TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Para quienes no tienen ningn trastorno de la personalidad, los rasgos de la personalidad

son patrones de pensamiento, reaccin y comportamiento que permanecen relativamente
constantes y estables a lo largo del tiempo. Las personas que tienen un trastorno de la
personalidad exhiben comportamientos de pensamiento y de reaccin ms rgidos y seales
de inadaptacin que suelen perturbar su vida personal, profesional y social.
Cules son los tipos ms frecuentes de trastornos de la personalidad?

Subtipo Clasificacin
Grupo A: extraa/excntrica
Grupo B: dramtica/errtica
Grupo C: ansiosa/inhibida

En general, los trastornos de la personalidad se clasifican en tres subtipos (o grupos) e

incluyen los siguientes:

Trastornos de la personalidad extraa/excntrica (Grupo A):

* Trastorno de la personalidad paranoica

Las personas que tienen este trastorno suelen ser fras, distantes e incapaces de generar
vnculos interpersonales estrechos. A menudo son demasiado desconfiadas de su entorno,
pero injustificadamente, generalmente no pueden apreciar su propia funcin en las
situaciones de conflicto y suelen proyectar sus sentimientos de paranoia en forma de enojo
hacia los dems.

* Trastorno de la personalidad esquizoide

Las personas que tienen este trastorno suelen ser fras, distantes, introvertidas y tener un
gran temor a la intimidad y los vnculos estrechos. Las personas que tienen personalidad
esquizoide permanecen tan absortas en sus propios pensamientos y fantasas que se
autoexcluyen de los vnculos con la realidad y otras personas.

* Trastorno de la personalidad esquizotpica

Similar al trastorno de la personalidad esquizoide; las personas que tienen este trastorno
suelen ser fras, distantes, introvertidas y tener un gran temor a la intimidad y los vnculos
estrechos. Sin embargo, las personas que tienen personalidad esquizotpica tambin
presentan trastornos del pensamiento, de la percepcin y habilidades ineficaces de
comunicacin. Muchos sntomas del trastorno de la personalidad esquizotpica se parecen a
los de la esquizofrenia, pero son ms leves y menos intrusivos.

Trastornos de la personalidad dramtica/errtica (Grupo B):

* Trastorno de personalidad limtrofe

Las personas que tienen este trastorno presentan inestabilidad en la percepcin de s
mismas y tienen dificultad para mantener relaciones estables. Los estados de nimo

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tambin pueden ser inconstantes, pero jams neutros, y su sentido de la realidad siempre se
percibe en "blanco y negro". Las personas que tienen personalidad limtrofe a menudo
creen que los cuidados que recibieron durante la infancia fueron insuficientes y, por
consiguiente, buscan incesantemente ms atencin de los dems en su etapa adulta. Esto lo
pueden lograr manipulando a los dems, lo cual a menudo los deja sintindose vacos,
enojados y abandonados, sensacin que puede llevarlos a un comportamiento desesperado e
impulsivo.

* Trastorno de la personalidad antisocial

Las personas que tienen este trastorno tpicamente no tienen en cuenta los sentimientos,
propiedad, autoridad y respeto hacia los dems en busca del propio beneficio. Esto puede
incluir acciones violentas o agresivas que afectan o implican a otros individuos, sin un
sentimiento de remordimiento ni culpabilidad por sus actos destructores.

* Trastorno de la personalidad narcisista

Las personas que tienen este trastorno presentan sentimientos excesivamente
exagerados de autovaloracin, grandiosidad y superioridad en relacin con los dems. Las
personas que tienen personalidad narcisista suelen explotar a las personas que no los
admiran y son demasiado sensibles a las crticas, juicios de valor y fracasos.

* Trastorno de la personalidad histrinica

Las personas que tienen este trastorno estn demasiado preocupadas por su aspecto,
constantemente buscan atencin y a menudo se comportan dramticamente en situaciones
que no justifican ese tipo de reaccin. Las expresiones emocionales de las personas que
tienen personalidad histrinica suelen ser consideradas superficiales y exageradas.

Trastornos de la personalidad ansiosa/inhibida (Grupo C):

* Trastorno de la personalidad dependiente

Las personas que tienen este trastorno dependen excesivamente de los dems para su
validacin y para la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Adems de no ser capaces de
cuidar de s mismas correctamente, a las personas que tienen personalidad dependiente les
falta confianza en s mismos y seguridad, y tienen dificultad para tomar decisiones.

