ACCIDENTE CU

IDA DOS

CEREBROVASCULAR
IN
E

TE
UNIDAD

NS
IVOS
( STROKE )

A
HO

AC
SP

LI
TA
J

U
I
L
III

Gua de
Prctica
Clnica
Enrique Portugal Galdos
Mdico Intensivista
https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home
 ACV Stroke: CIE 10

Ictus isqumico (Infarto I63.9

cerebral agudo).
Hemorragia intracerebral I61.9
espontnea (HIC).
Hemorragia subaracnoidea I60.0
(HSA).
IMPORTANCIA
Grave problema de salud pblica que
genera significativa carga de enfermedad
por aos de vida saludable perdidos por
discapacidad y muerte prematura.
DEFINICION: ACV

Sndrome de rpido
desarrollo de
sntomas o signos
con afectacin focal
neurolgica de ms
de 24 hs. Sin otra
causa aparente mas
que origen vascular.
 DEFINICION
Ictus isqumico.- Producto
de la interrupcin del flujo
sanguneo como consecuencia
de la oclusin o hipoperfusin
de un vaso sanguneo que
produce un rea central
infartada y una zona I63.9
perilesional de penumbra
isqumica potencialmente
viable.
 Ictus Isqumico
Zona de

Isquemia Oligoemia
penumbra

PENUMBRA ISQUEMCA
Zona de
infarto

I63.9
NECROSIS
 DEFINICION
La Hemorragia subaracnoidea (HSA) por
rotura de aneurisma cerebral es un sangrado
intracraneano localizado a nivel del espacio
subaracnoideo secundario a la rotura de un
aneurisma.
Los aneurismas usualmente
no causan sntomas, a
menos que se rompan y
ocasionen una HSA.
Hemorragia subaracnoidea
Duramadre

Aracnoides Piamadre
ESPACIO
SUBARACNOIDEO

I60.0
DEFINICION
Hemorragia intracerebral (HIC).-
Coleccin hemtica dentro del parnquima
cerebral en ausencia de traumatismo o
ciruga previa, producido por una ruptura
vascular, con o sin comunicacin
intraventricular y, en casos raros,
comunicado al espacio subaracnoideo.
I61.9
ACV en el Adulto
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
El ACV es un problema de salud pblica.
Es la principal causa de invalidez.
Es la tercera causa de mortalidad (la 1ra para el
2.020) con tasa de 30/100 000 habitantes.
La mortalidad intrahospitalaria es de 10 a 34%.
Patologa frecuente en servicios de Emergencia.
ACV ACV
Isqumico Hemorrgico
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
ICTUS ISQUEMICO
INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

80 % 15 % 5%
 ESTADSTICAS PARA PENSAR !!!

Cada 53 segundos ocurre un Accidente o

Enfermedad Cerebrovascular en algn
lugar del planeta.
20 a 25 % de personas tendrn un stroke
si sobreviven los 80 aos.
1 de cada 3 hipertensos presentar ACV.
Cada 3,3 minutos fallece una persona por
enfermedad cerebrovascular en algn
rincn de la Tierra.
ACV en el Adulto (Stroke)
CLASIFICACION ETIOLOGICA
a) ICTUS ISQUEMICO (I63.9)
Aterotrombtico.- Compromiso de grandes vasos.
Cardioemblico.- Frecuentemente se complican con
transformacin hemorrgica.
Lacunar.- Compromiso de pequeos vasos.
Inhabitual.- Displasia fibromuscular, ectasias arteriales,
enfermedad de Moya-Moya, sndrome de Sneddon,
diseccin arterial, etc.
Por enfermedad sistmica.- Enfermedad del tejido
conectivo, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo,
desrdenes metablicos, trastornos de la coagulacin, etc.

Inexplicable.- De etiologa no determinada.

Formacin de mbolos
Ictus Isqumico (I63.9)
 50 UMBRALES
FSC ( ml/ 100 g / min )

Isquemia Oligoemia
DE ISQUEMIA

PENUMBRA ISQUEMCA
40

30 CLINICO

20
ELECTRO
FISIOLOGICO

10
AGOTAMIENTO
ENERGETICO NECROSIS

0
 La penumbra isqumica
Efecto de la
disminucin del flujo
sanguneo cerebral

Isquemia
(ml / 100g/ min)
Penumbra
50 55 25 20 15 8
Prdida de Falla de la
Normal Edema,
actividad bomba Na/K
aumento de
elctrica
lactato ( ATP )
cerebral
ICTUS ISQUMICO.- Grandes vasos
Estenosis u oclusin de una arteria mediana (cerebral,
vertebral), o arterioembolia de una arteria de grueso calibre a
una arteria mediana.
Infartos cerebrales de por lo menos 15 mm.

