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Infecciones de transmisin sexual

Ana Saavedra Ruiz


Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Santa Fe. Granada.

PUNTOS CLAVE Los agentes productores de las ITS son numerosos e inclu-
yen bacterias, virus, hongos y parsitos. En este captulo no
La presencia de una infeccin de transmisin sexual (ITS) se abordaremos ITS como las hepatitis vricas, dado que merecen
ha relacionado con un aumento del riesgo de adquirir in- un captulo aparte.
feccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La causa ms frecuente de lcera genital en nuestro me-
dio es el virus herpes simple (VHS), y en un elevado por- LCERAS GENITALES
centaje de casos se presentarn recurrencias de las lesio-
Para orientar el diagnstico del paciente con lcera genital,
nes, sobre todo durante el primer ao tras la infeccin.
debemos realizar una anamnesis cuidadosa y valorar el aspec-
El tratamiento de los episodios de VHS con antivirales sis-
to de la lcera. La causa ms frecuente de lcera genital en el
tmicos no erradica el virus, ni previene futuras recurren-
mundo occidental es el herpes genital, aunque en todo pa-
cias, pero es posible la realizacin de terapia supresiva
ciente se debe valorar la posibilidad de padecer sfilis por las
para evitar la aparicin de recidivas durante el perodo de
consecuencias que representa la ausencia de tratamiento en
tratamiento.
esta enfermedad. La evaluacin de la lcera genital incluye el
Las uretritis de origen gonoccico pueden ser clnicamen-
cultivo del virus herpes simple (VHS), serologa de sfilis (o exa-
te indistinguibles de las no gonoccicas, por lo que el tra-
men de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Tre-
tamiento debe cubrir ambas etiologas de forma emprica
ponema pallidum), y en zonas con alta prevalencia de chan-
y simultnea.
croide serologa para Haemophilus ducreyi 1.
En la mujer, el equivalente clnico a la uretritis es la cervi-
citis, que puede ser asintomtica o cursar con molestias La presencia de lcera genital se asocia con un aumento del
leves o inespecficas hasta en un 80% de casos. riesgo de infeccin por VIH, por lo que sta debe descartarse en
La deteccin de conductas de riesgo, la educacin sanita- todos los casos.
ria para promover el sexo seguro, y el refuerzo en el uso del
preservativo como mtodo ms eficaz para prevenir el
contagio son medidas fundamentales que debemos fo- Herpes genital
mentar desde Atencin Primaria para la prevencin de ITS.
Hasta un 80% de las lceras genitales son de origen herp-
tico. Su agente causal es el VHS, generalmente del tipo 2, aun-
Las infecciones de transmisin sexual (ITS), antes conocidas
que el porcentaje de lesiones genitales causadas por el tipo 1
con los nombres de enfermedades de transmisin sexual (ETS)
va en aumento en muchos pases.
y enfermedades venreas, constituyen un importante proble-
ma de salud pblica. La prevencin, el diagnstico y el tra- La transmisin se produce por contacto directo mucocut-
tamiento precoz, tanto del sujeto afectado como de sus con- neo (sexo vaginal o anal en el caso de VHS 2 y sexo oral en el
tactos sexuales, son la mejor manera de luchar contra ellas, y caso de VHS 1). Tras una incubacin media de 7 das, puede
evitar las complicaciones y secuelas que pueden producir, producirse una primoinfeccin o pasar a estado de portador
como enfermedad plvica inflamatoria (EPI), infertilidad, mor- asintomtico.
bilidad neonatal o cncer anogenital.
Las lesiones son vesculas dolorosas agrupadas sobre un
Adems, la presencia de ITS tambin se ha relacionado con fondo eritematoso en la regin anogenital, que se ulceran y
un aumento del riesgo de padecer el virus de la inmunodefi- curan mediante la formacin de costras, y pueden acompaar-
ciencia humana (VIH). se de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas. La primoin-

