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PUNTOS CLAVE Los agentes productores de las ITS son numerosos e inclu-
yen bacterias, virus, hongos y parsitos. En este captulo no
La presencia de una infeccin de transmisin sexual (ITS) se abordaremos ITS como las hepatitis vricas, dado que merecen
ha relacionado con un aumento del riesgo de adquirir in- un captulo aparte.
feccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La causa ms frecuente de lcera genital en nuestro me-
dio es el virus herpes simple (VHS), y en un elevado por- LCERAS GENITALES
centaje de casos se presentarn recurrencias de las lesio-
Para orientar el diagnstico del paciente con lcera genital,
nes, sobre todo durante el primer ao tras la infeccin.
debemos realizar una anamnesis cuidadosa y valorar el aspec-
El tratamiento de los episodios de VHS con antivirales sis-
to de la lcera. La causa ms frecuente de lcera genital en el
tmicos no erradica el virus, ni previene futuras recurren-
mundo occidental es el herpes genital, aunque en todo pa-
cias, pero es posible la realizacin de terapia supresiva
ciente se debe valorar la posibilidad de padecer sfilis por las
para evitar la aparicin de recidivas durante el perodo de
consecuencias que representa la ausencia de tratamiento en
tratamiento.
esta enfermedad. La evaluacin de la lcera genital incluye el
Las uretritis de origen gonoccico pueden ser clnicamen-
cultivo del virus herpes simple (VHS), serologa de sfilis (o exa-
te indistinguibles de las no gonoccicas, por lo que el tra-
men de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Tre-
tamiento debe cubrir ambas etiologas de forma emprica
ponema pallidum), y en zonas con alta prevalencia de chan-
y simultnea.
croide serologa para Haemophilus ducreyi 1.
En la mujer, el equivalente clnico a la uretritis es la cervi-
citis, que puede ser asintomtica o cursar con molestias La presencia de lcera genital se asocia con un aumento del
leves o inespecficas hasta en un 80% de casos. riesgo de infeccin por VIH, por lo que sta debe descartarse en
La deteccin de conductas de riesgo, la educacin sanita- todos los casos.
ria para promover el sexo seguro, y el refuerzo en el uso del
preservativo como mtodo ms eficaz para prevenir el
contagio son medidas fundamentales que debemos fo- Herpes genital
mentar desde Atencin Primaria para la prevencin de ITS.
Hasta un 80% de las lceras genitales son de origen herp-
tico. Su agente causal es el VHS, generalmente del tipo 2, aun-
Las infecciones de transmisin sexual (ITS), antes conocidas
que el porcentaje de lesiones genitales causadas por el tipo 1
con los nombres de enfermedades de transmisin sexual (ETS)
va en aumento en muchos pases.
y enfermedades venreas, constituyen un importante proble-
ma de salud pblica. La prevencin, el diagnstico y el tra- La transmisin se produce por contacto directo mucocut-
tamiento precoz, tanto del sujeto afectado como de sus con- neo (sexo vaginal o anal en el caso de VHS 2 y sexo oral en el
tactos sexuales, son la mejor manera de luchar contra ellas, y caso de VHS 1). Tras una incubacin media de 7 das, puede
evitar las complicaciones y secuelas que pueden producir, producirse una primoinfeccin o pasar a estado de portador
como enfermedad plvica inflamatoria (EPI), infertilidad, mor- asintomtico.
bilidad neonatal o cncer anogenital.
Las lesiones son vesculas dolorosas agrupadas sobre un
Adems, la presencia de ITS tambin se ha relacionado con fondo eritematoso en la regin anogenital, que se ulceran y
un aumento del riesgo de padecer el virus de la inmunodefi- curan mediante la formacin de costras, y pueden acompaar-
ciencia humana (VIH). se de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas. La primoin-
feccin es ms grave, posee una mayor capacidad infecciosa, y El aciclovir tpico no ha demostrado beneficio, ni en el tra-
suele asociar sntomas como fiebre, cefalea, mialgia o cervici- tamiento ni en la profilaxis de la infeccin por VHS.
tis. Pueden presentarse brotes o recurrencias (ms habituales si
la infeccin es causada por el VHS tipo 2), con una frecuencia Es fundamental el consejo a las personas infectadas, y a sus
de 4-5 episodios por ao, aunque generalmente de menor in- parejas sexuales, sobre la evolucin natural de la enfermedad,
tensidad que la primoinfeccin. la posibilidad de recurrencias, las indicaciones de terapia supre-
siva efectiva en la prevencin de aqullas o para disminuir la
El diagnstico es clnico, y para la confirmacin, la tcnica posibilidad de transmisin del virus, aunque en la actualidad no
actual de eleccin es la demostracin del virus en el material hay ningn tratamiento disponible para la erradicacin viral.
