ORIGINAL

El audit como herramienta de mejora continua en el Plan

de Atencin al Ictus de Aragn
lvaro Gimnez-Muoz, Marta Palacn-Larroy, Mara Bestu, Javier Marta-Moreno

Introduccin. El Plan de Atencin al Ictus de Aragn (PAIA) se cre en 2008 en el marco de la Estrategia Nacional en Ictus Seccin de Neurologa; Hospital Royo
Villanova; Zaragoza (A. Gimnez-
del Sistema Nacional de Salud. La monitorizacin de la atencin hospitalaria al ictus mediante auditoras peridicas se
Muoz). Seccin de Neurologa;
defini como una de sus lneas de trabajo. Hospital Ernest Lluch; Calatayud,
Zaragoza (M. Palacn-Larroy).
Objetivo. Determinar la calidad del proceso asistencial hospitalario prestado al paciente con ictus en Aragn mediante el Seccin de Neurologa; Hospital
uso de indicadores de calidad. San Jorge; Huesca (M. Bestu).
Servicio de Neurologa; Hospital
Materiales y mtodos. Se realizaron tres audits (en los aos 2008, 2010 y 2012) siguiendo la misma metodologa, basa- Universitario Miguel Servet;
da en la revisin retrospectiva de una muestra representativa de ingresos por ictus en cada uno de los hospitales genera- Zaragoza, Espaa (J. Marta-Moreno).

les del Servicio Aragons de Salud. Se recogi informacin sobre 48 indicadores seleccionados segn su evidencia cientfi- Correspondencia:
ca o relevancia clnica. Dr. lvaro Gimnez Muoz.
Seccin de Neurologa. Hospital Royo
Resultados. Se estudiaron 1.011 casos (331 en el primer audit, y 340 en el segundo y en el tercero). Treinta y un indicado- Villanova. Avda. San Gregorio, 30.
E-50015 Zaragoza.
res presentaron una mejora significativa (entre ellos destacan los indicadores de calidad de la historia clnica, de evalua-
cin neurolgica, las medidas preventivas iniciales y, con especial relevancia, la realizacin de test de deglucin), dos su- Fax:
frieron empeoramiento (relacionados con el tratamiento rehabilitador) y 15 no registraron variaciones significativas. +34 976 466 917.

Conclusiones. La implantacin del PAIA ha supuesto una mejora notable en la mayora de los indicadores de calidad eva- E-mail:
alvaro.gimenezm@gmail.com
luados, reflejo de una mejora continua en la atencin hospitalaria del ictus. La generalizacin progresiva de la atencin
especializada y la creacin de las reas de ictus son algunos de los factores determinantes. Financiacin:
El segundo y tercer audits clnicos
Palabras clave. Auditora clnica. Calidad asistencial. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Indicadores de calidad. Planificacin del ictus fueron financiados por
sanitaria. Boehringer Ingelheim.

Aceptado tras revisin externa:

04.04.16.

Introduccin
La evidencia cientfica acumulada en los ltimos
aos en la atencin al ictus ha hecho que los profe
sionales dedicados a su cuidado hayamos tenido
que actualizar tratamientos y protocolos. Partiendo
de la Estrategia Nacional en Ictus del Sistema Na
cional de Salud aprobada en 2008 [1], as como del
Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus publicado en
2006 [2] y actualizado en 2010 [3], en nuestra co
munidad se cre en 2008 el Plan de Atencin al Ic
tus de Aragn (PAIA) [4], con la intencin de ela
borar un sistema organizativo en red que permitie
se la atencin al ictus dando respuesta a las nece
sidades de cada enfermo, optimizando recursos y
asegurando la equidad en todo el territorio.
En la Comunidad Autnoma de Aragn nos en
frentamos a dos particularidades demogrficas que
condicionan la planificacin sanitaria: el envejeci
miento de su poblacin (el 20% tiene ms de 65 aos
y seguir aumentando en los prximos aos, dada
su pirmide de edad), y la dispersin geogrfica,
con densidades muy bajas en grandes reas del te
rritorio. Dadas estas caractersticas, es muy impor Cmo citar este artculo:
Gimnez-Muoz A, Palacn-Larroy M,
tante garantizar el cumplimiento de los protocolos Bestu M, Marta-Moreno J. El audit
creados para evitar la variabilidad interhospitalaria como herramienta de mejora
e interregional, asegurando que la evidencia cient continua en el Plan de Atencin al
Ictus de Aragn. Rev Neurol 2016;
fica se traslada a la prctica clnica diaria de todos 63: 49-57.
los hospitales. La realizacin de auditoras peridi
2016 Revista de Neurologa
cas ha sido un mtodo utilizado con este objetivo
en otras comunidades [5,6] y otros pases [7,8]; por
otro lado, el audit clnico es una herramienta de
mejora continua de la calidad del proceso asisten
cial y ha demostrado en diversas experiencias su
eficacia en promover cambios en la prctica clnica
[9-15], para lo cual resulta indispensable la comuni
cacin activa de sus resultados a las autoridades sa
nitarias y a los profesionales implicados. La moni
torizacin, junto con la difusin de los resultados,
son componentes centrales de las estrategias de ca
lidad y han demostrado su efectividad en numero
sas experiencias a nivel internacional [16,17].
Con el objetivo de determinar la calidad asisten
cial en el tratamiento hospitalario del ictus en Ara
gn, se realiz un primer audit, previo a la implan
tacin del PAIA. Posteriormente se repiti de for

