,
3. asteniczny (leptosomiczny, leptos = wty, szczupy, soma = cialo, gr. )- zw. sabym,

ad.1 klatka piersiowa bardzo dobrze wyksztacona, szeroka, barki szerokie, zarys gowy
zbliony do kwadratu, szyja szeroka, koczyny grne i dolne dugie, uminione, proporcje
ciaa zachowane.

ad.2 klatka piersiowa szeroka, dobrze rozwinita, szeroka, bardzo dobrze rozwinita kanka
tuszczowa w obrbie brzucha, brzuch powikszony, twarz okrga, szyja gruba i krtka,
koczyny zbyt krtkie w stosunku do tuowia, tkanka miniowa sabo rozwinita,

ad.3 klatka piersiowa duga, wska, barki wskie, opadajce, obojczyki sterczce, opatki
odstajce, brzuch zapadnity, gowa maa, twarz pociga, szyja cienka i duga, koci dugie-
szczupe, struktura koci delikatna ( koczyny), tkanka miniowa sabo rozwinita.

Okrelanie nalenej masy ciaa

Wzr Broca NM = W- 100

NM- nalena masa w kg, W- wzrost w cm np. NM= 170cm- 100 = 70 kg

masy ciaa o 10% - nadwaga
masy ciaa o 20% - niedowaga
Wzr nie uwzgldnia podziau na pe, nie jest ju uywany.

Modyfikacja
Kobiety- NM= W- [ 100+ (W- 100) ]
10

Mczyni- NM= W- [100+ (W- 100) ]

20

BMI ( Body Mas Indeks) wskanik Queteleta

BMI = M/ W2
M- rzeczywista masa ciaa, W- wzrost w m2,

BMI 18,5 - niedowaga,

12
18,5 24,9 - prawidowa masa ciaa,
25 29,9 nadwaga,
30 -39,9 otyo,
BMI 40 otyo chorobliwa.

WHR- (Waist/Hip Ratio) wskanik talia/biodro

Okrela typ otyoci

Stosunek obwodu w talii ( odlegoci miedzy dolnym brzegiem luku ebrowego

a grzebieniem koci biodrowej) do obwodu bioder ( powyej poladkw, w miejscu
najwikszego obwodu).
np. 85: 104 = 0,8

Otyo oznacza nadmiar tkanki tuszczowej w stosunku do fizjologicznie podanych

proporcji midzy rnymi skadnikami ciaa, upoledzajc oglny stan zdrowia.

Typ otyoci:

Otyo gynoidalna- (gruszka)- u kobiet WHR 0,8; u mczyzn WHR 1,0

Nadmiar tkanki tuszczowej gwnie na poziomie bioder ( typowa dla kobiet)

Otyo androidalna- ( jabko )- u kobiet WHR > 0,8; u mczyzn WHR >1,0
Nadmiar tkanki tuszczowej na poziomie ppka ( typowa dla mczyzn).

Do oceny masy ciaa suy normogram np. wg Garrowa, a take siatki centylowe
(odpowiednie wg wieku, wzrostu, wagi, pci.

I.OCENA STANU PSYCHICZNEGO

1. Ocena stanu wiadomoci (poziomu wiadomoci)

CZUWANIE- osoba przytomna, z zachowan orientacj co do osoby, czasu
i miejsca,
LETARG- podniesiony gos powoduje wybudzenie, pacjent odpowiada na pytania,
zachowana orientacja co do osoby, miejsca i czasu,
PRZYMGLENIE- oprcz bodca sownego, musi zadziaa bodziec ruchowy
(potrzsanie), pacjent otwiera oczy, odpowied sowna spowolniaa, sprawia wraenie
spltanego,
OSUPIENIE- musi zadziaa bodziec blowy, pacjent wybudza si, odpowied sowna
bardzo spowolniaa a nawet jej brak, dochodzi do zaburze orientacji co do czasu
i miejsca,
PICZKA- nie dziaa aden bodziec, nie mona chorego wybudzi.

II. OCENA ORIENTACJI CZASOPRZESTRZENNEJ

13
Wykorzystuje si w tym celu schemat pyta:
Nazwisko,
Wiek,
Dzisiejsza data i godzina,
Czy wie gdzie si znajduje;

Ocena orientacji geograficznej (rzadko) daje si badanemu kontur Polski i prosi

o zaznaczenie najwaniejszych miast Polski.

III. OCENA ZABURZE MOWY

1. Zaburzenia mowy o charakterze artykulacyjnym

DYZARTRIA- polega na nieprawidowym wymawianiu gosek wargowych np. P, B, lub gosek
jzykowych np. D, T; zaburzenie to charakterystyczne jest dla zaburze funkcjonowania
mdku ( wpyw alkoholu na robaka mdku, choroba Parkinsona),
DYSFONIA (AFONIA)- zaburzenie siy, barwy, tonacji gosu, wynika z nieprawidowoci pracy
mini oddechowych i strun gosowych; brzmi jak szept albo chrypka, moe pojawi si po
operacji tarczycy, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego prowadzi do utraty gosu czyi
afonii.
ZABURZENIA PYNNOCI MOWY- polecenie wypowiedzenia jak najwikszej iloci sw (np.
nazwy owocw, zwierzt) w cigu minuty
DYSPROSODIA- liczba wypowiadanych sw zmniejsza si w cigu minuty, dyzartryczne
skracanie zda ( ze sowami zawierajcymi goski wargowe i jzykowe), zaburzenia rytmu
i intonacji wypowiedzi, wystpuje zwikszony wysiek artykulacyjny;
PYNNA DYSFAZJA- przeciwiestwo dysprosodii, liczba sw prawidowa lub zwikszona,
zachowana intonacja, ale mowa jest niespjna, nielogiczna, znaczenie sw zrozumiae jest
tylko dla chorego;

2. Zaburzenia mowy o charakterze percepcyjnym

ZABURZENIA POWTARZANIA- polecenie powtarzania prostych sw, potem prostych zda,
potem zda zoonych,
ZABURZENIA NAZYWANIA- polecenie nazywania okrelonych przedmiotw. Nie wolno
pokazywa przedmiotw nieznanych, musz to by przedmioty wystpujce w rodowisku
badanego i rnej kategorii, np. lama, dugopis, szafa
ZABURZENIA CZYTANIA- DYSLEKSJA- najpierw trzeba dokona oceny poziomu wyksztacenia (
dokumentacja, rozmowa z rodzin), Badajcy czyta tekst, a potem prosi badanego
o odpowied na pytania dotyczce tekstu, ocena stopnia zrozumienia tekstu i stopnia
artykuowania sw

3. Zaburzenia o charakterze mieszanym

AFAZJA- niepoprawne rozumienie lub wypowiadanie sw, moe wystpowa cznie.
Trudno w doborze sw, sowa zastpcze- parafazje, neologizmy- sowa bez sensu.
Wyrnia si dwa typy afazji:

14
 AFAZJA WERNICKEGO- pynno, artykulacja zachowane, sowa niezrozumiae, liczne
parafazje, chory nie rozumie mowy, bdy w czasie powtarzania i nazywania okrelonych
przedmiotw, ( afazja czuciowa )
AFAZJA BROCA- pynno utrudniona, problem z wypowiadaniem sw, mowa dyzartryczna,
chory rozumie mow, mog wystpowa bdy w nazywaniu przedmiotw ( afazja ruchowa ).
AGRAFIA- utrata zdolnoci pisania. Proba o napisanie tego co przychodzi do gowy, potem
pod dyktando ( sowa, proste zdania, zdania zoone). Agrafia czsto wystpuje z afazj.
APRAKSJA- zaburzenia czynnoci wczeniej wyuczonych, Typy:
Apraksja ideomotoryczna- zaburzenia wykonywania jednej, prostej czynnoci,
wczeniej wyuczonej, np. odkrcanie butelki.
Apraksja wyobraeniowa- dotyczy czynnoci zoonych, np. odkrcenie
butelki po to, aby nala szampon na rk i rozprowadzi go na wosach.
ZABURZENIA ORIENTACJI CO DO PRAWEJ I LEWEJ STRONY- czsto razem z dysfazj.
Polecenie podania lewej rki, potem stopniowanie trudnoci, np. lew rk dotkn prawego
ucha.
AGNOZJA-
Agnozja wzrokowa- niezdolno rozpoznawania przedmiotw widzianych,
Agnozja palcw- niezdolno nazwania palcw ( palec 1, 2, 3, itp.),
Agnozja barw- niezdolno rozpoznania i nazwania podstawowych kolorw,

4. Inne zaburzenia mowy

JKANIE SI- nage zatrzymanie potoku sw z powtarzaniem sylab, albo pocztkowych
spgosek ( ujawnia si w okresie dziecicym, czciej u mczyzn),
BRADYLALIA- przesadna powolno mowy ( depresja, choroba Parkinsona),
ECHOLALIA- automatyczne powtarzanie sw wypowiadanych przez osob badajc
( powtarza pacjent), jest naturalnym zachowaniem dla pewnego etapu rozwoju dziecka, u
dorosych uoglnione uszkodzenie kory mzgowej.
PALILALIA- powtarzanie swoich wasnych sw, zwaszcza ich kocowej czci
( zapalenie mzgu, zaburzenia mzgowo- naczyniowe, choroba Parkinsona).

IV. OCENA PAMICI

1. Pami krtkoterminowa
Test powtarzania cyfr- wypowiadanie cyfr w odstpach 1-sek, ale w kolejnoci trudnej do
zapamitania; potem pacjent powtarza; NORMA: odtworzenie cigu 5-7 cyfr;
powtarzanie na wspak NORMA: 4-5 cyfr.
Test kolejnych sidemek- od liczby 100 odejmuje si kolejno 7 i 7 i 7;
NORMA: prawidowe odjcie 5 kolejnych 7
W otpieniu umysowym te dwa testy wypadaj bardzo sabo.

2. Pami wiea
Relacjonowanie biecych wydarze np. z ycia gospodarczego, z ycia pacjenta
( porwna z rodzin);
Test zapamitywania nazw trzech przedmiotw - badajcy wypowiada nazwy trzech
przedmiotw oglnego uytku w odstpach 1 sek.; potem przez 10 min rozprasza uwag

15
 pacjenta, po czym pacjent ma powtrzy nazwy tych trzech przedmiotw; NORMA: po 10
min- wszystkie nazwy, po 30 min- 75% zapamitanych nazw (2 nazwy)
Ocena pamici werbalnej- czyta si opowiadanie z okrelon liczb postaci
i zdarze ( wicej ni 2 ), potem pacjent ma powtrzy opowiadanie,
Ocena pamici wzrokowej- pokaza pacjentowi figur geometryczn przez co najmniej
5 sek., po 10 sek. od pokazania figury pacjent ma j odwzorowa;

3. Pami odlega- Przed badaniem przegld dokumentacji i rozmowa z rodzin; pacjent ma

powiedzie np. jaki rodzaj szkoy ukoczy, wykonywane prace, wane wydarzenia w yciu;

Zesp otpienny, majaczenie- upoledzenie pamici odlegej.

V. OCENA INTELIGENCJI

Najpierw oceni poziom wyksztacenia przed chorob ( dokumenty, rodzina)

Okrelenie iloci posiadanych informacji- relacjonowanie biecych wydarze i ich

zrozumienie;
Wykonanie prostych dziaa arytmetycznych ( niemoliwe w otpieniu, upoledzeniu
umysowym)
Interpretacja przysw ( dziwaczna w schizofrenii)
Ocena umiejtnoci konstrukcyjnych- odwzorowanie figury przestrzennej
(stopniowanie trudnoci)

NAJCZSTSZE POSTACI ZABURZE PSYCHICZNYCH

I. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA

1. ZUDZENIA- (iluzje)- zaburzenia spostrzegania wystpujce u osb zdrowych, przyczyn jest

silne napicie emocjonalne, lk, przeraenie; osoba zdrowa moe bdnie spostrzega
przedmioty z otoczenia, ale poddaje je korekcie; osoba chora nie weryfikuje zudze;
2. OMAMY- (halucynacje)- zaburzenia spostrzegania nieistniejcych przedmiotw; mog
dotyczy wszystkich zmysw: o. wzrokowe, o. suchowe, o. wchowe, o. czuciowe.

II. ZABURZENIA MYLENIA

1. Zaburzenia formy mylenia:

PRZYSPIESZENIE TOKU MYLENIA- towarzyszy temu podwyszony nastrj, atwo odwracalna
uwaga, skrajne przyspieszenie toku mylenia gonitwa mylowa, pacjent traci wtek
wypowiedzi, nie wie o czym chciaby powiedzie;
ZWOLNIENIE TOKU MYLENIA- towarzyszy obniony nastrj, przygnbienie, utrudniona
koncentracja i podejmowanie decyzji;

16
 INKOHERENCJA- porozrywanie zwizkw mylowych- wypowiedzi s niezrozumiae,
nielogiczne, bezadne (brak zwizku logicznego)- zaburzenia wiadomoci;

2. Zaburzenia treci mylenia:

UROJENIA- sdy, opinie sprzeczne z rzeczywistoci, pacjent jest silnie przekonany o
ich susznoci, nie poddaj si korekcie, przy prbie korygowania pojawia si agresja pacjenta;

III. ZABURZENIA SFERY UCZUCIOWEJ

1. OBNIENIE NASTROJU- przygnbienie, zrozpaczenie, przyhamowanie psychoruchowe (fotel

przez cay dzie), spowolnienie procesw mylowych, trudnoci w podejmowaniu
najprostszych decyzji, myli wok przykrych tematw (depresja);
2. PODWYSZENIE NASTROJU- zadowolenie z ycia, szybkie procesy mylowe, wzmocniony
napd psychoruchowy ( zesp. maniakalne);
3. EUFORIA- ( bogostan)- chorobliwie wzmoony nastrj, brak krytycyzmu w stosunku
do zdrowia
4. LK- (fobie)- uczucie zagroenia przez niebezpieczestwo, ktrego chory nie jest w stanie
okreli ( lk bezprzedmiotowy), wystpuje napadowo, dopiero po pewnym czasie
konkretyzuje si do okrelonych fobii- moe okreli co wywouje napady lku.

Rodzaje fobii:
Agorafobia- lk przed otwart przestrzeni;
Akrofobia- lk wysokoci;
Algofobia- lk przed blem;
Androfobia- lk przed mczyznami;
Antofobia- lk przed kwiatami;
Antropofobia- lek przed ludmi;
Apiofobia- lek przed pszczoami;
Arachnofobia- lk przed pszczoami;
Autofobia- lk przed samym sob;
Awiofobia- lk przed lataniem;
Batofobia- lk przed gbokoci;
Bibliofobia- lk przed ksikami;
Brontofobia- lk przed burz;
Cyberfobia- lk przed Internetem;
Demonofobia- lk przed duchami;
Dentofobia- lk przed dentyst;
Entomofobia- lek przed owadami;
Ergofobia- lk przed prac;
Fagofobia- lk przed jedzeniem;
Gamofobia- lk przed maestwem;
Gerontofobia- lk przed staroci;

17
Gynefobia- lk przed kobietami;
Hydrofobia- lk przed wod;
Kancerofobia- lk przed chorobami nowotworowymi;
Kardiofobia- lk przed chorobami serca;
Klaustrofobia- lk przed zamknitymi pomieszczeniami;
Koitofobia- lk przed stosunkiem seksualnym;
Mizofobia- lk przed brudem;
Monofobia- lk przed samotnoci;
Nautofobia- lk przed rejsem statkiem;
Nekrofobia- lk przed zmarymi;
Nozofobia- lk przed zachorowaniem;
Ornitofobia- lk przed ptakami;
Pedikulofobia- lk przed wszami;
Pedofobia- lk przed dziemi;
Rodentofobia- lk przed gryzoniami;
Skolionofobia- lk przed szko;
Wnerofobia- lk przed chorobami wenerycznymi;
Zoofobia- lk przed zwierztami;

5. STPIENIE UCZUCIOWE - dotyczy przede wszystkim uczuciowoci wyszej, pojawiaj si

prymitywne uczucia: lk, agresja; zanika krytycyzm w stosunku do swojej wasnej osoby,
spada zainteresowanie najbliszymi, narasta obojtno, cige krytykowanie najbliszych,
pacjent jest ppkiem wiata egotyzm- zainteresowanie wasn osob (typowe dla
alkoholikw i narkomanw);

BADANIE SKRY

1. ZABARWIENIE-
BRZOWE- spowodowane zwikszon iloci melaniny
Soce,
Cia (ostudy)- twarz, linia porodkowa ciaa (linea nigra- czarna linia)
Choroba Addisona (przewleka niewydolno kory nadnerczy)- zw. cisawic,
w chorobie tej przebarwione s dzisa i brodawki sutkowe,

NIEBIESKIE (SINICZE)- zwikszona ilo nieutlenowanej hemoglobiny z powodu hipoksji:

Obwodowej- niepokj pacjenta, lk, niska temp. otoczenia,
Centralnej- (ttnicza)- choroby serca (wady sinicze), choroby puc obturacyjne,
restrykcyjne,

CZERWONE- uwidocznienie utlenowanej hemoglobiny w skutek:

18
 Rozszerzenia si powierzchownych naczy krwiononych lub wikszego przepywu
krwi w skrze: wzrost temp. ciaa( gorczka), spoycie alkoholu, miejscowy stan
zapalny,
Zmniejszenie zuycia tlenu w skrze: niska temp. otoczenia zimne uszy, nos itp.,

TE-
zwikszenie iloci bilirubiny zwizane z taczk (te zabarwienie twardwki, mocz
koloru ciemnego piwa, odbarwiony stolec)- choroby wtroby, hemoliza krwi,
karotenemia- (brak tego zabarwienia twardwki) zwikszone spoycie karotenu
wraz z warzywami i owocami, ktre zawieraj ty barwnik,
BLADE-
Zmniejszona ilo melaniny- bielactwo uoglnione, nabyte, upie pstry,
Mniej widoczna utlenowana Hb wskutek zmniejszonego przepywu krwi w skrze
(omdlenie, wstrzs, niedokrwisto)
Obrzk- moe maskowa barwniki w skrze (zesp nerczycowy- g. twarz)

2. WILGOTNO-
SRA WILGOTNA- np. we wstrzsie, gorczce,
SKRA SUCHA- wstrzs septyczny, niedoczynno tarczycy,
SKRA TUSTA- naturalne w okresie dorastania, u dorosych nadczynno tarczycy- skra
jedwabista,

3. TEMPERATURA- (badanie dotykowe)

ZIMNA- wstrzs, zmiany niedokrwienne (ttnicze)- g. nogi, niedoczynno tarczycy,
CIEPA- gorczka, miejscowy stan zapalny, nadczynno tarczycy,

4. POWIERZCHNIA SKRY-
GADKA- nadczynno tarczycy,
SZORSTKA- niedoczynno tarczycy,

5. RUCHOMO SKRY- (badanie palpacyjne)

Ocena atwoci przesuwania fadu skrnego ( zmniejszona w obrzku)

6. NAPICIE SKRY- to szybko z jak fad skrny powraca do pooenia pierwotnego; napicie
zmniejszone w odwodnieniu,

7. ZMIANY SKRNE-
Pooenie anatomiczne zmian
Uoglnione,
Zlokalizowane,
Ukad zmian
Liniowy
Zgrupowany w obrbie dermatomu
Rodzaj zmiany
Plamka,
Pcherz,
Krosta,

19
 Guz,
Zabarwienie zmiany
Czerwone,
Biae,
Brzowe,
Fiokowo- rowe

RODZAJE ZMIAN SKRNYCH

I. ZMIANY PIERWOTNE

1. Odgraniczone, paskie, niewyczuwalne palpacyjnie (niewyczuwalne zmiany zabarwienia)

Plamka- niewielka zmiana zabarwienia- piegi, wybroczyny,
Plama- wiksza od plamki, np. bielactwo nabyte,

2. Zmiany wyczuwalne, wyniesione, twarde (lite twory)

Grudka- rednica do 0,5 cm, np. grudka w trdziku, powierzchnia okrga,
Pytka- zmiana uniesiona o paskiej powierzchni, rednica najczciej wiksza od 0,5 cm
np. tak paski na powiekach w przebiegu hipercholesterolemii,
Guzek- rednica powyej 0.5 cm osadzony gbiej i twardszy od grudki, np. torbiel
naskrkowa,
Guz- duy guzek np. duy nerwiakowkniak
Bbel- wzgldnie krtkotrway, powierzchowny obszar miejscowego obrzku np.
po ukszeniu komara

3. Odgraniczone, powierzchowne wyniesienie skry, utrwalone przez pyn wypeniajcy

przestrze jamist pomidzy warstwami skry (widoczne, wyczuwalne palpacyjnie);
s to zmiany mikkie,
Pcherz- rednica powyej 0,5 cm wypeniony pynem surowiczym,; oparzenie
II stopnia,
Krosta- wypeniona treci ropn; np. trdzik;

II. ZMIANY WTRNE

1. Przerwanie cigoci skry

Otarcie- utrata powierzchownego naskrka, pozostawiajca wilgotny obszar, ktry nie
krwawi, ale sczy z niego pyn surowiczy, np. powierzchnia skry po przerwaniu pcherzyka
(buty),
Owrzodzenie- utrata gbszej warstwy skry, moe krwawi, moe bliznowacie,
np. owrzodzenie przy niewydolnoci ylnej,
Pknicie- liniowe rozszczepienie (stopa sportowca), np. u podstawy palucha
z powodu zwikszonej wilgotnoci i wysiku,

20
 2. Wytwory na powierzchni skry
Skorupa- wysuszona pozostao po pynie surowiczym, wydzielinie ropnej, krwi,
np. strup, ; powstaje po zmianie pierwotnej,
uska- cienki patek zuszczonego naskrka, np. sucha skra, upie,

III. ZMIANY BAKTERYJNE

Liszajec- wywoany przez gronkowce lub paciorkowce hemolizujce, dochodzi

do powierzchownych wykwitw pcherzowo- ropnych zasychajcych w miodowo- t
skorup,
Ra- bakteryjne zakaenie skry wywoane przez paciorkowce, poprzedzona przez
gwatowny temp. ciaa powyej 39C, potem powstaj bolesne zmiany rumieniowo-
obrzkowe; ra dotyczy te tkanki podskrnej,
Czyrak- wywouj gronkowce, gbokie zapalenie mieszka wosowego, wytworzenie czopa
martwiczego w centralnym punkcie czyraka, w ktrym dochodzi do rozpadu tkanki
martwiczej,

IV. ZMIANY WIRUSOWE

Opryszczka- Herpes virus- ludzki wirus opryszczki- zmiana bolesna moe by w formie
pierwotnej i wtrnej;
pierwotna- wid, pcherzyk, bolesno, pyn surowiczy,
wtrna- pka pcherzyk wylewa si pyn, zasycha i tworzy skorup,

Ppasiec- Herpes zoster- wirus odpowiedzialny za osp wietrzn- ppasiec to reaktywacja

utajonego zakaenia, u osoby, ktra przesza ju osp dochodzi do reaktywacji wirusa przez
zmniejszenie odpornoci; wirus atakuje zakoczenia nerww obwodowych czuciowych,
zmiany te obejmuj poow ciaa; s to pcherzyki z pynem surowiczym, okres zmian
skrnych poprzedza znaczna przeczulica skry, a po 2-3 dniach pojawiaj si objawy skrne,
Brodawki zwyke- wirus brodawczaka ludzkiego- zmiany dobrze, wyranie odgraniczone,
ksztatu owalnego, chropowata, nieregularna powierzchnia,

V. ZMIANY GRZYBICZE

Wywoane przez grzyby dermatofity, mog powodowa zmiany zaczerwienione, o wyranie

odgraniczonych brzegach i zwikszonym widzie tych miejsc; zmiany grzybicze mog
dotyczy skry gadkiej, owosionej, pachwin, stp; grzybica pojawia si tam gdzie wilgotno i
ciepo.