obtenido de las vesculas mediante cultivo viral, recogiendo la Deben saber que la transmisin tambin puede ocurrir durante
muestra directamente de la base de la lesin con una torunda los perodos asintomticos (principalmente los primeros 12 me-
de algodn para conservarla en un medio apropiado. El clsico ses de adquisicin del VHS tipo 2) y se recomienda el uso de pre-
citodiagnstico de Tzanck es escasamente sensible y especfi- servativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada).
co, y la serologa es un mtodo complementario de diagns- Cuando presenten lesiones o prdromos, debe aconsejarse abs-
tico en el herpes genital sintomtico, en situaciones especiales tinencia sexual. Hay que animarles a que informen a sus pare-
como ausencia de cultivo o negatividad de ste, y en parejas jas de que tienen la infeccin, ya que podran estar infectadas y
asintomticas para detectar infeccin1. pueden ser evaluadas mediante serologa. El tratamiento de las
parejas infectadas asintomticas no est indicado, pero deben
El tratamiento de eleccin del herpes genital son los antivi- recibir los mismos consejos e informacin sobre la enfermedad.
rales sistmicos (tabla 1), aunque no influye en la intensidad
ni en la frecuencia de las posibles recurrencias, tampoco erra-
dica el virus latente. En las recurrencias, debe iniciarse el trata- Sfilis
miento lo ms pronto posible, en el primer da de aparicin de
La infeccin, causada por Treponema pallidum, evoluciona
las lesiones o durante los prdromos (dolor local, disestesias),
clnicamente en distintas etapas, siendo posible el contagio
por lo que el paciente debe ser informado para advertirlos e
tras un contacto sexual con un sujeto infectado durante la
iniciar el tratamiento2. ste reduce la duracin e intensidad de
fase primaria y secundaria de la enfermedad.
la clnica y la diseminacin asintomtica del virus3,4.
La sfilis primaria se manifiesta unas 3 semanas despus del
La terapia supresiva evita las recidivas hasta en un 80% du- contacto, y la primera lesin aparece en la zona de inocula-
rante el tratamiento y mejora la calidad de vida, aunque no cin: lcera nica (chancro), sobreelevada con bordes indura-
consigue erradicar el virus. Est indicada en caso de infeccio- dos y no dolorosa, que cura en aproximadamente 10 das, y se
nes herpticas genitales recurrentes (seis o ms al ao), afec- acompaa de mltiples adenopatas regionales indoloras. Tras
tacin psicolgica o hombre con serologa positiva VHS-2 y un perodo asintomtico de varias semanas, un 50% de los su-
pareja sexual femenina embarazada. jetos infectados pasan a la fase de sfilis secundaria y el resto,
a sfilis latente.
En la sfilis secundaria existe diseminacin bacterimica,
Tabla 1 con lesiones mucocutneas diversas generalizadas (que afec-
tan a las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mu-
Tratamiento del herpes genital1,2 cosas) y/o sntomas constitucionales. Las lesiones cutneas son
muy contagiosas.
Tratamiento primoinfeccin
Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 7-10 das La sfilis latente es un perodo asintomtico en el que las
Valaciclovir 1 g/12 h v.o. 7-10 das pruebas serolgicas continan positivas, y se divide en precoz
Famciclovir 250 mg/8 h v.o. 7-10 das y tarda, segn que el tiempo desde la primoinfeccin sea infe-
rior o superior a 1 ao (2 aos segn la clasificacin de la Or-
Tratamiento recurrencias
ganizacin Mundial de la Salud [OMS]2).
Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 5 das u 800/12 h v.o. 5 das
Valaciclovir 500 mg/12 h v.o. 3 das o 1 g/24 h v.o. 5 das Por ltimo, un tercio de los pacientes desarrolla, entre 1 a
Famciclovir 125 mg/12 h v.o. 5 das o 1 g/12 h 1 da 30 aos despus del contagio, una sfilis terciaria: benigna
(formacin de ndulos o placas inflamatorias llamados gomas,
Tratamiento supresor que causan destruccin local en cualquier localizacin), car-
Durante 6 meses y revaluar continuar 12 meses diovascular o neurosfilis.
Aciclovir 400 mg/12 h v.o.