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feccin es ms grave, posee una mayor capacidad infecciosa, y El aciclovir tpico no ha demostrado beneficio, ni en el tra-
suele asociar sntomas como fiebre, cefalea, mialgia o cervici- tamiento ni en la profilaxis de la infeccin por VHS.
tis. Pueden presentarse brotes o recurrencias (ms habituales si
la infeccin es causada por el VHS tipo 2), con una frecuencia Es fundamental el consejo a las personas infectadas, y a sus
de 4-5 episodios por ao, aunque generalmente de menor in- parejas sexuales, sobre la evolucin natural de la enfermedad,
tensidad que la primoinfeccin. la posibilidad de recurrencias, las indicaciones de terapia supre-
siva efectiva en la prevencin de aqullas o para disminuir la
El diagnstico es clnico, y para la confirmacin, la tcnica posibilidad de transmisin del virus, aunque en la actualidad no
actual de eleccin es la demostracin del virus en el material hay ningn tratamiento disponible para la erradicacin viral.
obtenido de las vesculas mediante cultivo viral, recogiendo la Deben saber que la transmisin tambin puede ocurrir durante
muestra directamente de la base de la lesin con una torunda los perodos asintomticos (principalmente los primeros 12 me-
de algodn para conservarla en un medio apropiado. El clsico ses de adquisicin del VHS tipo 2) y se recomienda el uso de pre-
citodiagnstico de Tzanck es escasamente sensible y especfi- servativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada).
co, y la serologa es un mtodo complementario de diagns- Cuando presenten lesiones o prdromos, debe aconsejarse abs-
tico en el herpes genital sintomtico, en situaciones especiales tinencia sexual. Hay que animarles a que informen a sus pare-
como ausencia de cultivo o negatividad de ste, y en parejas jas de que tienen la infeccin, ya que podran estar infectadas y
asintomticas para detectar infeccin1. pueden ser evaluadas mediante serologa. El tratamiento de las
parejas infectadas asintomticas no est indicado, pero deben
El tratamiento de eleccin del herpes genital son los antivi- recibir los mismos consejos e informacin sobre la enfermedad.
rales sistmicos (tabla 1), aunque no influye en la intensidad
ni en la frecuencia de las posibles recurrencias, tampoco erra-
dica el virus latente. En las recurrencias, debe iniciarse el trata- Sfilis
miento lo ms pronto posible, en el primer da de aparicin de
La infeccin, causada por Treponema pallidum, evoluciona
las lesiones o durante los prdromos (dolor local, disestesias),
clnicamente en distintas etapas, siendo posible el contagio
por lo que el paciente debe ser informado para advertirlos e
tras un contacto sexual con un sujeto infectado durante la
iniciar el tratamiento2. ste reduce la duracin e intensidad de
fase primaria y secundaria de la enfermedad.
la clnica y la diseminacin asintomtica del virus3,4.
La sfilis primaria se manifiesta unas 3 semanas despus del
La terapia supresiva evita las recidivas hasta en un 80% du- contacto, y la primera lesin aparece en la zona de inocula-
rante el tratamiento y mejora la calidad de vida, aunque no cin: lcera nica (chancro), sobreelevada con bordes indura-
consigue erradicar el virus. Est indicada en caso de infeccio- dos y no dolorosa, que cura en aproximadamente 10 das, y se
nes herpticas genitales recurrentes (seis o ms al ao), afec- acompaa de mltiples adenopatas regionales indoloras. Tras
tacin psicolgica o hombre con serologa positiva VHS-2 y un perodo asintomtico de varias semanas, un 50% de los su-
pareja sexual femenina embarazada. jetos infectados pasan a la fase de sfilis secundaria y el resto,
a sfilis latente.
En la sfilis secundaria existe diseminacin bacterimica,
Tabla 1 con lesiones mucocutneas diversas generalizadas (que afec-
tan a las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mu-
Tratamiento del herpes genital1,2 cosas) y/o sntomas constitucionales. Las lesiones cutneas son
muy contagiosas.
Tratamiento primoinfeccin
Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 7-10 das La sfilis latente es un perodo asintomtico en el que las
Valaciclovir 1 g/12 h v.o. 7-10 das pruebas serolgicas continan positivas, y se divide en precoz
Famciclovir 250 mg/8 h v.o. 7-10 das y tarda, segn que el tiempo desde la primoinfeccin sea infe-
rior o superior a 1 ao (2 aos segn la clasificacin de la Or-
Tratamiento recurrencias
ganizacin Mundial de la Salud [OMS]2).
Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 5 das u 800/12 h v.o. 5 das
Valaciclovir 500 mg/12 h v.o. 3 das o 1 g/24 h v.o. 5 das Por ltimo, un tercio de los pacientes desarrolla, entre 1 a
Famciclovir 125 mg/12 h v.o. 5 das o 1 g/12 h 1 da 30 aos despus del contagio, una sfilis terciaria: benigna
(formacin de ndulos o placas inflamatorias llamados gomas,
Tratamiento supresor que causan destruccin local en cualquier localizacin), car-
Durante 6 meses y revaluar continuar 12 meses diovascular o neurosfilis.
Aciclovir 400 mg/12 h v.o.
Valaciclovir 500 mg/24 h v.o. o 1 g/24 h (si > 10 episodios/ao) El diagnstico de la sfilis puede hacerse mediante visin di-
Famciclovir 250 mg/12 h v.o. recta del T. pallidum en microscopio con campo oscuro, siendo
las lesiones ms infectivas (chancro duro y condiloma plano) las

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de eleccin para tomar la muestra, pero generalmente en Aten-


