Caso clnico a paciente con Diagnostico Medico Trastorno del

Sensorio, Hipoglicemia severa corregida, Hipertensin

Arterial no controlada, Trastorno Metablico acidosis
metablica hipercalemia, ACV Isqumico, Enfermedad Renal
Crnica, insuficiencia respiratoria, atendido en el servicio de
medicina en el Hospital Carlos Monge Medrano
Juliaca-2017
Gutirrez Supo David Joel, Len Castro Delia Luz
Estudiante del quinto ciclo de EP. Enfermera, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad
Peruana Unin
Docente de la EP. Enfermera, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Peruana Unin

RESUMEN
Objetivo: el objetivo de la presente investigacin fue redactar la historia de una paciente con
diagnstico mdico, Trastorno del Sensorio, Hipoglicemia severa corregida, Hipertensin Arterial
no controlada, Trastorno Metablico acidosis metablica hipercalemia, ACV Isqumico,
Enfermedad Renal Crnica, insuficiencia respiratoria, atendido en el servicio de medicina en el
Hospital Carlos Monge Medrano; para brindarle la atencin necesaria como estudiantes de
enfermera y como futuros profesionales de la salud. Metodologa: El diseo de investigacin
fue el estudio de caso, se utiliz como instrumento un formato de valoracin por patrones
funcionales de Marjori Gordon; con el que se realiz la valoracin de forma detallada, luego se
elaboraron los diagnsticos de enfermera, para luego realizar la planificacin utilizando la
taxonoma NANDA NOC NIC, se ejecutaron las actividades programadas y finalmente se
evaluaron los indicadores de acuerdo a la puntuacin diana. Resultados: el 80% de los objetivos
propuestos fueron parcialmente alcanzados, mientras que el 20% de ellos fue alcanzado.
Conclusiones: se logra realizar el PAE cumpliendo las cinco etapas del mismo, se logran ejecutar
la mayora de las actividades propuestas en el plan de cuidados.

Palabras claves
Proceso de Cuidado de Enfermera, caso clnico, Trastorno del Sensorio, Hipoglicemia severa
corregida, Hipertensin Arterial no controlada, Trastorno Metablico acidosis metablica
hipercalemia, ACV Isqumico, Enfermedad Renal Crnica, insuficiencia respiratoria, NANDA,
NOC, NIC

ABSTRAC

Objective: the objective of the present investigation was to write the history of a patient with
medical diagnosis, Sensory Disorder, Severe Hypoglycemia corrected, Uncontrolled Arterial
Hypertension, Metabolic Disorder metabolic acidosis hyperkalemia, Ischemic Stroke, Chronic
Renal Disease, respiratory insufficiency, the medical service at the Hospital Carlos Monge
Medrano; to provide the necessary care as nursing students and as future health professionals.
Methodology: The research design was the case study, using as an instrument a valuation format
by functional patterns of Marjori Gordon; with which the assessment was made in detail, then the
nursing diagnoses were elaborated, then the NANDA NOC NIC taxonomy was carried out, the
programmed activities were executed and the indicators were finally evaluated according to the
target score. Results: 80% of the proposed objectives were partially achieved, while 20% of them
were reached. Conclusions: it is possible to perform the SAP in compliance with the five stages
of it, it is possible to execute most of the activities proposed in the care plan.
Keywords
Nursing Care Process, Clinical Case, Sensory Disorder, Corrected Severe Hypoglycemia,
Uncontrolled Arterial Hypertension, Metabolic Disorder Metabolic Acidosis Hyperkalemia,
Ischemic Stroke, Chronic Renal Disease, Respiratory Failure, NANDA, NOC, NIC