21
VI. ZMIANY NOWOTWOROWE

1. POCHODZENIA NABONKOWEGO
Rak podstawnokomrkowy- nowotwr zoliwy skry, wywodzi si z miejsc pokrytych
nabonkiem paskim, g. skora czoa, podstawa nosa,
Rak kolczystokomrkowy- wywodzi si z komrek kolczystych zlokalizowanych
m.in. w czerwieni wargowej,

2. POCHODZENIA BARWNIKOWEGO
Czerniak- jeden z najbardziej zoliwych nowotworw skry, powstaje najczciej w obrbie
zmian barwnikowych (znamion)
Czerniak powierzchowny- plaski, nieregularne brzegi,
Czerniak guzkowy- nieregularna powierzchnia lub granica,

Cechy zmian nowotworowych:

asymetric- asymetria,
border- granica- nieregularna,
colour- kolor- rne kolory,
diameter- rednica- > 0,6 cm,
elevation- uniesienie- zmiana uwypuklona,

Czynniki usposabiajce do powstawania zmian pochodzenia barwnikowego

ekspozycja na soce,
oparzenia soneczne,
rodzinne wystpowanie,
jasna karnacja skry,
nietypowe pieprzyki,
immunosupresja,

Profilaktyka:
unikanie soca, zwaszcza w poudnie,
kremy z filtrem, co najmniej 15,
czste ogldanie skry ( wosy, podeszwa stp te)

3. INNE NOWOTWORY SKRY

Brodawki ojotokowe- moe powsta na zmianie pierwotnej- rogowacenie ojotokowe

VII. USZCZYCA

Podoe genetyczne, przebiega w etapach zaostrze remisji, przewleka posta nadmierne

uszczenie si skry.

VIII. WYPRYSKI

22
Kontaktowe zapalenie skry,

IX. KOLAGENOZY

Choroby autoimmunizacyjne, komrki ciaa niszczone s przez wasny ukad odpornociowy,

np. tocze rumieniowaty ukadowy (zmiana w ksztacie motyla, czerwona)

BADANIE PAZNOKCI

1. Zabarwienie: Norma- rowy,

sinica
blado

Barwa moe si zmienia w chorobach wtroby oraz tych, ktre powoduj albumin
(hipoalbuminemi)- dochodzi wtedy do leukonychii (bielactwo paznokci)

2. Ksztat- powinna by przestrze romboidalna

Paeczkowate- wkniejce zapalenie pcherzykw pucnych

Ksztat szkieka od zegarka

3. Wszelkie zmiany- zanokcica, oddzielanie si paznokcia od oyska

NAWRT KAPILARNY- bada si na pytce paznokcia (musi by ciepo w otoczeniu), ucisn

pytk paznokcia a zblednie, po zwolnieniu ucisku powrt ru, NORMA: 1- 3 sek.
Wyduenie powrotu- pna faza wstrzsu.

Bakteryjna zanokcica ( paronychia)- wywoane przez gronkowce zmiany w obrbku paznokcia

( obrzk, zaczerwienienie, ucieplenia obrbka paznokcia), dochodzi do
oddzielania si obrbka od pytki, zmiana bardzo bolesna.

Paznokcie yeczkowane (koilonychia)- charakterystyczne zgbienie w pytce paznokcia

(upewni si, e nie po urazie), objaw niedokrwistoci z niedoboru elaza.

Grzybica paznokci- zmiana zabarwienia na ty, pogrubienie pytki paznokcia,

23
uszczyca paznokci- mae ubytki (dziurki), w pytce- cecha charakterystyczna, moe doj
do oddzielenia pytki;

Czerniak paznokci- zmiana powstaje pod pytk paznokcia

BADANIE WOSW

1. Ilo wosw
2. Jako- cienkie, grube,
3. Rozmieszczenie, nadmierne wypadanie, obszary gdzie ich nie ma- ysienie plackowate,
cakowite,
4. Struktura wosa-
delikatne, jedwabiste (nadczynno tarczycy)
szorstkie, amice ( niedoczynno tarczycy)

ysienie (cakowite, plackowate)- zatrucie met. cikimi, niedobr cynku, stres,

zab. czynnoci jajnikw, efekt uboczny leczenia cytostatykami.

BADANIE GOWY I SZYI

Ogldanie

1. AKROMEGALIA- choroba przebiegajca ze zwikszeniem stenia hormonu wzrostu,

powoduje to zwikszenie wystajcych koci czaszki, jest to tzw. prognatyzm, proces ten
dotyczy rwnie tkanek mikkich;
znaczne wyduenie twarzy,
znaczne uwypuklenie czoa,
znaczne uwypuklenie nosa,
powikszenie koci uchwy,
tkanki mikkie warg powikszaj si, zwaszcza warga dolna,
rysy twarzy pogrubiae
powikszenie koci palcw, donie opatowate,
powikszenie tkanek mikkich jzyka,

2. OTYO- tkanka tuszczowa zgromadzona w nadmiarze pod skr twarzy, twarz okrga,
moe dochodzi do stopniowego zamykania szpary powiekowej, wygadzenie skry twarzy,
tkanka tuszczowa gromadzi si rwnie na szyi- druga broda;

3. WODOGOWIE- najczciej u dzieci, utrudniony odpyw pynu mzgowo- rdzeniowego

z komr mzgowia (zaronicie wodocigu mzgu); zmiana sklepienia czaszki, obserwuje si
powikszanie koci twarzoczaszki;

24
4. ROZSZCZEP WARGI- zajcza warga- wada rozwojowa cewy nerwowej, wrodzona,
bezporednie poczenie jamy ustnej z przewodem nosowym- leczona chirurgicznie;

5. ZESP NERCZYCOWY- twarz obrzknita, szczeglnie w obrbie oczu, dotykiem stwierdza

si, e jest to obrzk mikki (pozostaje wgbienie po zniesieniu ucisku);

6. ZESP CUSHINGA- zwikszenie wydzielania kortyzolu (hormon kory nadnerczy), wystpuje u

chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami, taki obraz daj rwnie guzy nadnerczy;
twarz okrga ksiyc w peni;
zmiana zabarwienia skry, bardziej czerwona;
wzmoone wydzielanie oju i potu, skra przetuszczona, poyskujca, czsto trdzik;
nadmierny wzrost owosienia twarzy, szczeglnie widoczne u kobiet (broda, wsy, baczki);

7. ZAPALENIE LINIANKI PRZYUSZNEJ- winka- na skutek zapalenia wirusowego, obrzk

w obrbie boku twarzy pacjenta, zmiana najczciej niesymetryczna;

8. ZMIANY LINIANKI PODUCHWOWEJ- znajduje si pod jzykiem, s to zmiany nowotworowe

lub proces kamiczy, kamie umiejscowiony w przewodzie odprowadzajcym lin, szybko
narasta, znaczna bolesno;

9. NIEDOCZYNNO TARCZYCY- obrzk luzowaty,

twarz okrga, obrzknita, pogrubiae rysy twarzy;
duy obrzk powoduje mimiczno,
twarz smutna, przygnbiona, depresyjna,
obrzk twardy ( nie pozostaje doek po ucisku);
nadmierna sucho skry;
zmniejszenie owosienia, szczeglnie w obrbie brwi i rzs;

10. ZESP DOWNA- choroba genetyczna, bardziej obarczone s kobiety powyej 40 r.. (
urodzeniem chorego dziecka), trisomia 21 pary chromosomw,
twarz okrga,
zmniejszanie si tkanek mikkich czci twarzy: nos mae uszy,
zwikszanie tkanek mikkich jzyka, jzyk duy, wysokie podniebienie, utrudnione mwienie;
skone ustawienie szpar powiekowych mongolizm;
Zaburzenie rozwoju fizycznego i psychicznego;

11. ZESP HORNERA- uszkodzenie drg wspczulnych odruchw renicznych

opadnicie powieki po stronie uszkodzenia;
renica zwona po stronie uszkodzenia;
zapadnicie gaki ocznej po stronie uszkodzenia;
jednostronny brak ocenia si po stronie uszkodzenia;

12. NADCZYNO TARCZYCY-

wytrzeszcz gaek ocznych (odsania si twardwka nad i pod tczwk);
nadmierne wydzielanie gruczow ojowych i potowych, twarz jedwabista, gadka, wosy
tuste;

25
 wytrzeszcz

prawidowa gaka

BADANIE OCZU

Struktury okoooczne: brwi, rzsy, powieki,

1. Powieki:
tak paski-(kpka ta) na powiece grnej w hipercholesterolemii;
opadanie powieki: zesp Hornera, poraenie nerwu III okoruchowego;
miastenia;
brzene zapalenie powieki (jczmie)- wywoane przez gronkowce, zaczerwienienie, obrzk,
znaczna bolesno w obrbie brzegu powieki, tworzenie si zgrubienia z treci ropn;

2. Brwi: bada si stan owosienia, przy nadmiernym wypadaniu- szczeglnie czci

zewntrznej- nied. tarczycy;

3. ZAMA- katarakta- zmtnienie rogwki, usposabia do niej cukrzyca, dugotrwae

przyjmowanie sterydw, wiato soneczne, moe doprowadzi do lepoty, leczenie
chir.; Oftalmoskop- badanie dna oka, we wczesnym stadium zamy rogwka
przypomina wypenienie drobnymi ziarenkami kawy;

4. JASKRA- wzrost cinienia rdgakowego ; w przedniej komorze oka wysokie cinienie

uwypukla biakwk, a rogwka zapada si,

5. OSTRE ZAPALENIE SPOJWEK- wirusowe lub bakteryjne ,

zaczerwienienie spojwki i biakwki,
wysik,
bolesno,
znaczny wid i zawienie;

6. WYTRZESZCZ GAEK OCZNYCH-

w nadczynnoci tarczycy- symetryczny;
niesymetryczny w:
schorzenia oczodou- guz oczodou wysuwa gak do przodu
proces zapalny- docza si te wysik ropny, znaczna bolesno, ciepoty
w obrbie gaki i oglnoustrojowej;

7. USTAWIENIE GAEK OCZNYCH- dla ustalenia czy osie dugie gaek ustawione
s rwnolegle ( fizjologicznie);
wiato latarki ustawiamy na nos i sprawdzamy w ktrym miejscu oczu wiato
si odbija: jeli w tym samym w obu oczach, to si s rwnolege, jeli nie to jest zez;

26
 Zez wrodzony- kty odchylenia osi dugich gaek ocznych we wszystkich kierunkach s
takie same,
Zez zbieny- kty odchylenia s do rodka;
Zez rozbieny- kty odchylenia na zewntrz;
Zez nabyty- kt odchylenia we wszystkich kierunkach jest rny; zez nabyty wiadczy
o uszkodzeniu nerww czaszkowych (III nerw czaszkowy okoruchowy)

8. OBJAW GRAEFEGO- objaw zachodzcego soca w oczach- pacjent skupia wzrok

na palcu badajcego, badajcy opuszcza do do dou, a pacjent wodzi wzrok
za palcem; objaw dodatni gdy w czasie spogldania w d powieki nie nadaj
za ruchem gaki, pojawia si biay pas twardwki midzy powiek a tczwk;

9. OBJAW KOHERA- objaw wschodzcego soca- analogicznie, ale do gry;

10. OSTRO WZROKU, POLE WIDZENIA, CINIENIE RDGAKOWE, OCENA WIDZENIA

BARWNEGO, DNO OKA, - patrz ukad nerwowy,

BADANIE NOSA

Ogldanie czci zewntrznych nosa. W obrbie tkanek mikkich mog nosa mog
wystpowa:
Czyraki- obrzk, zaczerwienienie, pogrubienie, bl,
Ksztat nosa moe ulec zmianie przy duych skrzywieniach nosa (przegroda), brak
symetrii (urazy);
Wewntrzne struktury nosa: jama nosowa skada si z dwch czci z kostn przegrod
nosow z wyrostkami kostnymi, tzw. maowiny nosowe( trzy po kadej stronie przegrody
nosa); maowiny utrudniaj badanie jamy nosowej. Najwiksza przestrze znajduje si
powyej dolnej maowiny, jest to przewd nosowy dolny.
Do badania nosa suy wziernik nosowy- THUDICUM (rozszerzado)- mona zobaczy
przewd nosowy dolny, barw bony luzowej,

BONA LUZOWA- jest rowa, w stanach zapalnych- zaczerwieniona, przekrwiona,

obrzknita, moe doj do zatkania przewodw nosowych, znaczny wysik; u alergika bona
luzowa jest blada w okresie midzy zaostrzeniami;
Zrosty mog zamyka wiato przewodw nosowych;
Skrzywienia przegrody, due skrzywienia zmniejszaj wymian gazow; podczas
badania poleca si choremu oddychanie jednym nozdrzem (drugie zamykamy)-
zmienia si syszalno oddechu, oddech znacznie utrudniony;
Ograniczenie dronoci przewodw nosowych przez tkanki pozapalne powstajce
w wyniku czstych przezibie ( zlepiaj si);
Otwory w przegrodzie nosa- to wynik przewlekego stosowania lekw obkurczajcych
naczynia b. luzowej, powodujcych martwic, a w efekcie ubytek w przegrodzie;
Leki powinno si zakrapia na skrzydeka nosa; podobny obraz daje kokaina;
fizjologicznie nie ma otworw w przegrodzie nosowej;
Guzy w obrbie nosa; posiadaj inn struktur ni luzwka, nieregularn;

27
Gitkim wziernikiem nosowym oceniamy tyln cian nosa i garda; mona odnale polipy.
Badanie to przeprowadza ju otolaryngolog.

BADANIE ZATOK

Zatoki- wolne przestrzenie wypenione powietrzem, znajduj si w koci czoowej

i kk. szczkowych; mog ulega zakaeniu drog wstpujc, przez przewody nosowe;
Rozpoznanie zapalenia zatok
Bl gowy w obrbie zatoki zat. czoowa- bl gowy, zat. szczkowa- bl uchwy, bl
wywoany jest gromadzeniem wydzieliny ropnej w zatokach;
Test schylania- nasilenie blu w trakcie schylania, promieniowanie do zbw;
Opukiwanie- opuszk palca wskazujcego opukuje si zatoki czoowe, nastpnie
szczkowe- nasilanie blu;
Wydzielina w czasie oczyszczania si zatok (tre ropna z krwi)- zmniejszenie
dolegliwoci blowych;

BADANIE USZU

1. Maowiny uszne-
Mae- np. zesp. Downa;
Zasinienie- niedotlenienie, temp. otoczenia,
Zmiany nowotworowe- rak kolczystokomrkowy;
Zmiany barwnikowe- soce;
Zapalenie wielochrzstkowe- obrzk, zaczerwienienie, bl, ucieplenia;

2. Badanie przewodw suchowych- OTOSKOP;

Wprowadzamy go dopiero po wyprostowaniu przewodu suchowego:
DZIECI do 3 r..- pocigamy maowin uszn do dou ( za patek uszny)
RESZTA- do gry i lekko ku tyowi;
Otoskop wprowadza si powoli;
Nadmiar wydzieliny (woskowiny) moe zatka przewd suchowy- guchota;

3. Bona luzowa przewodw suchowych (fizj. rowa)-stan zapalny wywoany

gronkowcem- zaczerwienienie, obrzk, nasilenie blu;

4. Bona bbenkowa- znajduje si na samym kocu przewodu suchowego, fizjologicznie

ma barw szaro- perow, wyglda na nieprzezroczyst, nie jest jednorodnie plaska,
jest struktur uwypuklon przez rkoje moteczka (na zewntrz); w
badaniu okrelamy gdzie pada refleks wiata (stoek wietlny)- znajduje si on w
okrelonym miejscu bony bbenkowej:
Prawe ucho- na godz. 5 w kierunku donosowym,
Lewe ucho- na godz. 7 w kierunku donosowym;

28
 5. Proces zapalny w uchu rodkowym-
Wysik w uchu rodkowym tworzy si w nastpstwie chorb garda; u dzieci ucho
rodkowe poczone jest z gardem trbk Eustachiusza; bona w zapalnym uchu staje
si przezroczysta, pojawia si powietrze widoczne goym okiem- pcherzyki powietrza
w pynie wysikowym (bble);
Bona bbenkowa jest jeszcze bardziej uwypuklona na zewntrz, wiato nie odbija si
w cile okrelonym miejscu;
Znaczne nasilenie si blu z gromadzeniem wysiku, w syt. nadmiaru wysiku, moe
doj do perforacji bony, wydzielina wycieka przez przewd a dolegliwoci blowe
zmniejszaj si; bona z czasem moe zarasta tworzc blizn;
temp. ciaa;

Bona bbenkowa ma zdolnoci do zbliznowacenia i pogrubienia- tympanoskleroza;

Im wicej blizn na bonie, tym bardziej nasila si guchota. Bona bbenkowa traci rwnie
sprysto- w trakcie przeykania liny bona odksztaca si, a stoek wietlny odbija si
w rnych miejscach (fizjologia), w przypadku utraty sprystoci stoek nie odbija si
w rnych miejscach, gdy bona nie odksztaca si. Ruchomo bony bbenkowej mona
rwnie oceni za pomoc gruszki przy otoskopie- wdmuchujemy powietrze, zmiana
pooenia stoka wietlnego wiadczy o ruchomoci bony;

BADANIE JAMY USTNEJ

1. WARGI- barwa- czerwie wargowa- miejsce atwego rozpoznawania sinicy;

Wygld warg:
Pcherzyki zgrupowane- opryszczka zwyka;
Rozmikanie, pkanie kcikw ust zajady- spowodowane brakiem vit. B
Zmiany o charakterze owrzodze trwajce kilka tygodni;
Rak kolczysto komrkowy;

2. DZISA- barwa- rowa;

Zapalenie- zaczerwienienie, bl, obrzk,
Brzene zapalenie dzise- obrzknicie i zapalenie brzegw dzise, spaszczenie
brodawek miedzyzbowych;
Zapalenie ozbnej- proces zapalny przechodzi z dzise na tkanki pooone gbiej;
dzisa s obrzknite i oddalaj si od zbw, moe doj do wypadania zbw
(paradontoza)

3. ZBY-
Mleczne- w kadym kwadrancie: 2 siekacze, 1 kie, 2 trzonowe, 5 zbw
w 4 kwadrantach daje 20 zbw mlecznych; pierwsze wyynaj si ok. 3 mies. ycia,
trwa do 30 mies. ycia;
Stae- w kadym kwadrancie: 2 siekacze, 1 kie, 2 przedtrzonowe, 3 trzonowe,
8 zbw w 4 kwadrantach daje 32 zby stae, pierwsze wyynaj si ok. 6 r.., a cay
proces moe trwa do 30 r..
Due ubytki u modej osoby, bez procesu chorobowego- kokaina- obkurcza naczynia
dzise, prowadzc do martwicy zba i jego wypadnicia;

29
 Prchnica zbw- wczeniej na szkliwie tworz si biae plamki, nastpnie staj
si brzowe, a potem czerniej; w tym miejscu zb jest mikki, tworzy si tu ubytek;
Zby HUTCHINSONA- objaw kiy wrodzonej, zby zwaj si od nasady do koca,
powstaj siodekowate zagbienia, zwiksza si odstp midzy poszczeglnymi
zbami,

4. BONA LUZOWA JAMY USTNEJ- w celu obejrzenia naley odwin policzek,

Barwa- rowa,
Stan zapalny- zaczerwienienie, obrzk, bl,
Biay nalot- grzybica:
Nalot daje si atwo zdj- brak czystoci rzeczy wkadanych do jamy ustnej,
Antybiotykoterapia,
Choroby nowotworowe wyniszczajce,

5. JZYK-
Barwa- czerwona,
Powierzchnia- szorstka (kubki smakowe)
Duzy jzyk- akromegalia, zesp. Dawna,
Zanik brodawek jzyka- jzyk wygadzony- niedobr vit B, B, elaza
(niedokrwisto), poda cytostatykw,; proces rozpoczyna si od koniuszka
do nasady;
Jzyk bruzdowaty (mosznowy)- pogbianie si wszystkich bruzd i szczelin na jzyku,
nie ma podoa chorobowego, proces zwizany ze starzeniem si, brak higieny moe
prowadzi do gromadzenia resztek pokarmu w bruzdach, gnicia i stanu zapalnego
jzyka- przykry zapach;
Jzyk geograficzny- nie jest to proces chorobowy, obserwuje si obszary wygadzenia
jzyka tylko w poszczeglnych miejscach, plamy ubytkw;
Kandydioza jzyka- wywoana grzybem kandida, biay nalot dajcy oddzieli si od
podoa; u dzieci brudne zabawki wkadane do ust, u dorosych np. antybiotyki,
cytostatyki;
Owrzodzenie jzyka aftowe- ubytki w jzyku ze znacznymi dolegliwociami blowymi
( obrzk, zaczerwienienie, bl)- na skutek osabienia odpornoci organizmu,
Rak jzyka- narol pofadowana na caej powierzchni i brzegach, znaczna bolesno,
zmiana przedrakowa (leukoplakia)- rogowacenie biae, zmiany tej nie daje si
oddzieli od jzyka, biae ogniska cile przylegaj do podoa (zaschnita biaa
farba)
Zmiana nowotworowa- ma charakter guzka o nieregularnej powierzchni i brzegach,
pocztkowo przypomina owrzodzenie, pniej rakowacieje. Czynniki usposabiajce:
palenie
ucie tabaki
alkohol
mczyni po 50 r..

6. GARDO-
Zapalenie migdakw podniebiennych (angina)- zaczerwienienie, obrzk, bolesno
zwaszcza podczas przyjmowania posikw, wywoana przez paciorkowce; w obrbie

30
 krypt lub nisz pojawia si biay nalot, w chwili kiedy si pojawia zapach mdy,
sodkawy, przypominajcy zapach ropy;
Bonica- obraz podobny, ale nalot jest koloru szarego i obejmuje nisze oraz
podniebienie mikkie wraz z jzyczkiem;
Ropie okoo migdakowy- zejcie zapalenia migdakw podniebiennych, toczy
si w gbokich strukturach migdakw;
Obrzk zaczerwienienie, bl jednostronny, w czasie gromadzenia si treci
przesuwa si do jamy ustnej, moe nawet przesun jzyczek, temp 39C
Zmiany grzybicze- Candida na podniebieniu mikkim,
Leukoplakia- na wewntrznej stronie policzkw, biae zmiany nie dajce si oddzieli,
stan przedrakowy;

BADANIE SZYI

Ogldanie-
Symetria szyi; tchawica idealnie w linii porodkowej ciaa;
Odcinek szyjny krgosupa (ZZSK)- zmienia si kt ustawienia osi dugiej krgosupa
szyjnego, co wymusza odchylenie gowy do tyu, gdyby nie odchyla, to patrzyby
w d ogldacze butw
Widoczne guzy- tarczyca, rdpiersie;
Powikszenie obwodu szyi- wole tarczycy, symetryczne i niesymetryczne, czasem
zamostkowe;
Blizny- po tracheotomii, strumektomii, (cicie konierzowe);

Badanie palpacyjne:
Tarczyca- skada si z dwch patw, kady jest wielkoci dystalnego paliczka palucha,
oba paty czy wilina.
Zdrowa tarczyca jest niebadalna;
Badamy gdy powikszona i ma guzki;
Paty tarczycy pokryte s miniem mostkowo- obojczykowo- sutkowym
(M-O-S)
Badany lekko odchyla gow do tyu, rozluniaj si misnie i uwidocznia
chrzstka tarczowa;
Badajcy stoi za badanym, oba paty bada si jednoczenie;
Powikszona tarczyca ma konsystencj ciastowat;
Guzki- twory twarde;
Przy poykaniu liny mona okreli ruchomo tarczycy, chrzstek tarczowatej
i piercieniowatej;
Jeeli rak nacieka na tarczyc to tarczyca i chrzstki s nieruchome w trakcie
badania palpacyjnego;

31
 Opukiwanie nad rkojeci mostka, czyli pod wciciem szyjnym- odgos jawny
przy zdrowym gruczole tarczycy, odgos stumiony- przy powikszonej tarczycy,
wolu zamostkowym;

Osuchiwanie- przy przeronitej tarczycy- dwik rojenia si pszcz

(BUCZENIE YLNE)-tarczyca jest bardzo dobrze unaczyniona
W nadczynnoci tarczycy- drenie drobnofaliste palcw (kartka na grzbiet
doni) i wytrzeszcz gaek ocznych;

BADANIE WZW CHONNYCH

I. Ogldanie
Zdrowe wzy nie s widoczne;
Widoczne, powikszone, wyczuwalne- w przebiegu procesw zapalnych,
chorb zakanych, nowotworw;
Zdrowe wzy badalne s u maych dzieci i osb starszych- niewyksztacona lub
zanikajca tkanka podskrna;
W mononukleozie powikszone s gwnie wzy potyliczne, szyjne mniej;

Wzy chonne gowy i szyi

1. Wzy chonne potyliczne prawe i lewe- spywa do nich chonka z tylnej czci gowy;
2. Wzy chonne pozauszne (za maowin uszn)- zbieraj chonk z grnej tylnej czci
gowy;
3. W. przeduszne- zbieraj chonk z grnej rodkowej i przedniej czci gowy;
4. W. podbrdkowe- z dolnej czci twarzy;
5. W. poduchwowe- pod dolna gazi uchwy, do nich spywa chonka z caej twarzy;
6. W. szyi- powierzchniowe i gbokie- na miniu M-O-S;
7. W. tylne szyi- midzy miniem M-O-S- spywa do nich chonka z wzw chonnych
gowy;