cin Primaria el diagnstico se realiza mediante serologa. Las Tabla 2
pruebas serolgicas se clasifican en:
Pruebas no treponmicas (reagnicas): las principales son Tratamiento de la sfilis
la VDRL (del ingls, venereal disease research laboratory) Estadio Tratamiento Alternativa
y la RPR (reagina plasmtica rpida). Son muy sensibles pero de eleccin
inespecficas, y deben ser siempre confirmadas mediante
Sfilis precoz:
pruebas treponmicas. En caso de sfilis primaria, son positi- Primaria Penicilina G Alergia a penicilina:
vas a los 4-7 das despus de aparecer las lesiones (aproxi- Secundaria benzatina 2,4 mill. doxiciclina 100 g/12 h
madamente a las 4 semanas del contagio), y alcanzan cifras Latente UI i.m. en DU 14 das o azitromicina
mximas en la sfilis secundaria. Tras el tratamiento, deben < 1 ao 1 g DU
disminuir los ttulos al menos 4 veces al cabo de 1 ao, por lo
Sfilis tarda:
que se usan para monitorizar la respuesta al tratamiento. Latente > 1 aoa Penicilina G Alergia a penicilina:
Pueden existir ttulos bajos en el 50% de estos pacientes des- Terciaria benigna benzatina 2,4 mill. doxiciclina
pus de 2 aos, sin que esto signifique fracaso teraputico. o cardiovascular UI i.m./semana 100 mg/12 h
En estadios tempranos de la sfilis primaria y en la sfilis tar- (3 semanas) 4 semanas
da pueden ser negativas y tambin pueden existir falsos
Neurosfilis Tratamiento hospitalario i.v.
negativos debidos al efecto prozona. Aproximadamente, un
10% de los resultados son falsos positivos debido a causas in- a
Tambin en la sfilis latente de duracin desconocida.
fecciosas y algunas enfermedades autoinmunitarias, neopla- DU: dosis nica; UI: unidades internacionales.
sias o embarazo. El diagnstico de neurosfilis se realiza me-
diante anlisis de VDRL en lquido cefalorraqudeo (LCR)5. tratamiento2. Los pacientes asintomticos con pruebas no tre-
Pruebas treponmicas: las principales son FTA-ABS (ab- ponmicas negativas al ao pueden recibir el alta por curacin.
sorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes), EIA
(enzimoinmunoanlisis) y TPHA (hemaglutinacin de T. palli- Chancro blando o chancroide
dum). Son muy sensibles y especficas, y permanecen positi-
vas de por vida a pesar del tratamiento (slo un 15-25% de Causado por Haemophilus ducreyi, origina, tras un perodo
los pacientes tratados correctamente negativizan las prue- de incubacin mximo de 14 das, una o varias lceras genita-
bas treponmicas pasados 2-3 aos). En la sfilis primaria, el les dolorosas, con exudado que puede ser purulento. Se acom-
FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las prue- paan de adenopata inguinal unilateral o bilateral, dolorosa y
bas reagnicas. Se han descrito falsos positivos, pero son supurativa.
muy poco frecuentes1,5. El diagnstico se basa en los criterios clnicos ms la exclu-
El tratamiento del paciente con sfilis se especifica en la sin del T. pallidum y VHS mediante tests especficos1. El culti-
tabla 2. vo de material del fondo de la lcera o del aspirado ganglionar
no est ampliamente disponible y tiene una sensibilidad me-
La transmisin sexual slo ocurre cuando hay lesiones cut- nor del 80%.
neo-mucosas (sfilis primaria y secundaria), siendo rara despus
El tratamiento se realiza con ceftriaxona 250 mg i.m. (dis-
del primer ao tras la infeccin. De todos modos, las personas
posicin hospitalaria) o azitromicina 1 g v.o., ambos en mono-
expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser eva-
dosis, o ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 das. Se debe
luadas clnica y serolgicamente, independientemente del es-
revaluar al paciente a los 3-7 das.
tadio, y tratadas segn las siguientes recomendaciones: a) ante
una sfilis primaria, secundaria o latente precoz, se debe tratar Es preciso tratar a todas las personas que en los 10 das pre-
a los contactos sexuales de los 90 das previos al diagnstico, vios a la aparicin de los sntomas fueron parejas sexuales del
independientemente de su estado serolgico, as como a los afectado.
contactos de ms de 90 das si no tenemos tests disponibles
inmediatos y hay baja probabilidad de seguimiento; b) en caso
de pacientes con sfilis latente tarda o evolucin desconocida,
Linfogranuloma venreo
con ttulos no treponmicos elevados (> 1:32), asumiremos el El agente etiolgico es Chlamydia trachomatis, en sus sero-
manejo de la pareja como si se tratara de sfilis precoz, aplican- tipos invasivos L1, L2 o L3. El contagio se produce por contac-
do tratamiento como se ha descrito previamente, y c) el resto to directo con el exudado de lesiones abiertas.
de parejas deben ser evaluadas clnica y serolgicamente1.
Puede dar lugar a formas asintomticas (frecuentes en la mu-
El seguimiento de los pacientes tratados debe hacerse con jer) o a una pequea lcera indolora en el pene o la vagina, que
pruebas serolgicas no treponmicas a los 3, 6 y 12 meses del cura espontneamente en unos das y posteriormente produce

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afectacin ganglionar inguinal unilateral (sndrome inguinal: URETRITIS Y CERVICITIS