Estenosis ateroesclertica a nivel extracraneal, bifurcacin carotdea,

proximal de cartida interna o vertebrales.
Todas accesibles al ecodoppler arterial de vasos de cuello.
Ocurre en pacientes con factores de riesgo vascular.

Criterios de confirmacin:
A: Arterioesclerosis con estenosis de arteria mayor al 50 %

B: Arterioesclerosis sin estenosis, o sea lesin menor del 50 % y

al menos 2 factores de riesgo: mayores de 50 aos, HTA, diabetes
mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
LA CONFIRMACIN DIAGNSTICA SE REALIZA MEDIANTE ECO DOPPLER
ARTERIAL DE VASOS DEL CUELLO, DOPPLER TRANSCRANEAL, ANGIO TAC O
ANGIORESONANCIA.
ICTUS ISQUMICO.-

INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO

Oclusin de una arteria cerebral por un mbolo que se
origina a nivel cardiaco.
Su tamao es > 15 mm, topografa cortical o subcortical,
80 % del sector anterior y resto posterior.
Los sntomas son de magnitud mxima desde el inicio,
con signos de isquemia cerebral previa en otros
territorios (ausentes en el primer episodio en general), en
TAC o RM imagen de distribucin cortical en cua.
Se puede demostrar la fuente de cardioembolia por
ecocardiografa trans-esofgica.
Como primer sntoma puede haber prdida de conciencia,
convulsin o cefalea focal de inicio.
INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBLICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Trombos murales post IAM 10%, aquinesia de
Ventrculo Izquierdo 10%.
Fibrilacin auricular intermitente 45%.
Estenosis mitral, prtesis mecnicas valvulares:
Mitral o Artica 20%.
CIA con embolia paradojal.
Embolias grasas, gaseosas o colesternicas de
placas del arco artico, tumores de tipo
mixomatosa.
Raro por PVM, calcificacin mitral o esclerosis
artica.
INFARTO CEREBRAL LACUNAR
Son pequeos, menores a 1,5 mm, por tanto de
pobre o muy localizada sintomatologa,
sndromes motores o sensitivos puros, que
corresponden a arterias perforantes profundas.
Se presentan en pacientes con mltiples
antecedentes de riesgo cardiovascular y
AUSENCIA DE OTRAS ETIOLOGAS.
Ocurrencia sucesiva de mltiples lesiones
corticales que evolucionan a la fase
pseudobulbar.
CRISIS ISQUMICA TRANSITORIA
ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (TIA)
Episodio focal neurolgico por flujo sanguneo inadecuado
en un rea cerebral, medular o retinal, sbito y de menos de
24 horas de duracin.
Se excluyen episodios de sncope, vrtigo o convulsin.
La transitoriedad No implica ausencia de lesin cerebral.
La etiologa puede corresponder a cualquiera de las 4
categoras anteriores, siendo ms frecuente la trombosis in
situ. Son mas prolongados los debidos a cardioembolia y a
embolia arteria arteria.
Su presencia aumenta el riesgo de Stroke a ms de 50 veces
del esperado para su edad.
ACV en el Adulto (Stroke)
CLASIFICACION ETIOLOGICA
b) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (I61.9)

Primaria.- Hipertensin arterial,

angiopata amiloidea.
Secundaria.- Malformaciones
vasculares, tumores, medicamentos,
coagulopatas, drogas, alcoholismo,
vasculitis, trombosis venosa,
enfermedad de Moya-Moya, etc.
ACV en el Adulto (Stroke)
CLASIFICACION ETIOLOGICA
c) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (I60.0)
Ruptura aneurismtica.-
Constituye el 60 a 80% de
todas las hemorragias
subaracnoideas.
 ACV en el Adulto
FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES (hereditarios)