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A. Gimnez-Muoz, et al
ma bienal para monitorizar la efectividad de las me
didas adoptadas.
Materiales y mtodos
Se realizaron tres audits (en los aos 2008, 2010 y
2012) siguiendo la misma metodologa, basada en
la revisin retrospectiva de una muestra represen
tativa de ingresos por ictus en cada uno de los hos
pitales generales del Servicio Aragons de Salud.
Los resultados obtenidos se comunicaron al res
ponsable de la atencin al ictus en cada uno de los
hospitales.
Poblacin
Se seleccionaron ingresos consecutivos por ictus
cuyo diagnstico principal al alta correspondiera a
enfermedad cerebrovascular aguda definida me
diante los cdigos diagnsticos de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades-9, modificacin cl
nica: 431 (hemorragia intracerebral), 433.x1 (oclu
sin y estenosis de arterias precerebrales con infar
to), 434.x1 (oclusin y estenosis de arterias cerebra
les con infarto) y 436 (enfermedad cerebrovascular
mal definida). Los casos deban ser ingresos urgen
tes y, en cada audit, la muestra se dividi en dos pe
rodos: fecha de ingreso a partir del 10 de enero y
fecha de ingreso a partir del 10 de junio, con la fina
lidad de evitar sesgos estacionales.
Se estudiaron casos pertenecientes a los ocho hos
pitales generales de la red de hospitales pblicos de
Aragn: Hospital Universitario Miguel Servet, Hos
pital Clnico Universitario Lozano Blesa, Hospital
Royo Villanova, Hospital Ernest Lluch de Calata
yud, Hospital San Jorge de Huesca, Hospital de Bar
bastro, Hospital Obispo Polanco de Teruel y Hospi
tal de Alcaiz.
Para obtener una muestra representativa de la
poblacin ingresada por ictus en todas las provin
cias y reas sanitarias, cada hospital participante
incluy 20, 40 o 60 casos en funcin del nmero de
altas anuales por ictus (< 150, 150-350 o > 350 altas
anuales por ictus, respectivamente), determinado
mediante el anlisis del conjunto mnimo bsico de
datos de los aos 2008, 2010 y 2012. De esta mane
ra, el volumen estimado de la muestra global era de
340 casos por audit. De cara a prevenir las posibles
prdidas de casos por ausencia de historia clnica
en el archivo hospitalario y errores en la codifica
cin diagnstica, se solicit a cada centro un n variables continuas segn su distribucin. El cum
mero de historias de reserva superior al 10% de la
muestra.
50
Recogida de datos
La informacin se obtuvo mediante una revisin
retrospectiva de los datos consignados en la histo
ria clnica por dos auditores (hojas de evolucin cl
nica, informes de urgencias, documentos y grficas
de enfermera, hojas de tratamiento, hojas de con
sulta, informe de alta, analticas, informes de prue
bas complementarias, etc.). Se utiliz una herra
mienta facilitada por el Plan Director de la Enfer
medad Vascular Cerebral del Departamento de Sa
lud de la Generalitat de Catalunya. Se trata de un
formulario en formato Access estructurado segn
los diferentes momentos del ingreso. La base de da
tos garantizaba la confidencialidad de los datos per
sonales de los pacientes.
Las variables recogidas en el formulario se reco
dificaron en 39 indicadores del proceso asistencial,
escogidos segn la evidencia cientfica que les res
palda o la importancia clnica de entre las ms de
250 recomendaciones contenidas en la gua de prc
tica clnica del ictus (39 de los 43 indicadores utili
zados en el primer audit del ictus en Catalua) [4,5].
Los 39 indicadores se agruparon segn las siguien
tes dimensiones o perfiles asistenciales: calidad de
la historia clnica (12), estndares de atencin bsi
ca (4), evaluacin neurolgica (8), medidas iniciales
del tratamiento rehabilitador (6), prevencin y ma
nejo de complicaciones (4) y medidas preventivas
iniciales del ictus (5). A partir de 2010 se aadieron
9 variables nuevas extradas de los 29 indicadores
seleccionados como ms relevantes para la atencin
al ictus por un panel de expertos [18].
Difusin de resultados
La direccin mdica y el representante del grupo de
trabajo de ictus de cada centro auditado recibieron
un informe detallado de los resultados propios y
globales de cada uno de los audits, y, a partir del
segundo, el estudio comparativo con los anteriores.
Asimismo, los resultados de cada audit se presen
taron en las reuniones de trabajo del comit del
PAIA, en la Sociedad Aragonesa de Neurologa y en
el Colegio de Mdicos de Zaragoza.
Anlisis estadstico
Se realiz un anlisis descriptivo de frecuencias de
las variables discretas y de tendencia central (media
o mediana) y dispersin (desviacin estndar) de las
plimiento de un indicador se defini como el nme
ro de pacientes que recibe la intervencin adecuada
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 El audit como herramienta de mejora continua

Tabla I. Variables descriptivas.