Wzy chonne pachy

1. Grupa przednia- lekko uniesiona rka

Znajduje si w fadzie przednim pachy, w dole pachowym po stronie wewntrznej;
Opuszki palcw wkadamy do rodka pachy
Do tych wzw spywa chonka z caej piersi i przedniej czci klatki piersiowej;
Cztery palce wkadamy w fad pachowy w celu badania wzw;

2. Grupa tylna-
Zlokalizowana jest w tylnym fadzie pachy (strona wewntrzna)
Opuszki palcw gboko do pachy;
Spywa do nich chonka z plecw;
3. Grupa rodkowa-
Przyrodkowa strona ramienia, od dou pachowego; (nie w fadzie)

32
 Spywa do nich chonka z caego ramienia (po radykalnej mastektomii- obrzk
limfatyczny- soniowacizna)

Wzy chonne ramienia

1. Podobojczykowe i nadobojczykowe;
2. Pachowe,3 grupy;
3. Ponad kykciem przyrodkowym koci ramienia w okolicy zgicia

Wzy chonne rdpiersia

1. Prawa i lewa ya podobojczykowa

Wzy chonne pachwinowe i podkolanowe- poddaj si badaniu palpacyjnemu, trzeba zgi

nog w kolanie, badane w pozycji lecej;
Wzy pachwinowe le w ssiedztwie ttnicy udowej , w poowie dugoci pachwiny;

Wzy krezkowe, okoo aortalne, biodrowe- nie s dostpne w badaniu palpacyjnym;

I. Palpacja- do badania uywamy opuszek co najmniej dwch palcw, stajemy z

przodu pacjenta, czasami za nim.
1. wielko wza jest w granicach kilku milimetrw, w stanach zap. powikszaj si do
kilku centymetrw; (fizjologicznie 2- 6-8 mm)
2. ksztat- poduny (fasolkowaty) lub okrgy; nieregularne (gwiadziste)- patologia;
3. konsystencja- mikki, ciastowaty;
Stan zapalny- mikki, powikszony
Stan chorobowy- twardy
4. bolesno- tkliwo-
bolesny w stanie zapalnym;
twardy, niebolesny- przerzuty nowotworowe na wzy;
5. ruchomo-
zdrowy- ruchomy;
twardy, niebolesny, nieruchomy- przerzuty nowotworowe;
6. brzeg wza chonnego-
zdrowy- odgraniczony
wronity, sabo odgraniczony- stany chorobowe;
7. wzy pod- i nadobojczykowe- wane przy badaniu guza piersi, zlokalizowane przy
krawdzi kostnej mostka, tzw. wzy przymostkowe;

BADANIE PIERSI
Czynniki zwikszajce ryzyko zachorowania na raka sutka:

1. Wiek: 30- 10 pkt

30- 40- 30 pkt
41- 50- 75 pkt
33
 51- 60- 100 pkt
60- 125 pkt

2. Historia zachorowa w rodzinie:

Nikt nie chorowa - 0pkt
Matka lub babka - 50 pkt
Matka lub siostra -100 pkt
Matka i siostra - 150 pkt
Matka i 2 siostry - 200 pkt

3. Twoja historia choroby:

Nigdy nie chorowaam na raka sutka -0 pkt
Chorowaam - 300 pkt

4. Historia porodw:
Pierwszy przed 30 r.. -0 pkt
Pierwszy po 30 r.. 25 pkt
Bezdzietno- 50 pkt

5. Historia miesiczkowania:
Pierwsza miesiczka 15 r.. lub powyej 15 pkt
-//- -//- 12- 14 lat -25 pkt
-//- -//- 11 lat - 50 pkt

6. Typy sylwetki:
Szczupa- 15 pkt
rednia -25 pkt
Otya - 50 pkt

Kategorie ryzyka

200 pkt- mae ryzyko

201- 300 pkt- rednie ryzyko
301- 400 pkt- wysokie ryzyko
400 pkt- bardzo wysokie ryzyko

Niepokojce objawy:
Asymetria sutkw
Pojawienie si guzka nawet bez bolesnych objaww, wyczuwalnego palpacyjnie
lub widocznego;
Pojawienie si guzka, zgrubienia w dole pachowym
Zaczerwienienie, zasinienie skry sutka
Obrzk lub owrzodzenie
Wyciek z brodawki- jednostronny, krwisty

34
 Stwardnienie piersi
Powikszenie i stwardnienie wzw chonnych pachowych lub nadobojczykowych

Badanie piersi wykonuje si przy:

Opuszczonych rkach,
Uniesionych rkach opartych na potylicy i dociskajcych j ( powoduje to napicie
minia piersiowego wikszego i uwidocznienie go);
Rkach wspartych na biodrach,
Pochyleniu do przodu (zwaszcza przy duym biucie)

Badanie wykonuje si w 5- 7 dniu cyklu miesiczkowego. U kobiet w okresie menopauzy

badanie przeprowadza si systematycznie w tym samym dniu miesica. Pozycja stojca, moe
by pod prysznicem, lub (najlepiej) leca na wznak. Podoy poduszk pod bark po stronie
badanej, a rk zaoy pod gow. Spowoduje to spaszczenie piersi. Badanie przeprowadza
si opuszkami co najmniej trzech palcw: 2,3,4. Ruchy rotacyjno- zagbiajce bez odrywania
palcw od powierzchni piersi. Palce naley przesuwa. Badanie uatwia oliwka. Badanie piersi
zawsze naley czy z badaniem wzw chonnych, ogldajc i badajc
palpacyjnie pachy. Bada si wzy ramienia (3 grupy), wzy przymostkowe w
procesach nowotworowych te mog by powikszone.
Ogon Spenseya- nasada sutka rozcigajca si pod pach.

Metody badania:
zegarowa (spiralna)
paskw (pionowa)
kawakw tortu- od zewntrz do wewntrz, od wewntrz do zewntrz

Na kocu badania sprawdza si ogon Spenseya i brodawk poprzez lekki ucisk i kontrol
czy nie wycieka krew.

Kad pier dzielimy na 4 kwadranty i ogon Spenseya:

grny wewntrzny,
grny zewntrzny,
dolny wewntrzny,
dolny zewntrzny.

metoda zegarowa metoda paskw metoda kawakw tortu

35
Guz sutka moe by przejawem jednej z nastpujcych zmian:
agodna torbiel,
rak,
choroba Pageta- nowotwr wywodzcy si z przewodw mlecznych, zmiany
w otoczce brodawki, zaczerwienienie, uszczenie, krwisty wyciek;
rak grzybiasty- zaawansowany;
rak z wciganiem brodawki, otoczka jak skrka pomaraczy, poniewa nacieka
na tkank czn;
agodny wkniako- gruczolak,
przerost wknisty lub brodawczakowato
choroba skry sutka: zapalenie infekcyjne lub w przebiegu raka, soniowacizna
z powodu upoledzenia odpywu chonki, zakrzepowe zapalenie y;
zapalenie piersi- pier caa czerwona, np. w okresie karmienia piersi
( zaczerwienienie, obrzk, bl, ciepoty miejscowo, a potem oglnoustrojowej,
moe pojawi si ropa wok brodawki);

DUSZNO

Duszno jest objawem subiektywnym, obiektywnym staje si gdy widoczny jest wzrost
wysiku oddechowego, zmiana zabarwienia skry.
Duszno moe by wywoana przez:
1. niedrono drg oddechowych:
ciao obce,
zapadajce si podniebienie mikkie,
nadmiar wydzieliny, np. krew z jamy ustnej, puc itp.
guz tchawicy, oskrzeli zamykajcy wiato- duszno ograniczajca;
2. duszno restrykcyjna- zapalenie wielopatowe puc; im wikszy obszar pcherzykw
pucnych jest objtych procesem zapalnym, tym bardziej ograniczona powierzchnia
oddechowa; pcherzyki pucne najpierw ulegaj obrzkowi, a nastpnie pojawia si
wysik; przestaj spenia swoja rol;
3. obturacyjna duszno- m.in. w przebiegu astmy oskrzelowej gdy dochodzi do skurczu
mini gadkich oskrzeli, zamyka si ich wiato; chory apie powietrze szybko, ale nie
moe usun go na zewntrz ( mechanizm obturacyjny);
4. dolegliwoci blowe- pojawiaj si w schorzeniach tchawicy, oskrzeli, zapaleniu
opucnej (tylko te czci s unerwione); tkanka pucna nie boli- brak unerwienia- rak
puca przebiega bardzo dugo bezobjawowo;
5. w zapaleniu oskrzeli- bl dotyczy rodkowej czci klatki piersiowej, zwiksza
si podczas kaszlu, dugiego mwienia, po papierosach (kaszel);
6. opucna- bl umiejscowiony z boku (prawa lub lewa strona)
Jama opucnej to szczelina, przestrze miedzy dwiema blaszkami opucnej ciennej i
opucnej pucnej. cienna wyciea od wewntrz ciany opucnej, a pucna wyciea
puca. Przestrze miedzy nimi to jama opucnej. Nie ma w niej powietrza, panuje tam
ujemne cinienie wzgldem atmosferycznego. W jamie opucnej znajduje si pyn
surowiczy, ktry spenia rol smaru dla blaszek opucnej (nie ma dziki temu tarcia).

36
 Zapalenie opucnej- wyrnia si dwie fazy:
I faza- obrzk bony luzowej i wysychanie naturalnego pynu surowiczego. Jest
najgorsz faz dla chorego: blaszki opucnej tr o siebie i wywouj bardzo silny bl.
Bl nasila te kaszel i gbszy oddech. Odruchowo chory ukada si na boku po stronie
zapalenia, gdy zmniejsza to ruchomo klatki piersiowej i tym samym bl.
II faza- gromadzenie si pynu wysikowego w jamie opucnej, w miar jego
narastania zmniejsza si bl ale pojawia si duszno.
7. Kaszel- odruch obronny, usuwa to co si gromadzi w cigu doby w pucach
(zuszczony nabonek, zanieczyszczenia z atmosfery, bakterie, wirusy itp.); gdy
utrzymuje si zbyt dugo moe by objawem chorobowym.
Kaszel suchy-bez plwociny
Pokasywanie- urywany, mczcy (pocztek grulicy)
Mczcy, bolesny- zapalenie oskrzeli, tchawicy;
Gboki- mczcy, napadowy, (rak puc);
Napadowy- prowokowany zmian pozycji ciaa, (rozstrze oskrzeli);
Konwulsyjny- np. w krztucu- po napadzie chory pia i wymiotowa;
Kaszel wilgotny- z odpluwaniem plwociny
Rodzaj plwociny:
luzowa, bezbarwna, maozbita, lepka- przewanie;
luzowo- ropna- u palaczy, w zapaleniu oskrzeli (przewleke);
Ropna- barwa to-zielona, zbita ( ropie puc, ropne zapalenie oskrzeli);
Rdzawa- rdzawy kolor tkanki w patowym zapaleniu puc;
Pienista- obrzk puc z powodu choroby serca ( niewyd. lewej kom.)- krew zalega
w kreniu pucnym, krenie to przepenia si, narasta cinienie, a w efekcie
przeciska si osocze z krwi naczy wosowatych oplatajcych pcherzyki do wntrza
pcherzykw pucnych. Pojawia si przesik (osocze), a nie wysik. Coraz wicej
pcherzykw przestaje funkcjonowa; restrykcyjny charakter dusznoci. Z czasem
przeciskaj si krwinki do pch. puc. i wydzielina zmienia kolor na rowy.
Krwioplucie- fragmenty wieej krwi w plwocinie; dawniej objaw grulicy, dzisiaj-
pny objaw raka puca;
Krwotok pucny- w zaawansowanym procesie nowotworowym (tkanka pucna
rozpada si i uszkadza naczynia); objawy jak w krwotoku z przewodu pokarmowego,
ale nie wymotuje; krew pieni si poniewa pcherzyki pucne pkaj i krew miesza
si z powietrzem.
Ilo plwociny- 2-4 ml/dob - NORMA
Rozstrze oskrzeli- bardzo due iloci plwociny podczas zmiany pozycji, odkrztusza
penymi ustami;

Zapach plwociny-
Norma- bezwonna,
Zgorzelinowe procesy- fetor- zapach bardzo przykry ( rozpadajce si tkanki, podobnie
capi zaawansowane odleyny)

37
 BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ
Anatomia klatki piersiowej

Podczas badania naley zapewni intymno, pomieszczenie oddzielne, dobrze owietlone,

ciepe. Poinformowa pacjenta aby zgasza wszystkie ble pojawiajce si podczas badania.
Pozycja stojca- najlepsza; moe by te siedzca; pozycja lezca znacznie ogranicza
i utrudnia badanie.
W obecnoci chorego umy rce i odkazi stetoskop.
Badanie przeprowadza si w spoczynku i w spokoju ( bez emocji).

Ogldanie
Klatka piersiowa odsonita.

1. Pomiar liczby, szybkoci oddechu

Chorego nie informujemy o wykonywanym pomiarze,
Liczb oddechw Mierzyc najlepiej podczas pomiaru ttna,

NORMA: noworodek 40- 45/min

1 r.. 20-25/min
Doroli 12-16/ min

Przyspieszenie oddechu- TACHYPNOE

38
Fizjologia: wysiek fizyczny, silne emocje,
Patologia:
Gorczka 38C narastanie szybkoci oddechu w celu oddania ciepa na zewntrz
(oddawanie ciepa z wydechem i potem)
Choroby serca- obrzk puc- ( ostra niewydolno lewej komory),duszno z powodu
zalewania pcherzykw pucnych pynem przesikowym (osocze),

Choroby ukadu oddechowego-

Astma oskrzelowa,
Zapalenie puc, zwaszcza wielopatowe- gromadzenie wysiku w pcherzykach
pucnych, ktry blokuje wymian gazow i powoduje duszno,
Hb
Krwawienie zewntrzne i wewntrzne, w przypadku znacznej utraty krwi (wstrzs)-
blado, nawrt kapilarny, ttna, oddechu,
Urazy klatki piersiowej- silny bl przy pogbianiu oddechu- oddech szybki i pytki,
Zapalenie jamy opucnowej- zwaszcza posta sucha (wysycha pyn surowiczy, blaszki
opucnej zaczynaj trze o siebie powodujc bl)- oddech pytki i szybki;

Zwolnienie oddechu- BRADYPNOE

Fizjologia: wycznie podczas snu,
Patologia: zaburzenia czynnoci orodka oddechowego;
Orodek oddechowy-centrum zawiadujce prac mini oddechowych, wyspecjalizowane
komrki nerwowe znajdujce si w rdzeniu przeduonym. Otoczone s gst sieci naczy
wosowatych, odbieraj aktualne wysycenie krwi tlenem i na tej podstawie steruj prac
mini oddechowych.
Urazy czaszkowo- mzgowe
Bezporednie- w tyln cz czaszki (kij bejsbolowy);
Porednie- kada inna okolica czaszki,
Kady uraz czaszki powoduje obrzk tkanki mzgowej, narastanie cinienia rdczaszkowego
(ciasnota)- a w efekcie HR, oddechu,
Guzy mzgowia- narastanie guza powoduje ciasnot rdczaszkow, wystpuj tu te
bl i wymioty,
Zatrucia- barbiturany (relanium), opiaty (MF); zwolnienie oddechu, a do cakowitego
wyczenia aktywnoci oddechowej; receptory orodka SA zablokowane rodkiem
chemicznym i nie wysyaj impulsw do przepony.

2. Charakter oddechu
Miarowo-wyznacznik fizjologicznego oddechu;
Cykl oddechowy- wdech, wydech,- miarowy gdy odstpy czasowe pomidzy kolejnymi
fazami oddechu s takie same.

Oddech Cheyne- Stokesa przyspieszanie i pogbianie oddechu a do zwolnienia

i spycenia, w kocu nastpuje bezdech; potem cay cykl powtarza si;
Fizjologia: moe wystpi u maych dzieci i osb starych;
Patologia:
Niewydolno lewej komory,
Zatrucie barbituranami,

39
 Mocznica,
Urazy czaszkowo- mzgowe,
Oddech Kussmaula- (gonionego psa)- oddech szybki i gboki
Fizjologia: po duym wysiku,
Patologia:
Kwasica,
Cukrzyca- uwalnianie cia ketonowych,

Oddech Biota- ( oddech rybi)- szybki gwatowny wdech z nastpujc dug faz bezdechu,
Uszkodzenie orodka oddechowego,

3. Zapach powietrza wydychanego

Norma: bezwonne;
Patologia:
Zapalenie dzise, jzyka, migdaw (zapach mdy, sodkawy);
Schorzenia gastryczne- nadkwasota- (zapach kwany);
Powikana cukrzyca- uwalnianie cia ketonowych daje zapach gnijcych jabek zapach
(acetonu);
Schorzenia zgorzelinowe tkanki pucnej- np. pna faza raka- fetor, zapach
rozkadajcego si ciaa;
Mocznica- przewleka niewydolno nerek- zatrucie kocowymi produktami
przemiany biakowej (azotowej),mocznik zatrzymywany jest w oysku naczyniowym
i uwalniany z powietrzem wydechowym i potem;

4. Syszalno oddechu
Fizjologia: delikatny szum, szelest przesuwanego powietrza;
Patologia:
Astma oskrzelowa- wist wywoany skurczem mini gadkich oskrzeli;
Zapalenie oskrzeli- wist spowodowany obrzkiem bon luzowych drzewa
oskrzelowego;
Obrzk puc- furczenie-bulgot, gotowanie si w pucach; dwik wywoany
mieszaniem si powietrza z pynem;
Niedrono drg oddechowych- stridor- obrzk krtani np. we wstrzsie
anafilaktycznym (np. po udleniu pszczoy), stridor porwnywany jest z krzykiem
pawia. Dwik syszany na wdechu, powietrze wcigane jest z duym wysikiem.
Stridor jest te pnym objawem raka krtani;

5. Zwikszony wysiek oddechowy

Norma: w spokojnym oddechu pracuje tylko przepona;
Astma- uruchomienie dodatkowych mini oddechowych:
Minie midzyebrowe wewntrzne- wciganie midzyebrowych do wewntrz,
Minie szyjne-
mostkowo- obojczykowo- sutkowy (SKM)- cignie klatk piersiow do gry,
pojemno puc, doek nadrostkowy wciga si do rdpiersia;
pochye szyi- maj przyczepy do pierwszych eber, cign klatk piersiowa do
gry, doki nad- i podobojczykowe wcigaj si do rodka,
u dzieci poruszanie skrzydekami nosa,

40
 6. Zabarwienie skry i bon luzowych
Norma: zarowione;
Patologia:
hipoksja tkankowa (centralna)- choroby krenia- zabarwienie sinicze, sino- szare,
pocztkowo obwodowe, potem uoglnione.

7. Ustawienie tchawicy
Bada si przy odchyleniu gowy do tyu, uwidacznia si chrzstka tarczowata.
Przyoy palec do chrzstki, przesun go wzdu tchawicy do mostka. Powinien
znale si porodku wcicia mostka- w linii porodkowej ciaa.
Urazy klatki piersiowej
Odma- obecno powietrza w jamie opucnowej,
Prna, wentylowa- wraz z faz wdechu powietrze zasysa si przez skr do
opucnej, a w fazie wydechu nie wydostaje si na zewntrz,
Odma otwarta- na wydechu powietrze wydostaje si na zewntrz,
Odma moe by wywoana urazem ostrym narzdziem lub przemieszczeniem eber
w wyniku urazu.

Odma prna- wraz z narastaniem powietrza w jamie opucnej dochodzi do narastania

cinienia opucnowego, a nastpnie ucisku na tkank pucn. Pcherzyki pucne sklejaj si
i nie dochodzi w nich do wymiany gazowej. Moe doj do zapadania si puca (niewydolno
oddechowa restrykcyjna):
- bl, spycenie i przyspieszenie oddechu,
- zwikszenie wysiku oddechowego,
- zmiana zabarwienia skry,
- rana skory- syszalny syk (pomoc- zaoenie na ran folii i uniemoliwienie wcigania
powietrza do opucnej),
- przesunicie narzdw rdpiersia (tchawicy)- odma z prawej przesuwa tchawic w lewo,
Przesunicie tchawicy jest objawem zym, poniewa powietrze moe uciska na y gwn
grn i doln prowadzc do ostrej niewydolnoci prawo komorowej, z zatrzymaniem AS
i zgonem. Nage wypenienie y szyjnych zewntrznych przemawia za niewydolnoci
prawo-komorow.
Ustawienie tchawicy wane jest u tych, ktrzy przebyli masywne zapalenie puc,
opucnej- zrosty. Zrosty cign w swoja stron narzdy rdpiersia np. zrosty
w prawym pucu przesuwaj tchawic w prawo.

8. Ksztat klatki piersiowej

Wymiar boczny

41
 Wymiar przednio- tylny

Wymiar boczny- oceniany na klatce piersiowej z przodu lub z tyu,

Wymiar przednio- tylny- oceniamy patrzc na klatk z boku;

Norma: wymiar boczny > od wymiaru przednio- tylnego;

U noworodkw i starszych WB= WP-T;
zmniejsz. tkanki sprystej z wiekiem, odkszt. eber.
powinna si normowa powyej 1- go m-ca ycia,

WB= WP-T klatka piersiowa beczkowata (okrga) u dzieci i dorosych; typowa dla
POCHP;

Klatka lejkowata- przesunicie caego mostka w gb klatki piersiowej od wcicia

szyjnego do wyrostka mieczykowatego)- zaburzenia kostnienia w fazie podowej. Jest
to problem kosmetyczny. Jeeli przesunicie mostka powoduje ucisk na serce jest ju
problemem klinicznym operacja torakoplastyczna.

Klatka piersiowa szewska- mostek w dolnej czci przesuwa si do rodka klatki, jest
to zmiana pokrzywicza.
Bruzda Harissona- pogrubienie dolnych eber.
Klatka piersiowa ptasia- przesunicie mostka ku przodowi i tworzenie si grzebienia,
towarzyszy temu wygicie krgosupa- patologiczna kifoza. Zaburzenia kostnienia
w yciu podowym. Problem kliniczny zwizany z uciskiem ssiednich eber.

Klatka piersiowa cepowata- w wyniku urazw klatki piersiowej, spowodowana

zamaniem co najmniej 3 eber w dwch rnych miejscach. Zamanie tworzy okno
kostne w zebrach, ktre yje wasnym yciem. Niezalenie w fazie wdechu okno zapada
si do klatki piersiowej, a w wydechu wystaje. Doczaj si objawy niewydolnoci
oddechowej spowodowane silnymi dolegliwociami blowymi. Dochodzi do spycenia
i przyspieszenia oddechu, hipoksji- czsto potrzebna jest intubacja i oddech wspomagany.

Okno kostne

42
 Klatka piersiowa lejkowata Kl. piersiowa kurza (ptasia)

Topograficzne linie na klatce piersiowej z przodu i z tyu

Topograficzne linie na bocznej cianie klatki piersiowej

43
Kifoza Skolioza

W skoliozie ustawienie barkw na rnym poziomie, opadajce opatki po stronie niszego

barku.

W chorobach ukadu oddechowego wystpuj zmiany w obrbie doni: palce paeczkowate,

paznokcie w ksztacie szkieka od zegarka.

PALPACJA
Ocena ruchomoci klatki piersiowej

Badanie przeprowadzamy domi i kciukami ryc. 25.11

44
Przd klatki piersiowej:

Kciuki ukadamy pod ukami ebrowymi, symetrycznie w stosunku do mostka. Pozostae palce
zczone razem, pasko uoone na powierzchni klatki piersiowej z przodu. Pacjent nabiera
duo powietrza- wtedy kciuki odchylaj si od mostka, przy wydechu zbliaj si. Badajc
ruchomo klatki piersiowej zwracamy uwag na kciuki. Powinny wychyla si symetrycznie.

Ty klatki piersiowej:

Kciuki ukadamy poniej ktw opatki, rwnolegle do krgosupa, symetrycznie, pozostae

palce pasko na powierzchni plecw. Kciuki powinny wychyla si symetrycznie podczas
oddychania.