HEMORRAGIA HEMORRAGIA
ICTUS ISQUEMICO
INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

Edad > 55 aos Edad > 35 85 aos

Edad > 55 aos Factores genticos
Sexo > hombres Antecedentes
Sexo > hombres Factores genticos, familiares
subunidad del Factor XIII, Antecedente HSA
Factores genticos presencia de los alelos 2 y 4 Enfermedad renal
de la apolipoprotena E poliqustica
(triplica el riesgo de
Stroke previo hemorragia recurrente en HIC Displasia
por angiopata amiloidea). fibromuscular
ACV en el Adulto
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
Medio ambiente
Estilo de vida
 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
HEMORRAGIA HEMORRAGIA
ICTUS ISQUEMICO
INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

Hipertensin arterial Hipertensin arterial Hipertensin arterial

Tabaquismo Tabaquismo Tabaquismo
Consumo de alcohol
Dislipidemia Consumo de alcohol Consumo de alcohol
Diabetes mellitus Uso de anticoagulantes
Sedentarismo
Hiperhomocisteinemia Abuso de drogas
Arritmias cardacas Discrasias sanguneas
IAM
Hipocolesterolemia
Enfermedad coronaria ( < 160 mg/dl )
ICC
Hipertrofia ventricular
Enfermedad carotidea
Hiperuricemia
Anticonceptivos orales
Snd. Antifosfolipdico
ACV en el Adulto

CUADRO CLINICO
 Caractersticas ICTUS HEMORRAGIA HEMORRAGIA
clnicas ISQUEMICO INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

Forma de inicio Brusco Brusco Brusco

Dficit motor y/o En al menos dos de las tres reas: Usualmente no
sensitivo cara, extremidad superior o inferior focalizacin
III nervio alterado
Nervios craneales Afectacin contralateral al dficit motor aneurisma de la
comunicante posterior

Lenguaje Disartria, afasia

Alterada en Alterada (50%) Prdida de

Nivel de conciencia segn volumen y
infartos extensos localizacin conciencia (45%)

Inestabilidad Depende de la localizacin

Ms frecuente
Crisis convulsivas Excepcionalmente Poco frecuente
que en la HIC

Signos menngeos No No Presentes

Escalas monitoreo Glasgow, Rankin Hunt y Hess

Rankin modificado
neurolgico modificado Fisher
ACV en el Adulto
DIAGNOSTICO
El diagnstico presuntivo
es clnico y la
confirmacin se hace con
Tomografa Axial
Computarizada (TAC).
DIAGNOSTICO
a) ICTUS ISQUEMICO
ICTUS ISQUEMICO
DIAGNOSTICO
b) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNOSTICO
c) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DIAGNOSTICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Aneurisma cerebral Aneurisma cerebral

 ACV en el Adulto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ICTUS ISQUEMICO y HEMORRAGIA CEREBRAL
Puede haber confusin entre ambos.
Trombosis del seno venoso.
Neoplasias.
Hematomas subdurales, epidurales.
Tumores cerebrales.
Estados confusionales secundarios a txicos.
Alteraciones metablicas (hipoglicemia, hiponatremia, etc).
Alteraciones psiquitricas.
Encefalitis, principalmente herptica, etc.
ACV en el Adulto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Estatus migraoso.
Hipertensin endocraneana
de otra etiologa.
 EXAMENES HEMORRAGIA HEMORRAGIA
ICTUS ISQUEMICO
AUXILIARES INTRACEREBRAL SUBARACNOIDEA

Hg, Hb, Perfil lipdico, glucosa, urea, creatinina, electrolitos,

Exmenes de AGA, osmolalidad plasmtica, perfil heptico, perfil de
laboratorio coagulacin, Rx trax, ECO, EKG y ecocargiograma (sobre todo
en ictus isqumico).
Hipodensidad Hiperdensidad Hiperdensidad
intraparenquimal intraparenquimal, en el espacio
con / sin invasin subaracnoideo
TAC CEREBRAL
ventricular y/o espacio
Nivel evidencia I, subaracnoideo (raro).
grado A
Permite ver tamao, localizacin, anormalidades
estructurales, tumores y complicaciones (herniacin,
invasin ventricular, hidrocefalia.