* Trastorno de la personalidad de evitacin

Las personas que tienen este trastorno son hipersensibles ante el rechazo y, por lo tanto,
evitan las situaciones que pueden generarles conflicto. Esta reaccin es impulsada por el
temor; sin embargo, las personas que tienen personalidad de evitacin se sienten
perturbadas por su propio aislamiento social, su retraimiento y su incapacidad de mantener
vnculos interpersonales estrechos.

* Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva

Las personas que tienen este trastorno se muestran inflexibles ante el cambio y se
molestan si la rutina se ve alterada debido a su obsesin por el orden. Por consiguiente, son
ansiosas y tienen dificultad para completar las tareas y tomar decisiones. Las personas que
tienen personalidad obsesivo-compulsiva suelen sentirse incmodas en situaciones que

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estn fuera de su control y como consecuencia de ello tienen dificultad para mantener
relaciones interpersonales positivas y sanas.

Tratamiento de los trastornos de la personalidad:

El tratamiento especfico de cada trastorno de la personalidad ser determinado por su

mdico basndose en lo siguiente:

* Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

* El tipo y severidad de los sntomas.
* Qu tan avanzada est la enfermedad.
* Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
* Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
* Su opinin o preferencia.

Los trastornos de la personalidad suelen ser difciles de tratar y pueden requerir atencin a
largo plazo para modificar los patrones de comportamiento y de pensamiento inadecuados.
El tratamiento puede incluir lo siguiente:

* Medicamentos (aunque se puede abusar de ellos y su eficacia es limitada).

* Tratamiento psicolgico (que incluya la participacin de la familia).

Criterios diagnsticos generales de los trastornos de la personalidad (TDP.) :

En el DSM-IV se definen los trastornos de la personalidad como comportamientos o rasgos

que son caractersticos del funcionamiento reciente y a largo plazo de la persona
(generalmente desde que es adolescente o adulto joven).

Los rasgos de carcter deben causar un deterioro significativo en el funcionamiento social o

laboral o afliccin subjetiva. Es importante destacar que estos comportamientos o rasgos no
estn limitados a un episodio de enfermedad, si no que representan un funcionamiento a
largo plazo.

Las caractersticas de estos pacientes los llevan a tener problemas en el trato con otras
personas, como tambin dificultades en otros aspectos de la vida. Estos individuos tienden
a ser solitarios, aislados, ansiosos o dependientes. Ellos tambin tienden a desarrollar
dificultades interpersonales y experimentar infelicidad.

Lo que une a todos estos pacientes, a pesar de sus diferencias de carcter, es en la forma en
que el desorden causa problemas penetrantes en su ajuste social y ocupacional.

Muchos pacientes con desorden de personalidad tienden a no darse cuenta de sus rasgos
maladaptativos o a no aproblemarse por ellos (egosintona). Otros reconocen su problema
de personalidad, pero no pueden hacer nada al respecto.

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 En resumen :

* Rasgos disfuncionales que son globales ( perturban en todos los mbitos )

* Estables a lo largo del tiempo, se consolidan al final de la adolescencia
* Dificultad para reconocer su propio problema ( poco in-sight )
* Rasgos son egosintnicos ( se sienten bien como son )
* No son psicticos ( pero puede haber episodio psictico leve )
* Trastorno emocional del terapeuta ( gatillan sentimientos importantes en el otro )

Distinguir los elementos centrales del diagnstico para cada uno de los cluster :

El DSM-IV divide los 10 desordenes de personalidad en tres clusters, cada uno

caracterizado por desordenes que fenomenolgicamente son similares o cuyos criterios se
sobreponen.

Cluster A, trastornos excntricos : T.P. esquizoide, esquizotpico y paranoide. Estos

trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de cognicin (por ej. sospecha),
expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin con otros (por ej. aislamiento) anormales.

Cluster B, trastornos dramticos : T.P. antisocial, limtrofe, histrinico y narcisista. Estos

trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las normas sociales (por
ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y
grandiosidad. Este trastorno presenta con frecuencia acting-out (exteriorizacin de sus
rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

Cluster C, trastornos ansiosos : T.P. evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo. Estos

trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de temores anormales, incluyendo
relaciones sociales, separacin y necesidad de control. Los pacientes de los clusters A y C, a
diferencia de los del cluster B, tienden a tener trastornos que estn dirigidos hacia el
interior.

