HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: _____________________________________________________________________________
Fecha de aplicacin: _____/_____/_____
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad: ______ aos
Curso: _____________________________ Colegio: ___________________________________________

Historia Familiar
Madre, padre (edad, ocupacin, antecedentes)
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Hermanos (Edad, sexo, caractersticas relevantes: abortos, nacidos muertos)

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Historia Prenatal
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? Si ( ) No ( )
Durante el embarazo la madre tuvo:
Anemia ( ) Hipertensin ( ) Trastornos renales ( ) Trastornos Cardiacos ( ) Hemorragias ( )
Sarampin ( ) Accidentes ( ) Problemas emocionales ( ) Amenaza de aborto ( )
Otras enfermedades ____________________________________________________________________
Medicacin tomada durante el embarazo con o sin indicacin mdica ____________________________
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Ingesta de alcohol, drogas u otro __________________________________________________________

Perinatal
Lugar de parto (domicilio, clnica u hospital) _________________________________________________
Parto natural ( ) Parto inducido ( )
Anestesia durante el parto? Si ( ) No ( )
Tuvo problemas de respiracin? Si ( ) No ( )
Hubo problemas durante o despus del parto? Cules?
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Antecedentes del Desarrollo
Aprendi con facilidad a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos y comer solo?
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Cundo aprendi a usar el bao? (orinar y defecar/da y noche)
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Cundo empez a hablar claramente?_____________________________________________________
Su lenguaje era claro y correcto?__________________________________________________________
Es diestro o zurdo?_____________________________________________________________________
Aportes relevantes
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Antecedentes Patolgicos
Ha tenido problemas de alimentacin?
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Ha padecido? Peste cristal ( ) Rubeola ( ) Varicela ( ) Alergias ( ) Periodontitis ( ) Traumatismos
craneales ( ) Meningitis ( ) Encefalitis ( ) Otras enfermedades________________________________
Hospitalizaciones_______________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas________________________________________________________________
Intoxicaciones__________________________________________________________________________
Ha tenido problemas del sueo?__________________________________________________________
Los tiene ahora?_______________________________________________________________________
Su percepcin auditiva parece normal?_____________________________________________________
Ha tenido problemas visuales?___________________________________________________________
Ha tenido episodios de epilepsia?_________________________________________________________
Es alrgico a algn medicamento?_________________________________________________________
Acusa problemas neurolgicos como:
Dolor de cabeza ( ) Vmitos ( ) Equilibrio ( ) Visin doble ( ) Entumecimiento ( )
Otros ( )______________________________________________________________________________
Desarrollo Psicosocial
Qu dificultades ha tenido o tiene en la educacin del nio(a)?
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Qu dificultades tiene o ha tenido en el juego o relaciones con otros nios?
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Demuestra su temperamento con berrinches o rabietas?
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Qu le gusta ms hacer?________________________________________________________________
Qu cosas le enfurecen?________________________________________________________________
Es hbil en actividades que requieren un alto control
psicomotor?___________________________________________________________________________
Le cuesta mantener la atencin?__________________________________________________________
Parece demasiado impulsivo?____________________________________________________________
Le falta autocontrol?___________________________________________________________________
Es muy agresivo? (muerde, golpea, patea, rompe cosas) _______________________________________
Frente a actividades compartidas sabe esperar su turno, se pone muy
ansioso?______________________________________________________________________________
Aparentemente, tolera las frustraciones?___________________________________________________

rea Educacional
Fue a jardn infantil? ___________________________________________________________________
Tuvo problemas de adaptacin u otros?____________________________________________________
Cmo se integr a la escolaridad bsica?___________________________________________________
Ha cambiado de escuela? Por qu razn?__________________________________________________
Ha repetido?________________ Actualmente, est en tratamiento con__________________________
Cmo ha sido y es su rendimiento acadmico?_______________________________________________
Considera usted que va a gusto a la escuela?________________________________________________
Actividades Recreativas
El nio juega en casa Qu tipo de actividades
realiza?_______________________________________________________________________________
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Es capaz de entretenerse solo?___________________________________________________________
En la casa vive con:
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En el hogar cuenta con el apoyo de:
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Nombre y Firma de Ps. Marcela Robles Len

Entrevistado(a)