Resonancia til en lesiones

Magntica Nuclear pequeas
En hemorragias
Angiografa Digital
lobares o en
Cerebral pacientes jvenes
Doppler Permite visualizar placas ateromatosas, Monitoreo del
transcraneal velocidad de flujo de arterias intracraneales vasoespasmo
ACV en el Adulto
MANEJO POR
NIVEL DE
COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
 Goals for
Management of
Patients With
Suspected Stroke
Algorithm.
ACV en el Adulto:
MANEJO
Todo paciente con ACV debe ser hospitalizado.
Si no se dispone de hospitalizacin el paciente
debe ser estabilizado y posteriormente referido.
El manejo etiolgico del Ictus isqumico y de la
HIC debe ser oportuno y precoz.
En lo posible, todo paciente con ACV en fase
inicial (sobre todo la hemorragia
subaracnoidea) debe manejarse en la UCI por el
alto riesgo de resangrado, hidrocefalia, vasoes-
pasmo o convulsiones.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES I y II-1
ABC va area permeable, adecuada ventilacin.
Va EV perifrica en brazo no partico con ClNa 9 XXV
gotas / minuto. NO USAR DEXTROSA.
Monitorizar Funciones Vitales y Saturacin de oxgeno.
NO usar nifedipino para bajar la presin arterial.
Si la PAM > 110 mmHg, usar captopril 25 mg SL.
No dar medicacin hipotensora si PA < 180 / 105 mmHg
(mantener PAM < 110 mmHg).
Glucmetro (glicemia de medicin rpida).
Mantener temperatura < 37 C.
Extraer muestra de sangre para exmenes auxiliares.
Transferencia a un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva II-2 III.
MANEJO NIVELES II-2 y III
Medidas realizadas en el nivel I y II 1, adems:
Manejo de la presin arterial (PA)
Si la PS es 180 - 230 mmHg y la PD 105 - 140 mmHg, en dos

A
lecturas con 20 minutos de diferencia, usar Enalaprilo a dosis de
0,625 1,2 mg EV cada 6 horas.

C
Si la PS< 180 y la PD < 105 mmHg, diferir la terapia antihipertensiva.
Si la PS > 230 mmHg o la PD > 140 mmHg en dos lecturas con
cinco minutos de diferencia. Usar Nitro prusiato EV a dosis de 2

V
g/K/min, ajustndose la infusin para lograr una PAM 100 - 125
mmHg. Precaucin por sus efectos vasodilatadores e incremento de
la presin intracraneana.
Si la PS < 90 mmHg:
Fluidoterapia : solucin salina o coloides.
Fenilefrina : 2 10 g / K / min.
Dopamina : 5 10 g / K / min.
Norepinefrina : 0,05 0,2 g / K / min.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES II-2 y III
Medidas realizadas en el nivel I y II 1, adems:
Manejo de la presin arterial (PA).
Realizar electrocardiograma (EKG).
TAC de cerebro, radiografa de trax y exmenes de
laboratorio, segn necesidad.
Intubacin en presencia de signos de insuficiencia
respiratoria (PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50
mmHg), riesgo inminente de aspiracin o
compromiso del nivel de conciencia (Glasgow < 8 ).
Secuencia rpida de intubacin: Midazolam + fentanilo +
relajante muscular si fuera necesario.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES II-2 y III
MANEJO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Manitol: 0,75 - 1 g / K / dosis; luego 0,25 - 0,5 g

/ K c/4 horas por 5das, manteniendo una
osmolaridad de 310 mOsm / litro.
Indicacin: previo a la ciruga o si aparecen
signos de focalizacin.
Si no se controla, inducir al coma barbitrico:
Tiopental 10 mg / K /da o bolos de 0,3 a 0,5 mg
/ K (control estricto de PA) o Pentobarbital 1 - 5
mg / K y monitoreo de presin intracraneal.
MANEJO NIVELES II-2 y III
MANEJO DE LA GLICEMIA
Mantener glicemias entre 70 - 110 mg / dl.
Si glicemia est entre 110 180 mg / dl, entonces hidratacin

A
con solucin 1 N, y control de glicemia (glucmetro) c/6 horas
por 48 horas.
Si a las 6 horas persiste glicemia > 110 mg / dl, entonces iniciar

C
insulina cristalina E V en infusin continua a dosis de 0,25 2
U / hora, titulable segn control de glicemia horaria.