Brak symetrii w ruchomoci klatki:

Urazy- bl,
Zapalenie jamy opucnej- ruchw po stronie zmienionej zapalnie,
Ocena drenia gosowego

Drenie gosowe- wibracje i drgania powodowane przez ukad oskrzelowo- pucny na

powierzchni klatki piersiowej w czasie kiedy pacjent mwi.
Drgania odbieramy kbami palcw. Do maksymalnie wygita, palce wyprostowane,
delikatnie przykadamy do klatki tylko kby palcw. Opuszkami nie wyczuje si drenia
gosowego. Pacjent powtarza podczas badania gono 44.

Miejsca badania ryc. 25.12

45
Przd
Miejsce 1- linia rodkowa nad obojczykiem,
Miejsce 2- w miejscu poczenia rkojeci z trzonem jest wynioso zwana ktem Ludwika-
wysoko II ebra,
Miejsce 3- poowa odlegoci midzy ktem Ludwiga a wyrostkiem mieczykowatym,
Miejsce 4- wysoko wyrostka mieczykowatego na linii przedniej pachy,

Badamy symetrycznie obie strony klatki piersiowej (lew i praw), mona obiema domi
jednoczenie.

Ty
1- Grny brzeg opatki,
2- Przestrze midzyopatkowa- pacjent krzyuje rce na klatce, ciga je, dziki temu
opatki rozsuwaj si i zwikszaj przestrze midzy nimi, co uatwia badanie,
3- Kt opatki,
4- Poniej kta opatki, blisko krgosupa,
5- Linie tylne pachy ( puca kopulasto wchodz do tyu dlatego ty klatki piersiowej
badamy niej ni przd)

Pola nr 1- szczyty (osklepki) puc

Pola nr 4 i 5- nasada puc.

46
Norma: drenie ledwo wyczuwalne.

Zmniejszone lub zniesione drenie- zwizane jest z drzewem oskrzelowym i jam opucnej-
Zachyniecie ciaem obcym- jeli ciao obce wpado do prawego oskrzela, to drenie
nie bdzie wyczuwalne po prawej stronie,
Zapalenie oskrzeli- obrzknita bona luzowa zamyka drzewo i powoduje zanikanie
drenia po stronie chorej,
Odma- drenie zanika po stronie odmy, powietrze dziaa jako wytumiacz drga, cisza
po stronie odmy;
Pyn lub zrosty w opucnej,
Nacieki nowotworowe w opucnej,

Zwikszone (wzmoone) drenie gosowe- zwizane jest z patologia tkanki pucnej-

Zapalenie puc- obrzk pcherzykw pucnych, sklejanie pcherzykw, tworzenie si
obszaru skonsolidowanej tkanki pucnej (zagszczonej tkanki)- zachowuje si ona jak
galareta i silniej przenosi drgania na powierzchni klatki piersiowej; zdrowa tkanka nie
dry tak mocno;
Obrzk puc- pyn w pcherzykach pucnych powoduje zagszczenie tkanki pucnej,
Marsko puca- zdrowa tkanka zastpowana jest przez tkank czn (bliznowat);
Rak puca- guz to skonsolidowana tkanka, im jest wikszy tym bardziej dry;
Ropie puca;

OPUKIWANIE
Do badania wykorzystuje si tylko palce rodkowe:
Prawy- jest moteczkiem- czubek paliczka obwodowego rodkowego palca prawej
doni;
Lewy- kowadeko- rodkowy paliczek rodkowego palca lewej doni;

47

Palec wygi maksymalnie do gry, jedyna ruchoma cz doni opukujcej,
to nadgarstek.

Rys. Uoenie doni do opukiwania; wykorzystuje si tylko palce rodkowe prawej i lewej doni.

Bd podczas badania: wyprostowany palec, opukiwanie opuszk palca( wytumia dwik),

Opukuje si tylko przestrzenie midzyebrowe.

Dwiki opukowe:

Odgos opukowy jawny- uzyskujemy gdy opukujemy zdrow tkank pucn, dobrze
upowietrznion, bez pynu.

48
Odgos opukowy stumiony- guchy, tpy, brzmi tak jak opukiwanie minia czworogowego
(nad kolanem);
Trzy miejsca fizjologicznego stumienia:
Poniej wyrostka mieczykowatego po prawej stronie (wtroba);
Po lewej stronie mostka (serce);
Na plecach na wysokoci przepony;

Stumienie wiadczy o zagszczeniu tkanki pucnej (zmiany chorobowe), gromadzeniu pynu

w jamie opucnej (wysik- pyn zapalny, przesik- niewydolno serca).

Opukiwaniem mona wyznaczy poziom pynu w jamie opucnej:

- pacjent w pozycji pionowej (siedzca lub stojca), opukuje si od wysokoci przepony
przechodzc stopniowo o jedna przestrze midzyebrow wyej. Dopki sycha stumienie,
dopty znajduje si pyn.

49
Odgos opukowy bbenkowy- mona go porwna do odgosu opukiwanych policzkw.
Dwik bbenkowy wiadczy o gromadzeniu powietrza w opucnej- odma;
Fizjologicznie:
Nad odkiem,
Lewa dolna cz klatki piersiowej (okrnica z zawartoci gazw);
Odgos opukowy wzmoony- poredni midzy jawnym a bbenkowym, goniejszy od
bbenkowego ale nie tak jak jawny.
Pojawia si we wczesnej fazie odmy oraz w rozedmie puc (nadmierne powikszenie
pcherzykw pucnych pcherze rozejmowe); w pcherzach rozejmowych zalega
powietrze, nie dochodzi do jego wymiany;
Miejsca opukiwania (ryc.25.15) 10 miejsc z przodu i 18 z tyu;

Przd:
Miejsce 1- nad obojczykiem;
Miejsce 2- II przestrze midzyebrowa;
Miejsce 3- III przestrze midzyebrowa;
Miejsce 4- IV przestrze midzyebrowa;
Miejsce 5- wyrostek mieczykowaty w linii przedniej pachowej;

Ty:
Miejsce 1- wysoko nad opatkami;
Miejsce 2- przestrze miedzy opatkowa na wysokoci grnego brzegu opatki (II przestrze
midzyebrowa)- pacjent krzyuje rce na klatce piersiowej;
Miejsce 3- III przestrze midzyebrowa;
Miejsce 4- IV przestrze midzyebrowa;
Miejsce 5- V przestrze midzyebrowa;
Miejsce 6- VI przestrze midzyebrowa;
50
Miejsce 7- VII przestrze midzyebrowa; blisko krgosupa;
Miejsce 8- na wysokoci miejsca 6- na linii tylnej pachy;
Miejsce 9- na wysokoci miejsca 7- na linii tylnej pachy;

Na plecach wystpuje tylko odgos jawny. Odgos stumiony na wysokoci przepony.

Ruchomo przepony

Bada si j opukujc klatk piersiow tylko na plecach, wzdu linii opatkowych prawej
i lewej.
Wdech- przepona si obnia,
Wydech- przepona unosi si do gry;

Orientacyjne ustalenie przepony-

Pozycja stojca lub siedzca;
Pacjent powinien oddycha spokojnie i pytko;
Kowadeko do pierwszej wolnej przestrzeni midzyebrowej poniej kta opatki,
potem o jedn przestrze niej;
Zaznaczamy na skrze dugopisem pierwszy wany punkt przepony przy spokojnym,
pytkim oddechu;
Potem polecenie gbokiego wdechu i zatrzymania powietrza- badanie
przeprowadzamy sprawnie 1 przestrze midzyebrowa wyej od zaznaczonego
dugopisem punktu, potem 1 przestrze niej (odgos jawny), potem 1 niej (odgos
stumiony)- zaznaczam na skrze drugi wany punkt maksymalne dolne
wychylenie.
Maksymalne grne wychylenie- (od orientacyjnego punktu pierwszego)-
3 przestrzenie powyej punktu orientacyjnego, polecenie nabrania duej iloci
powietrza, wypuszczenia i zatrzymania. Stumienie pojawia si o 1 przestrze powyej
punktu orientacyjnego- zaznaczam trzeci wany punkt.
Zmierzy odlego centymetrem midzy punktem grnym a dolnym;
To samo badanie przeprowadzi po prawej i lewej stronie;

Fizjologia: 3-5 cm po lewej stronie, 1-3 cm po prawej stronie;

Przepona nie przebiega idealnie poziomo, po prawej stronie wtroba unosi j i ogranicza jej
ruchomo.

Ograniczenie ruchomoci przepony fizjologicznie wystpuje tylko w ciy. W kadym

innym przypadku to patologia. Moe oznacza:
Pyn w otrzewnej,
Pyn w jamie opucnej,
Uszkodzenie nerwu przeponowego (nie porusza si po stronie uszkodzenia
ustawia si wysoko);

Zwikszona ruchomo- bardzo dobra oznaka, charakterystyczna np. dla nurkw;

OSUCHIWANIE
51
Do badania wykorzystuje si membran stetoskopu. W przypadku mocno owosionych
mczyzn- uywamy lejka. Wosy daj zakcenia w postaci trzaskw itp.
W trakcie osuchiwania trzeba zmieni charakter oddechu pacjenta: polecenie- otworzy usta
i oddycha gboko i spokojnie przez usta (to wzmacnia gono). Naley uprzedzi chorego
o moliwoci pojawienia si objaww hiperwentylacji (zawroty gowy, drtwienie, mrowienie
palcw rak, warg, moliwe zasabnicie?) gdy osuchaniu podlega 28 miejsc, aw
kadym wysuchuje si co najmniej jeden, peny cykl oddechowy.
Osuchiwanie warto poczy z ogldaniem ruchw klatki piersiowej- wdech zwikszenie
wymiarw klatki, wydech zmniejszenie wymiarw.

Dwiki (szmery) oddechowe podstawowe - fizjologia

1. Dwik pcherzykowy- powstaje gdy powietrze bez przeszkd dostaje si

do pcherzykw pucnych, moment wypenienia syszy si jako dwik pcherzykowy.
Brzmi jak dugie f w czasie wdechu. Moe by syszalny na pocztku wydechu, ale
potem zanika. Najlepiej syszalny w obwodowej czci klatki piersiowej (linia
rodkowa pachy)- tam jest najwicej pcherzykw pucnych.
Odma- nie sycha dwiku pcherzykowego- powietrze tumi i uciska tkank pucn.

2. Dwik oskrzelowy- powstaje gdy powietrze bez adnych przeszkd przechodzi przez
drzewo oskrzelowe. Brzmi jak dugie ch . Syszalny na wdechu, ale wyraniej,
goniej na wydechu. Im bardziej do rodka klatki tym lepiej syszalny: nad tchawic,
przymostkowo, po obu stronach krgosupa w przestrzeni midzyopatkowej.

Ryc. 25.21

52
 3. Dwik pcherzykowo- oskrzelowy- syszalny gdy w kocowej czci oskrzelikw
i pocztkowych obszarach pcherzykw pucnych nie ma adnych zmian. Najlepiej
syszalny wzdu linii rodkowo- obojczykowej w 2-3 przestrzeni midzyebrowej; na
wdechu dugie fff, na wydechu dugie chhh

Dwiki oddechowe dodatkowe- patologia

1. Rzenie drobnobakowe- sycha je jako trzaski, trzeszczenia. Jest to dwik

przerywany o zmiennej gonoci. Pojawia si gdy powietrze rozkleja pcherzyki
pucne. Dwik ten dotyczy rodkowej i kocowej fazy wdechu. Fizjologicznie pojawia
si podczas snu, po stronie na ktrej leymy, jednak po przebudzeniu rozciganie
i gbsze oddechy powoduj rozklejenie pcherzykw i przywrcenie ich funkcji-
rzenia cichn.
Rzenia drobnobakowe charakterystyczne s dla chorych dugo lecych
w okrelonej pozycji.
Test- pozycja siedzca, gbokie wdechy, kaszel- potem osuchujemy to samo miejsce;
jeeli pcherzyki rozkleiy si powinno pojawi si dugie fff zamiast trzaskw. Jeeli
trzaski si utrzymuj to:
niedodma,
I faza nacieku zapalnego tkanki pucnej,

1. wisty- pojawiaj si gdy w drzewie oskrzelowym znajduje si przeszkoda:

Astma,
Zapalenie oskrzeli,
Ciao obce, guz,

53
Powietrze przeciskajc si przez przeszkod powoduje zmiany charakteru przepywu,
zaczyna wirowa w oskrzelach (turbulentny przepyw)- zmienia si chhh na wist. wist jest
dwikiem cigym o zmieniajcej si tonacji (wysoki, cienki, niski), lepiej syszalny
na wydechu. Ciao obce moe powodowa czciow niedrono drg oddechowych (wist
za ciaem obcym) lub cakowite ich zamknicie oskrzela (cisza za ciaem obcym).

2. Rzenia grubobakowe- podobne do drobnobakowych, ale znacznie goniejsze.

Syszalne w obu fazach oddechu. Wystpuj w rozstrzeni oskrzeli.

3. Furczenia- podobne do odgosu gotowania si (powietrze miesza si z pynem)-

pna faza (II faza) zapalenia puc- tworzenie si wysiku w pcherzykach. Syszalny
w fazie wdechowej.

Furczenia + wisty na wydechu.

4. Tarcie opucnej- pojawia si w zapaleniu opucnej;

I faza sucha- tarcie blaszek opucnej wywoujce bl, zwaszcza przy gbszym
oddechu, klatka piersiowa porusza si w mniejszym zakresie. Dwik tarcia opucnej
podobny jest do odgosu skrzypicego niegu (wystpuje w obu fazach oddechu )
II faza pojawienie si wysiku:
lub zanikanie blu,
Ucisk pynu na puco, zwikszenie dusznoci,
Zanik dwiku tarcia opucnej,

Osuchiwanie ryc. 25.15

Przewodnictwo gosowe

Wykorzystujemy gdy podejrzewamy proces konsolidacji tkanki pucnej- wzmoone drenie,

stumienie opukiwania, trzeszczenie lub furczenie)

54
Wyrnia si trzy techniki przewodnictwa gosowego:
1. Bronchofonia- stetoskop przykadamy w miejsca zmienione- pacjent powtarza gono
44. Usyszymy bardzo gony dwik; na tkance zdrowej ten dwik nie bdzie tak
wyrany.
2. Egofonia- stetoskop w zmienionym miejscu, chory wymawia dugie eeee- sycha
kozi bek. Na zdrowej tkance sycha normalne eee.
3. Pektorylokwia- tak jak przy bronchofonii, ale pacjent powtarza 44 szeptem- nad
skonsolidowan tkank sycha cicho 44; nad zdrow tkank- cisza (nie przewodzi
szeptu).

BADANIE UK. SERCOWO- NACZYNIOWEGO

1. Duszno-
Gwny mechanizm tkwi w osabieniu pracy minia lewej komory serca. Krew zalega
w kreniu pucnym, tkanka pucna traci sprysto, dochodzi do utraty prawidowej
wymiany gazowej, do utlenowania krwi i hipoksji tkankowej.
Duszno ma charakter napadowy, najczciej pierwszy raz wystpuje w nocy, nasila
si w pozycji lecej- ortopnoe- w tej pozycji dochodzi do zalegania krwi w kreniu
maym. Chory odruchowo przyjmuje pozycj siedzc z opuszczonymi nogami-
opnienie powrotu krwi z krenia duego. W kracowej postaci dochodzi
do obrzku puc.
W pocztkowym okresie duszno ma charakter napadowy i wysikowy, w skrajnej
postaci pojawia si te w spoczynku.
2. Obrzki-
Dochodzi do nich w wyniku osabienia minia lewej, a w efekcie prawej komory.
W wyniku osabienia prawej komory krew zalega w kreniu duym (na obwodzie),
wzrasta cinienie hydrostatyczne, co sprzyja przeciskaniu si osocza do otaczajcych
tkanek. Pyn przesikowy gromadzi si w przestrzeni midzykomrkowej.
Kwasica powoduje uszkodzenie rdbonka naczy wosowatych, uciekaj biaka
i albuminy, w zwizku z tym spada cinienie onkotyczne w oysku naczyniowym
cinienia hydrostatycznego i cinienia onkotycznego- mechanizm przesiku
osocza do przestrzeni midzykomrkowej;
Mechanizm tworzenia si obrzkw:
Saba praca serca;
Pogorszenie przepywu krwi przez nerki i inne narzdy, zmniejszenie filtracji
kbuszkowej, zatrzymanie sodu;
Wzrost poziomu sodu we krwi powoduje przenikanie wody do krwi, wzrost cinienia
hydrostatycznego i ucieczk osocza do przestrzeni midzykomrkowej;
Obrzki pochodzenia sercowego maj charakter opadowy, pojawiaj si w najniej
pooonych czciach ciaa (kostki, uda), jamach ciaa( wodobrzusze, jama opucnej,
worek osierdziowy); Nasilaj si w cigu dnia;
W pocztkowym okresie nadmiar wody wydalany jest przez nerki; pozycja leca
sprzyja lepszemu ukrwieniu nerek zwikszone oddawanie moczu w nocy-nocturia;

55
 Obrzk powoduje zwikszenie objtoci skrnej, nasila si ograniczenie ruchomoci
skry, po naciniciu obrzknitego miejsca pozostaje doek- charakter nawrotny;

3. Sinica-
Centraln sinic mona wykry gdy wysycenie krwi ttniczej tlenem wynosi mniej ni
85%;
Sinica pochodzenia sercowego wystpuje w skutek utrudnienia przepywu krwi przez
puca, przecieku z prawa na lewo, wadach zoonych przebiegajcych z wysokim
przepywem pucnym
Sinica z przyczyn pucnych zmniejsza si po zwikszeniu stenia tlenu w powietrzu
oddechowym; sinica z powodu przecieku z prawa na lewo nie zmniejszy si;
Sinica obwodowa przy braku sinicy centralnej moe by nastpstwem obkurczenia
oyska naczyniowego, zmniejszenia pojemnoci minutowej serca, zwikszenia
lepkoci krwinek czerwonych na obwodzie;
4. Dolegliwoci blowe-
Zmniejszenie wiata naczy wiecowych upoledza przepyw krwi i zmniejsza
dostaw tlenu do minia sercowego, co powoduje gd tlenowy i pojawienie si
blu;
Bl- za mostkiem, piekcy, ciskajcy,
Nasilanie blu podczas wysiku, spoczynek powoduje ulg, nitraty poprzez
rozszerzenie naczy wiecowych zmniejszaj bl
Zawa minia sercowego:
Obumieranie tkanki minia sercowego, powstanie ognisk martwicy;
Bardzo silny bl za mostkiem, gniotcy, ciskajcy, promieniujcy do barku, uchwy,
NTG nie znosi blu;
Bl moe by czynnikiem wstrzsorodnym;
5. Wzrost ciepoty ciaa-
W przypadku zawau nawet 39c przez 2-3 dni;
Temperatura 38C moe wskazywa na zakrzepic y gbokich lub zapalenie
osierdzia.

BADANIE SERCA

Metody badania
Praca serca: skurcz mini komr powoduje jednoczesne zamknicie zastawek trjdzielnej
i mitralnej oraz otwarcie zastawek aortalnej i pnia pucnego.

I. OGLDANIE
1. Uderzenie koniuszkowe- widoczne w skurczu serca, gdy koniuszek uderza w przedni
cian klatki piersiowej; lepiej widoczne w pozycji siedzcej z pochyleniem do przodu:
unosi si V przestrze midzyebrowa 1 cm w kierunku przyrodkowym od lewej linii
rodkowo- obojczykowej. Jeeli pojawia si w VI przestrzeni lub Innych odlegociach od

56
 mostka przerost komr lub nadczynno tarczycy; Miejsce uderzenia koniuszkowego to
miejsce badania zastawki mitralnej;

2. Optyczna ocena OC-

Uoy chorego pod ktem 45, odchyli gow lekko do tyu (rozlunienie minia
mostkowo-obojczykowo- sutkowego MOS); pozycja ta uatwia obserwacj
ttnienia w obrbie yy szyjnej zewntrznej;
Obserwacj prowadzimy wycznie na prawej yle, gdy posiada ona bezporednie
poczenie z y gwn grn;
Kartk papieru lub linia przyoy do kta Ludwiga i przeduamy j na szyj
pacjenta; ttnienie powinno by widoczne tylko do wysokoci kata Ludwika
(kta mostka)-norma
Jeeli ya ttni powyej kta Ludwika to OC
Ttnienie y uzalenione jest od ruchw klatki piersiowej (oceniajc ttnienie
ylne trzeba rwnoczenie obserwowa ruchy klatki piersiowej) i od narastania
cinienia rdbrzusznego;
ya ttni do wewntrz (zasklepia si)

3. Aorta- II midzyebrze przy prawej krawdzi mostka; w ttniaku aorty wstpujcej

miejsce to moe ttni;

II. PALPACJA

Ma wskaza lub wykluczy miejsca:

Nadmiernie ttnice,
Wzmoonego drenia, wibracji;

Ttnienie badamy opuszkami palcw,

Drenie i wibracje- kbami palcw.

57
Aorta-
jedyne miejsce badania po prawej stronie klatki piersiowej;
Opuszki palcw woy do II przestrzeni midzyebrowej przy prawej krawdzi
mostka;
Delikatne ttnienie aorty jest norm;
Wzmoone ttnienie- widoczne wybrzuszanie si przestrzeni midzyebrowej
ttniak aorty wstpujcej;
Kby palcw przykadamy do tego samego miejsca- drenie pojawia sie
w warunkach patologicznych (zwenie ujcia przedsionkowo- komorowego daje
zawirowania w przepywie krwi); drenie w tym miejscu moe przemawia za stenoz
aortaln (SA);

Ttnica pucna (pie pucny)-

Lustrzane odbicie pooenia aorty: II miedzyebrze przy lewej krawdzi mostka;
Opuszki palcw- fizjologicznie nie mona wyczu ttnienia, obecno ttnienia moe
wskazywa na podwyszone RR w ttnicy pucnej lub wzmoony przepyw krwi przez
ttnic pucn;
Kby palcw- fizjologicznie nie ma adnych dre ani wibracji; drenie wiadczy
o zweniu zastawki pnia pucnego;

Zastawka trjdzielna-
V przestrze midzyebrowa tu przy lewej krawdzi mostka;
Opuszki palcw- fizjologicznie nie czu ttnienia; obecno ttnienia moe
wskazywa RR w prawej komorze serca lub przepywu krwi rzez praw komor
serca;
Kby palcw- fizjologicznie nie ma drenia; wyczuwalne drenie moe wiadczy
o ubytku w przegrodzie miedzykomorowej;

Zastawka mitralna-
V midzyebrze 1cm w kierunku przyrodkowym od lewej linii rodkowo-
obojczykowej;
Opuszki palcw- fizjologicznie wyczuwamy ttnienie koniuszka serca; przesunicie
ttnienia do VI przestrzeni albo w prawo lub w lewo- przerost komr lub nadczynno
tarczycy;
Kby palcw- fizjologicznie nie czu drenia, jeeli jest wyczuwalne to moe
to wiadczy o ubytku w przegrodzie midzykomorowej;

Fizjologicznie ttnienie- okolice aorty i koniuszka serca;

Drenia s zawsze patologi;

III. OPUKIWANIE

58
V, IV, III, II przestrze midzyebrowa- odgos stumiony;
VI przestrze- odgos jawny;
Odgos stumienia moe cign si do rdpiersia. Opukiwanie ma bardzo ograniczone
znaczenie w diagnostyce- wykonuje si je rzadko.

IV. OSUCHIWANIE

Osuchuje si w nastpujcej kolejnoci:

Zastawka mitralna;
Aorta;
Pie pucny;
Zastawka trjdzielna;
Punkt Erba;

TONY SERCA PODSTAWOWE

Ton pierwszy- T (S)

T- typowy dwik dla skurczu serca;

Powstaje w wyniku zamknicia si zastawki trjdzielnej i mitralnej;
Fizjologicznie obie powinny zamkn si w tym samym czasie (w skurczu); sycha
jeden dwik;
Zastawka mitralna- jako mocniejsza w budowie- wydaje goniejszy dwik;
Wysuchujemy membran w miejscu zastawki mitralnej;
T - stuk (amer. lab)

Ton drugi- T (S)

59
 Typowy dwik dla rozkurczu serca;
Powstaje w wyniku zamknicia si zastawki pnia pucnego i zastawki aortalnej;
Obie zastawki zamykaj Se w tym samym czasie, sycha jeden dwik;
Zastawka aortalna jest mocniejsza w budowie, wydaje goniejszy dwik;
T wysuchuje si w miejscu aorty;
T - puk (amer. dab)

Wysuchujc T sycha gone STUK i cichutkie puk.- nad zastawk mitraln.

