FORMULIR lLAIM RAWAT INAP

(Oiisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung)

AgarDmempercepatDprosesDKlaim,DharapDsemuaDpertanyaanDdiDbawahDiniDdijawabDdenganDbenar,DlengkapDdanDjelas.
Yang bertandatangan di bawah ini :

Data Pemegang Polis & Tertanggung

NamaDPemegangDPolis DD
NamaDTertanggungD DD
No.DPolis DD
NomorDDTeleponD/DHandphoneDDDDDD DD DDNomorDDKTPD/DIdentitasDlainD D

Menerangkan bahwa:

Data Pasien
NamaDPasien D DD JenisDkelaminDD DDDDDDDD DDPriaDDDDDDDDDDDDD DWanita
NamaDpanggilanD/DnamaDlainD/DaliasDDD D
Tempat,DTanggalDlahirD;DUsia D D, DD;D DTahun
NomorDKTPD/DIdentitasDlainD D

Telah dirawat inap pada :

PeriodeDPerawatan DariD(tgl/bln/thn)D DDs/dD(tgl/bln/thn)DD
NamaD&DalamatDRumahDSakit
DokterDyangDmerawat
No.DKartuDPasien
Jika rawat inap karena Penyakit
KeluhanD&DgejalaDyangDmenyebabkanDmasukDrumahDsakit
SejakDkapanDkeluhanD&DgejalaDtersebutDpertamaDkaliDmuncul TanggalD/DbulanD/DtahunD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDatauDsejakD
NamaD/DDiagnosaDpenyakit

Jika rawat inap karena Kecelakaan

TempatD&DtanggalDterjadinyaDkecelakaan ,DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDtanggalD/DbulanD/Dtahun
KeadaanDlukaDsecaraDterperinci
KronologisDterjadinyaDkecelakaan*

Jika rawat inap karena penyebab lain

ApakahDpenyebabDrawatDinapDdisebabkanDolehDpengaruhDalkohol/ DDDDDDDYA DTIDAK
narkotika/Dobat-obatan/DlainnyaD? MohonDjelaskan*D D

ApakahDandaDmemilikiDriwayatDpenyakitDyangDberhubungan DDDDDDDYA DTIDAK

denganDHypertensi,DKencingDmanis,DJantung,DParu-paru, JikaDYa,
Kejiwaan,DBawaan,DHIV,DatauDpenyakitDlainnyaD? PenyakitD D DDDideritaDsejak D

NamaDDokter/DRumahDSakit/DPuskesmas/DLaboratorium/DBalai
PengobatanDapapunDyangDpernahDandaDkunjungiDuntukDkonsultasi
penyakitDlainnyaD?

PolisDlainDyangDdimilikiDolehDTertanggung NamaDPerusahaanDAsuransiD D
NamaDProgramDAsuransiDDDDD D
No.DPolis D
TanggalDPolisDEfektif D

ApabilaDklaimDdisetujui,DpembayaranDklaimDakanDditransferDkeD
Nama D
No.DRekening D DMataDUangD DD DDRupiahDDDD DDUS$
Bank D
Cabang D
AlamatDBank D
*GunakanDlembarDtambahanDjikaDdiperlukan

PT. AXA Mandiri Financial Services

Registered Office : PlazaDMandiriD29thDFloor,DJl.DJenderalDGatotDSubrotoDNo.D38,DJakartaD12710D-DIndonesia.DPODBOXD4217DJKTM

Customer Care Centre : AXADCENTREDRatuDPlazaDOfficeDBuildingDLt.D9,DJl.DJenderalDSudirmanDNo.D9DJakartaD10270D-DIndonesia

Telephone : (021)D2750D7399DD Facsimile :D(021)D7279D1979D Email :Dcustomer@axa-mandiri.co.id

www.axa-mandiri.co.id

Form-Health-Rev.00/04/2008 Halaman 1/2

 FORMULIR lLAIM RAWAT INAP

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

DenganD iniD sayaD menyatakanD bahwaD sayaD telahD membaca,D mengertiD danD menjawabD pertanyaan-pertanyaanD tersebutD diD atasD denganD lengkapD danD benar.
DenganDiniDsayaDmemberiDkuasaDyangDtidakDakanDberakhirDkarenaDsebab-sebabDyangDtercantumDdalamDpasalD1813DKUHDPerdataDkepadaDsetiapDDokter,DKlinik,DRumah
Sakit,DPuskesmas,DLaboratorium,DInstitusiDMedisDmanapun,DPerusahaanDAsuransi,DBadanDHukum,DLembaga,DatauDPeroranganDDyangDmempunyaiDcatatan/keteranganDatau
mengetahuiDkeadaan/kesehatanDTertanggung,DuntukDmemberitahukanDkepadaDPTDAXADMandiriDFinancialDServicesDatauDmerekaDyangDdiberiDkuasaDolehnya,Dsegala
catatan/keteranganD mengenaiD diriD danD keadaan/kesehatanD Tertanggung.D FotocopyD dariD SuratD KuasaD iniD samaD kuatD danD sahD sepertiD aslinya.

DitandatanganiDDdiD DDTanggalD D/D D/D

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD(DD DD)
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDTandaDtanganDdanDNamaDjelas

Pengajuan Klaim Rawat lnap harus disertai dengan dokumen-dokumen sebagai berikut :
FormulirDKlaimDRawatDInapD-DAsli
SuratDKeteranganDDokterD-DDAsli
KwitansiD/DbuktiDpembayaranDdariDRumahDSakitDdanDseluruhDperinciannyaD-DDAsli / Fotokopi Legalisir
HasilDpemeriksaanDpenunjangD(Laboratorium,DRadiologi,DEKG,Ddll)D-DDFotokopi

DokumenDlainDyangDdianggapDperlu

PT. AXA Mandiri Financial Services

Registered Office : PlazaDMandiriD29thDFloor,DJl.DJenderalDGatotDSubrotoDNo.D38,DJakartaD12710D-DIndonesia.DPODBOXD4217DJKTM

Customer Care Centre : AXADCENTREDRatuDPlazaDOfficeDBuildingDLt.D9,DJl.DJenderalDSudirmanDNo.D9DJakartaD10270D-DIndonesia

Telephone : (021)D2750D7399DD Facsimile :D(021)D7279D1979D Email :Dcustomer@axa-mandiri.co.id

www.axa-mandiri.co.id

Form-Health-Rev.00/04/2008 Halaman 2/2