V
Si a las 6 horas glicemia > 180 mg / dl, entonces iniciar insulina
cristalina EV en infusin continua a dosis 1- 2 U / hora, titulable
segn control de glicemia cada 6 horas.
En paciente diabtico, si la glicemia est entre 110 180 mg / dl,
entonces iniciar hidratacin e insulinoterapia en infusin
continua, con control de glicemia capilar cada hora, durante las
primeras 6 horas (control de acuerdo a la respuesta).
La dosificacin de insulina podr ser aumentada o disminuida
entre 0,5 a 1 U / hora.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES II-2 y III
ANALGESIA

Hemodinmicamente estable:
Morfina en bolo de 2 5 mg EV c/5 15 minuto;
seguido de infusin a 0,07 0,5 mg / K / h
intermitentemente 2,5 mg EV c/6 8 h.
Hemodinmicamente inestable:
Fentanylo de 1 2 g / K bolo EV c/5 15 minutos;
seguido de infusin 1 2 g / K / hora
intermitentemente 1 2 g / K EV c/hora.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES II-2 y III
SEDACION
Midazolam en bolo de 2,5 mg EV c/5 15 min,
seguido de infusin de 0,02 0,07 mg / K / hora o
intermitente 0,02 0,04 mg / K / hora c/ 1 2 horas
EV cada 6-8 horas segn cuadro clnico.

AGITACION y DELIRIO
Haloperidol en bolo de 2 10 mg/K EV c/ 20 30
minutos; luego continuar con el 25% de la dosis
de carga c/6 horas o infusin 0,04 0,15 mg/K/h.
ACV en el Adulto
MANEJO NIVELES II-2 y III
MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS
Epaminizacin: 15 20 mg / K en infusin,
no > de 50 mg / min; seguido de 5 7 mg /
K / da, dividido en 3 dosis.
MANEJO DE TEMPERATURA CORPORAL
Acetaminofen 500 mg c/6 h si la T 37,5 C
(por sonda nasogstrica).
Medios fsicos.
Ante sospecha de infeccin debe efectuarse
cultivo de fluidos corporales: sangre, orina,
secrecin bronquial.
ACV en el Adulto
COMPLICACIONES
Hidrocefalia, convulsiones, resangrado y
vasoespasmo en hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIHAD).
Trastornos hidroelectrolticos.
Trombosis venosa profunda.
Tromboembolia pulmonar.
Infeccin del tracto urinario.
Neumona aspirativa.
lceras de decbito.
 Grado de
NIVEL DE EVIDENCIA - RECOMENDACIONES recomen
dacin

El uso de terapia osmtica (Furosemida EV o Manitol), soluciones

hipertnicas o hiperventilacin se recomiendan en pacientes seleccionados
3 que se estn deteriorando a consecuencia del edema cerebral, como una C
medida transitoria previa a una intervencin quirrgica.

No se recomienda el uso de corticoides para tratar el edema cerebral en

1 estos pacientes. A
Se recomienda la craniectoma descompresiva en infartos cerebelosos
3 extensos que producen compresin del tronco cerebral e hidrocefalia. B
No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes en pacientes que
3 no hayan tenido crisis epilpticas. C
En pacientes que han presentado una convulsin se recomienda el uso de
3 anticonvulsivantes de acuerdo a indicacin habitual. C
 Grado de
NIVEL DE EVIDENCIA - RECOMENDACIONES recomen
dacin

El paciente con infarto cerebral agudo debe recibir AAS 250 mg / da, al
1 menos 14 das despus del inicio del evento. A

En paciente sometido a trombolisis se debe indicar AAS 24 horas despus

1 del procedimiento. A
No usar heparinas de ningn tipo, y por ninguna va, en el tratamiento del
1 ACV isqumico agudo, ni para evitar la progresin del trombo, ni para evitar A
una recurrencia.
Se podra usar heparina intravenosa en los siguientes casos:
A
1 Infarto venoso
Diseccin arterial C
No se recomienda el uso rutinario de ningn neuroprotector en el tratamiento
1 del infarto cerebral agudo. A
No se recomienda el uso de otros tratamientos en el manejo de pacientes con
1 infarto cerebral agudo: corticoesteroides, hemodilucin, vasodilatadores como A
Pentoxifilina, sedantes y otros inhibidores gabargicos.
 Grado de
NIVEL DE EVIDENCIA - RECOMENDACIONES recomen
dacin