Wysuchujc T sycha ciche stuk i gone PUK- nad aort;

Punkt Erba- III midzyebrze przy lewej krawdzi mostka- gono T i T jest porwnywalna.

TONY SERCA DODATKOWE

Ton trzeci T (S)

Syszalny tylko w fazie rozkurczu;

T pojawia si we wczesnej fazie rozkurczu (gdy komory szybko napeniaj si krwi),
pojawia si tuz po T nadajc rytm cwaowy;
Wysuchiwanie: sycha T i T a zaraz po nim dodatkowo T;
Lepiej syszalny za pomoc lejka stetoskopu;
Wysuchuje si nad zastawk trjdzieln lub mitraln;
(T) STUK ,(T) puk ,T (gony dwik nadajcy rytm cwau)
T jako fizjologia:
Dzieci i modzie, tylko w tych grupach, w pozostaych zawsze
Trzeci trymestr ciy; patologia;
T jako patologia:
kurczliwoci mini komr (prawej i lewej);
Objtociowe przecienie komr;
Stenoza mitralna;
Niedomykalno trjdzielna;

Ton czwarty T (S)

Syszalny tylko w rozkurczu;

T pojawia si w pnej fazie rozkurczu dugo po pukniciu lub tu przed gonym
stukniciem;
Dwik syszalny w nieprawidowociach prawej lub lewej komory;
Wysuchiwany lejkiem;
Wysuchiwanie: sycha T, T a zaraz potem dodatkowo T nadajcy rytm cwaowy;
T- zawsze patologia:
Nadcinienie ttnicze (najczciej nad zastawk mitraln);
Choroba niedokrwienna serca;
Kardiomiopatie- przerost komr:
Prawej- nad zastawk trjdzieln;

60
 Lewej- nad mitraln;
Nadcinienie pucne (nad trjdzieln);
Zaburzenia przewodnictwa;

Rozdwojenie tonu pierwszego serca T

Pojawia si gdy zastawka trjdzielna zamyka si pniej ni mitralna;

Wysuchiwanie: STUK STUK puk

gono cicho
Pierwsze STUK- zastawka mitralna, drugie STUK trjdzielna, puk- zast. aortalna
i pnia pucnego;
Lejek przykadamy w miejsce zastawki mitralnej;
zawsze patologia:
Blok prawej odnogi pczka Hisa (RBBB);
Przedwczesne skurcze komorowe;

Rozkojarzenie tonu drugiego T

Pojawia si gdy zastawka pnia pucnego zamyka si pniej od zastawki aorty;

Lejek przykadamy nad pniem pucnym;
Wysuchiwanie: PUK PUK stuk

zast. aortalna zast. zast. mitralna i trjdzielna

pnia pucn.
Trzy postaci rozdwojenia T :

1. Fizjologiczne rozdwojenie T - syszalne tylko na wdechu u dzieci i modziey

(obserwowa ruchy klatki piersiowej)
2. Paradoksalne rozdwojenie T - syszalne w czasie wydechu;
3. Utrwalone rozdwojenie T - syszalne na caym cyklu oddechowym;

Znaczenie diagnostyczne i kliniczne ma tylko 1 i 2:

RBBB lub LBBB;
Przedwczesne skurcze komorowe;
Ubytek w przegrodzie midzyprzedsionkowej (ASD);
Cika niewydolno prawo komorowa;
Nadcinienie pucne;
Zator puc;

SZMERY SERCA

Syszalne gdy serce dry. Gdy jaka struktura serca jest zwona, przepywajca krew wiruje,
wibruje. Powstajcy wtedy dwik podobny jest do mruczenia kota.

Szmery skurczowe (systoliczne):

61
 1. Wczesno skurczowe- protosystoliczne;
2. rodkowa faza skurczu- mezosystoliczne;
3. Pna faza skurczu- telesystoliczne;
4. Caa faza skurczu- holosystoliczne lub pansystoliczne;

Szmery rozkurczowe (diasystoliczne):

1. Wczesno rozkurczowe- protodiastoliczne;
2. rodkowa faza rozkurczu- mezodiastoliczne;
3. Pno rozkurczowe- telediastoliczne;
4. Caa faza rozkurczu- holodiastoliczne lub pandiastoliczne;

Znaczenie diagnostyczne maja tylko wybrane rodzaje szmerw.

Szmery skurczowe:

1. Fizjologiczne:
Kobiety ciarne;
Gorczkujcy;
Niedokrwisto;
Szmery fizjologiczne zanikaj po ustpieniu przyczyny.

2. Niewinne:
Dzieci- sycha je w punkcie Erba w pozycji siedzcej, zanikaj w pozycji
lecej;

3. Patologiczne:
Zwenie zastawki pnia pucnego;
Kardiomiopatie przerostowe;

Szmery pnoskurczowe:
Wypadanie patka zastawki mitralnej;

Szmery wczesno rozkurczowe:

Niedomykalno zastawki aortalnej;

Szmery rodkowo- i pno rozkurczowe:

Stenoza mitralna;

Szmery serca- gono- skala LEVINEA:

1 szmer ledwo syszalny;

2 najcichszy syszalny stetoskopem;
3,4 umiarkowanie gony;
5 bardzo gony;
6 syszalny bez stetoskopu;

62
BADANIE UKADU NACZYNIOWEGO

BADANIE TTNIC

Badajc zwracamy uwag na:

Obecno ttna;
Szybko ttna;
Miarowo ttna;
Napicie ttna;

OGLDNIE
Anomalie ttnic- ttniaki;
Ttnice obwodowe- stopy- niewydolno ttnicza, zatory (barwa skry, rany);

PALPACJA
Ttnice grne:
tt. szyjne zewntrzne: prawa i lewa (dwa alce uoy na chrzstk tarczowat i zsun
je w zagbienie minia MOS)
t. powierzchowna skroniowa (przed patkiem usznym);
t. uchwowa (nad gazi uchwy)
t. promieniowa (w bliskim ssiedztwie koci promieniowej)
t. okciowa (po przeciwnej stronie promieniowej)
t. ramienna (w brudzie bicepsa)

Badanie w kierunku choroby Raynauda (czyt. Reno):

charakterystyczne zblednicie skry doni cznie z pytk paznokcia;

Ocena wydolnoci ttnic koczyny grnej (okciowej i promieniowej)- Test Allena

cz doniowa skierowana ku grze, pod nadgarstek podkadamy waek
(tak jak do nakucia ttnicy)
ocena ttnicy okciowej: uciskamy ttnic okciow, pacjent zaciska do
w pi i puszcza- kilkakrotnie- Az zblednie skra. Nastpnie puszczamy ucisk.
Po 10 sek. od momentu zwolnienia ucisku skra powinna si zarowi
od maego palca do kciuka.
Podobnie bada si ttnice promieniow, kolejno powrotu ukrwienia
od kciuka do maego palca.
10 sek. niedrono ttnicy.

Ttnice dolne:

Badaniem palpacyjnym ocenia si cechy ttna, ucieplenie koczyny,

Osuchiwanie:
Szmer skurczowy- turbulencyjny, spowodowany umiarkowanym zweniem ttnicy;

63
Ttnice dolne:
t. udowa ( poowa dugoci pachwiny)
t. podkolanowa
pacjent ley na brzuchu, koczyna zgita w stawie kolanowym, opuszki palcw
wpycha si do dou podkolanowego;
pacjent ley na plecach, noga lekko zgita w stawie kolanowym i biodrowym,
badanie przeprowadza si palcami: 2,3,4.
t. grzbietowa stopy ( odnale cigna zginacza palucha, palce ukadamy na cignie
i zsuwamy w d w kierunku maego palca- ttnica znajduje si tu obok cigna)
t. piszczelowa tylna (opuszki palcw uoy na kostce przyrodkowej, zsun
je z kostki w kierunku do cigna Achillesa. Tu przy kostce ley ttnica
piszczelowa tylna).

Ocena wydolnoci ttnic dolnych

Prba podniesienia (potrzebne kozetka, stoper)
Pacjent ley na wznak, badamy jedna koczyn lub obie na raz;
Koczyn unie do gry pod ktem 60 i od tego momentu liczymy czas pojawienia
si blednicia:
NORMA: 0 nie blednie w przecigu 60 sek.
1 blednie w cigu 60 sek.
2 <ni 60 sek. ale > ni 30 sek.
3 w czasie < 30 sek.
4 blednie w poziomym uoeniu.
Prba opuszczenia:
Pacjent stoi, liczymy czas jak szybko zarowi si skra i jak szybko wypenia si yy

stopie niedokrwienia zarowienie wypenienie y

prawidowe ukrwienie < 10 sek. < 15 sek.
umiarkowane niedokrwienie 15- 25 sek. 20- 30 sek.
cikie niedokrwienie > 40 sek. > 40 sek.

UKAD NACZY YLNYCH

OGLDANIE

1. ylaki- nieprawidowe powikszenie y

2. Owrzodzenia ylakowate- niewydolno naczy ylnych;

PALPACJA

Najgbiej ley ya udowa gboka- niedostpna badaniu palpacyjnemu;

. odpiszczelowa powierzchowna
. strzakowa dostpne palpacji

64
ya udowa gboka poczona jest yami przeszywajcymi z y odpiszczelow
i strzakow. W yach s zastawki co 10- 12 cm .

Prba ucisku- wykorzystywana w ylakach, stwierdza czy zastawki ylne pracuj

prawidowo. Opuszkami dwch palcw uciskam ylak w dolnej czci, drug rk
uciskam ylak w grnej czci. Odlego miedzy palcami 15- 20 cm (zastawki).
Prba dodatnia palce w dolnej czci ylaka wyczuwaj fal napywajcej krwi-
zastawka nieszczelna.

Prba Trendelenburga- (prba wstecznego wypeniania)- ocenia wydolno zastawki

w yle odpiszczelowej, strzakowej i przeszywajcych (kozetka, stoper, staza)
Pacjent ley pasko, badan koczyn unosimy pod ktem 90, czekamy
a caa ya odpiszczelowa i strzakowa oprni si z krwi, potem zakadamy
staz w okolicy pachwiny, tak by zamkna yy a nie ttnice. Nastpnie chory
wstaje, a my badamy czas wypeniania yy.

NORMA: ya odpiszczelowa wypenia si w czasie do 35 sek. Jeeli szybciej, to jest to objaw

niewydolnoci zastawek w obrbie y przeszywajcych odpiszczelowych i strzakowych.

przewleka niewydolno ttnic

objawy przewleka niewydolno y
sabe lub nieobecne
ttno prawidowe
blada-zwaszcza po uniesieniu; prawidowa lub sina przy
barwa skry
sino- czerwona po opuszczeniu opuszczeniu
zmniejszone
ucieplenie prawidowe
nieobecny
obrzk obecny, znaczny
cienka, byszczca, zanikowa,
utrata wosw z palcw brunatne przebarwienia
zmiany troficzne skry
i grzbietu stopy, pogrubienie, w okolicy kostek
pkanie paznokci.
jeeli s to dotycz palcw
owrzodzenia jeeli s to dotycz kostek
moe powsta
zgorzel nie powstaje

BADANIE JAMY BRZUSZNEJ

65
1. Bl
Zapalenie pcherzyka ciowego- kolka, bl skurczowy, intensywno zmienia si,
umiejscowiony w prawym podebrzu;
Kamica drg ciowych- bl promieniuje do opatki, krgosupa, poczony
z nudnociami i wymiotami;
Zapalenie trzustki- umiejscowienie w lewym podebrzu, intensywno dolegliwoci
blowych zaley od postaci:
Ostra- bl nie do wytrzymania
Przewleka- mniejsza intensywno blu (przewleky),moe promieniowa do
opatki lub krgosupa;
Choroba wrzodowa- bl w nadbrzuszu o nieregularnej rytmicznoci, nawrotowy,
powracajcy,
odek- nasilenie wczesn wiosn, jesieni, po posiku (wyniszczenie);
Dwunastnica- ble godowe nie zwizane z por roku;
Rak odka- bl przewleky, tpy, moe doprowadzi do wyniszczenia; bl jest
objawem pnym w raku odka;
Przepuklina rozworu przeykowego przepony- bl zamostkowy, tpy, ze zgag, nasila
si w pozycji lecej, agodnieje w pionie. (w przeponie s otwory, przez jeden z nich
przechodzi przeyk)
Niedrono jelit- kolka, bl skurczowy, nudnoci wymioty, zatrzymanie gazw
i stolca. Lokalizacja blu zaley od miejsca niedronoci;
Choroby zapalne jelit- ble skurczowe lub tpe ale najczciej w okolicy ppka,
poczone z utrat aknienia, nudnoci, wymioty, biegunka (z dodatkiem luzu, krwi)
Zapalenie wyrostka robaczkowego- ostry bl w nadbrzuszu z czasem schodzi do
prawego dou biodrowego; nudnoci, wymioty, temp. ciaa, zaparcie, + objaw
Blumberga, + objaw Rowsinga;

2. Niestrawno, wzdcie- suma rnych objaww: ble brzucha ze wzdciami

i odbijaniem oraz niesmakiem w ustach. Przyczyna:
Ograniczona niedrono odwiernika,
kurczliwo odka (zapalenie pcherzyka ciowego, choroby wtroby,
migrena, choroba niedokrwienna serca, zapalenie trzustki);
Czynniki psycho- emocjonalne;

3. Nudnoci, odruchy wymiotne bez wymiotw

Skra twarzy blednie, pojawia si pot, linotok, HR,
Dziaania niepodane lekw: metronidazol, naparstnica (kiedy), codeina,
cytostatyki,
Radioterapia,
Mocznica,
Ca,
Pocztkowy okres chorb zakanych,
Cia,
Choroba lokomocyjna;

66
4. Wymioty- aktywne, odruchowe oprnianie zawartoci odka;
Jako:
Wymioty krwawe- gwny skadnik stanowi niestrawiona krew;
Krwawienie z grnego odcinka przewodu pokarmowego powyej
wizada Trejca (midzy wpustem a dolnym odcinkiem przeyku);
ylaki przeyku ( krew si nie pieni- rnica z krwawieniem pucnym);
Wymioty fusowate- krew w odku zostaa poddana procesowi trawienia
(kwany sok odkowy zmienia Hb w hematyn)- zmienia si barwa krwi
(brunatna), charakter krwi- fusowaty;
Wymioty te- zawarto ci- choroby wtroby, zapalenie pcherzyka
ciowego;
Wymioty kaowe- przeszkoda w dolnym odcinku przewodu pokarmowego,
zawarto jelit cofa si do odka;
Ilo:
Bardzo dua ilo z niestrawionym pokarmem- zwenie odwiernika
(np. w wyniku choroby wrzodowej); 2-3 litrw jednorazowo, chory wymiotuje
penymi ustami;

5. Zgaga- objaw subiektywny, bl, pieczenie, palenie w przeyku (za mostkiem), niesmak
w ustach; nasila si w pozycji lecej, agodnieje w pionie; Przyczyna- refluks
(zarzucanie kwanej treci odkowej do przeyku);

6. Zaburzenia poykania- (dysfagia)- utrudnione poykanie oraz utrudniony transport

pokarmu przez przeyk do odka;
Przyczyna fazy gardowej (poykanie)- zaburzenia neurologiczne: poraenie
nerww czaszkowych,
Zaburzenie transportu przez przeyk-
achalazja przeyku- zanik perystaltyki rodkowej czci przeyku oraz
rozluniania zwieracza przeyku w konsekwencji zaleganie mas
pokarmu w dolnej czci przeyku, rozciganie i wymioty;
przepuklina rozworu przeykowego przepony- przepuklina uciska
z zewntrz na przeyk i utrudnia transport;
guzy przeyku;
guzy narzdw ssiadujcych z przeykiem;
zbliznowacenia przeyku: po operacji, w wyniku oparze kwasami,
zasadami, w wyniku dugotrwaego utrzymywania zgbnika
odkowego;

7. Zaparcia- oddawanie stolca co 3-4 dni, maa ilo wysuszonego stolca,

Bdy dietetyczne (brak bonnika w poywieniu);
Czynniki psychoemocjonalne
Nawyki, rozleniwienie mini toczni brzusznej;
Wiek (u starszych siy mini toczni brzusznej)
Rak odbytnicy- najczciej po 40r.. , zmiana ksztatu stolca na owkowaty
z powodu zmniejszenia wiata odbytnicy;

67
 8. Biegunki- czste, co najmniej 3 dob i co najmniej przez dwa dni, oddawanie
rzadkich stolcw (pynne, wodniste)
Biegunki z du objtoci stolca- jasna barwa, pieniste, bardzo dua objto
Choroby jelita cienkiego
Choroby pocztkowej czci okrnicy
Biegunki z ma objtoci stolca- z bolesnym parciem na stolec (choroby
kocowej czci okrnicy), w kale mona stwierdzi luz i domieszk krwi;
Biegunki tuszczowe- w kale znajduj si te krople tuszczu, zapach gnilny,
cuchncy, poczone z blem, wzdciami- przebieg niewydolnoci
zewntrzwydzielniczej trzustki
Biegunki o etiologii zakanej- Salmonella, Schigella, E- Coli, wirusy- ble
brzucha, biegunka, temp 39C, dreszcze, nudnoci, wymioty,
Biegunka w wyniku dugotrwaego leczenia antybiotykami- wyjaowienie
naturalnej flory bakteryjnej jelit;

9. Krwotok z odbytnicy- obecno wieej krwi w stolcu

Uchyki esicy;
Skrcenie polipa jelita grubego;
Wrzodziejce zapalenie jelita grubego;
Przetoki, szczeliny odbytu,
Pknity ylak odbytu (pasma krwi na stolcu);
Rak okrnicy zstpujcej (stolec zmieszany ze wie krwi);
Stolce smoliste- krwawienie miernie nasilone; krew jest poddawana
w poszczeglnych odcinkach przewodu pokarmowego procesowi trawienia;
konsystencja papkowata, barwa czarna;
Krwawicy wrzd odka i XII-stnicy;
Rak odka;
Rak okrnicy wstpujcej, poprzecznicy;
polipy jelita grubego;
preparaty elaza;

Badanie jamy brzusznej

Odbywa si w oddzielnym pomieszczeniu, nie obnaa ciaa chorego bardziej ni to

potrzebne.

Przed badaniem pacjent powinien odda mocz.

Pozycja podczas badania- leca na plecach, nogi ugite w stawach biodrowych
i kolanowych, wezgowie lekko uniesione, koczyny grne luno uoone wzdu ciaa;
Chory powinien zgasza bl podczas badania;
Najpierw badamy miejsca niebolesne a na kocu bolce;

Badajcy:
Badajcy staje z prawej strony chorego;
Mycie i dezynfekcja rk w obecnoci chorego;

68
 Dezynfekcja suchawek;
Krtko obcite paznokcie- uszkodzenia skry;
Ciepe donie- zimne powoduj odruchowy skurcz mini;

Podzia na kwadranty:

Linia pionowa biegnie od wyrostka mieczykowatego przez ppek, pozioma przez ppek.
Krzyujc si dziel brzuch na cztery kwadranty.
Badanie rozpoczynamy od prawego, dolnego kwadrantu, dalej zgodnie z ruchem wskazwek
zegara.

Podzia na segmenty wykorzystywany w lokalizacji zmian skrnych i dolegliwoci blowych:

69
1. Okolica nadbrzuszna
Przepuklina rozworu przeykowego
Choroba wrzodowa odka i XII- stnicy
Zapalenie wyrostka robaczkowego;

2. Okolica ppkowa
Schorzenia zapalne jelita cienkiego;

3. Okolica onowa (podbrzusze)

Schorzenia jelita grubego,
Schorzenia pcherza moczowego,
Schorzenia macicy i przydatkw,

4. Okolica podebrowa prawa (prawe podebrze)

Wtroba,
Pcherzyk ciowy,

5. Okolica boczna prawa (prawy bok)

Choroby prawej nerki,
Kamica prawej nerki (promieniowanie do pachwiny, do moszny, do wargi
sromowej)

6. Okolica pachwinowa prawa (prawy d biodrowy)

70
 Zapalenie wyrostka robaczkowego;
Schorzenia ktnicy;

7. Okolica podebrowa lewa

Ostre, przewleke zapalenie trzustki

8. Okolica boczna lewa (lewy bok)

Schorzenia zapalne nerki lewej, kamica;

9. Okolica pachwinowa lewa lewy d biodrowy)

Schorzenia esicy

W badaniu jamy brzusznej nastpuje zmiana kolejnoci metod badania:

1. Ogldanie
2. Osuchiwanie;
3. Opukiwanie;
4. Palpacja- najbardziej nieprzyjemna dla chorego (bl); ponadto palpacja wywouje
przesuwanie narzdw jamy brzusznej; dwik towarzyszcy powracaniu ich na
miejsce mona usysze podczas osuchiwania- dlatego palpacja jest w przypadku
brzucha ostatnia metod badania.

OGLDANIE

Pomieszczenie dobrze owietlone i ogrzane.

1. Ogldanie skry-
barwa, zmiany skrne (jakie, rodzaj, pooenie zmian, uoglnienie czy
ograniczenie do okolicy., lokalizacja w obrbie zakocze czuciowych-
ppasiec)
Rozstpy-
D brzucha- rozstpy purpurowe (zesp Cushinga); srebrzyste- cia;
Blizny- pyta o przebyte operacje; barwa blizny- po roku powinna by blada;
Pooenie blizny:
Linia porodkowa- laparotomia;
Prawe podebrze- operacje wtroby, pcherzyka ciowego,
Okolica onowa- cicie cesarskie,
Prawy d biodrowy- wyrostek robaczkowy;
Przepuklina w blinie pooperacyjnej;
2. Ppek- czysty, suchy, wklnity;
Przepuklina ppkowa- osabienie piercienia ppkowego (starsi), niezaronity
piercie ppkowy (noworodki);
Aby upewni si czy jest to przepuklina ppkowa, polecamy choremu aby
zakasa ( cinienia rdbrzusznego)
Obecno wydzieliny:
Utrudnione gojenie po laparoskopii;
Przetoka pcherzowo-ppkowa (mocz)
Przerzuty nowotworowe do ppka- ywo czerwony poyskujcy,

71
 Kolczyki- odrzucanie: zaczerwienienie, obrzk, temp miejscowej,
bolesno, tre ropna;
3. Ksztat brzucha- norma: paski;
Badany ley, badajcy w pozycji kucznej z prawej strony:
Kacheksja- brzuch zapadnity
Sterczcy- duy guz w brzuchu;
Brzuch z napit skr- wodobrzusze;
Symetria brzucha- ocena patrzc z gry:
Due guzy w jamie brzusznej;
Powikszenie narzdw jamy brzusznej;
Zrosty w obrbie jamy brzusznej (zrosty cign do siebie
narzdy i otaczajce tkanki);
4. Naczynia ylne skry brzucha- u zdrowych nie wida naczy ylnych na brzuchu;
wyjtkowo mog by widoczne u bardzo szczupych, bladych i dzieci;
Widoczne u chorych z wodobrzuszem- zwiksza si obwd brzucha, zmienia
si charakter skry (ciemna, poyskujca, cienka), uwidaczniaj si naczynia;
Grone gdy yy s nadmiernie przepenione krwi- mg powsta ucisk lub
zator w obrbie yy gwnej dolnej,
Zator- szybkie wypenienie si y skry brzucha po stronie powstania
zatoru;
Pajczki naczyniowe- powstaj w niewydolnoci wtroby, objaw pierwszego
okresu marskoci wtroby; Gowa meduzy zaawansowana posta marskoci
wtroby- zaburzenie przepywu krwi przez wtrob, a w konsekwencji
zalegania krwi w yle wrotnej (nadcinienie wrotne) powstaje krenie
oboczne (gowa meduzy). U wikszoci pacjentw nadcinienie wrotne koczy
si powstaniem ylakw przeyku.
5. Perystaltyka jelit- norma: niewidoczna;
Wzmoona- niedrono mechaniczna jelit (stawianie si ptli jelitowych); fala
perystaltyczna rozpoczyna si od ktnicy, poprzez okrnic wstpujc,
poprzeczn i zstpujc- fala widoczna jest do momentu przeszkody.
Towarzysz jej dolegliwoci blowe, zaleganie gazw i stolca, nudnoci
i wymioty;
6. Nadmierne ttnienie:
Poniej wyrostka mieczykowatego lekko w lewa stron- fizjologiczne, delikatne
ttnienie;
Patologia: ttnienie caego brzucha (ttniak aorty brzusznej, niedomykalno
aortalna);

OSUCHIWANIE

W jamie brzusznej wysuchuje si jeden podstawowy dwik- perystaltyczny- bulgot,

przelewania, trzaski, piski,

Norma: co najmniej 15/ min dwikw;

Dwiki wysuchujemy za pomoc membrany.