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CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGN
KERNBERG

Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemn radicado actualmente en

Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de
orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su
propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de
clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de
la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del
diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. Adems de este aporte, Kernberg
propone un instrumento de utilidad prctica para el diagnstico de los trastornos de
personalidad, complementario a su clasificacin: la entrevista estructural.

En el presente trabajo se expondr en forma breve la propuesta de clasificacin de trastorno

de personalidad de Kernberg. Primero se presentarn conceptos tericos bsicos sobre la
personalidad, y sobre las caractersticas dimensionales y categoriales del sistema de
clasificacin; se continuar con los tipos estructura de personalidad propuestos por
Kernberg y los criterios de clasificacin y evaluacin clnica: identidad del yo, juicio de
realidad y mecanismos de defensa avanzados v/s primitivos. Para finalmente integrar la
caracterizacin de los trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadas en
las estructuras de personalidad.

Consideraciones previas

Para comprender mejor la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por

Kernberg se deben considerar lo que el entiende por Temperamento, Carcter y
Personalidad.

Temperamento: Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos

ambientales, determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral
de la respuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la
clasificacin de los trastornos de Kernberg es la Introversin / Extroversin
Carcter: Organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo;
manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del
concepto de si mismo y de los otros significativos
Personalidad: Integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del
temperamento, carcter y los sistemas de valores internalizados (sper yo). A la
estructura de personalidad de un individuo subyacen dos precondiciones:
Estructurales y Dinmicas.
o Precondiciones estructurales: grado en que se hayan integrado y
internalizado, a travs de las relaciones tempranas, el si mismo y las
relaciones objetales; llegando en el caso de la personalidad normal (y
neurtica) a la constancia objetal, objetos internalizados totales

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 o Precondiciones dinmicas: se refiere a la organizacin de los impulsos
(libido y agresin) que se van activando en las relaciones objetales
tempranas. En la estructura de personalidad normal se da una integracin de
la agresin y la libido bajo la dominancia de los impulsos libidinales.

Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificacin de los
trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin
(diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de
realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos de
trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). Esto significa: dentro de las
dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad segn se alejen o acerquen
a los polos de las dimensiones. Sin embargo tambin se pueden diferenciar, dentro de una
misma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caractersticas que lo hacen
claramente diferentes y por que la cantidad hace tambin que una entidad nosogrfica se
pueda distinguir de otra, configurndose en un tipo de personalidad distinta (cantidad se
transforma en calidad, en un continuo discontinuo) (Gomberoff, 1999).

CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguiran diferentes estructuras de

personalidad en un continuo de gravedad (Kernberg, 198?, 199?; Gomberoff, 1999):

Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de

personalidad
Estructura de personalidad de tipo neurtico: donde se encuentran los trastornos de
personalidad menos graves
Estructura de personalidad de tipo limtrofe: donde se ubican los trastornos de
personalidad ms severos; dividida a su vez en limtrofe superior y bajo
Estructura de personalidad de tipo psictico: que es un criterio de exclusin para
los trastornos de personalidad.

Criterios de clasificacin y evaluacin clnica:

La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos

(Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999):

identidad del yo
juicio de realidad
mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados

A continuacin se explicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por
Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, adems se presentarn los
indicadores en la respuesta de los pacientes que sealan la presencia o ausencia de dichos
criterios.

1) Identidad del yo:

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Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de s
mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto integrado de las
personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo est presente
slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las
estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar
en personas que presenten cuadros psicticos y/u orgnicos (Kernberg, 198?; Gomberoff,
1999).

Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las
preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus
problemas, me gustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras cules son
las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas? ". Se espera que una persona
normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos
negativos y positivos, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en ciertas
circunstancias puede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarse una
imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con
estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de
la contradiccin de su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de que el paciente
esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la
descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. Las personas con estructuras
psicticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere
mantener empata con el entrevistador. Las personas con problemas orgnicos (delirio,
demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica
concentracin, introspeccin y relaciones abstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida

del sujeto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar "por qu
no me describe la personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo son
ellos?" . Los pacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficial que impide
conocer los aspectos ms profundos de esas personas, adems muchas veces caen en
profundas contradicciones cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En
pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de
aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen ms o
menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicticas o con problemas
orgnicos no se continua con la exploracin de la Identidad del yo y se pasa a indagar ms
en la sintomatologa especfica (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

2) Juicio de realidad:

Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la capacidad de: (1)
diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o
extrapsquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad
esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que
es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes.