______________________________________________
Autor de correspondencia: David Joel Gutirrez Supo
Universidad Peruana Unin
Km. 6 Carretera Arequipa, chullunquiani, Juliaca
Tel.: 969599515
E-mail: samanta.quiroz.guzman@gmail.com
Autor de correspondencia: Len Castro Delia Luz
Universidad Peruana Unin
Km. 6 Carretera Arequipa, chullunquiani, Juliaca
Tel.: 938180492
E-mail: delia.leon@upeu.pe
1. INTRODUCCION
El conocimiento de los factores de riesgo y los
aspectos epidemiolgicos del accidente
cerebrovascular (ACV) provienen fundamentalmente
de estudios de EE.UU. y Europa, con escasa
informacin procedente de los pases en desarrollo.
Las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del
ACV son variables en relacin a factores regionales,
por lo cual es necesario conocer cul es la situacin en
nuestro continente. El objetivo del trabajo es describir
los subtipos clnicos y los factores de riesgo de los
pacientes con ACV isqumico. Se analizaron
consecutivamente los pacientes ingresados desde el
01/06/2003 al 01/06/2005 con diagnstico de ACV
isqumico. Sobre un total de 395 pacientes, la edad
media fue de 71-36 aos, el 55% fueron varones. Los
subtipos de ACV fueron los siguientes: infarto lacunar
(40%), enfermedad de gran arteria (20%),
cardioembolia (10%) y otras causas (5%). La
hipertensin arterial (76%), la dislipidemia (50%) y el
antecedente de ACV previo (34%) fueron los factores
de riesgo ms frecuentes. Los pacientes con sntomas
corticales presentaron ms frecuentemente estenosis
carotdea > del 70%, siendo esto estadsticamente
significativo.
La informacin sobre el ACV en los pases en
desarrollo es difcil de obtener. Esta puede ser la razn
del escaso nmero de registros provenientes de
Sudamrica. La hipertensin fue el factor de riesgo
ms prevalente en nuestra serie. El subtipo de ACV
(Juan I. Rojas, 2006)
2. PRESENTACION DEL CASO
2.1. Motivo de ingreso
Paciente Adulto mayor de 79 aos de edad de sexo
masculino es ingresado por sus hijos alas 7:00am al
servicio de emergencia los cuales manifestaron que:
hace un da presento prdida de consciencia
bruscamente, que hace 6 aos presento hipertensin
arterial, es trasladado en camilla al servicio de
medicina a las 16 hrs con diagnstico mdico
Trastorno del sensorio, hipoglicemia, hipertensin
arterial, trastorno metablico acidosis metablica,
hipercalcemia
difiere de lo informado en otras regiones del mundo
predominando la enfermedad de pequea arteria.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo
teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado
de enfermera en un paciente de 79 aos en el servicio
de Medicina del Hospital Carlos Monge Medrano de
Juliaca; con Diagnostico Medico Trastorno del
Sensorio, Hipoglicemia severa corregida,
Hipertensin Arterial no controlada, Trastorno
Metablico acidosis metablica hipercalemia, ACV
Isqumico, Enfermedad Renal Crnica, insuficiencia
respiratoria. En la primera etapa del Proceso de
Atencin de Enfermera se realiz la valoracin,
donde se aplicaron dos tcnicas: Entrevista y la
recoleccin de datos sobre el estado de salud del
paciente, utilizando como instrumento la valoracin
por patrones funcionales para identificar los
problemas. En la segunda etapa de los diagnsticos de
enfermera, se analizaron las etiquetas diagnsticas
que no es otra cosa que los problemas identificados y
las posibles complicaciones, se formularon los
diagnsticos de enfermera, priorizndolos por riesgo
de vida. En la tercera etapa de a planeacin, se
propusieron los objetivos NOC y las intervenciones
NIC. En la cuarta etapa se ejecutaron las actividades
necesarias para contribuir al mejoramiento y
recuperacin del estado de salud del paciente. En la
ltima etapa que es la evaluacin, se realizaron
comparaciones entre los indicadores NOC y las
respuestas del paciente a los cuidados de enfermera.
2.2. Situacin problemtica
Paciente adulto mayor de 79 aos de sexo masculino,
se encuentra en el servicio de medicina, en cama N
32, en su sexto da de hospitalizacin con diagnstico
mdico Trastorno del sensorio, hipoglicemia severa
corregida hipertensin arterial no controlada, trastorno
metablico hipercalcemia, ACV isqumico,
enfermedad renal crnica, insuficiencia respiratoria.
A la observacin paciente se encuentra en posicin
semifowler, en NPO, MEG MEH, MEh, a la
valoracin con Glasgow 4, estado de conciencia
comatoso, no responde al estmulo doloroso, piel
plida turgencia elasticidad disminuida, pupilas
anisocoricas OD 2 mm OI 1 mm a reactivas a la luz,
con SNG, recibiendo oxigeno por CBN a 3 litros
constante (no refieren estimado) mucosas orales secas
con presencia de sialorrea, a la auscultacin se oyen
sonidos roncantes bilaterales en ACP, con va
perifrica permeable en MSI perfundiendo (dextrosa
al 5% x 1000 cc + 1 amp HNa como primer frasco
ClNa 9% x 1000 cc como segundo frasco) todo a XXX
gotas x, abdomen blando depresible no doloroso a la
palpacin, ruidos hidroaereos presentes, con sonda
vesical y bolsa colectora con contenido hematrico de
100 cc, genitales en regular estado de higiene acorde a
la edad, en miembros inferiores presenta varices con
herida en calcneo en pie derecho, con grado de
dependencia III.
2.3. Diagnsticos de enfermera
1. Riesgo de aspiracin relacionado a
disminucin al nivel de conciencia, intubacin
oral nasal (Sonda nasogstrica).
2. Limpieza ineficaz de vas areas relacionado
a mucosidad excesiva (sialorrea) via area
artificial (SNG), evidenciado por alteracin
del patrn respiratorio, cantidad excesiva de
esputo, disnea, sonidos respiratorios
anormales(roncus)
3. Disminucin de la capacidad adaptativa
intracraneal relacionado a lesin cerebral
(ACV isqumico, deterioro del sensorio).
4. Deterioro del intercambio de gases
relacionado a desequilibrio en la ventilacin
perfusin, evidenciado por color de la piel
anormal (plida), gasometra arterial anormal,
pH arterial anormal (7.26)
5. CP. infeccin
2.4. Plan de cuidados
Tabla 1
Dx de Enfermera: Riesgo de aspiracin relacionado a disminucin al nivel de conciencia, intubacin
oral nasal (Sonda nasogstrica). (00039)
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC
NOC: estado respiratorio 0415 Precauciones para evitar la
aspiracin 3200