72
Prawy dolny kwadrant- bulgot, przelewania, piski. Jeeli nie sycha przechodzimy do
prawego grnego kwadrantu lewego grnego lewego dolnego. Jelito jest tub
rezonansow" bardzo dobrze przenosi dwik.
Cisza- norma w 0-2/3 dobie; u nie operowanych objaw zapalenia otrzewnej, niedronoci
poraennej jelit;

Dwiki dodatkowe
1. Szmer naczyniowy- podobny do mruczenia kota; pojawia si gdy dochodzi do
niedronoci ttnic jamy brzusznej:
Naczynia ttnicze jamy brzusznej: aorta, tt. nerkowe, tt. biodrowe, tt. udowe;
Przyczyny:
Nefropatia cukrzycowa (ttnice nerkowe, siatkwki, obwodowe zarastanie
ttnic)- pogarsza si przepyw krwi; nad zdrowymi ttnicami sycha ttnienie,
gdy ttnica zarasta- krew przeciska si, wiruje- sycha szmer naczyniowy;
2. Szum- buczenie ylne- dwik podobny do rojenia si pszcz; syszalny gdy
przerastaj bogato unaczynione narzdy jamy brzusznej (wtroba, ledziona);
wysuchujemy za pomoc lejka od stetoskopu;
W okolicy prawego podebrza fizjologicznie sycha perystaltyk; jeeli
wtroba przerasta sycha wzmoony przepyw krwi- buczenie ylne.
Lewy uk ebrowy- fizjologicznie perystaltyka- jeeli ledziona przerasta
sycha buczenie ylne;
3. Tarcie otrzewnej- tr blaszki otrzewnej, ktre w prawidowych warunkach zwilone s
pynem surowiczym; tarcie otrzewnej sycha w raku wtroby i zawale ledziony.
Rak wtroby- bl, dochodzi do ograniczonego wysychania blaszek otrzewnej
(w obrbie wtroby)- przykadamy membran w ok. prawego uku
ebrowego, chory wykonuje gbokie oddechy, przepona obnia si i spycha
wtrob, a ta zwiksza tarcie blaszek otrzewnej- sycha chodzenie po
zmroonym niegu, wzmaga si bl;
Zawa ledziony- znaczne dolegliwoci blowe; wystpuje tylko masywnych
zatorach ttnicy ledzionowej, Baszki otrzewnej wysychaj, po lewej stronie
sycha chodzenie po zmroonym niegu.

OPUKIWANIE

Wykorzystuje si palce rodkowe lewej i prawej doni, tak jak w opukiwaniu klatki piersiowej.
Opukiwanie zgodnie z kolejnoci kwadrantw: prawy dolny, prawy grny, lewy grny, lewy
dolny. Badanie koczymy na bolcym kwadrancie: jeeli boli prawy dolny to badamy go na
kocu.
Norma: odgos bbenkowy (w jelicie znajduj si gazy)
Zmiany fizjologiczne:
1. Spojenie onowe-
Cia- odgos stumiony
Wypeniony pcherz moczowy- odgos stumiony;
2. Inne kwadranty
Zalegajce masy kaowe- stumienie (zaleca si ponowne badanie
po wyprnieniu)

73
 Pyn w jamie otrzewnej- stumienie (wysik w zapaleniu otrzewnej, pyn
z pknitej torbieli jajnika, trzustki)

Okrelanie wielkoci narzdw jamy brzusznej poprzez opukiwanie:

Wtroba- pat prawy- wikszy, lewy- mniejszy

Pat prawy- opukiwanie wzdu linii rodkowo obojczykowej prawej. Kowadeko w pierwszej
wolnej przestrzeni midzyebrowej (odgos jawny); nad zdrow tkank pucn wzdu tej linii
opukuj ku doowi tak dugo a usysz stumienie grny brzeg prawego pata (zaznaczam
punkt); linia ta sama: na wysokoci ppka do prawego uku ebrowego (odgos bbenkowy)
dalej w gr, a pojawi si stumienie dolny brzeg prawego pata (zaznaczam punkt);
NORMA: 6-12 cm

Pat lewy- grny brzeg- kowadeko na linii przymostkowej prawej w pierwszej wolnej
przestrzeni midzyebrowej tu pod sutkiem. Opukujemy wzdu tej linii w d tak dugo, a
usyszymy stumienie (okolice wyrostka mieczykowatego)-zaznaczamy punkt.
Dolny brzeg- linia rodkowa mostka przez ppek- od spojenia onowego w gr, a pojawi si
stumienie- zaznaczamy punkt i mierzymy odlego
NORMA: 4-8 cm

ledziona- schowana gboko w klatce piersiowej. Mona tylko okreli efekt stumienia
ledziony, dajcy informacj o tym czy przerosa czy nie.
Wyznaczamy linie rodkowo obojczykowa lew, ukadamy kowadeko w tej linii tu pod
lukiem ebrowym i opukujemy , a do linii przedniej pachy. Fizjologicznie sycha dwik
bbenkowy. W drugiej czci badania chory nabiera powietrza i zatrzymuje- opukujemy t
sam lini. Przepona przy wdechu dopycha ledzion do lewego uku ebrowego, ale
niedokadnie- nadal sycha odgos bbenkowy. Jeeli pojawioby si stumienie to znaczy,
e ledziona jest bardzo przeronita.

PALPACJA

PALPACJA PYTKA
Wykonywana ruchem okrno- zagbiajcym (rotacja z uciskiem). Sia ucisku: 1- 3 cm. Sia
ucisku jest waciwa gdy chory odczuwa badanie jako masa jamy brzusznej. Gdy w brzuchu
toczy si patologiczny proces, pacjent wyranie odczuwa bl. Kolejno badania tradycyjna:
1. Prawy dolny kwadrant;
2. Prawy grny kwadrant;
3. Lewy grny kwadrant;
4. Lewy dolny kwadrant;
Na kocu bada si okolic okoo ppkow i ppek.
Palpacja pytka suy do Badania skry i tkanki podskrnej, czyli do zlokalizowania:
Guzkw, zgrubie;
Obecnoci powietrza (trzeszczenie);

PALPACJA GBOKA

74
Zmienia si sia nacisku: 3- 7 (8)cm. podczas badania uywa si obu rk: opuszki trzech
palcw prawej rki badaj, a lewa rka dociska.
Zakadajc, e w brzuchu nie toczy si aden proces chorobowy, to badanie odbierane jest
przez chorego jako dyskomfort, ale nie jako bl. Kolejno badania taka sama jak w palpacji
pytkiej.
Palpacja gboka bada gbokie struktury brzucha (narzdy jamy brzusznej):
Guzy, torbiele,
Dno macicy u ciarnych,
Masy kaowe w jelicie grubym.

Wtroba- najczciej badany palpacyjnie narzd.

Uoenie- koczyny grne zaoone na klatce piersiowej, aby udostpni wejcie na tylny uk
ebrowy.
Badanie technik klasyczn: lewa do na plecach w okolicy prawego uku ebrowego
(pomaga w przesuniciu wtroby do przodu, do prawego uku ebrowego); palce prawej
doni pod prawym ukiem erowym i delikatnie je tam wprowadzamy Chorego trzeba
uprzedzi o dyskomforcie. Badanie to pozwala wyczu tylko dolny brzeg prawego pata
wtroby. Jest on wyczuwalny jako twr o poredniej konsystencji (midzy tward a mikk).
Badanie technik zahaczania (technika haka): badajcy stoi bokiem i twarz w kierunku stp
pacjenta. Zgite na ksztat haka palce wprowadza pod prawy uk ebrowy tak gboko, a
poczuje opr(brzeg wtroby). Opuszkami przesuwa po brzegu badajc jego struktur.

Badaniem palpacyjnym wtroby sprawdza si:

Konsystencj (spisto) brzegu wtroby (porednia)
Brzeg wtroby (zaokrglony) cechy zdrowej wtroby
Powierzchnia brzegu (idealnie gadka)

Marsko wtroby:

75
 Spoisto- wyranie twarda;
Brzeg- spiczasty, kanciasty;
Powierzchnia- chropowata

ledziona- trudna do badania, poniewa w caoci znajduje si w klatce piersiowej.

Powikszenie ledziony mona stwierdzi poprzez osuchiwanie (buczenie ylne- rojenie si
pszcz) oraz opukiwanie (stumienie przy nabranym wdechu). Powikszonej ledziony nie
powinno si bada palpacyjnie- krucha i delikatna, mona atwo uszkodzi.
Jeeli nie ma cech powikszenia podczas osuchiwania i opukiwania mona przeprowadzi
badanie palpacyjne:
Uoenie na wznak: koczyna grna zaoona na klatk piersiow, badajcy po prawej
stronie chorego. Lewa rka na plecach pod lewym ukiem ebrowym (pomaga
przesun ledzion do przodu). Palce prawej doni wpychamy pod lewy uk ebrowy.
Spoisto ledziony podobna do wtroby.
Uoenie na prawym boku: badanie jest atwiejsze, gdy w tej pozycji ledziona
atwiej przesuwa si do lewego uku ebrowego. Palce prawej doni wpychamy pod
lewy uk ebrowy.

Wtroba i ledziona nie powinna by bolesna podczas badania, moliwy jest dyskomfort.
Bl wiadczy o patologii.

Wybrane sytuacje kliniczne

1. Podejrzenie wodobrzusza (pyn w jamie otrzewnej):

Ogldanie
Ksztat brzucha- pikowaty, duy obwd,
Skra napita, poyskujaca;
Uwidocznienie naczy ylnych na skrze;

Osuchiwanie (badanie membran praw stron brzucha, stajemy z prawej strony chorego)
Cztery palce lewej rki podkadamy pod plecy z lewej strony, a kciuk z boku brzucha
przyciska gowic stetoskopu; prawa do analogicznie uoona z prawej strony;
energicznie wstrzsn brzuchem- usyszymy plusk przelewanego pynu w otrzewnej.

Opukiwanie
Pozycja leca na wznak, pyn rozlewa si do najbardziej obwodowych czci
otrzewnej (boki jamy brzusznej). Opukujemy od centralnego punktu obszaru odgosu
bbenkowego np. ppek, do zewntrz- do granic stumienia odgosu.

76
 odgos
bbenkowy
Odgos
stumiony

Uoenie na prawym boku- pyn si cikoci przelewa si do najniej pooonych

czci jamy otrzewnej. Opukiwanie rozpoczyna si od lewego boku do prawego, syszy
si odgos bbenkowy. W momencie pojawienia si odgosu stumionego okrela si
grny poziom pynu (stumienie syszalne do koca prawej strony jamy brzusznej.

Odgos bbenkowy

Odgos stumiony

Grny poziom pynu

Badanie palpacyjne
Technika fali pynu: pozycja na wznak, lewa do pasko na powierzchni prawej strony
brzucha, prawa z lewej. Energicznie naciskamy lew stron brzucha wytwarzajc fal
pynu w jamie otrzewnej. Fala przelewa si od lewej do prawej strony, co wyczuwa si
lew rk- odbicie fali pynu o wewntrzna cian jamy otrzewnej.

77
 2. Zapalenie wyrostka robaczkowego.

Bl- linia porodkowa ciaa w nadbrzuszu (pocztek choroby); potem bl koncentruje

si w prawym dole biodrowym (segment pachwinowy prawy)- punkt McBurneya;
z tego miejsca zapalenie bardzo szybko moe przej a otrzewn.
Lokalizacja punktu McBurneya: dwa palce nad prawym kolcem biodrowym w linii
czcej kolec z ppkiem.
Badanie technik Blumberga- technika ta stwierdza przejcie procesu zapalnego
na otrzewn. Polega na uciniciu punktu McBurneya i szybkim zwolnieniu ucisku.
(+) objaw Blumberga: bl w czasie oderwania palcw od powok jamy brzusznej.
Badanie technik Rovsinga- potwierdza zapalenie wyrostka robaczkowego; ucisk
w lewym dole biodrowym; technika a powoduje przesunicie gazw w obrbie jelita
grubego do ktnicy. Od ktnicy odchodzi wyrostek, ktry w zapaleniu jest obrzknity
i powikszony. Powikszenie jest rdem blu, a cofanie gazw powoduje dalsze
powikszanie wyrostka i wzmaganie blu.
(+) objaw Rovsinga- bl w punkcie McBurneya w trakcie ucisku na lewy dolny
kwadrant.

3. Zapalenie wtroby i pcherzyka ciowego

Technika Murphyego- rce jak w klasycznej palpacji wtroby: delikatnie

wprowadzamy pod prawy uk ebrowy, pacjent nabiera duo powietrza; wykorzystuje
si tu efekt ruchomoci przepony (na wdechu przepona spycha wtrob do prawego
uku ebrowego). (+) objaw Murphyego- bl nie do zniesienia poprzez kontakt
dotykowy, wypuszczanie powietrza w celu zagodzenia blu.
Technika Chemoskiego- lewa do pasko na prawym uku ebrowym, prawa
zwinita w pi energicznie uderza w lew. (+) objaw Chemoskiego-silny bl
w trakcie uderzania.

4. Ttniak aorty

Poniej wyrostka mieczykowatego lekko w lewa stron- fizjologiczne, delikatne

ttnienie;
Patologia: ttnienie caego brzucha (ttniak aorty brzusznej, niedomykalno
aortalna);
Palpacja aorty: opuszki co najmniej trzech palcw obu rak ukadamy po obu stronach
aorty, wykonujemy do znaczny ucisk aby wyczu ttnienie. Prawidowo czu
delikatne ttnienie; w ttniaku fala ttna jest duo wiksza, przenosi si na tkanki
otaczajce nadmierne ttnienie oraz wypychanie palcw (palce si unosz).

Nerki

Pcherz moczowy oprniony!!!

78
Najczciej bada si nerk praw (ley niej od lewej). Lewa nerka znajduje si we wntrzu
klatki piersiowej.
Lewa rka pod ukiem ebrowym prawym na plecach (przesuwa nerk do gry). Opuszki
trzech palcw przykadamy z przodu i pchamy ku doowi tak, jakby miay si spotka
z palcami lewej doni.
Zdrowa nerka ma poredni spoisto, nie powinna by bolesna podczas badania, ale moe
dawa dyskomfort. Bl jest oznak procesu zapalnego.
Technika Goldflama- podobna do techniki Chemoskiego- chory w pozycji pionowej; lewa
do pasko na plecach na granicy eber, praw pici energicznie uderzamy w lew do
(wstrzsamy nerk); mona w ten sposb zbada obie nerki. (+) objaw Goldflama- bl w
trakcie uderzania.
Palpacja nerek czsto poczona jest z technik Goldflama.

BADANIE MSKICH NARZDW PCIOWYCH

Fazy rozwoju cech pciowych wg Tannera

Faza I dojrzewanie, wszystko jak u maych dzieci: wosy- meszek; prcie, jadra, moszna-
proporcje i wielko jak u maych dzieci;

Faza II- pierwsze objawy rozwoju cech pciowych: owosienie- rzadko porastajce, wosy
dugie, proste o sabej pigmentacji (jasne), lekko skrcone u podstawy prcia; prcie-
nieznaczne powikszenie lub jego brak (powikszenia); jdra i moszna- jdra wiksze,
moszna wiksza i nieco zaczerwieniona;

Faza III- owosienie- ciemniejsze, grubsze, gstsze, bardziej skrcone, wosy rzadko porastaj
wzgrek onowy; prcie- zwiksza si dugo; jdra i moszna- dalsze powikszanie;

Faza IV- owosienie- dugie, skrcone wosy podobnie jak u dorosego, ale nie wystpuj na
wewntrznej stronie ud; prcie- zwikszenie obwodu i dugoci z rozwojem odzi; jdra i
moszna- dalsze powikszenie, znacznie ciemniejsza skra moszny;

Faza V- owosienie- jakociowo i ilociowo jak u dorosych, porastaj uda; prcie, jdra
moszna- tak jak u dorosych;

Pierwsze objawy rozwoju cech pciowych u chopcw w Polsce pojawiaj si okoo 9 r..,
cakowicie rozwijaj si okoo 13 r..; redni czas rozwoju cech pciowych okoo 3 lata.

Badanie mskich narzdw pciowych

OGLDANIE

79
Jakakolwiek wydzielina z narzdw pciowych- patologia;
1. Grzybica odzi- obecno wydzieliny w obrbie zewntrznych narzdw pciowych,
obrzk, zaczerwienienie;
2. Zapalenie cewki moczowej lub pcherza moczowego-mleczna wydzielina;
3. Zapalenie odzi z naderkami- naderki oddzielaj si od napletka, s bardzo
bolesne, mog krwawi;
4. Opryszczka narzdw pciowych- wywoywana przez wirus ludzki opryszczki;
pierwotnie- pcherzyki z pynem surowiczym, wtrnie- pcherzyki pkaj tworzc
strup;
5. Zaupek- u chorych ze le odprowadzonym napletkiem, dochodzi do zadzierzgnicia
napletka, obrzku odzi- czsto korygowany chirurgicznie.

Moszna i jej zawarto

6. Nisze uoenie jdra lewego (fizjologicznie prawe niej);

7. Grzybica moszny- moe obejmowa przyrodkow cz uda, swdzi;
8. Obrzk moszny- np. z powodu raka odbytnicy (utrudniony odpyw krwi ylnej)
9. ylaki powrzka nasiennego- obraz pofadowanego jdra w grnej czci;
10. Nowotwory jdra- powikszenie nawet do 20 cm, zmiana zabarwienia skry.

PALPACJA

Rkawice!
Badanie przeprowadza si bardzo delikatnie- narzdy pciowe unerwione s bardzo dobrze
czuciowo.
Spoisto jder- do twarde, nie powinny bole podczas badania (moliwy lekki dyskomfort)
1. Wodniak jdra- twr bardzo mikki, jadro powikszone, bez dolegliwoci blowych;
2. Zapalenie jdra- obrzknite, powikszone, bardzo bolesne, bl nasila si w wyniku
dotyku (chory nie daje dotkn jdra);
3. Guz jdra- struktura lita, o wiele twardsza od zdrowego jdra; w trakcie badania
w ogle nie boli, zdrowe jdro jest gadkie, w nowotworze struktura jdra jest
nieregularna, pofadowana.
4. Noworodki- badamy pod ktem stwierdzenia obecnoci jder w mosznie (czy jdra
zstpiy do moszny);wntrostwo- brak jdra; przeduajce si wntrostwo moe
doprowadzi nawet do nowotworu (operacyjne sprowadzenie jdra)
5. Najdrza- pooone na grnej i tylnej powierzchni kadego jdra.
Proces zapalny- najdrze obrzknite i bardzo tkliwe;
Skrt powrzka nasiennego- proces bardzo gwatowny, silny bl, szybko
narastajcy obrzk jdra (skrt utrudnia odpyw krwi)- leczenie chirurgiczne;
ylaki powrzka nasiennego- pofadowana struktura (torba wypeniona
robakami)

DIAFANOSKOPIA- ocena zawartoci worka mosznowego; (pomieszczenie cieple, do badania

potrzebna latarka);podwietlanie worka mosznowego od dou:
Wodniak jdra- (twr wypeniony pynem)- jdro rozwietla si;
Twory z tkanki litej- jdro nie rozwietla si;

80
 6. Przepukliny- najczciej pachwinowe- zawarto stanowi ptle jelita cienkiego;
Przepukliny mosznowe- ptla jelita cienkiego przechodzi przez kana pachwinowy
do worka mosznowego- worek mosznowy powiksza si, ale nie ma cech zapalnych;

ODBYT, ODBYTNICA, GRUCZO KROKOWY

Moliwe pozycje chorego podczas badania:

1. Leca na lewym boku z ugiciem koczyn dolnych w stawach biodrowych
i kolanowych;
2. Na stojco- stopy skierowane dorodkowo, ciao pochylone do przodu (oparcie o
biurko itp.)

OGLDANIE

Okolica okoo odbytnicza

1. Hemoroidy- (guzki krwawnicze)- uwypuklone naczynie ylne w okolicy odbytu-
proces zapalny, zaczerwienienie, bl, niemono siedzenia;
2. Zmiany widoczne z uyciem proktoskopu:
Guzki krwawnicze wewntrzne
3. Wypadanie bony luzowej odbytnicy- np. w wyniku biegunek u dzieci;
4. Kykciny koczyste- wywouje wirus ludzki brodawczakowa ty- zmiany w okolicy
zewntrznych narzdw pciowych i odbytu.

Ocena lokalizacji zmian

PALPACJA (badanie per rectum)

81
Do przeprowadzenia badania potrzebne s wazelina i rkawice. Naley uprzedzi chorego o
nieprzyjemnych doznaniach. Oddychanie przez szeroko otwarte usta zmniejsza nieprzyjemne
doznania podczas wprowadzania palca do odbytu.

Pozycja leca lub stojca.

Palec wskazujcy wprowadzamy po tylnej cianie odbytnicy powinnimy wyczu bon
luzow gadk, lisk i pofadowan.
Zapalenie bony luzowej- obrzk, dolegliwoci blowe w trakcie badania;
Polipy- gadki twr przesuwalny w kad stron (uszypuowany na nici);
Guz odbytnicy- struktura wyranie twarda, niebolesna, pofadowana, o
nieregularnej powierzchni, nieprzesuwalna;
Palec przesuwa si po tylnej cianie maksymalnie do koca i przekrca si o 180, rozpoczyna
si badanie przedniej ciany
gruczo krokowy

ciana tylna
ciana przednia

podczas badania przedniej ciany odbytnicy, zbliajc si o odbytu wyczuwa si gruczo

krokowy.
Gruczo krokowy- fizjologicznie badalny, konsystencja porwnywalna do czubka nosa,
niebolesny o wyranie gadkiej powierzchni, oby;
Zapalenie gruczou krokowego- powikszenie, obrzk, nasilenie blu, temperatury
ciaa;
agodny przerost gruczou krokowego- konsystencja twardsza, powiksza si,
niebolesny, powierzchnia pozostaje gadka;
Guz gruczou krokowego (rak)- gruczo Wardy, niekoniecznie wikszy, nie boli w
trakcie badania, powierzchnia nieregularna !

U kobiet per rectum bada si szyjk macicy.

ESKIE NARZDY PCIOWE

82
Fazy rozwoju cech pciowych wg Tannera

Piersi
Faza I- przedpokwitaniowa- tak jak u maych dzieci, jedyna wystajca cz piersi
to brodawka sutkowa;

Faza II- pczkowanie piersi- uwypuklenie gruczow piersiowych i brodawki sutkowej

w postaci maego wzgrka, powikszenie otoczki brodawki;

Faza III- powikszanie- wyrane powikszanie gruczow i brodawki, nie oddzielaj si zarysy;

Faza IV- wtrny wzgrek- wida oddzielanie zarysu gruczou piersiowego i brodawki
piersiowej, tzn. otoczka i brodawka wystaj i stanowi rodzaj drugiego wzgrka,; pierwszym
wzgrkiem jest sama powikszona pier;

Faza V- dojrzaoci- otoczka brodawki cofa si i zrwnuje z powierzchnia gruczou

piersiowego; jedyn wystajc czci jest brodawka piersiowa;

Owosienie onowe i pachy

Faza I- przedpokwitaniowa- jak u dzieci, brak owosienia lub meszek;

Faza II- delikatne owosienie warg sromowych i dow pachowych; wosy delikatne, dugie,
jasne, proste;

Faza III- zwikszona ilo wosw, gste, grube, zaczynaj si skrca, ciemniej (rozwj
pigmentacji), mog pojawia si w okolicy wzgrka onowego;

Faza IV- pene owosienie onowe, brak owosienia po wewntrznej stronie ud;

Faza V- dojrzaa- owosienie pojawia si rwnie po wewntrznej stronie ud;

W Polsce pierwsze cechy rozwoju cech pciowych dziewczt pojawiaj si okoo 8 r.. W
peni wyksztacaj si okoo 14 r.. Wszystkie cechy powinny rozwin si w przecigu 3 lat.