adenopatas dolorosas que pueden fluctuar), ms comn en el
hombre. Como consecuencia, puede haber elefantiasis genital Se clasifican, segn la causa, en uretritis gonoccica (UG)
con ulceracin y destruccin tisular, tendencia a la fistulizacin (Neisseria gonorrhoeae, 25% de los casos) y uretritis no go-
crnica vesical o rectal o abscesos en el pene si no es tratada. noccica (UNG) (Chlamydia trachomatis, 15-40%, y en menor
porcentaje, Ureaplasma urealyticum, 10-30%, tricomonas,
El diagnstico se suele realizar mediante la clnica, y la mycoplasma y otros agentes).
confirmacin, mediante identificacin de C. trachomatis y
genotipificacin por reaccin en cadena de polimerasa (PCR) Con frecuencia coexisten gonococo y Chlamydia (30-40%
recogiendo una muestra con torunda seca a partir de la lesin5. de los casos), y clnicamente pueden ser indistinguibles.
El tratamiento se realiza con doxiciclina 100 mg/12 h y debe Las manifestaciones clnicas son la secrecin uretral, la disuria
prolongarse al menos 3 semanas; como alternativa, eritromici- y el escozor al orinar, generalmente de inicio brusco en la UG (se
na 500/6 h tambin durante 3 semanas. desarrolla en los 2-6 das tras exposicin) y variable en la UNG.
Debe realizarse seguimiento hasta que desaparezcan los En la mujer, la cervicitis es el equivalente, y hasta un 80%
sntomas, y es preciso evaluar (mediante cultivo uretral o cer- pueden ser asintomticas o cursar con molestias leves e ines-
vical de Chlamydia) y tratar a las parejas sexuales de los lti- pecficas, sobre todo la infeccin por Chlamydia, por lo que
mos 60 das con pauta estndar para Chlamydia: azitromicina el diagnstico clnico es difcil. Pueden presentar, adems, flu-
1 g v.o. DU o doxiciclina 100/12 h durante 7 das. jo vaginal mucopurulento, dispareunia y, a veces, dolor en
hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital,
debindose realizar diagnstico diferencial con cistitis y vul-
Granuloma inguinal vovaginitis. En ausencia de tratamiento, las cervicitis pueden
Tambin llamada granuloma venreo o donovanosis, la in- complicarse en forma de EPI, siendo sta una de las causas ms
feccin est producida por Klebsiella granulomatis, general- frecuentes de infertilidad.
mente importada de reas tropicales y subtropicales. La infeccin farngea por sexo oral o la infeccin anorrectal
Se manifiesta en forma de lesiones ulceradas indoloras sin es asintomtica la mayora de los casos, pero puede producir
adenopata, fcilmente sangrantes al contacto. dolor de garganta y exudado farngeo o proctitis con tenesmo
y secrecin anal.
El diagnstico clnico puede confirmarse con biopsia y vi-
sualizacin de cuerpos de Donovan. Para el diagnstico, es precisa la confirmacin mediante es-
tudio microbiolgico. La uretritis se define por la presencia en
El tratamiento consiste en doxiciclina 100 mg/12 h durante tincin de Gram > 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por
3 semanas (hasta la epitelizacin completa de las lesiones); como campo en el examen directo de la secrecin. El diagnstico de
alternativa, azitromicina 1 g v.o. semanal durante 3 semanas. Se UG puede establecerse sin necesidad de cultivo por la presen-
debe examinar a los contactos sexuales de los 60 das previos. cia de diplococos gramnegativos intracelulares, aunque debe
realizarse por la posibilidad de coinfeccin. La UNG s precisa
Las caractersticas de las distintas lceras genitales de origen de cultivo del exudado uretral o endocervical en la mujer para
infeccioso se recogen en la tabla 3. su confirmacin.

Tabla 3

Caractersticas diferenciales de vulvovaginitis infecciosas


Herpes genital Sfilis Chancroide Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal
VHS 1 y 2 T. pallidum H. ducreyi C. trachomatis K. granulomatis
lceras mltiples, lcera nica, indurada Una o varias lceras nica, en lugar de lceras muy vascularizadas
pequeas y agrupadas. con bordes elevados. con exudado purulento. inoculacin, a veces ausente. fcilmente sangrantes.
Dolorosa Indolora Dolorosa Dolor variable Indoloras
Adenopatas bilaterales. Adenopatas bilaterales. Adenopatas Adenopata unilateral No adenopatas
Dolorosas Indoloras unilaterales o ms frecuente, a veces
bilaterales supurativas. bilaterales. Abscesifican.
Dolorosas Dolorosas
Aciclovir Penicilina Azitromicina Doxiciclina Doxiciclina

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Para realizar la toma de exudado uretral en hombres, el por ppulas dispersas indoloras, cupuliformes y umbilicadas,
paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas, y hay menores de 0,5 cm, en la zona anogenital, que presentan gran
que introducir la torunda 1-2 cm suavemente por la uretra con tendencia a recidivar. El tratamiento consiste en curetaje, crio-
movimiento de rotacin. Deben obtenerse dos muestras, una terapia o electrocoagulacin de las lesiones. Pueden desapare-
para cultivo de gonococo y otras bacterias, y otra para Chlamy- cer espontneamente en 1-2 aos.
dia en medio especial (la muestra debe incluir la presencia de
clulas epiteliales). Para la toma de exudado endocervical, se
debe proceder del mismo modo con las muestras, limpiando Virus del papiloma humano.
previamente el moco cervical e introduciendo la torunda en el Condilomas acuminados
canal. Si la clnica y la historia sexual lo sugieren, tomaremos
adems muestra farngea o rectal. De los ms de 100 genotipos conocidos de virus papiloma
humano (VPH), los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncolgico
El tratamiento debe cubrir, de forma emprica y simultnea, y se asocian a lesiones displsicas y cncer de cuello de tero.
gonococo y Chlamydia, previa recogida de muestras microbio- Los de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables
lgicas (tabla 4). de verrugas genitales (condilomas acuminados). Muchos pa-
cientes con verrugas genitales pueden estar infectados simul-
Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 das despus de tneamente por los genotipos 16 y 18.
finalizar el tratamiento.
La prevalencia de la infeccin por VPH en Espaa es de,
Es preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de eleccin, aproximadamente, el 3%, de las ms bajas del mundo7.
aunque no presenten sintomatologa, a todas las personas que
en los 60 das previos a la aparicin de los sntomas fueron pa- La infeccin por VPH usualmente se transmite por contacto
rejas sexuales del afectado. sexual directo, aunque puede contraerse por contacto manual
con lesiones cutneas del rea genital o anal, o de forma ver-
tical en el momento del parto.
LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGOSAS
El perodo de incubacin es muy variable, entre 4 semanas y
Molluscum contagiosum 24 meses. En muchos casos, la infeccin es subclnica, o bien
produce lesiones (verrugas genitales), que se localizan en la re-
Infeccin por poxvirus, habitualmente de transmisin se- gin genital y/o perianal. Es recomendable examinar el cuello
xual en adultos y a travs de fmites en nios. Se caracteriza de tero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra

Tabla 4

Tratamiento de la uretritis segn la causa


Tratamiento Alergia a penicilina
Emprico Ceftriaxona 250 i.m. DU (o cefixima 400 DU) Ciprofloxacino 500 mg v.o. DU
+ azitromicina 1 g v.o. DU + azitromicina 1 g v.o. DU
Ceftriaxona 250 i.m. (o cefixima 400 mg v.o.)
+ doxiciclina 100 mg/12 h 7 das
Uretritis gonoccica Ceftriaxona 125 i.m. DUa Ciprofloxacino 500 mg v.o. DUb
Cefixima 400 v.o. DU Espectinomicina 2 g i.m. DU
Uretritis no gonoccica Azitromicina 1 g v.o. DU
Doxiciclina 100 mg/12 h 7 das
Eritromicina 500/6 h 7 das
Uretritis persistente y recurrentec Metronidazol 2 g v.o. DU + eritromicina 500/6 h 7 das
a
Puede existir dificultad para encontrar ceftriaxona ya que es de uso hospitalario.
b
El ciprofloxacino no es eficaz en las faringitis por grmenes por tracto genital. Debido al aumento de resistencias del gonococo a quinolonas en diversas partes del mundo,
ya no es un frmaco de primera eleccin para esta indicacin6.
c
Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposicin, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis, como Trichomonas
o U. urealyticum.
DU: dosis nica.

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citolgica. En la mujer con infeccin por VIH es especialmente


importante el cribado de VPH cervical, ya que la prevalencia de Tabla 5
cncer de tero es mayor. Aunque existe un amplio debate so-
bre periodicidad en la prevencin del cncer de cuello de te- Caractersticas diferenciales entre la candidiasis,
ro, la recomendacin actual para la citologa es cada 3-5 aos, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis
y anual en mujeres infectadas por VIH. Es importante recordar
que las mujeres que tienen relaciones homosexuales no estn Candidiasis Vaginosis bacteriana Tricomoniasis
exentas del riesgo de infeccin por VPH y es necesaria la reali- Cndida Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis
zacin de citologa de cribado.
Flujo Flujo blanco grisceo. Flujo verde-
No existe tratamiento especfico contra el VPH. El de los blanquecino Olor a pescado. amarillento.
grumoso. Homogneo, Maloliente.
condilomas no erradica la infeccin, ni consigue la elimina-
Sin olor. se adhiere a la pared Espumoso
cin del virus, slo las lesiones exofticas, y puede realizarse Prurito intenso vaginal
mediante crioterapia, o aplicacin por el propio paciente de
podofilotoxina 0,5% (pincelar lesiones dos veces/da, 3 das, pH < 4,5 (normal) pH > 4,5 pH > 4,5
y repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%, Clotrimazol Metronidazol Metronidazol 2 g
una aplicacin nocturna en das alternos hasta que desapa- vulo 500 mg/12 h v.o. DU
rezcan. 500 mg DU 5-7 das v.o. Tinidazol 2 g DU
Clotrimazol Metronidazol gel
Actualmente existen dos vacunas aprobadas en Espaa: una vulos 0,75% 1 aplicacin
contiene los tipos 6, 11, 16 y 18, y la otra nicamente los ti- 100 mg/24 h diaria intravaginal
pos 16 y 18, incluida en el calendario vacunal sistemtico para 5-7 das 5 das
nias adolescentes (11-14 aos). Debera administrarse antes NO transmisin NO transmisin S transmisin
de que la persona sea sexualmente activa, y se desconoce la du- sexual sexual sexual
racin de la inmunidad y si precisa administracin de dosis de
recuerdo. DU: dosis nica.

Se debe examinar a la pareja sexual para detectar la presen-


cia de lesiones, advirtiendo de su contagiosidad. la existencia de sta en mujeres gestantes y rotura prematu-
ra de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En to-
dos los casos hay que tratar a las parejas sexuales, tengan o no
VULVOVAGINITIS sntomas, con metronidazol 2 g v.o. dosis nica y realizar cri-
bado de ITS. Sus caractersticas diferenciales se resumen en
Las vulvovaginitis de causa infecciosa ms frecuentes son la tabla 5.
vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis candidisica y la trico-
moniasis vaginal.