Casos vlidos Audit Casos vlidos Audit Casos vlidos Audit p (asocia-
(2008) (2008) (2010) (2010) (2012) (2012) cin lineal)

Edad (media, DE) 331 76,6 (75,4-77,7) 340 76,7 (75,5-77,9) 340 76,9 (75,6-78,2) 0,940

Estancia (media, DE) 331 13,4 (11,0-15,8) 340 13,6 (11,3-16,0) 340 11,0 (9,4-12,7) 0,226

Sexo (mujer, %) 331 42,9 (37,7-48,3) 340 50,6 (45,3-55,9) 340 45,3 (40,1-50,6) 0,544

Tipo (hemorrgico, %) 331 14,2 (10,9-18,4) 340 21,2 (17,2-25,8) 340 12,6 (9,5-16,6) 0,001

Tabaquismo (%) 331 14,8 (11,4-19,0) 340 10,3 (7,5-13,9) 332 12,7 (9,5-16,6) 0,404

Enolismo (%) 331 3,6 (2,1-6,3) 340 3,2 (1,8-5,7) 332 4,3 (2,5-6,9) 0,686

Fibrilacin auricular (%) 331 23,6 (19,3-28,4) 340 19,4 (15,5-23,9) 332 22,1 (17,9-26,9) 0,652

Ictus/AIT previo (%) 331 28,7 (24,1-33,8) 340 28,8 (24,3-33,9) 332 21,1 (17,0-25,8) 0,026

Diabetes (%) 331 29,2 (23,8-33,5) 340 25,7 (21,5-30,8) 332 27,5 (22,9-32,5) 0,794

Dislipidemia (%) 331 21,5 (17,4-26,2) 340 25,3 (20,9-30,2) 332 32,9 (28,1-38,2) 0,001

Hipertensin arterial (%) 331 67,7 (62,5-72,5) 340 69,1 (64,0-73,8) 332 68,9 (63,7-73,6) 0,738

Cardiopata isqumica (%) 331 14,8 (11,4-19,0) 340 10,9 (8,0-14,6) 332 9,7 (6,9-13,3) 0,040

Arteriopata perifrica (%) 331 3,6 (2,1-6,2) 340 4,7 (2,9-7,5) 332 3,0 (1,5-5,5) 0,679

Valvulopata (%) 331 8,1 (6,2-12,3) 340 4,7 (2,9-7,5) 332 8,1 (5,7-11,6) 0,760

Las proporciones se muestran con sus intervalos de confianza al 95%. Las comparaciones se realizaron mediante un test de 2, excepto en edad y estancia,
donde se realiz ANOVA. AIT: ataque isqumico transitorio; DE: desviacin estndar.

u ptima en relacin con el nmero total de pacien
tes en que dicha intervencin est indicada (casos
vlidos). La descripcin de las frmulas empleadas
en la evaluacin de cada uno de los indicadores pue
de consultarse en las publicaciones originales del au-
dit de Catalua [5,6] y del panel de expertos [18].
Se calcularon los valores porcentuales y los in
tervalos de confianza al 95% para cada indicador de
calidad. Su us el test de tendencias de chi al cua
drado para valorar si hubo variacin significativa
lineal entre los tres audits. Los clculos se realiza
ron con el programa estadstico SPSS v. 19.
Resultados
Se analizaron un total de 1.011 casos (331 en el pri
mer audit, y 340 en el segundo y en el tercero). Las
variables descriptivas (edad, sexo, estancia, factores
de riesgo vascular y tipo de ictus) de cada una de las
tres muestras se exponen en la tabla I.
El porcentaje de cumplimiento de los indicado
res evaluados en cada uno de los audits se muestra
en las tablas II a VI. Se ha producido una mejora
significativa en 31 indicadores evaluados (21 de for
ma lineal desde el primer al tercer audit, y 10 de
forma no lineal), empeoramiento en dos de ellos y au
sencia de cambios significativos en los 15 restantes.
Se ha observado una mejora significativa en sie
te de los 12 indicadores relativos a la calidad de la
historia clnica (Tabla II): residencia antes del in
greso, situacin funcional previa y al alta, hora de
inicio de los sntomas, mecanismo del ictus, desti
no y puntuacin en la National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS) al alta. El resto de indicadores
no han mostrado variaciones significativas.
Dos de los cuatro indicadores de atencin bsica
(electrocardiograma y oxigenoterapia) han presen
tado una mejora significativa (Tabla III). Los ocho
indicadores del perfil de evaluacin neurolgica (rea
lizacin de tomografa axial computarizada craneal
en las primeras 24 horas, realizacin de determina

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A. Gimnez-Muoz, et al

Tabla II. Indicadores de calidad de la historia clnica.

Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento p (asocia- Diferencia
(2008) (IC 95%) (2008) (2010) (IC 95%) (2010) (2012) (IC 95%) (2012) cin lineal) 2012-2008

Residencia antes del ingreso 331 42,9 (37,9-48,3) 340 49,4 (44,1-54,7) 340 62,4 (57,1-67,3) < 0,001 19,5

AP/factores de riesgo vascular 331 100 (99,9-100) 340 99,7 (98,3-99,9) 340 99,1 (97,4-99,7) 0,068 0,9

Medicacin habitual y
331 23,3 (19,0-28,1) 340 29,1 (24,5-34,1) 340 23,8 (19,6-28,6) 0,879 0,5
control de factores de riesgo

Situacin funcional previa 370 33,2 (28,4-38,5) 340 65,3 (60,1-70,2) 340 79,7 (75,1-83,6) < 0,001 46,5

Fecha del inicio del ictus 331 96,7 (94,1-98,1) 340 98,2 (96,2-99,2) 340 98,8 (97,0-99,5) 0,052 2,1

Hora de inicio del ictus 331 64,7 (59,4-69,6) 340 70,6 (65,5-75,2) 340 87,1 (83,1-90,2) < 0,001 22,4

Clasificacin inicial 320 92,2 (85,3-92,0) 340 82,1 (77,6-85,8) 338 96,4 (93,9-98,0) 0,052 4,2

Situacin funcional al alta 331 39,9 (34,8-25,3) 296 49,0 (43,3-54,7) 340 80,6 (76,1-84,4) < 0,001 46,0

Diagnstico topogrfico al alta 331 80,1 (75,4-84,0) 337 81,,0 (76,5-84,8) 340 85,0 (80,8-88,4) 0,103 4,9

Mecanismo del ictus al alta 331 45,6 (40,3-51,0) 339 48,4 (43,1-53,7) 340 70,9 (65,8-75,5) < 0,001 25,3

Destino al alta 280 31,4 (26,3-37,1) 298 97,3 (94,8-98,6) 297 56,9 (51,2-62,4) < 0,001 25,5

NIHSS al alta 280 6,4 (4,1-9,9) 299 14,7 (11,3-28,9) 292 29,1 (24,2-34,6) < 0,001 22,7

AP: antecedentes personales; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale.

dos tems de la exploracin neurolgica, uso de
escalas, etc.) (Tabla III) han mostrado una mejora
significativa a lo largo de los tres audits.
Cuatro indicadores del perfil de tratamiento re
habilitador (Tabla IV) han mostrado una mejora
significativa (movilizacin precoz, evaluacin de
necesidades de rehabilitacin, descripcin de obje
tivos de la rehabilitacin y contacto con el trabaja
dor social). No se han registrado cambios en la eva
luacin de las necesidades de logopedia y del estado
de nimo.
Tres de los cuatro indicadores referentes a la
prevencin y manejo de complicaciones (Tabla V)
han registrado una mejora significativa (test de de
glucin, manejo de la hipertermia y empleo de son
daje vesical). El indicador de prevencin de la trom
bosis venosa profunda no registr variaciones.
En el perfil de las medidas preventivas iniciales
(Tabla V), los indicadores de manejo de la hiper
tensin arterial y la anticoagulacin en caso de fi
brilacin auricular han mostrado una mejora sig
nificativa. El resto de indicadores (uso de antitrom
bticos en las primeras 48 horas, al alta y el manejo
de la dislipidemia) no han registrado cambios.
Cinco de los nueve indicadores introducidos tras
el documento de consenso (Tabla VI) han registra
do una mejora significativa (manejo de la hipoxia,
estudio de coagulacin en urgencias, imagen vascu
lar, mortalidad y tratados en la unidad de ictus). Por
el contrario, los indicadores de inicio precoz de
la rehabilitacin y de fisioterapia gestionada al alta
mostraron un empeoramiento significativo.
Discusin
La realizacin de auditoras peridicas durante el
desarrollo del PAIA ha servido como herramienta
de monitorizacin de la implantacin y difusin de
las medidas adoptadas, as como para asegurar la
calidad asistencial en hospitales de diferente nivel
asistencial. Dos tercios de los indicadores de cali
dad han registrado una mejora significativa desde
el primer hasta el tercer audit, reflejo de un proceso
de mejora continua en la atencin hospitalaria al
paciente con ictus en Aragn.
La mayor parte de las variables demogrficas no
ha presentado variaciones significativas (edad me

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 El audit como herramienta de mejora continua

Tabla III. Indicadores de estndares de atencin bsica y evaluacin neurolgica.

Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Diferencia
p
(2008) (IC 95%) (2008) (2010) (IC 95%) (2010) (2012) (IC 95%) (2012) 2012-2008

Electrocardiograma basal 331 96,4 (93,7-97,9) 338 96,7 (93,6-97,7) 340 100 0,002 3,6

Presin arterial basal 331 99,7 (98,3-99,9) 338 96,2 (93,5-97,7) 340 100 0,711 0,3

Glucemia basal 331 100 338 100 340 100 0

Oxigenoterapia
331 63,7 (58,4-68,7) 340 35,5 (30,5-40,7) 340 72,6 (67,7-77,1) 0,021 8,7
y saturacin basal

TC craneal < 24 h 269 94,1 (90,0-97,1) 319 98,7 (96,8-99,5) 273 97,4 (94,8-98,8) < 0,001 3,3

Evaluacin neurolgica basal 331 45,7 (39,6-52,0) 340 25,6 (21,2-30,5) 340 61,5 (56,2-66,5) < 0,001 15,8

Evaluacin neurolgica plus 331 46,3 (41,0-51,7) 321 22,4 (18,2-27,3) 329 74,5 (69,5-78,9) < 0,001 28,2

Escalas neurolgicas 24 h 321 7,2 (4,8-10,5) 339 16,8 (13,2-21,2) 340 50,9 (45,6-56,2) < 0,001 43,7

Territorio vascular 331 60,1 (54,8-65,3) 339 40,1 (35,0-45,4) 339 72,1 (67,3-76,4) < 0,001 12,1

Habla/lenguaje 307 67,1 (61,6-72,1) 329 84,8 (80,5-88,3) 317 83,6 (79,1-87,3) < 0,001 16,5

Deambulacin 307 64,5 (58,9-69,6) 329 87,2 (83,2-90,4) 317 80,1 (75,4-84,1) < 0,001 16,4

Dficit motor 307 85,7 (81,3-89,2) 328 95,1 (92,2-97,0) 314 90,9 (87,2-93,6) 0,028 5,2

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; TC: tomografa computarizada.

dia, sexo), ni la mayor parte de los factores de ries
go vascular (diabetes, tabaquismo, enolismo, fibri
lacin auricular, hipertensin arterial, arteriopata
perifrica y valvulopata), durante el perodo de es
tudio. La proporcin de ictus hemorrgicos evalua
dos fue desigual entre los tres audits, lo cual no de
bera haber influido en el cumplimiento de los indi
cadores de calidad. Tambin se ha registrado un
descenso en la proporcin de pacientes que haban
sufrido anteriormente un ataque isqumico transi
torio o ictus previo (de 28,7% en 2008 a 21,15% en
2012), lo cual podra tener relacin con una reduc
cin de las tasas de recurrencia debido a una mejor
prevencin secundaria o a un mejor reconocimien
to de los sntomas por la poblacin general.
Se ha producido un notable esfuerzo en la mejo
ra de la recogida sistemtica de datos en la historia,
lo cual se ha visto reflejado en la mejora registrada
en ocho de los 12 indicadores que reflejan la cali
dad de la historia clnica. El indicador NIHSS al
alta (porcentaje de casos con constancia de puntua
cin en dicha escala en el informe de alta), a pesar
de haber mostrado una mejora significativa, al
canza en 2012 nicamente un 29,1%, an muy lejos
de lo deseable. La implantacin progresiva de reas/
unidades de ictus en los diferentes hospitales ha
supuesto, adems, una atencin especializada ms
precoz, lo cual puede haber contribuido a la mejora
de alguno de estos indicadores como los relacio
nados con una mayor precisin diagnstica (diag
nstico topogrfico y mecanismo) y el uso de la
NIHSS. El cdigo ictus, adaptado mediante te
leictus a los hospitales comarcales, ha podido me
jorar tambin algunos indicadores, como reflejar la
situacin funcional previa, y la hora y fecha de ini
cio. No obstante, el uso de distintos programas y
distintas plantillas de informes ha supuesto un
obstculo a la hora de conseguir una uniformidad
en los estndares mnimos de calidad del informe
de alta del paciente con ictus. La prxima implan
tacin de una plantilla nica de informes de alta de
pacientes con ictus en todos los hospitales de Ara
gn probablemente suponga un punto de inflexin
en este sentido.
En cuanto a los indicadores estndares de aten
cin bsica, hemos observado un cumplimiento cer
cano al 100% en los tres audits, y las variaciones
observadas son meramente anecdticas, con la ex
cepcin de los indicadores referidos al manejo de la
hipoxia (el del audit original y el propuesto por el

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A. Gimnez-Muoz, et al

Tabla IV. Tratamiento rehabilitador.

Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Diferencia
p
(2008) (IC 95%) (2008) (2010) (IC 95%) (2010) (2012) (IC 95%) (2012) 2012-2008

Movilizacin precoz 203 40,9 (34,4-47,7) 296 62,5 (56,9-67,8) 220 75,9 (69,8-81,1) < 0,001 35,0

Evaluacin de
232 9,5 (6,4-13,9) 229 20,8 (16,1-26,4) 205 29,3 (23,5-35,8) < 0,001 19,8
necesidades de rehabilitacin

Evaluacin de
97 32,0 (23,5-41,7) 197 8,1 (5,1-12,8) 111 37,8 (29,4-47,1) 0,102 5,8
necesidades de logopedia

Objetivos de rehabilitacin 187 15,5 (11,0-21,4) 239 33,1 (27,4-39,2) 196 50,5 (43,6-57,4) < 0,001 35,0

Trabajador social 172 30,8 (24,4-38,1) 265 24,1 (19,4-29,6) 149 50,3 (42,4-58,2) < 0,001 19,5

Estado de nimo 237 8,4 (5,5-12,7) 306 4,6 (2,7-8,1) 297 6,4 (4,1-9,8) 0,399 2,0

IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Tabla V. Indicadores de prevencin y manejo de complicaciones y medidas preventivas iniciales.

Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Diferencia
p
(2008) (IC 95%) (2008) (2010) (IC 95%) (2010) (2012) (IC 95%) (2012) 2012-2008

Test de deglucin 288 5,2 (3,2-8,4) 323 15,5 (11,9-19,8) 252 50,4 (44,2-56,5) < 0,001 45,2

Prevencin de TVP 232 77,6 (71,8-82,5) 177 64,4 (57,1-71,1) 156 83,3 (76,7-88,4) 0,403 5,7

Manejo de la hipertermia 321 92,5 (89,1-94,9) 340 97,4 (95,0-98,6) 330 97,9 (95,7-99,0) 0,001 5,7

Sonda vesical y motivo 289 92,4 (88,7-94,9) 331 100 290 96,2 (93,3-97,9) 0,014 3,8

cido acetilsaliclico < 48 h 265 84,2 (79,3-88,1) 262 79,0 (73,7-83,5) 281 88,3 (84,0-91,5) 0,178 4,1

Manejo de la HTA 237 48,9 (42,7-55,3) 306 53,3 (47,7-58,78) 297 61,9 (56,3-67,3) < 0,001 13,0

Anticoagulacin si hay ACFA 74 54,1 (42,8-64,9) 95 51,6 (41,7-61,4) 80 72,5 (61,9-81,1) 0,018 18,4

Dislipidemia y manejo 210 70,0 (63,5-75,8) 238 47,1 (40,8-53,4) 296 67,9 (62,4-73,0) 0,888 2,1

Frmacos
259 95,8 (92,6-97,6) 241 94,5 (91,0-96,8) 258 98,1 (95,5-99,2) 0,172 2,3
antitrombticos al alta

ACFA: arritmia completa por fibrilacin auricular; HTA: hipertensin arterial; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; TVP: trombosis venosa profunda.

panel de expertos), que a pesar de no alcanzar el cum
plimiento absoluto, han mostrado una mejora a lo
largo del perodo de estudio.
Desde el PAIA se han potenciado inicialmente
las medidas relacionadas con el tratamiento en fase
aguda del ictus y la fibrinlisis. El apartado de reha
bilitacin y los traslados a hospitales de media es
tancia (no valorados en el audit) son asignaturas
pendientes en nuestra comunidad. Los indicadores
relacionados con la rehabilitacin han mostrado los
resultados ms mejorables. La movilizacin precoz
ha presentado una mejora significativa, pero, dado
que es parte fundamental del manejo del paciente
con ictus, lo deseable sera obtener un cumplimien
to universal de este indicador. No obstante, proba
blemente el cumplimiento sea mayor del obtenido,
pues es probable que en determinados centros no
se registre de forma reglada la realizacin de la mo

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 El audit como herramienta de mejora continua

Tabla VI. Indicadores recomendados por panel de expertos [18].

Casos vlidos % de cumplimiento Casos vlidos % de cumplimiento Diferencia

p
(2010) (IC 95%) (2010) (2012) (IC 95%) (2012) 2012-2010

Hipoxia 340 79,1 (74,5-83,1) 340 91,8 (88,4-94,24) < 0,001 12,7

Coagulacin en urgencias 337 96,4 (93,9-97,9) 338 100 < 0,001 3,6

Rehabilitacin precoz 229 14,8 (10,8-20,0) 193 7,2 (4,4-11,8) 0,02 7,16

Imagen vascular en
258 62,4 (56,3-68,1) 281 76,5 (71,2-81,1) < 0,001 14,1
el ictus isqumico/AIT

Educacin del ictus 340 0 294 0

Fisioterapia al alta gestionada 340 76,5 (71,7-80,7) 140 55,0 (46,7-63,0) < 0,001 11,5