OGLDANIE

Kykciny koczyste
Opryszczka
Zapalenie gruczou Bartolina- przesunicie wargi sromowej na stron przeciwn,
zmiana bardzo bolesna, moe wydobywa si ropa z ujcia przewodu gruczou
Bartolina- bakterie;
Wydzielina- jest zawsze oznak patologii, fizjologicznie moe by tylko luz;
Upawy:
to- zielone- obfite, wodniste, cuchnce- rzsistek pochwowy;
Grzybica pochwy- gste, grudkowate, serowate, barwa biaa, bez
zapachu;

83
 Bakteryjne zapalenie pochwy- wydzielina biaa lub szara, upawy
jednorodne, skpe i cuchnce (rybi zapach);
Zanikowe zapalenie pochwy- zabarwienie rne, konsystencja ilo
rna, upawy mog by podbarwione krwi;

luz fizjologiczny
luz niepodny- nieprzeroczysty, lepki, niewielka ilo, powoduje uczucie suchoci
w pochwie;
luz podny- wodnisty, liski, dua ilo, poczucie wilgoci w pochwie, jest bardzo
rozcigliwy- podobny do biaka jaja kurzego;

PALPACJA

Badanie jednorczne (rka poonika) palec rodkowy i wskazujcy wprowadza si

do pochwy;
Badanie zestawione- rka poonika + druga rka przez powoki brzuszne
by wspomc badanie przydatkw;
Badanie dwurczne rektalne- lewa do na powoki brzuszne, prawa wskazujcy
palec do pochwy, rodkowy do odbytu 9diagnozowanie tyozgicia macicy)

Wziernik CUSCO-stosowany najczciej;

Wziernik SIMMSA- diagnozowanie wypadania macicy;

Ujcie zewntrzne szyjki macicy

po porodzie
nierdka

Cytologia- pobranie zuszczonych komrek nabonkowych (rozmaz Papanicolau- diagnozowanie

nowotworu);

BADANIE UKADU KOSTNO-STAWOWEGO

84
OGLDANIE

Zwraca si uwag na:

atwo i zakres ruchw w stawach;
Objawy zapalenia staww i okolic;
Stan otaczajcych tkanek;
Znieksztacenia kostno- miniowe;

ZZSK- projekcja boczna- ustawienie odcinka szyjnego krgosupa w pochyleniu do przodu -

ogldacze butw, w odcinku ldwiowym zanik fizjologicznej lordozy- krgosup prosty;
Fizjologicznie- odc. piersiowy- kifoza, odc. ldwiowy- lordoza;

Badanie stawu skroniowo- uchwowego- palcem wskazujcym dotykamy stawu skroniowo-

uchwowego i polecamy pacjentowi by otwiera i zamyka usta (ocena ruchomoci stawu,
obecnoci blu, stanu zapalnego);

Ocena ruchw w poszczeglnych stawach (GONIOMETR)- wykonuje specjalista- ocena w

stopniach zakresu w jakim pacjent wykonuje ruch w badanym stawie;

W badaniu fizykalnym oceny dokonujemy porwnujc do zakresu wasnych ruchw,

zakadajc e s prawidowe.

Badanie zakresu ruchw

Krgosup szyjny
Ruch obrotowy- w prawo i w lewo;

Ruch zgiciowy- przygicie gowy do klatki piersiowej i wyprost, odgicie Glowy w

kierunku krgosupa i wyprost;

Zgicie boczne

Ruchy kciuka

85
 pozycja neutralna

Ruch wyprostny- maksymalne wychylenie kciuka na zewntrz

ruch zgiciowy w kierunku maego palca

ruchy odwodzenia i przywodzenia (ruchy opozycyjne)

Ruchy w obrbie staww palcw

ruch zgiciowy 90

86
 ruch przeprostny 30

ruch odwodzenia

ruch przywodzenia

ruch zgiciowy- zacinicie w pi

Ruchy nadgarstka

pozycja neutralna

87
 ruch zgiciowy do 90

ruch wyprostny do 70

ruch zgicia okciowego- zgicie na zewntrz 55- rka zgita w okciu,

palce wyprostowane, do otwarta; wykonuje si ruch w nadgarstku tak, jakbymy chcieli
zbliy may palec do okcia;
Ruch zgicia promieniowego- do zginamy do rodka do 20- analogicznie do

PALPACJA

Badanie staww midzypaliczkowych

Guzki Heberdena- w najbardziej obwodowo pooonych stawach midzypaliczkowych;
Guzki Boucharda- bardziej dorodkowe stawy midzypaliczkowe;
Guzki te s wyczuwalne w RZS

88
Badanie staww rdrczno- paliczkowych- w celu wychwycenia zmian zapalnych;

Badanie stawu nadgarstka- zmniejszona ruchomo w urazach;

Zmiany deformacyjne palcw

Schemat prawidowego palca;

abdzia szyja;

RZS pna posta

Palec typu butonierka

Dna moczanowa- choroba przemiany materii; odkadanie si kwasu moczowego

w obrbie staww palcw rk i stp (guzki dnawe)

89
Staw okciowy

90
Pozycja wyjciowa- przedrami w wyprocie,
Ruch zgiciowy- 150
Ruch wyprostny- do 180
Ruch nawracania- do rodka (ryc. 221- 2)
Ruch odwracania- na zewntrz (ryc. 221-2)

Palpacja okcia-
Badamy pod ktem znieksztace, zniesienia ruchomoci, bolesnoci- urazy.

Staw barkowy

91
Pozycja neutralna- zgicie w stawie okciowym;
Ruchy nawracania i odwracania-do wewntrz i na zewntrz
Ruchy zgicia i wyprostu przy zgitej rce w okciu

Ruchy odwodzenia- 180 rka prosta w okciu

Ruchy przywodzenia- 90

Palpacja w celu rozpoznania zmian zapalnych i urazowych.

Koczyny dolne

Stawy skokowe odpowiednik staww nadgarstkowych

Zgicie grzbietowe- uniesienie stopy do gry- do 30;
Zgicie podeszwowe- opuszczenie stopy do dou- do 50;
Odwrcenie- stopa na zewntrz- do 5
Nawrcenie- stopa do rodka- do 5

Stawy przodostopia-
Ruchy odwrceniowe- do 30;
Nawrcenie- do 20;

92
Stawy rdstopnopaliczkowe
Ruch wyprostu- palce do gry- do 60;
Ruch zgiciowy- palce do dou- do 40;

Stawy midzypaliczkowe
Ruch zgiciowy- palce zgite- do 60;

PALPACJA-

badanie stawu skokowego- w pozycji wyjciowej koczyna

znajduje si w wyprocie, zewntrzny brzeg stopy jest ustawiony pod katem 90; naley
wykona zgicie ku stronie grzbietowej, ku stronie podeszwowej przy zgitym
i wyprostowanym kolanie. Chory wykonuje ruch odwodzenia i przywodzenia stopy
i podudzia.

Badanie staww rdstopnopaliczkowych

ciskanie wszystkich staww od razu oraz kadego stawu oddzielnie- bl jest oznaka stanu
zapalnego;

Staw skokowopitowy

93
Pozycja leca, lewa do w obrbie stawu skokowopietowego, prawa chwyta za pit
i porusza stop w tym stawie wykonujc ruchy odwracania i nawracania;

Staw poprzeczny stpu-

Pozycja leca, lewa do w stawie skokowo pitowym, prawa w obrbie stawu poprzecznego
stpu- wykonujemy ruchy odwracania i nawracania;

Staw kolanowy

Ruch zgiciowy-do 150;

Ruch przeprostny- do 15; typowy dla zawodowych tancerzy;

Badamy pod ktem zmian zapalnych i urazowych. Szczegowo obmacuje si okolic

nadrzepkow, zagbienia wzdu rzepki, nasad koci piszczelowej i udowej. Obrzmienie
stawu moe sugerowa obecno pynu, ulega wtedy uniesieniu rzepka. Lekkie uciskanie
rzepki powoduje jaj balotowanie.

Badamy rwnoczenie ruchomo stawu kolanowego i biodrowego. Przygi koczyn

w obrbie stawu kolanowego i biodrowego i przycign maksymalnie do klatki piersiowej, a

94
koczyn niebadan pozostawi prost. Jeeli koczyna niebadana automatycznie ustawia si
w pozycji zgiciowej zmiany znieksztaceniowe (zwyrodnieniowe) w stawie biodrowym.

Staw biodrowy

Wykonuje si ruchy rotacji wewntrznej i zewntrznej oraz odwodzenia i przywodzenia.

Krgosup

Odcinek piersiowo- ldwiowy- ten sam zakres ruchomoci co w odcinku szyjnym.

Odcinek ldwiowy
Prba Schobera- ocenia ruchomo odcinka ldwiowego. Chory w pozycji stojcej.
Palpacyjnie wyszukujemy dwa wyrostki kolczyste ssiadujce ze sob, kadziemy na nich
palce i polecamy by chory pochyli si do przodu palce powinny si oddala co wiadczy o
ruchomoci staww. Stawy nieruchome w ZZSK.

Najczstsze znieksztacenia krgosupa:

Garb- zmiany trzonw kilku ssiadujcych ze sob krgw; dawniej w wyniku grulicy
koci, dzisiaj przerzuty nowotworowe do krgw.
Skolioza- zawsze patologia- wygici krgosupa do boku; nierwne ustawienie
barkw, opatek, talerzy biodrowych, krzywy krgosup.
Kifoza- nadmierne wygicie piersiowe;
Lordoza- nadmierne wygicie ldwiowe (otyo, wodobrzusze, cia)

95
 Boczne skrzywienie krgosupa
Zarys prawidowych krzywizn krgosupa

Techniki specjalne bada

Test Phalena- test stosowany w zespole cieni nadgarstka- poczy powierzchnie

grzbietowe doni i docisn przez 60 sek. prba dodatnia gdy przed upywem 60 sek. pojawi
si bl i drtwienie.
Zesp cieni nadgarstka- ucisk, obrzk w obrbie nerwu porodkowego objawia si blem,
mrowieniem, drtwieniem po stronie ucisku.

Objaw Tinela- w zespole cieni nadgarstka- polega na delikatnym uderzaniu opuszk palca w
nadgarstek powyej nerwu porodkowego; objaw jest dodatni gdy pojawi si mrowienie, bl
w palcach.

96
 miejsce uderzania

Objaw uwypuklenia- przy obecnoci pynu w stawie kolanowym-

Uciskamy okrnie kolano, z dou do gry, aby przemieci ewentualny pyn, nastpnie
przyciskamy boczn krawd rzepki i obserwujemy czy pyn nie napywa z powrotem.
Uwypuklenie napywajcego z powrotem pynu wskazuje na jego obecno w obrbie stawu
kolanowego. Jest to czuy test na wykrycie niewielkiego wysiku.

Objaw balonu-

97
Lew rk uciskamy okolic uchyka nadrzepkowego, a kciukiem i palcami prawej doni
wyczuwamy czy pyn nie wypenia przestrzeni obok rzepki. Dodatni objaw balonu gdy
wyczuwamy fal pynu.

Prby rozcigania- gdy podejrzewamy ucisk wypadnitego krka midzykrgowego na

korzenie nerwowe.
Pozycja leca; unoszenie wyprostowanej nogi w gr do momentu pojawienia si blu, a
nastpnie zginamy grzbietowo stop (bl nasila si)
Prba Bragarda- nasilenie blu przy zgiciu grzbietowym stopy i uniesionej, wyprostowanej
koczynie dolnej; zmniejszenie blu przy ugiciu kolana.

Prba Lasequea (czyt. Laseka, Lasko)- unoszenie wyprostowanej koczyny dolnej w zakresie
30- 90 powoduje nasilanie si blu.

RODZAJ BLU CHARAKTER WYSTPOWANIE

towarzyszy chorobom bakteryjne zapalenie
infekcyjnym, staww
nasila si po alkoholu, dna moczanowa
ostry, silny, pulsujcy,
nasila si po uraz mechaniczny
aktywnoci ruchowej,

ruch nasila bl przewleke zapalenie

staww,
przewleky, umiarkowanie choroba
nasilony, cigy, zwyrodnieniowa
staww,

ustpuje po okoo 30 RZS

sztywno poranna min. aktywnoci, ZZSK
zmniejsza si,
pojawia si nadwyrenie
wieczorem po wizade, staww,
bl wieczorny
aktywnoci, znika po przecienie
wypoczynku, wysikiem, otyoci,

UKAD NERWOWY
98
BADANIE NERWW CZASZKOWYCH

12 par nerww czaszkowych, w wikszoci pary bada si oddzielnie.

I. Nerwy wchowe- podczas badania musz by drone przewody nosowe-

sprawdzi przez zamknicie jednego przewodu nosowego i oddychanie drugim.
Do badania uywa si olejkw zapachowych, zapachy musz by znane pacjentowi
(mita, cytryna, wanilia itp. ). Zacisn lewe nozdrze, a prawym identyfikuje
zapach. Tak samo po drugiej stronie.
Zmniejszenie zdolnoci odczuwania zapachw:
Katar;
Skrzywienie przegrody nosa;
Obecno polipw;
Przewleke zapalenie zatok okolicy czoowej;
Zabiegi laryngologiczne z dostpu przez nos;
Urazy mzgowo- czaszkowe ( okolicy czoowej);
Guzy mzgowia;
Poraenie (uszkodzenie)cakowita niezdolno po stronie uszkodzenia.

II. Nerwy wzrokowe-

Ocena ostroci widzenia- tablice SNELLENA- maj okrelone ototypy (litery, obrazki);
tablice widekowe (Snellena)- litera E w rnych uoeniach (dla nie umiejcych
czyta), rczka w rnych uoeniach;
Tablic ustawia si w odlegoci 5 metrw od badanego i zawiesza na
wysokoci wzroku osoby badanej; pomieszczenie dobrze owietlone;
niebadane oko zasonite;
Badanie rozpoczyna si od najniej pooonego rzdu (przeznaczonego dla
odlegoci 5 metrw);
Obserwowa chorego czy wykonuje badanie prawidowo, czy nie oszukuje;
Prawidowa warto ostroci wzroku z 5 metrw = 1; rzd wyej 0,9 itd.
Ocena widzenia barwnego- tablice ISHIHARY- w barwnych plamach ukryte s
najczciej cyfry;
Odlego tablicy 50- 70 cm, tak jak do czytania;
Pokaza co najmniej 15 tablic;
Badanie w kierunku Daltonizmu (niezdolno rozrniania barwy zielonej-
najczciej, czerwonej, niebieskiej- najrzadziej);
Powinno by przeprowadzone w okresie szkolnym;
Podstawowe badanie dla kierowcw;
Ocena pola widzenia- metoda kuli rybiej (metoda konfrontacyjna)
Badany w odlegoci 50-70 cm od badajcego,
Oczy badajcego i badanego na jednym poziomie,
Oko niebadane zasonite;
Prawym okiem badany patrzy w lewe oko badajcego i nie moe ani na chwil
spuci wzroku; uprzedzi badanego;

99
 Poruszanie palcami w 4 paszczyznach: od gry, od dou, od boku prawego, od
boku lewego- po kuli; w trakcie badania cay czas poruszamy palcami- obiekty
dynamiczne s atwiej widoczne;
Pacjent zgasza natychmiast fakt zauwaenia palcw- uprzedzi;
Osoba przeprowadzajca badanie ma prawidowe pole widzenia i konfrontuje
je z polem badanego;
Przyczyny zawenia pola widzenia:
jaskra;
barwnikowe zapalenie siatkwki;
guzy przysadki mzgowej;
ocena cinienia rdgakowego- pielgniarka nie ma uprawnie do przeprowadzenia
badania metod klasyczn (za pomoc tonometru)- moe wykona je tylko okulista.
Pielgniarka przygotowuje chorego:
fizycznie- znieczulenie rogwki w celu zniesienia odruchu rogwkowego,
zakropienie 15-30 min. przed badaniem;
psychicznie- uprzedzi o nieprzyjemnym odczuciu dotknicia tonometru,
badany nie moe mruga; dziaanie znieczulenia moe utrzymywa si do
3 godz.- drtwota rogwki;
tonometr przystawia si na okoo 5 sek., pacjent ley;
norma cinienia 10-20 mmHg;
wysokie cinienie- jaskra;
ocena dna oka- badanie wykonuje si oftalmoskopem (wziernik);
maksymalne rozszerzenie renic (atropina)- utrzymuje si kilka godzin do kilku
dni;
ciemne okulary (nadwraliwo siatkwki);
wywiad przed zakropieniem atropiny- nie stosowa w jaskrze, wieych
urazach czaszkowo- mzgowych, we wczesnych dobach po operacji mzgo-
czaszki;
gabinet okulistyczny posiada dwie czci: jasn i ciemn, w warunkach ciemni
wykorzystuje si efekt adaptacji renic do ciemnoci- renice si rozszerzaj;
koncentracja wzroku na przedmiocie dalekim odruch renic na akomodacj-
rozszerzenie;
gaki oczne nieruchome, nie mruga,
badanie oka prawego- oftalmoskop przykada si do prawego oka badajcego:
prawe prawe,
lewe lewe
lewa do na czoo badanego, a kciuk przytrzymuje powiek;
ocena dystansu- badajcy czuje dotyk czoa o do;
po wczeniu oftalmoskopu rzuci wiato na renic oka badanego- w wizjerze
pojawia si czerwono- pomaraczowy refleks (krlicze oko)- oznacza to, e
wiato pada na renic;
jeeli wiato pada na renic, a refleksu nie ma to oznacza, e mtniej czci
przezroczyste oka (ciako szkliste) zama;
wiato ciao szkliste siatkwka z naczyniami krwiononymi odbicie
wiata powrt w postaci czerwono- pomaraczowego refleksu (odbicie
naczy krwiononych); widoczne te na zdjciach foto;
zbliajc si do oka w celu badania widzimy (fizjologicznie):

100
 naczynia krwionone ylne- grube, ciemne, bardzo dobrze widoczne,
proste ,rwne niepofadowane,
ttnicze- cienkie, sabo widoczne, janiejsze,
tarcz nerwu wzrokowego dokadnie mona obejrze po rozszerzeniu
renicy, bez rozszerzenia tylko czciowo,
tarcza nerwu wzrokowego- znajduje si w czci przyrodkowej (przynosowej)
dna oka; lokalizacja: znale y i poda za ni w kierunku nosa do tarczy. Z
tarczy uchodz naczynia krwionone.
Cechy prawidowej tarczy-
Okrga,
ta
Wyranie odgraniczona od siatkwki;
W przypadku narastania cinienia rdczaszkowego (guzy, urazy)- tarcza
obrzknita, przyjmuje barw siatkwki,
Cukrzyca-retinopatia cukrzycowa- zmiany dotycz drobnych naczy ttniczych
siatkwki, ktre zarastaj powodujc niedokrwienie siatkwki- pojawiaj si
blade obszary siatkwki;
Przewleke nadcinienie ttnice- yy siatkwki poskrcane o nieregularnym
przebiegu,

III. Nerwy okoruchowe

IV. Nerwy bloczkowe pary tych nerww bada si rwnoczenie.
VI. Nerwy odwodzce

Nerwy te unerwiaj minie renicy, misnie ruszajce gak oczn.

Patrzc na renic oceniamy: wielko, ksztat, zachowanie symetrii renic,

Badanie odruchw renic

1. Odruchy na wiato
Odruch bezporedni- rdo wiata rzucamy na obie renice rwnoczenie;
fizjologicznie obie renice zwaj si;
Odruch poredni- (konsensualny)- badanie oddzielnie kadej renicy
Doni oddzieli jedno oko od drugiego
wiato rzucamy na praw renice, a obserwujemy lew;
Fizjologicznie obie powinny si zwzi (skrzyowanie wkien wzrokowych);
Szybciej zwa si owietlana renica;
2. Odruchy renic na akomodacj- przystawi palec do nosa, koncentracja wzroku na
palcu palec powoli oddalamy; palec blisko- renice wskie; w miar oddalania- obie
rwnoczenie si rozszerzaj.

Ocena nerww okoruchowych

Palec w odlegoci 20-30 cm od nosa, koncentracja wzroku na przedmiocie, gowa sztywna,

nieruchoma (mona przytrzyma za brod). Przedmiotem poruszamy na ksztat litery H

101
i obserwujemy ruchy gaek ocznych- powinny by symetryczne. Zwracamy uwag czy nie
wystpuje oczopls (mimowolne ruchy). Najczciej wystpuje poziomy oczopls gdy
przedmiotem wodzimy w paszczynie poziomej.
Fizjologiczne wywoanie oczoplsu- szybkie obracanie na krzele i nage zatrzymanie.

V. Nerwy trjdzielne

S to nerwy mieszane (czuciowo- ruchowe). Ga ruchowa tego nerwu unerwi minie

skroniowe i misnie waczy.
Badanie- pacjent zaciska i rozlunia zby- palpacyjnie badamy minie skroniowe i wacze
(napinanie i rozlunianie). Brak napinania minia moe wiadczy o uszkodzeniu gazi
ruchowej.

Ga czuciowa- unerwia skr czuciowo w obrbie twarzy. Ga czuciowa posiada trzy

odnogi:
Grna- zaopatruje okolic czoow,
rodkowa- okolic szczkow albo policzkow,
Dolna- okolic uchwow;
Sprawdzamy czucie blu, dotyku i temperatury: jaowa iga do badania czucia blu, wacik do
dotyku, zimna i ciepa woda w probwkach do czucia temperatury. Przed badaniem
zademonstrowa kady rodzaj bodca (nauczy chorego): dotykamy ig- mwimy bl,
wacikiem- mwimy dotyk itd. Demonstracja przy otwartych oczach. Badanie- chory zamyka
oczy; badamy kada okolice po prawej i lewej stronie. W kadym miejscu zmieniamy
kolejno stosowanych przedmiotw; fizjologicznie w kadym miejscu czujemy dotyk, bl,
ciepo i zimno.
Brak czucia w okolicy czoowej- uszkodzenie odnogi grnej (analogicznie pozostae okolice),
moliwe cakowite uszkodzenie gazki czuciowej po stronie braku czucia.

VII. Nerwy twarzowe

Unerwiaj minie mimiczne twarzy.

Uszkodzenie nerwu VII objawy wystpuj w spoczynku objaw fajki- opadanie kcika ust
po stronie poraenia.
Badanie- polega na uruchamianiu poszczeglnych partii misni:
Zmarszczy czoo,
Uniesienie wysokie brwi,
Mocno zacisn powieki obu oczu- badanie siy mini powiek- badajcy stara si
otworzy rk oko (uprzedzi chorego)- otworzy po stronie uszkodzenia.
Nad policzki- nie uda si po stronie uszkodzenia,
Umiechn si- powinien pokaza si fad nosowo- policzkowy (bruzda miechu)- po
stronie uszkodzenia barak bruzdy,

VIII. Nerwy suchowe (przedsionkowo- limakowe)

Test audiometryczny- przeprowadza specjalista; przeprowadzany w 2-3 dobie ycia dziecka,

badanie nieinwazyjne, niebolesne;

102
Test szeptu- odlego 6 metrw, badanie nerwu prawego- lewe ucho zasoni doni, ucho
skierowane do twarzy badajcego (chory nie czyta z ruchu ust, stoi bokiem do badajcego).
Pomieszczenie ciche. Badanie polega na wypowiadaniu liczb (dwucyfrowych) z dwikami
nisko i wysokotonowymi.

Prba Webera, prba Rinnego- stroik 512 Hz- warto wygrawerowana

Trzyma si za uchwyt i uderzajc w co tpego wprowadzamy w

drgania

Prba Webera- badamy przewodnictwo kostne. Przewodnictwo kostne nie dominuje na co

dzie, dominuje przewodnictwo powietrzne. Drgajcy stroik przykadamy do czubka gowy,
drgania ze stroika przechodz na koci czaszki kosteczki suchowe nerw suchowy
orodek suchowy. Drgania powinny by odbierane po jednej i drugiej stronie jako dwik.
Guchota przewodzeniowa- wynika z obecnoci przeszkody w przewodzie
suchowym, np. woskowina- po stronie czopa dwik bdzie syszalny jeszcze lepiej;
Guchota odbiorcza- przyczyn jest poraenie nerwu suchowego, nie sycha
dwikw.

Prba Rinnego- ocenia przewodnictwo kostne i powietrzne poka dej stronie oddzielnie;
drgajcy stroik podstawa przystawiamy do wyrostka sutkowa tego (za uchem)- ocena
przewodnictwa kostnego- odbieranie drga jako dwik do chwili gdy drgania stroika
wprawiaj w drgania ko. W chwili gdy przestaje sysze dwik, drgajcy jeszcze stroik
zbliamy do ucha i badamy przewodnictwo powietrzne: powietrze bona bbenkowa
kosteczki nerw suchowy orodek suchowy.
Guchota odbiorcza- poraenie nerwu- cisza na koci i uchu;
Guchota przewodzeniowa- czop, przeszkoda- na koci goniej po stronie czopa, na
uchu cisza- zablokowana droga powietrzna.
Chorego naley uprzedzi o sposobie badania.