Se debe sospechar ACV en toda persona con sntomas neurolgicos focales

2 de inicio brusco. A

A todo paciente con sospecha de ACV se le debe realizar una TC de encfalo

2 sin contraste para discriminar entre infarto y hemorragia intracerebral. A
Administrar AAS 250 mg VO a todos los pacientes con ACV isqumico
1 agudo; una vez descartada una HIC con TC de encfalo, excepto en quienes A
se realizar tromblisis.
Realizar trombolisis EV con r-TPA de acuerdo a un protocolo, a toda persona
1 con ACV isqumico agudo con menos de 3 horas de evolucin. A
A todo hospitalizado con el diagnstico de ACV isqumico agudo se le debe
realizar una Evaluacin Inicial y monitorizar al menos:
Estado de conciencia: Escala de Glasgow (ANEXO 2)
Estado neurolgico: Escala de NIH NIHSS- (ANEXO 5)
Deglucin: Prueba del vaso de agua (ANEXO 6)
Presin arterial no invasiva
Frecuencia cardiaca
1 Temperatura A
Frecuencia respiratoria y Saturacin O2
Glicemia capilar o sangunea
Sodio srico
Estado de la piel (para prevenir escaras)
Riesgo de TVP
Riesgo de cadas
 Grado de
NIVEL DE EVIDENCIA - RECOMENDACIONES recomen
dacin

No se debe realimentar ningn paciente sin una evaluacin estandarizada

1 previa de la deglucin con una prueba de tamizaje. A

1 Iniciar la rehabilitacin durante las primeras 24 horas de la hospitalizacin. A

Los pacientes con infartos cerebrales agudos deben recibir AAS 250 mg
1 durante al 14 das despus del inicio del evento. A
No usar heparinas de ningn tipo y por ninguna va en el tratamiento de ACV
1 isqumico agudo, ni para evitar la progresin del trombo, ni para evitar una A
recurrencia.
Se debe evitar el uso de antihipertensivos salvo que la PS sea > 220 mmHg o
2 la PD sea > 120 mmHg. B

4 En estos casos se sugiere el uso de captopril oral 12,5 a 25 mg. C

La hipotensin (PS < 120 mmHg o PD < 60 mmHg) debe tratarse con
2 solucin salina y en algunos casos drogas vasoactivas. B
La hiperglicemia (glicemia > 140 mg/dl) debe ser corregida con insulina,
2 usando un protocolo estandarizado. B
En todo paciente con ACV isqumico o CIT, iniciar tratamiento hipotensor con
1 IECA y diurtico independientemente de si es o no hipertenso. A
COMPLICACIONES MDICAS ICTUS ISQUMICO
El uso rutinario de oxigenoterapia en pacientes no
hipoxmicos no cambia el pronstico; se recomienda dar O2
si la Sat O2 es < 92% (Nivel Evid 2, Grado recomendacin B.
La fiebre empeora el pronstico de pacientes con Infarto
Cerebral. Tratarla (T axilar 37,5 C) con Paracetamol y
correccin de la causa. No se recomienda uso de Metamizol
por que puede bajar la PA (Nivel 2, Grado B).
Habitualmente la autorregulacin cerebral est alterada por
lo que la PPC depende de la PAM.
La HTA despus de un infarto cerebral usualmente
disminuye espontneamente luego de unos das.
Evitar uso de antihipertensivos salvo PS > 220 mmHg o PD
> 120 mmHg (NE 2, GR B); usar captopril oral (NE 4, GR C).
No usar nifedipino SL por efecto imprevisible y prolongado
(NE 3, GR B).
COMPLICACIONES MDICAS ICTUS ISQUMICO