Se caracterizan por aumento del flujo vaginal y/o prurito PARASITOSIS


vulvovaginal.
Pediculosis pubis
La infeccin por cndida no se considera ITS, aunque un
20% de las parejas se coloniza. Si la pareja est sintomtica, Conocida vulgarmente como ladillas, la infestacin se
debe realizar tratamiento. produce por Phthirus pubis, principalmente en pelo pbico y
proximidades (abdomen, muslos, etc.). La mcula cerlea es la
La vaginosis bacteriana tampoco es estrictamente una ITS, lesin caracterstica, producida por el depsito de hemosideri-
ya que se produce por desequilibrio de la flora vaginal normal, na en las capas profundas de la dermis como consecuencia de
aunque entre los factores que pueden influir en este desequi- las sucesivas picaduras del piojo para alimentarse.
librio se incluyen tener nuevos o mltiples compaeros sexua-
les, tener pareja mujer, o iniciar relaciones sexuales a edad El tratamiento se realiza de forma tpica con permetrina,
temprana. No est indicado el tratamiento de la pareja ya que gel o locin al 1%, o champ de lindano al 1%, que debe apli-
no evita las recurrencias8. carse directamente sobre las reas afectadas y mantener 5 a
10 minutos y lavar. Las ropas de la cama, toallas y ropa ntima
La tricomoniasis s se transmite a travs de las relaciones deben lavarse o, en caso contrario, introducirlas en bolsas de
sexuales, y en los hombres es raramente sintomtica. En la plstico durante 15 das.
mujer, la infeccin por T. vaginalis puede persistir duran-
te aos si no se trata adecuadamente. Existe correlacin entre Es necesario el tratamiento de la pareja sexual.

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Escabiosis (sarna) zimas (ELISA) para la deteccin de anticuerpos, de elevada


sensibilidad, aunque limitadas por el perodo que tarda el
El agente etiolgico es el caro Sarcoptes scabiei, que se organismo en desarrollar anticuerpos especficos. Ser precisa
transmite por contacto cutneo directo prolongado, y en adul- la confirmacin con la prueba de Western Blot, que permite
tos suele ser por contacto sexual. El caro se aloja en la piel, identificar las protenas virales contra las que actan los anti-
provocando a las 2-6 semanas tras el contacto una hiperreac- cuerpos detectados. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta
tividad que da lugar al caracterstico prurito, sobre todo noc- la posibilidad de que el paciente se haya expuesto al VIH re-
turno, con ppulas o vesculas irritantes. Las zonas clsicas de cientemente y an no haya desarrollado anticuerpos; en este
afectacin son interdigitales, muecas, axilas, pezones, pene, caso se recomienda repetir la prueba a los 6 meses.
escroto o nalgas.
En cuanto a la determinacin de carga viral mediante tc-
El diagnstico clnico se realiza con los antecedentes de nicas de PCR, la principal indicacin es la evaluacin de la
prurito (en particular si los contactos tambin estn infecta- efectividad teraputica, y como marcador de progresin de
dos) y la deteccin de lesiones en sitios clsicos. la infeccin. Se recomienda realizar una carga viral cuando se
diagnostica la infeccin, para evaluar la necesidad o no de tra-
Como tratamiento se aplica permetrina al 5% en crema9 o tamiento antirretroviral, y una determinacin de seguimiento
lindano al 1% en champ o locin con la aplicacin de una cada 4-6 meses para evaluar la respuesta virolgica del trata-
capa delgada por todo el cuerpo desde debajo del cuello, de- miento.
jando actuar toda la noche y enjuagando a las 8 horas. En ca-
sos refractarios puede realizarse tratamiento con ivermectina Para el cribado de VIH, los profesionales de atencin prima-
200 g/kg v.o. dosis nica. ria deben obtener informacin sobre la conducta sexual y el
posible uso de drogas de sus pacientes, especialmente los j-
Hay que lavar la ropa o mantenerla en bolsas de plstico ce- venes. La prueba de deteccin de anticuerpos debe ofrecerse
rradas durante 1 mes. Es importante informar al paciente de sistemticamente a los grupos de poblacin reflejados en la
que el prurito puede persistir varias semanas tras el tratamien- tabla 6.
to adecuado. Es necesario tratar a la pareja sexual.
El cribado de VIH debe ser voluntario, con consentimiento
del paciente, y garantizando la confidencialidad de los resul-
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA tados.