La evaluacin de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999):

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 I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene
significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se
pregunta por el significado de ellas "qu le parece lo que le pas?" si el paciente
responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razn significa que se recobr
el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limtrofes), por el
contrario si lo describe como algo natural, el juicio de realidad an esta perdido.
II. Mantencin de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni
ideas delirantes se evala, mediante la observacin o anlisis del discurso, lo ms
extrao o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Despus de tener
claro esto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en
nuestra interaccin me permite que le seale algo que me llam la atencin y que
me tiene al o sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto
o reacciona de tal forma y esto me pareci raro usted entiende que a m me haya
parecido extrao o es un problema mo?. Un paciente con el juicio de realidad
mantenido entiende que al entrevistador le resulte extrao lo que l le seal y
explica la situacin mejorando el entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio
de realidad se denota perdido si el paciente no puede ver por qu a otra persona le
resulte extrao cierto comportamiento.
III. Identificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este
paso es el ms difcil. Se debe tener una visin global del paciente, tomar en cuenta
su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las
reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limtrofes
y psicticas al pedirle al paciente que se describa y continan apareciendo en el
transcurso de la entrevista estructural Ante las defensas del paciente, interpretar en
el presente y ver la reaccin de este. Los pacientes limtrofes mejoran con esta
intervencin, los psicticos empeoran (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:

En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en

constelaciones o conjuntos. La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en
la represin adems de ir acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin,
negacin y formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms
primitivos los que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin
proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y
negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las
limtrofes y psicticas ya que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas
organizaciones(Gomberoff, 1999).

Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en la interaccin con el paciente.
Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven
ms indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamente
ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos
hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia,
muestras de desprecio, provocacin, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de
estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde
las primeras sesiones (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).

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La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas,
neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes
se hace dificultosa por su carcter intermedio. Para clarificar el diagnstico, Kernberg
propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limtrofes y las diferencian de las
neurticas. Estas son:

Dificultades graves y crnicas en las relaciones de objetos: los pacientes

limtrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la
manipulacin, control y desvalorizacin del otro.
Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos,
incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de
sublimacin,
Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarse como el apego a
normas morales por el "qu dirn" o en conductas antisociales, mentira crnica,
robo, engao, estafa, agresiones abiertas a otros o explotacin parasitaria.
Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia,
depresin, fobias, sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE

PERSONALIDAD.

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los trastornos de

personalidad es haber explicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente que
los hace tanto similares como distintos entre s. Se analizarn los trastornos de personalidad
comenzando desde la menor a mayor severidad:

Trastornos de personalidad en estructura neurtica: Incluye a los trastornos

Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e histrico. Se caracterizan por una
identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y
tolerancia a la ansiedad; creatividad en el trajo por la capacidad de sublimacin.
Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta est afectada por
sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patolgicos de
interaccin; de hecho el conflicto dinmico (impulsos) consiste en la patologa de la
libido. En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se
ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edpico. En el obsesivo
compulsivo una constelacin de conflicto anal es llevado al plano edpico. La
personalidad histrica es un ejemplo de conflicto edpico que se refleja en una
inhibicin sexual (Kernberg, 199?)
Trastornos de personalidad en estructura limtrofe superior: Incluye los trastornos
de personalidad ciclotmico, sadomasoquista, infantil o histrinico, dependiente y
narcisismo de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan por presentar el
sndrome de difusin de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con
buen funcionamiento, tienen un sper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo,
pueden establecer relaciones ntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de
ternura. Se consideran en transicin entre los trastornos de personalidad neurticos
y limtrofes

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 Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior: Incluye el trastorno de
personalidad limtrofe (en sentido estricto), esquizoide, esquizotpico, paranoico,
hipomaniaco, hipocondraco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se
caracterizan por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no
se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un
desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la
escisin como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos que
protejan de los malos para escapar de la agresin atemorizante; tambin se observan
problemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, no integrado. Todo esto
se traduce en problemas para establecer relaciones ntimas duraderas, falta de metas
en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el
trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresin,
incluyendo tendencias polimorfas (Kernberg, 199?).