Mortalidad intrahospitalaria 340 12,6 (9,5-16,6) 340 10,3 (7,5-14,0) < 0,001 2,3

Neumona hospitalaria 336 6,0 (3,9-9,0) 337 5,6 (3,6-8,6) 0,61 0,4

Tratados en la unidad de
121 25,6 (18,7-34,1) 340 36,0 (31,0-41,1) 0,02 10,4
ictus durante el ingreso

AIT: ataque isqumico transitorio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

vilizacin precoz, aunque se est llevando a cabo.
Tambin se ha observado una mejora lineal en la
evaluacin de las necesidades de rehabilitacin, as
como en la especificacin de objetivos de rehabi
litacin, llegando a cumplimientos del 29% y 50%,
respectivamente. Sin embargo, los dos indicadores
del consenso de expertos referidos al tratamiento
rehabilitador han mostrado un empeoramiento des
de 2010 a 2012. En 2012 nicamente el 29% de los
pacientes ingresados por ictus fue evaluado por re
habilitacin en las primeras 48 horas, y nicamente
el 7% inici el tratamiento en ese perodo. La fisio
terapia gestionada al alta probablemente tambin
sea un indicador castigado por no reflejar en la his
toria clnica la informacin a este respecto, y pro
bablemente haya un cumplimiento mucho mayor
del obtenido (55% en 2012).
Uno de los indicadores que ha mostrado un cam
bio ms radical desde el primer al tercer audit ha
sido el referido al test de deglucin, con un cumpli
miento inicial del 5,2% y del 50% en 2012. Aun as,
existe un amplio margen de mejora y merece la pe
na insistir en medidas para generalizar su uso.
El manejo de la hipertensin arterial ha presen
tado mejora y ha alcanzado un 61,9% en 2012.
Consideramos que la formulacin de este indicador
es mejorable porque slo clasifica como casos pti
mos aquellos en que se pauta tratamiento con inhi
bidores de la enzima conversora de angiotensina,
antagonistas de los receptores de angiotensina II o
diurticos tiacdicos. Pueden existir pacientes hiper
tensos que reciban tratamiento de otras familias far
macolgicas, incluso ms indicados segn sus co
morbilidades, y que estn obteniendo un adecuado
control de la tensin arterial, y se clasificaran aun
as como casos no ptimos. El uso de anticoagulan
tes orales en caso de fibrilacin auricular alcanz
un 72,5% en 2012. Se espera que este indicador siga
mostrando una mejora en los siguientes audits; la
aparicin de los anticoagulantes orales de accin
directa ha aumentado las opciones teraputicas y
ha favorecido la anticoagulacin en situaciones en
las que previamente no se planteaba (por ejemplo,
antecedente de hemorragia cerebral). No obstante,
creemos que siguen existiendo situaciones en las
que no se anticoagula al paciente por razones inade
cuadas, como ocurre con la edad avanzada. El inicio
de cido acetilsaliclico en las primeras 48 horas
tambin ha presentado mejora, y alcanza un 88%
en 2012. Sin embargo, existe an un margen de me
jora porque es una medida bsica y esencial.
En 2011 se public el consenso de un panel de
expertos con una seleccin de los 29 indicadores
ms relevantes de la atencin al ictus. Muchos de
estos indicadores ya estaban siendo evaluados por
el audit, y se decidi aadir los restantes en los su
cesivos audits. El indicador de mortalidad intrahos
pitalaria se incluy segn las recomendaciones del