Valaciclovir 500 mg/24 h v.o. o 1 g/24 h (si > 10 episodios/ao) El diagnstico de la sfilis puede hacerse mediante visin di-
Famciclovir 250 mg/12 h v.o. recta del T. pallidum en microscopio con campo oscuro, siendo
las lesiones ms infectivas (chancro duro y condiloma plano) las
Tabla 3
Para realizar la toma de exudado uretral en hombres, el por ppulas dispersas indoloras, cupuliformes y umbilicadas,
paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas, y hay menores de 0,5 cm, en la zona anogenital, que presentan gran
que introducir la torunda 1-2 cm suavemente por la uretra con tendencia a recidivar. El tratamiento consiste en curetaje, crio-
movimiento de rotacin. Deben obtenerse dos muestras, una terapia o electrocoagulacin de las lesiones. Pueden desapare-
para cultivo de gonococo y otras bacterias, y otra para Chlamy- cer espontneamente en 1-2 aos.
dia en medio especial (la muestra debe incluir la presencia de
clulas epiteliales). Para la toma de exudado endocervical, se
debe proceder del mismo modo con las muestras, limpiando Virus del papiloma humano.
previamente el moco cervical e introduciendo la torunda en el Condilomas acuminados
canal. Si la clnica y la historia sexual lo sugieren, tomaremos
adems muestra farngea o rectal. De los ms de 100 genotipos conocidos de virus papiloma
humano (VPH), los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncolgico
El tratamiento debe cubrir, de forma emprica y simultnea, y se asocian a lesiones displsicas y cncer de cuello de tero.
gonococo y Chlamydia, previa recogida de muestras microbio- Los de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables
lgicas (tabla 4). de verrugas genitales (condilomas acuminados). Muchos pa-
cientes con verrugas genitales pueden estar infectados simul-
Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 das despus de tneamente por los genotipos 16 y 18.
finalizar el tratamiento.
La prevalencia de la infeccin por VPH en Espaa es de,
Es preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de eleccin, aproximadamente, el 3%, de las ms bajas del mundo7.
aunque no presenten sintomatologa, a todas las personas que
en los 60 das previos a la aparicin de los sntomas fueron pa- La infeccin por VPH usualmente se transmite por contacto
rejas sexuales del afectado. sexual directo, aunque puede contraerse por contacto manual
con lesiones cutneas del rea genital o anal, o de forma ver-
tical en el momento del parto.
LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGOSAS
El perodo de incubacin es muy variable, entre 4 semanas y
Molluscum contagiosum 24 meses. En muchos casos, la infeccin es subclnica, o bien
produce lesiones (verrugas genitales), que se localizan en la re-
Infeccin por poxvirus, habitualmente de transmisin se- gin genital y/o perianal. Es recomendable examinar el cuello
xual en adultos y a travs de fmites en nios. Se caracteriza de tero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra
Tabla 4
La principal va de transmisin a nivel mundial del VIH es Actualmente, no es posible la erradicacin del VIH con los
la sexual, y en Espaa, en el momento actual, es la va hetero- tratamientos disponibles. Los objetivos fundamentales del
sexual, siendo la transmisin hombre-mujer ocho veces su- tratamiento antirretroviral son la supresin mxima y lo ms
perior. prolongada posible de la replicacin vrica, el restablecimiento
Las manifestaciones clnicas son muy amplias. El VIH ataca Indicaciones de cribado del virus
al sistema inmunitario, especialmente a los linfocitos CD4, y de la inmunodeficiencia humana
durante la evolucin de la enfermedad se presentan varias fa-
ses: primoinfeccin (sndrome agudo presente en un 50-70% Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo
de los individuos a las 2-4 semanas del contagio, similar a un Personas con signos o sntomas indicativos de infeccin
sndrome mononuclesico); fase de latencia, asintomtica, por VIH o enfermedad caracterstica de sida
Personas que han compartido material para inyectarse
cuya duracin media suele ser 10 aos, en la que contina drogas
existiendo replicacin viral y declinar lento y progresivo de los Personas afectadas por otras ITS. Contactos sexuales
linfocitos; fase sintomtica precoz, en la que aparecen una de infectados por VIH
serie de manifestaciones, tanto infecciosas como no infeccio- Personas con mltiples contactos sexuales y sus parejas
sas, pero no constitutivas de criterios de sida y, finalmente, la Personas que han tenido relaciones sexuales sin proteccin
fase de sida, determinada por la presencia de alguna de las en- en pases con alta prevalencia de infeccin
fermedades consideradas actualmente criterio clnico de sida Personas con TBC u otra infeccin que pueda sugerir
segn la OMS. inmunodepresin
Tabla 8
ITS: infecciones de transmisin sexual; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de PAPPS 20097.
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