La principal va de transmisin a nivel mundial del VIH es Actualmente, no es posible la erradicacin del VIH con los
la sexual, y en Espaa, en el momento actual, es la va hetero- tratamientos disponibles. Los objetivos fundamentales del
sexual, siendo la transmisin hombre-mujer ocho veces su- tratamiento antirretroviral son la supresin mxima y lo ms
perior. prolongada posible de la replicacin vrica, el restablecimiento

Adems, el riesgo de adquirir VIH aumenta en personas con


ITS, ya que los exudados inflamatorios en fluidos genitales fa-
cilitan una mayor concentracin del virus. Tabla 6

Las manifestaciones clnicas son muy amplias. El VIH ataca Indicaciones de cribado del virus
al sistema inmunitario, especialmente a los linfocitos CD4, y de la inmunodeficiencia humana
durante la evolucin de la enfermedad se presentan varias fa-
ses: primoinfeccin (sndrome agudo presente en un 50-70% Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo
de los individuos a las 2-4 semanas del contagio, similar a un Personas con signos o sntomas indicativos de infeccin
sndrome mononuclesico); fase de latencia, asintomtica, por VIH o enfermedad caracterstica de sida
Personas que han compartido material para inyectarse
cuya duracin media suele ser 10 aos, en la que contina drogas
existiendo replicacin viral y declinar lento y progresivo de los Personas afectadas por otras ITS. Contactos sexuales
linfocitos; fase sintomtica precoz, en la que aparecen una de infectados por VIH
serie de manifestaciones, tanto infecciosas como no infeccio- Personas con mltiples contactos sexuales y sus parejas
sas, pero no constitutivas de criterios de sida y, finalmente, la Personas que han tenido relaciones sexuales sin proteccin
fase de sida, determinada por la presencia de alguna de las en- en pases con alta prevalencia de infeccin
fermedades consideradas actualmente criterio clnico de sida Personas con TBC u otra infeccin que pueda sugerir
segn la OMS. inmunodepresin

ITS: infecciones de transmisin sexual; SIDA: sndrome de la inmunodeficiencia


Para el diagnstico, se usan las tcnicas de enzimoinmuno- adquirida; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
anlisis (EIA) o anlisis de inmunoabsorcin ligada a las en- Fuente: Modificado de PAPPS 20097.

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o evitacin del deterioro del sistema inmunitario, mejorar la


calidad de vida y reducir la mortalidad. Tabla 7

El tratamiento de eleccin es la combinacin de al menos Actividades recomendadas para la prevencin


tres frmacos (TARV: tratamiento antirretroviral), y se inicia de infecciones de transmisin sexual
segn las recomendaciones del GESIDA/Plan Nacional sobre el
sida en Espaa10. Recomendacin
Educacin sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo
En caso de infeccin sintomtica, se recomienda iniciar
TARV en todos los casos. En pacientes asintomticos, el inicio Poblacin diana
de la terapia se basa en la cifra de linfocitos CD4, en la carga Poblacin general de 14 a 35 aos de edad
viral y en determinadas comorbilidades o caractersticas del Independientemente de la edad:
paciente. Usuarios de drogas por va parenteral y sus parejas
Personas con mltiples contactos sexuales
No existen evidencias suficientes para recomendar el trata-
miento antirretroviral en la infeccin aguda por VIH, salvo en Contenido
determinadas situaciones. Sida: se contagia a travs de la sangre, el semen y el fluido
vaginal. Se puede estar infectado y parecer sano. El preservativo
La efectividad se verifica mediante determinaciones de car- es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ITS
ga viral (generalmente se alcanzan niveles indetectables a las y embarazos no deseados
3-8 semanas), que servirn para comprobar la eficacia y valo- Preservativos masculinos: hay que utilizar el preservativo
rar las manifestaciones clnicas y las cifras de CD4. Estas lti- en todas las relaciones, uno nuevo en cada relacin sexual
mas indican el riesgo de padecer infecciones oportunistas y y ponerlo desde el inicio de la relacin y no justo antes de la
permiten sealar el momento de iniciar la profilaxis. penetracin, con el pene en ereccin. Dejar un espacio vaco en
el extremo del preservativo para recoger el semen, y evitar que
La capacidad del paciente para adherirse al tratamiento es se acumule aire en el extremo. Despus de la eyaculacin, retirar
fundamental para que sea efectivo y evitar la aparicin de re- el pene mientras est en ereccin, sujetando el preservativo
sistencias. por la base del pene para que no se desprenda y evitar que se
derrame el semen. Tirar el preservativo completamente cerrado
a la basura. Se pueden utilizar lubrificantes como la glicerina.
MEDIDAS PREVENTIVAS Hay que evitar productos oleosos (aceites, cremas hidratantes,
vaselina, etc.) y espermicidas. Proteger los preservativos del
En atencin primaria debemos adoptar medidas preventivas calor, la luz y la humedad excesiva. Existen preservativos
de ITS basadas en la promocin de hbitos de vida saludables, y femeninos de efectividad similar.
Apoyo escrito a los consejos prcticos: debera incluir
la deteccin y modificacin de posibles conductas de riesgo
informacin sobre lubrificantes
(tabla 7). Es importante recordar que el intercambio de fluidos
sexuales no es la nica va de contagio de estas enfermedades, Periodicidad
y como se ha descrito, en gran nmero de ellas la transmisin Cada 2 aos
ocurre por contacto mucocutneo. Para promover el sexo ms
seguro, hay que ayudar al paciente a valorar los riesgos en su ITS: infecciones de transmisin sexual.
prctica sexual habitual, y analizar cules son las circunstan- Modificado de PAPPS 20097.
cias que motivan un sexo con riesgo (p. ej., ante un consumo de
alcohol u otras drogas, la percepcin del riesgo cambia), cono-
cer sus dudas y dificultades para la utilizacin de mtodos de tiempo es difcil, por lo que debemos hacer un seguimiento de
barrera (el preservativo es el mtodo ms eficaz para evitar la esta conducta y reforzarla peridicamente.
transmisin en estos casos), valorar sus conocimientos sobre las
prcticas sexuales de menor riesgo y entrenar en habilidades Con frecuencia, el paciente desconoce si est o no infecta-
de comunicacin para negociar y practicar sexo ms seguro do, ya que, en ocasiones, los sntomas son inespecficos y poco
con sus parejas. Existen algunos inconvenientes inherentes al floridos, por lo que contina extendindose la cadena de con-
uso del preservativo, causantes, en parte, de su rechazo o aban- tactos. El Programa de actividades preventivas y de promocin
dono, como la interferencia en la espontaneidad de la relacin, de la salud (PAPPS) ha hecho unas recomendaciones sobre el
producindose incluso en algunos casos problemas de ereccin cribado de ITS en Espaa (tabla 8). Adems, es importante in-
ocasionados por la falta de prctica. Este inconveniente dismi- formar para reconocer los signos y sntomas que pueden ex-
nuir si la pareja se acostumbra a la tcnica y la asume como presar la existencia de una ITS, y fomentar que los afectados
una parte ms de la relacin sexual. Hay que tener siempre en acudan lo ms pronto posible a los centros sanitarios para ser
cuenta que mantener la prctica de sexo seguro a lo largo del evaluados e iniciar el tratamiento adecuado. Asimismo, la va-