CDIGO INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones TURNO

independientes
041501 frecuencia respiratoria X Mantener va M T
041520 acumulacin de esputo X area
Comprobar la M T
colocacin de la
sonda M T
nasogstrica o de
gastrostoma
antes de la
alimentacin.
Mantener el
equipo de
aspiracin
disponible

EVALUACIN 1 2 3 4 5 Intervenciones de colaboracin

OPA Controlar funciones vitales cada

hora
frecuencia respiratoria X Aspirar si es necesario
acumulacin de esputo X

CUADRO 1
Dx de Enfermera: Limpieza ineficaz de vas areas relacionado a mucosidad excesiva (sialorrea), va
area artificial (SNG), evidenciado por alteracin del patrn respiratorio, cantidad excesiva de esputo,
disnea, sonidos respiratorios anormales(roncus)

RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC

estado respiratorio permeabilidad de las vas respiratorias 0410 manejo de vas areas 3140

CDIGO INDICADORES 1 2 3 4 5 Intervenciones TURNO

independientes
41005 Ritmo respiratorio X Colocar al M T
41015 Disnea en reposo X paciente en una
41020 Acumulacin de esputos X posicin que M T
41007 Ruidos respiratorios X alivie la disnea
patolgicos Vigilar el estado M T
respiratorio y de
oxigenacin si
procede.
Realizar la
aspiracin
endotraqueal o
nasotraqueal si
procede

EVALUACIN 1 2 3 4 5 Intervenciones de colaboracin

OPA Evaluar la frecuencia y el patrn
respiratorio.
Ritmo respiratorio X
Disnea en reposo Vigilar la dilatacin torcica y la
X
Acumulacin de esputos utilizacin de msculos accesorios.
X
Respiraciones agnicas X Auscultar los sonidos respiratorios.

CUADRO 2
3. RESULTADOS complicaciones ya que para que sea posible una
correcta funcin del sistema se valora la alta
Tabla 2 mortalidad de esta enfermedad que se encuentra
Indicadores logrados de acuerdo a los resultados directamente relacionada con la edad avanzada de los
NOC propuestos pacientes en su mayora y con su forma hemorrgica
de presentacin. En este centro se comport dentro de
CUADRO 1 parmetros aceptables en relacin con las estadsticas
mundiales, lo que avala el trabajo desarrollado hasta el
N % momento de atencin a la ACV para lograr disminuir
la mortalidad que ocasiona. El tratamiento del ACV
Objetivo alcanzado 2 100
Isquemico hay diferentes tipos de medicamentos para
Objetivo parcialmente 0 0 tratar los accidentes cerebrovasculares. Los que son
alcanzado beneficiosos para un tipo de accidente cerebrovascular
pueden incrementar el dao causado por otro tipo. Por
Objetivo no alcanzado 0 0 ejemplo, los medicamentos capaces de disolver
cogulos pueden ser eficaces en el tratamiento de un
TOTAL 2 100 accidente cerebrovascular isqumico (causado por un
cogulo sanguneo), pero pueden incrementar el dao
causado por un accidente cerebrovascular
hemorrgico (derrame), porque pueden ocasionar un
derrame de sangre en el cerebro.
CUADRO 2
CONCLUSIONES
N %
Se logra realizar el PAE cumpliendo las cinco etapas
Objetivo alcanzado 2 50 del mismo.
Objetivo parcialmente 2 50 Se logran ejecutar la mayora de las actividades
alcanzado propuestas en el plan de cuidados por diagnstico.
Objetivo no alcanzado 0 0
Se logra alcanzar los indicadores propuestos en su
TOTAL 4 100 mayora parcialmente alcanzados y alcanzados gracias
a los cuidados de enfermera ejecutados.

4. DISCUSION DEL CASO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Despus de la ejecucin de las intervenciones de

enfermera se observaron que en el primer cuadro los
objetivos se obtuvieron en un 100% y en el segundo
cuadro el objetivo alcanzado llego al 50% y el
objetivo parcialmente alcanzado llego a un 50%
Evidencindose entonces que los cuidados
brindados a la paciente en estudio fueron acertados en
la recuperacin de su salud y para evitar posibles
Referencias
Institute, C. d. (14 de octubre de 2007). Tratamiento y
apoyo en caso de accidente cerebrovascular. pg.
20.
Juan I. Rojas, M. C. (2006). Registro de enfermedad
cerebrovascular isqumica. SciELO, 6.