La hipotensin Sistlica (< 120 mmHg) o Diastlica

(< 60 mmHg) se asocia con peor desenlace con
aumento de mortalidad y discapacidad. Debe tratarse
con SS y/o drogas vasoactivas (NE 2, GR B).
La hiperglicemia (> 140 mg/dl), s/t en las primeras 72
horas de un ACV isqumico, se asocia con peor
pronstico; por lo que debe ser corregida. (NE 2, GR B).
La hiponatremia (< 135 mEq/L) puede aumentar el
edema cerebral y empeorar el pronstico. En general
debe tratarse con aporte de volumen y sodio y no con
restriccin de agua libre (NE 4, GR C).
El dolor en los pacientes con ictus en general, es de tipo
mecnico y se relaciona con la restriccin del movimiento, y
en algunos casos ya estaba presente antes del ACV.
 COMPLICACIONES MDICAS HSA
RESANGRADO.- Rotura recurrente del aneurisma roto.
Alta probabilidad de resangrado y muerte ( 80%); entre
4 a 10% el primer da y 1,5% diario las siguientes 4
semanas.
VASOESPASMO.- Disminucin del calibre de las arterias
intracraneanas que puede llevar a la isquemia cerebral.
Se sospecha por aumento de la cefalea, compromiso de
conciencia, focalizacin neurolgica, fiebre, leucocitosis.
Mayor riesgo entre los das 8 y 10.
Prevencin: Nimodipino oral, 60 mg cada 4 horas por
21 das; no usar este frmaco por va EV. Mantener
normovolemia (PVC normal).
Deteccin precoz: Doppler transcraneal seriado a
partir del 3cer da de sangrado, por lo menos cada 2 a 3
das y hasta el da 14 o disminucin de las velocidades.
 OPORTUNIDAD EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON
SOSPECHA DE ANEURISMA CEREBRAL ROTO

Sospecha
fundada Cefalea bruta
de HSA

24 horas Scanner o PL
concluyente

Confirmacin Tratamiento
Confirmacin 24 48 horas 24 horas
diagnstica de endovascular
diagnstica
Angio aneurisma o quirrgico
de HSA
Angio TC cerebral del aneurisma
 ACV en el Adulto
CRITERIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
 ACV en el Adulto
CRITERIOS DE REFERENCIA
y CONTRARREFERENCIA
Los establecimientos de salud de nivel I y hospitales
de nivel II1 segn la severidad y gravedad del dao,
la realidad geogrfica y capacidad de resolucin
deben evacuar inmediatamente a un establecimiento
de nivel II2 III1.
Mayormente son tributarios de ingreso a los
Servicios de Cuidados Intensivos, Neurologa y
Neurociruga.
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando
estable el paciente debe ser contrarreferido a su
establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones necesarias para su seguimiento.
 INJURIA CEREBRAL PRIMARIA

Hipoxia, Isquemia
Injuria secundaria sistmica Injuria Secundaria neurolgica
Hipotensin arterial PIC incrementada *
Hipoxemia Compresin/Herniacin *
Anemia Vasoespasmo *
Hipocapnea Hematoma *
Hipercapnea Convulsiones *
Hipertermia Edema *
Hiperglicemia Infeccin *
Hipoglicemia Hiperemia *
Hiponatremia
SIRS Current Opinion in Critical Care. Vol5. N 6. Dic 1999
Stroke. 2003;34:1056 1083 Stroke, Abril 2005
rt-Plasa
Intravenosa:
Dentro de las 3 horas (Clase I)
De 3 a 6 hs (Clase indeterminada)

Intraarterial: entre 3 y 6 hs en
oclusiones de cerebral media (Clase IIb)
 Subarachnoid Hemorrhage
Nathan D. Tofteland, MD
Hospital Physician May 2007 William J. Salyers, Jr., MD

Prior to the onset of vasospasm, all patients should receive

prophylaxis with nimodipine within 12 hours after SAH is
diagnosed. The typical dose is 60 mg every4 hours by mouth
or nasogastric tube, and it should be continued for 21 days.
Despite a lack of statistically significant improvement in overall
mortality, a meta-analysis demonstrated a significant decrease
in vasospasmassociated mortality with nimodipine
prophylaxis.
The addition of simvastatin before or after SAH may also
prove to be a potential treatment for reducing
cerebralvasospasm.
Finally, antiplatelet therapy may play a role in reducing
delayed cerebral ischemia, although prospective studies are
necessary to determine safety and effect on overall outcome.
(A) Cerebral angiogram showing a
basilar tip aneurysm measuring 1.3 cm.
(B) Angiogram showing the aneurysm
following endovascular coiling.
Subarachnoid hemorrhage with blood filling
(A) the basal cisterns and fourth ventricle
(B) sylvian fissures, interhemispheric fissure, and third and lateral ventricles,
as well as effacement of sulci secondary to hydrocephalus.