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Ana Saavedra Ruiz Infecciones de transmisin sexual

Tabla 8

Indicaciones de cribado de infecciones de transmisin sexual en Espaa


Infeccin Poblacin diana
VIH Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo
Personas con signos o sntomas indicativos de infeccin por VIH o sida
Personas que han compartido material para inyectarse drogas
Personas afectadas por otras ITS
Contactos sexuales de infectados por VIH
Personas con mltiples contactos sexuales y sus parejas
Personas que han tenido relaciones sexuales sin proteccin en pases con alta prevalencia de VIH
Personas con TBC u otra infeccin que pueda sugerir inmunodepresin
Gonococo Mujeres Personas que comercian con sexo
Contactos sexuales de pacientes con ITS
Antecedentes de infecciones repetidas
Hombres No hay evidencias para recomendar el cribado
Chlamydia Mujeres Antecedentes de ITS
Sntomas sugestivos de infeccin, secrecin purulenta o sangrado intermenstrual
Ectopia, eritema o friabilidad cervical
Hombres No hay evidencias para recomendar el cribado
Hepatitis B Embarazadas
T. pallidum Embarazadas
Personas que comercian con sexo
Personas con mltiples contactos sexuales
Personas con otras ITS
Contactos sexuales de identificados
Papiloma humano No est indicado el cribado
Herpes simple No est indicado el cribado

ITS: infecciones de transmisin sexual; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de PAPPS 20097.

loracin y el tratamiento de los contactos sexuales del pacien- 6. Otero L, Villar H, Vzquez JA, Vzquez F. Quinolone-resistant Neisseria go-
te es clave para interrumpir la cadena de transmisin11. norrhoeae: A new public health problem in Spain. Enferm Infecc Micro-
biol Clin. 2002;20(3):123-6.
7. lvarez MJ, Batalla C, Comn E, Gmez JJ, Pericas J, Rufino J, et al. Preven-
cin de las enfermedades infecciosas. Grupo de Prevencin de Enferme-
BIBLIOGRAFA dades Infecciosas del PAPPS. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina
1. Center for Disease Control. 2006 Guidelines for treatment of sexually Familiar y Comunitaria; 2009. Actualizacin PAPPS 2009:11-4.
transmitted diseases. MMWR. 2006;55(RR-11):1-95. 8. Del Cura MI, Paino C, Gutirrez B. Vulvovaginitis. AMF. 2007;3(5):249-58.
2. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Guas para el tratamiento de las 9. Strong M, Johnstone PW. Intervenciones para el tratamiento de la esca-
infecciones de transmisin sexual. Ginebra: OMS; 2005. biosis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
3. Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, et al. Valacyclovir 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://
HSV Transmission Study Group. Once-daily valacyclovir to reduce the risk www.update-software.com.
of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004;350(1):11-20. 10. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendacio-
4. Fife KH, Warren TJ, Justus SE, Heitman CK. An international, randomized, nes de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirre-
double-blind, placebo-controlled, study of valacyclovir for the suppres- troviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia huma-
sion of herpes simplex virus type 2 genital herpes in newly diagnosed pa- na (actualizacin enero 2010).
tients. Sex Transm Dis. 2008;35(7):668-73. 11. Casabona i Barbar J, Alberny M, Pallars J. Infeccin por VIH y otras in-
5. Aznar J, Blanco MA, Lepe JA, Otero L, Vzquez F. Diagnstico microbiol- fecciones de transmisin sexual. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF. Aten-
gico de las infecciones de transmisin sexual y otras infecciones genitales. cin Primaria, Vol 2. 6. ed. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 1208-50.
Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica. Protocolos clnicos SEIMC 2007.

55 AMF 2010;6(10):575-583 583

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