www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (2): 49-57 55

A. Gimnez-Muoz, et al
panel de expertos, y mostr un descenso significati
vo desde el segundo al tercer audit, si bien debemos
aceptar que el audit clnico no es una herramienta
vlida para la estimacin de la mortalidad hospita
laria. Otras fuentes, como el Instituto Nacional de
Estadstica en su encuesta de morbilidad y mortali
dad hospitalaria [19], o el Atlas de Variacin de la
Prctica Mdica [20], aportan datos que muestran
un descenso superior al 30% en la mortalidad hos
pitalaria registrada en 2012 frente a 2008. No se han
observado diferencias en las tasas de neumona in
trahospitalaria, lo cual contrasta con la amplia me
jora observada en la realizacin del test de deglu
cin. El porcentaje de pacientes atendidos en uni
dades/reas de ictus se evalu en el segundo y el
tercer audits, al tratarse de un indicador recomen
dado por el panel de expertos. A pesar de que mues
tra un aumento del 25% al 36% de cumplimiento,
resta una proporcin considerable de pacientes que
no han sido atendidos dentro de los protocolos es
tablecidos. Por tanto, cuando se finalice la creacin
de dichas reas en todos los hospitales de la comu
nidad y se optimice su utilizacin, un gran nmero
de estos indicadores podr aumentar su cumpli
miento con toda seguridad. El indicador de educa
cin del ictus ha presentado los peores resultados,
con un cumplimiento nulo en el segundo y el tercer
audits (no se evalu en el primero). Se codifica
como cumplimiento ptimo que el paciente y los
cuidadores reciban informacin dirigida durante el
ingreso, es decir, requiere la existencia de un pro
grama formal establecido con el objetivo de infor
mar y educar al paciente y los cuidadores. Dicho
programa slo existe actualmente en uno de los
hospitales de nuestra comunidad, y la recogida de
datos desde la historia clnica infravalor los resul
tados, que de cualquier forma son muy bajos.
La principal limitacin metodolgica del audit
clnico es la obtencin de los datos de forma retros
pectiva mediante la revisin de las historias clni
cas. Este mtodo, tambin utilizado en los audits
del Royal College of Physicians [8,21] y de Catalua
[5,6,22], implica que slo las intervenciones que se
registran en la historia clnica pueden analizarse y,
por tanto, una deficiente calidad de la historia clni
ca influenciara negativamente en la valoracin del
cumplimiento de los indicadores, al contabilizar
como no realizadas intervenciones ejecutadas co
rrectamente, pero de las cuales no quede constan
cia en la historia clnica. El tamao muestral previs
to (340 casos en cada audit) no se pudo alcanzar en
el primero por numerosos errores de codificacin
(eventos errneamente codificados como ictus agu
do) o ausencia o prdida de la historia clnica. Este
56
problema no se encontr en el segundo y tercer au-
dits, quizs debido a que en los ltimos aos la co
dificacin al alta ha mejorado notablemente, po
siblemente influida por una mayor precisin diag
nstica por parte de los clnicos involucrados en el
manejo del paciente con ictus. Una de las deman
das ms habituales en las diversas sesiones de pre
sentacin y difusin de los resultados de los audits
ha sido la incorporacin de indicadores de medida
de resultados, como, por ejemplo, medidas de cali
dad de vida. La mayor parte de las medidas de re
sultados requerira una recogida de datos de forma
prospectiva, lo cual supone un mayor despliegue de
recursos, de momento difcilmente asumibles. Por
otro lado, creemos que algunos indicadores se po
dran redefinir o eliminar de cara a futuros audits;
un ejemplo es el indicador de estado de nimo, pro
bablemente valorado con mucha ms frecuencia
que lo reflejado en la historia clnica.
Consideramos que la estrategia de difusin de
resultados ha sido un elemento decisivo en los cam
bios registrados. El feedback recibido por los profe
sionales implicados en la atencin del paciente con
ictus ha resultado fundamental para la motivacin
y mejora de la asistencia. Dentro de cada hospital,
el conocimiento de las debilidades y fortalezas ha
permitido la creacin de estrategias especficas de
mejora. Por otro lado, la comparativa entre hospi
tales ha permitido que, en determinados indicado
res, los hospitales ms fuertes colaboren en la for
macin de hospitales con menos recursos para con
seguir mejores resultados (por ejemplo, formacin
de enfermera y realizacin del test de disfagia).
Uno de los objetivos a largo plazo del PAIA es
mantener en el tiempo el proyecto de audit clnico
de forma bienal, aunque con algunas modificacio
nes. La generalizacin de la historia clnica electr
nica y la implantacin de una plantilla nica de in
formes de alta de pacientes con ictus permitirn la
realizacin del audit por explotacin directa de la
informacin de los informes de alta, sin requerir un
audit presencial, que supone un desplazamiento a
los centros para la evaluacin de la historia en pa
pel, lo que reducir los tiempos y permitir aumen
tar la validez de los resultados, al incluir todos los
casos y no una muestra.
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Auditing as a tool for ongoing improvement in the Stroke Care Plan of the Region of Aragn

Introduction. The Aragn Stroke Care Plan (PAIA) was created in 2008 within the framework of the Spanish National
Health System. Monitoring hospital care of strokes by means of periodic audits was defined as one of its lines of work.
Aim. To determine the quality of the hospital care process for stroke patients in Aragn by using quality indicators.
Materials and methods. Three audits were carried out (in the years 2008, 2010 and 2012) following the same methodology,
based on the retrospective review of a representative sample of admissions due to stroke in each of the general hospitals
belonging to the Aragonese Health Service. Information was collected on 48 indicators selected according to their scientific
evidence or clinical relevance.
Results. Altogether 1011 cases were studied (331 in the first audit, and 340 in the second and the third). Thirty-one
indicators showed a significant improvement (some of the most notable being the indicators of quality of the medical
record, neurological assessment, initial preventive measures and, especially relevant, performing the swallowing test),
two underwent a decline in their condition (related with rehabilitation treatment) and 15 did not register any significant
variation.
Conclusions. The implementation of the PAIA has given rise to a notable improvement in most of the quality indicators
evaluated, which reflects an ongoing improvement in hospital stroke care. The progressive generalisation of specialised
care and the creation of stroke units are some of the determining factors.
Key words. Cerebrovascular disease. Clinical audit. Healthcare planning. Healthcare quality. Quality indicators. Stroke.

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