W guchocie przewodzeniowej wykonuje si badanie przewodu suchowego otoskopem.

IX. Nerwy jzykowo- gardowe

X. Nerwy bdne

Nerwy jzykowo- gardowe unerwiaj tyln cian garda, podniebienie mikkie, jzyczek.

103
Test na odruch wymiotny
Szpatuk dranimy tyln cian garda po obu stronach- wystpuje odruch;
Drenia podniebienia mikkiego i jzyczka (otwarte usta i AAAA..)- fizjologicznie dry
cae podniebienie mikkie a jzyczek delikatnie zwisa ku doowi.
Np. przy prawostronnym uszkodzeniu nn. IX nie wystpuje odruch wymiotny
po prawej, nie ma drga po prawej, jzyczek zbacza na lewo (w stron zdrow)
Nerwy bdne gwnie unerwiaj przewody nosowe, przeyk. W przypadku uszkodzenia tre
pokarmowa i pyny zarzucane s do przewodw nosowych.
Test wodny- wypicie niewielkiej iloci wody i obserwacja czy przewody nosowe wydzielaj
wypit wod.

XI. Nerwy dodatkowe (wybitnie ruchowe)

Zaopatruj ruchowo minie grzbietu i szyi misie mostkowo- sutkowo- obojczykowy (M-
O-S)

misie czworoboczny lub najszerszy grzbietu (kapturowy)

Uszkodzenie:
Objaw wczesny: opadnicie barku i opatki po stronie uszkodzenia; wyglda to jak
znacznego stopnia skolioza. W celu rnicowania ocenia si si minia kapturowego:
Stoimy za pacjentem, obie donie na jego barkach, polecamy uniesienie
barkw w gr, a my spychamy je w d; po stronie uszkodzenia chory nie
uniesie barku- test (+)
Sprawdzanie napicia M-O-S do z prawej strony uchwy, staramy si
odwrci gow chorego w lewo, a chory w przeciwn stron. Fizjologicznie-
chory odwrci gow i pokona opr; w przypadku poraenia nie odwrci
gowy.
Objaw pny: 3-4 tydzie od poraenia- zanik lub zmniejszenie masy miniowej,
widoczna asymetria spaszczenie minia po stronie poraenia.

XII. Nerwy podjzykowe

Unerwiaj jzyk przede wszystkim ruchowo. Najwaniejsz rol jzyka jest artykulacja, poza
tym pomaga w piciu i jedzeniu.
Uszkodzenie nerwu XII- zmiana wyrazistoci mowy- pierwszy sygna.
Badanie:
szeroko otwarte usta, owietlony jzyk (przodem do okna), po stronie uszkodzenia
skurcze mimowolne (drenia drobnopczkowe).
Wysun jzyk- w poraeniu jzyk zboczy w stron uszkodzenia.
Objaw pny- 3-4 tydzie- zanik tkanki miniowej, spaszczenie jzyka po stronie
uszkodzenia.

BADANIE CZCI RUCHOWEJ UKADU NERWOWEGO

1. Uoenie ciaa pacjenta
W poraeniu poowiczym wiotkim:

104
 Opadanie stopy na zewntrz;
Rka wyprostowana w stawie okciowym, palce wyprostowane;
Uniesiona koczyna opada luno,
2. Ruchy mimowolne
Choroba Parkinsona
Tiki;
Drenia drobnopczkowe;
liczenie pienidzy
3. Masa miniowa- ocena wzrokowa
Zanik mini;
Porwnanie ze zdrow koczyn;
Miara krawiecka- obwd koczyny;
4. Napicie mini (spastyczno, sztywno, wiotko)
Badanie oporu przy biernym jej prostowaniu, prosimy by chory nie wykonywa
adnych ruchw, a my prostujemy koczyn:
Spastyczno- prt oowiany
Wiotko- nie ma napicia
5. Sia gwnych grup miniowych
Skala Rady Bada Naukowych (MRC)-polecenie wykonania czynnego ruchu przeciw
naszemu oporowi:
5 sia prawidowa- czynny ruch + pokonanie oporu
4+ subnormalny ruch przeciwko oporowi
4 umiarkowany ruch przeciwko oporowi
4- niewielki ruch przeciwko oporowi
3 ruch przezwycia si cienia, ale nie pokonuje oporu (podniesienie rki do gry)
2 ruch moliwy gdy nie dziaa sia cienia( przesuwanie w poziomie)
1 migotanie mini bez moliwoci wykonania ruchu
0 brak ruchu (cakowity parali)

TEST LOVETTA

5 czynny ruch wbrew pewnemu oporowi,

4 czynny ruch wbrew sile grawitacji i lekkiemu oporowi,
3 czynny ruch wbrew sile grawitacji,
2 czynny ruch przy zniwelowaniu siy grawitacji,
1 ledwie wyczuwalny lad napicia,
0 brak wyczuwalnego napicia mini;

Norma dla obu skal 5 pkt.

Badanie grup miniowych

Zginacze stawu okciowego ( neuron czuciowy C, C)- zapa za nadgarstek, pacjent zgina w
okciu, a badajcy prostuje;
Prostowniki stawu okciowego (C, C, C)- z pozycji zgiciowej pacjent prostuje, a badacz
zgina;
Zginacze stawu nadgarstkowego (C, C)-

105
 Pozycja neutralna, pod do podkadamy wasn,
pacjent zgina, a my prostujemy

Prostowniki stawu nadgarstkowego (C, C, C)- przyoenie doni do doni pacjenta, pacjent
prostuje, a my zginamy.

Sia mini palcw (C, C, T)- ucisk doni przez pacjenta,

Sia mini odwodzicieli palcw (C, T , nerw okciowy)-

chory odwodzi palce, a my je przywodzimy;

Sia mini przeciwstawiacza kciuka (C, T, nerw porodkowy)- pacjent dotyka kciukiem
do maego palca, a my cigniemy kciuk w stron przeciwn.

Zginacze tuowia- rce ukadamy na klatce piersiowej, pacjent zgina si do przodu, a my

go prostujemy.
Prostowniki- chory pochylony, rce ukadamy na plecach, chory prbuje si wyprostowa,
a my go zginamy.

106
Zginacze boczne- rce ukadamy na barku chorego, chory prbuje zgi si w bok, my
prostujemy.
Misnie zginacze stawu biodrowego (L, L, L)- pozycja leca, ukadamy rce na udzie
chorego, pacjent unosi wyprostowan koczyn do gry, a my j spychamy.
Minie prostowniki stawu biodrowego (S)- noga wyjciowo uniesiona do gry, rk
ukadamy pod udem, pacjent prbuje opuci nog na ko, a my j zginamy.
Przywodziciele stawu biodrowego (L- L)- pozycja leca, rce midzy uda, chory przywodzi
uda, my odwodzimy.
Odwodziciele stawu biodrowego (L, L, S)- rce ukadamy na zewntrznej stronie ud, chory
odwodzi, a my przywodzimy.
Zginacze stawu kolanowego (L, L, S, S)- rce za kostk, pacjent zgina nog w kolanie,
a my cigniemy, prostujemy.
Prostowniki stawu kolanowego (L- L)- noga wyjciowo ugita w kolanie, rka uoona nad
kostk z przodu, pacjent prostuje a my zginamy.
Zginacze grzbietowe stopy (L, L)- do na grzbiecie stopy, pacjent unosi stop (ruch zgicia
grzbietowego), a my spychamy ja w d (ruch zgicia podeszwowego).
Zginacze podeszwowe (S)- rk ukadamy na podeszwie, pacjent zgina do dou, my
w przeciwn stron.

6. Ocena koordynacji ruchowej (ukad motoryczny, ukad przedsionkowy ucha,

mdek, ukad czuciowy)

A. Test szybkich naprzemiennych ruchw (koczyny grne)

Ruch wkrcania arwek- szybki ruch przy otwartych oczach i przy
zamknitych;
Szybkie dotykanie dwch palcw jednej rki- kciuk dotyka szybko pozostae
palce (obie rce jednoczenie)- przy otwartych i zamknitych oczach.
U praworcznych troch gorsza lewa strona.
Prba palec- nos- czubek palca wskazujcego dotyka czubka nosa (oczy
otwarte i zamknite); koczyny nie mog styka si z tuowiem, badanie
wykonuje si z rozmachu.
Wpyw alkoholu na mdek;
Prba pita- kolano- pozycja leca, prawa pita do lewego kolana i zsun
wzdu podudzia do lewej pity i na odwrt (oczy otwarte i zamknite)

B. Ocena chodu
W poraeniu poowiczym wiotkim- chd koszcy (nie odrywa stopy od podoa
i wykonuje ruch okrny, prosta noga w kolanie);
Poraenie nerwu strzakowego- unoszenie wysoko koczyny po stronie
poraenia, stopa od razu opada;
Chd parkinsonowski- drobne kroczki, przesuwanie stp po pododze
(szuranie), nie ma ruchu wspgrania koczyn grnych, rce najczciej
przywiedzione do klatki piersiowej, pochylenie do przodu, twarz mimiczna
Chd mdkowy- chd marynarski- na szerokiej podstawie czyli szeroko
rozstawionych nogach- typowy po wypiciu alkoholu i chorobach mdku;

C. Ocena rwnowagi- zapewnienie bezpieczestwa!!!

107
 Prba Romberga- postawa na baczno, rce luno wzdu tuowia, oczy
zamknite; dopuszczalne kiwanie; wynik (+) gdy oderwie stopy od podoa by
zachowa rwnowag.
Zmodyfikowana prba Romberga- nogi rozstawione szeroko, rce wycignc
przed siebie czci doniow ku grze; prba (+) gdy koczyny grne chory
ustawia w rnym pooeniu: wyej, niej itp. , badanie wykonuje si przy
zamknitych oczach.
Prba zbaczania pronacyjnego- nogi rozstawione szeroko, rce wycignite
przed siebie, stajemy przed chorym i energicznie uderzamy w jego obie donie;
chorego uprzedzi, e poczuje uderzenie. Prba (+) gdy donie po uderzeniu
wracaj do gry ruchem nieskoordynowanym. Prba wypada pomylnie gdy
donie opadn i wrc ruchem skoordynowanym.

BADANIE CZCI CZUCIOWEJ UKADU NERWOWEGO (RESZTA CIAA)

I. Ocena czucia blu, dotyku i temperatury;

II. Ocena czucia wibracji i pozycji;

Czucie wibracji- badanie wykonuje si stroikiem o czstotliwoci 128 Hz. Badanie

rozpoczynamy od najbardziej obwodowo pooonych staww midzypaliczkowych stopy;
badanie wykonywane gwnie u cukrzykw 9polineuropatia cukrzycowa). Jeeli chory nie
czuje wibracji w obwodowych stawach, przechodzimy do nastpnych.

Czucie pozycji (w polineuropatii cukrzycowej)- badanie dotyczy tylko i wycznie palucha

stopy. Stopa goa, oczy otwarte, paluch unosimy do gry (zgicie grzbietowe), potem zginamy
podeszwowo- nauka pacjenta. Badanie waciwe przeprowadzone jest z
zamknitymi oczami, badajcy ustawia paluch w okrelonej pozycji, a badany musi odgadn
jaka to pozycja.

III. Ocena zdolnoci rozrniania

Stereognozja- may, znany pacjentowi przedmiot (np. agrafka) zamykamy w
doni pacjenta, a ten ma oceni co to jest; podczas badania oczy s zamknite;
Rozpoznawanie liczb- zamknite oczy, dugopisem lub tpym kocem motka
neurologicznego piszemy cyfr na wewntrznej stronie doni badanego- za
jednym pocigniciem; chory odgaduje co napisano.
Rozrnianie dwch punktw- zamknite oczy; rozprostowa dwa spinacze
biurowe; tpymi kocami spinacza dotykamy jednoczenie dwch miejsc;
pacjent okrela czy czuje dwa dotyki czy jeden;
NORMA-
czerwie wargowa- dwa dotknicia w odlegoci 3mm odczytane zostan jako dwa
dotknicia; skra- dwa dotknicia w odlegoci 3 mm odebrane bd jako jedno dotknicie.
Lokalizacja miejsca dotyku: zamkn oczy, dotykamy np. barku, pacjent
otwiera oczy i ma pokaza miejsce w ktrym poczu dotknicie.
Prba wygaszania- wykonywana jednoczenie po obu stronach ciaa;
zamknite oczy, jednoczenie dotykamy dwch miejsc na ciele (symetrycznie);
chory ocenia czy czuje jedno czy dwa dotknicia.

108
BADANIE ODRUCHW CIGNISTYCH (motek neurologiczny)

Badamy cigna mini i obserwujemy reakcj mini. Pacjent podczas badania musi by
maksymalnie rozluniony.

Odruchy z mini koczyn grnych

1. Odruchy minia dwugowego ramienia (C, C)

Pozycja siedzca, rozlunienie mini koczyn grnych,
Koczyna w lekkim zgiciu w stawie okciowym;
Lokalizacja cigna minia (sztywna, gruba struktura w obrbie
przedramienia);
Odruch poredni: palec na cigno i uderzamy w palec
Odruch bezporedni: uderzenia bezporednio w cigno, po uderzeniu
w cigno powinien pojawi si ruch zgicia w okciu.

2. Odruchy minia trjgowego ramienia (C, C)

Pozycja siedzca, okie zgity;
Lokalizacja cigna: sztywna struktura tu powyej okcia;
Po uderzeniu ruch wyprostny w okciu;

3. Odruchy z minia nawracacza (odruch ramienno- promieniowy- C, C)

Pozycja siedzca, rka zgita w okciu;
Badamy odruchy porednie i bezporednie;
Lokalizacja cigna- tu przy koci promieniowej;
Uderzamy w ko promieniow; po uderzeniu ruch nawrcenia koczyny;

Odruchy brzuszne
Pozycja leca z lekkim uniesieniem wezgowia;
Nogi lekko zgite w kolanach, rce wzdu ciaa;

1. Odruch grny brzuszny (Th - Th)- prawa strona brzucha, po podranieniu skry tej
okolicy (wzdu uku ebrowego) dochodzi do skurczu mini, ppek unosi si do gry
i lekko w prawo; tak samo z lewej strony.
2. Odruch dolny brzuszny (Th - Th)- podranienie skory wzdu wizada
pachwinowego wywouje przesunicie ppka w d;

Do badania wykorzystujemy tpa cz motka neurologicznego; dranimy od strony

zewntrznej do rodka.

Odruchy z koczyn dolnych

Pozycja leca lub siedzca

1. Odruch kolanowy (odruch ze cigna minia czworogowego uda)- L- L
Noga w lekkim zgiciu w kolanie, minie maksymalnie rozlunione, stopy
luno zwisaj;

109
 Lokalizacja cigna: poniej rzepki znajduje si cigno minia
czworogowego
Po uderzeniu- ruch wyprostny;

2. Odruch skokowy (odruch ze cigna Achillesa S)

Pozycja leca, stopa lekko odwiedzona na zewntrz;
Pozycja klczca na krzele, stopy luno;
Po uderzeniu- zgicie podeszwowe stopy.

3. Odruch podeszwowy (L - S)
Dranienie podeszwy od pity do palcw wzdu zewntrznej czci stopy (po
stronie maego palca do podstawy palucha); badamy jednym energicznym
ruchem;
Norma: zgicie podeszwowe wszystkich palcw;

Objaw Babiskiego- paluch zgina si grzbietowo, pozostae palce w

odwiedzeniu;

Odruch Rossolimo- opuszkami palcw energicznie uderzamy w opuszki

palcw pacjenta; (+) gdy wszystkie palce zginaj si podeszwowo;

Odruch Oppenheima-
Zlokalizowa ko piszczelow- najwiksza ko podudzia;
Przez grzbiet koci przesuwamy energicznie palce do palucha (kciuk
i pozostae palce);
Objaw (+) w czasie przesuwania paluch pacjenta zgina si
grzbietowo.

110
BADANIE SIY ODRUCHOW CIEGNISTYCH

4+ odruch wzmoony;
3+ odruch ywszy ni przecitny;
2+ odruch przecitny, prawidowy- norma
1+ osabiony, na dolnej granicy normy;
0 brak odruchu;

Gdy badamy cigna, nie uzyskujemy adnego odruchu, a wywiadzie nie ma chorb ukadu
nerwowego chory le przygotowany, nierozluniony. Mona zastosowa:
chwyt Jdrasika- chory splata donie przed klatka piersiow, rce zgite w stawach
okciowych i naciga rce (lew w lewo, praw w prawo); chwyt Jdrasika rozlunia
brzuch i koczyny dolne.
W badaniu koczyn grnych- zaciskanie zbw;
Silne naciskanie rk uda- powoduje rozlunienie przeciwnej rki;

OBJAWY OPONOWE

Pojawiaj si w krwotokach podpajczynwkowych.

Objawem dominujcym jest silny bl gowy.
Objawy dodatkowe: nudnoci, wymioty, wiatowstrt, nadwraliwo na dotyk,
nadwraliwo na bodce suchowe;

Objaw Brudziskiego-
Pozycja leca
Delikatnie przyginamy gow do klatki piersiowej;
(+) objaw- wyrana sztywno karku, przymusowe ustawienie koczyn
dolnych w pozycji zgiciowej (kolana, biodra);

Objaw Kerniga-
Pozycja leca;
Unosimy koczyn doln zgita w stawie kolanowym i zaczynamy j prostowa
Objaw (+) nasilenie blu Glowy w trakcie prostowania oraz wyrany opr
(wzmoone napicie miniowe)- prostowanie prta oowianego;
Objaw Kerniga wystpuje zawsze obustronnie;
Sztywno karku- bierne zginanie gowy ku przodowi, niemono zgicia gowy tak,
by podbrdek dotkn mostka; sztywno karku ocenia si jednoczenie z badaniem
objawu Brudziskiego.

OCENA PACJENTA W PICZCE- obserwuje si: oddech, renice, ruchy gaek ocznych,
uoenie ciaa, odruch oczno- gowowy;
Oddech Biota- szybki, gwatowny wdech z nastpujc dug faz bezdechu (oddech
rybi)
renice- rozszerzenie po stronie krwiaka
Uoenie ciaa- typowe w zalenoci od stopnia uszkodzenia mzgu

111
 Sztywno z odkorowania- proste nogi, stopy uoone dorodkowo, zgite
rce, zacinite pici, rce przycignite do klatki piersiowej;
Sztywno odmdeniowa- proste nogi, rce proste, donie zacinite w
pi, odwrcone na zewntrz;
Poraenie poowicze wiotkie- stopa na zewntrz, palce proste, rka prosta,
brak napicia miniowego;
Odruch oczno- gowowy-
Otworzy powieki,
Obracamy gow w prawo i lewo;
Objaw (-) gowa w prawo, oczy w lewo (tzw. oczy lalki dobry objaw);
Objaw (+)- oczy w t sama stron co obracana gowa- uszkodzenie mzgu.

RESUSCYTACJA I REANIMACJA

RESUSCYTACJA- traktowana rwnoznacznie z reanimacj gdy odnosi si do czynnoci

majcych na celu przywrcenie czynnoci yciowych. Samo pojecie oznacza stan, wynik
czynnoci ratowniczych, przywrcenie oddechu i/lub krenia.

REANIMACJA- w czasie skutecznych dziaa udao si przywrci oddech, krenie

i wiadomo.

112
1961 r.- Peter Safar stworzy system ABC ratowania w stanach zagroenia ycia.

A- Airways- udronienie drg oddechowych;

B- Breathing- oddech, wentylacja puc;
C- circulation- krenie;

Objawy NZK
Utrata ttna na duych ttnicach (szyjne, udowe)
Utrata przytomnoci po 10- 15 sek.
15- 60 sek. zatrzymanie oddechu
Inne:
Utrata napicia mini 10- 15 sek.
Rozszerzenie renic 10- 60 sek.
ACUCH PRZEYCIA- cig dziaa na miejscu zdarzenia. Dawniej wczesne BLS, dzisiaj:

1. First call (najpierw zadzwo po pomoc)

2. BLS- podstawowe dziaania resuscytacyjne doroli
3. Wczesna defibrylacja
4. Wczesne ALS- zawansowane dziaania resuscytacyjne

Defibrylator AED powinien znajdowa si w wikszoci gmachw publicznych- zaoenie

Algorytmy BLS dorosych:

1. Upewni si czy poszkodowany i pozostali (ratownik) s bezpieczni; oznakowanie
miejsca zdarzenia;
2. Sprawdzi reakcje poszkodowanego:
Delikatnie potrzsn
Gono zapytaj: czy wszystko w porzdku, lub co si stao (sprawdzasz kontakt,
przytomno)
System oceny przytomnoci poza szpitalem AVPU
A- alert- peny kontakt,
V- verbs- sowna reakcja na bodce;
P- pain- reakcja na bl
U- unresponding- brak reakcji

3. Jeeli reaguje : zostaw w pozycji, w ktrej go zastae o ile jest bezpiecznie, obserwuj.

4. Jeeli nie reaguje:

Gono zawoaj o pomoc
Odwr na plecy, udronij drogi oddechowe (rkoczyn czoo- uchwa: lewa
rka na czoo, prawa na ko brody, gow odchylamy do tyu)

5. Ocena dronoci drg oddechowych wzrokiem, suchem i dotykiem: Glowa ratownika

odwrcona w stron klatki piersiowej- obserwujemy ruchy klatki piersiowej; ucho
blisko ust ratowanego- wyczu, usysze oddech,- 5-10 sek.

113
6. A. oddech zachowany- u poszkodowanego w pozycji bezpiecznej; wylij kogo (jeli
to moliwe) lub id sam po pomoc;
W uoeniu w pozycji bezpiecznej nie odchyla si ju rki do tyu za plecy.

B. brak prawidowego oddechu-

Wezwa pogotowie ratunkowe
Rozpocz uciskanie klatki piersiowej (masa serca):
poowa dugoci mostka;
palce uniesione do gry i splecione z palcami drugiej rki;
okcie proste, sztywne;
ucisk na 4-5 cm;
czsto 100/min (2 razy na sek.);
zwalniajc ucisk nie odrywa rk od klatki piersiowej;
ucisk i zwalnianie ucisku w takich samych sekwencjach czasowych;

7. Pocz ucisk z oddechem ratowniczym: wdmuchuj powietrze powoli do ust przez

okoo 1 sek. ; ktem oka obserwuj ruch klatki piersiowej (czy si unosi i opada-
skuteczno oddechu)

30 ucini- 2 oddechy ratownicze

Resuscytacj przerywamy tylko gdy ratowany zacznie prawidowo oddycha.

Jeeli nie wida ruchw klatki piersiowej, czu wyrany opr w trakcie wdmuchiwania
powietrza:
Sprawd jam ustn (ciaa obce)
Popraw udronienie drg oddechowych przez popraw uoenia gowy.
Jeeli w dalszym cigu niedrone- kontynuuj tylko ucisk klatki piersiowej;

8. RKO ograniczona tylko do ucisku klatki piersiowej- jeeli ratownik z jakiego powodu
nie chce prowadzi oddechu usta- usta moe prowadzi tylko masa.

9. RKO prowadzi si do czasu:

Przybycia wykwalifikowanych sub ratowniczych;
Poszkodowany zacznie prawidowo oddycha;
Wyczerpania si ratownika;

NIE REAGUJE

ZAWOLAJ O POMOC

UDRONIENIE DROG ODDECHOWYCH
(5-10 SEK.)

BRAK PRAWIDOWEGO ODDECHU

114

TEL 112, TEL 999

30 UCISNIC KLATKI PIERSIOWEJ LUB:
30:2

BLS U DZIECI

rozpoznanie braku oddechu

Wykona 5 oddechw ratowniczych

RKO przez 1 min.

Wezwa pogotowie po 1 min prowadzenia BLS ( 1 ratownik)

Ucisk na mostek na gboko wymiaru przednio- tylnego klatki piersiowej.

Niemowl- 1 r.. 2 palce w poowie dugoci mostka

Dzieci 1 r..- 1rka lub obie;

Te same zasady co u dzieci stosuje si dla TOPIELCW.

Oce czy reaguje

nie reaguje

Zawoaj o pomoc

115
 Udronij drogi oddechowe, dokonaj oceny

brak oddechu

Wykonaj 5 oddechw ratowniczych

30 ucini (30 :2 )

Po 1 min RKO Tel 112, Tel 999 gdy 1 ratownik

Gdy na miejscu zdarzenia jest wicej osb- Tel 112, 999, w momencie braku oddechu.

116