As como existen similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de estructura,

tambin existen similitudes o lneas de trastornos (sobretodo con respecto a caractersticas
conflictivas y dinmicas) dentro de las estructuras y tambin a travs de ellas. Es aqu
donde se aprecia la caracterstica dimensional y categorial del sistema clasificatorio de
Kernberg.

Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide que reflejan una fijacin en la
separacin / individuacin, existe una escisin de las relaciones objetales internalizadas,
que en el esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se expresa en
empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresin
afectiva debido a la escisin de los afectos, e hipertrofa de la vida fantasiosa; en el caso del
limtrofe - con tendencia temperamental extrovertida - se expresa en relaciones impulsivas
en el plano interpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotpica
es un aforma ms severa de la personalidad esquizoide; la personalidad paranoide se
caracteriza por un aumento de agresin y proyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en
relacin al esquizoide, unida a una auto idealizacin defensiva. La personalidad
hipocondraca tambin est unida a la lnea esquizoide, en este caso los objetos
persecutorios (producto de la escisin esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que
las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los objetos persecutorios).

Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomanaco, ciclotmico y depresivo
masoquista. Estos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de activacin
afectiva; el estado ms grave es el hipomanaco, que puede evolucionar a ciclotmico si hay
mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay una identidad del yo y sper
yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para
obtener placer sexual). La lnea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al
trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolucin de personalidad
paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva masoquista es equivalente a la transicin
hipomaniaco-ciclitmico-depresivo masoquista.

Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza por un s mismo

integrado, pero patolgico y grandioso; dentro de esta lnea se encuentran de menor a
mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo que

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diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En el
narcisismo se observa un s mismo irreal e idealizado con algn grado de conducta
antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica
(crueldad, sadismo u odio) y un sper yo desintegrado que genera tendencias paranoides
por la reproyeccin de la agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial donde no
existe la capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no existe un sper yo ni
tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal.

Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil o histrinica y la histrica.

En la personalidad infantil (estructura limtrofe) no hay capacidad de establecer relaciones
personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado
con hombres y mujeres; en la personalidad histrica (estructura neurtica) los conflictos se
restringen al mbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin sexual, mayores
conflictos con las mujeres que con los hombres, que son por competir por los hombres.

Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la lnea

esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura neurtica. En
ese caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y sdico, lo que lleva al
perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD

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CUADRO RESUMEN CLASIFICACIN DE
Estructuras y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
SEGN KERNBERG

Estructura de Personalidad
Criterios Neurtico Limtrofe alto Limtrofe bajo Psictico
Identidad Presente Ausente Ausente Ausente
del yo
Juicio de Mantenido Mantenido Mantenido, pero con Ausente
realidad alteraciones
Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas
Trastornos Obsesivo Sadomasoquist Paranoide
de compulsiv a Hipocondrac
personalidad o Ciclotmico o
Masoquist Dependiente Esquizotpico
a Histrinico Esquizoide
depresivo Limtrofe
Narcisista Hipomanaco
Histrico Narcisismo
maligno

Antisocial

Referencia
Gomberoff L. (1999). Otto Kernberg, introduccin a su obra. Santiago: Mediterrneo.

Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: Estrategias Psicoteraputicas.

Mxico D.F.: Manual Moderno.

Kernberg, O.F. (199?) Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En.
Personalidad y Psicopatologa

12
Aportes De Otto Kernberg Al Estudio Y Clasificacin De Los Trastornos De
Personalidad

Otto Kernberg es un autor nacido en Austria, formado como mdico, psiquiatra y

psicoanalista en Chile, y que ha desarrollado mucho de su pensamiento en Estados Unidos.
Su variada formacin, le ha permitido crear puentes entre la teora pulsional clsica con el
punto de vista de relaciones de objeto. Esto, con su idea de que si bien las pulsiones tienen
una fundacin hereditaria o gentica, son determinadas en forma muy importante por las
experiencias del nio con su madre y con otros objetos tempranos (Florenzano, 1999.)

Kernberg, en un intento por clasificar de manera amplia y precisa los trastornos de

personalidad, desarrolla una clasificacin que combina los criterios dimensional y
categrico. Esto, en palabras simples, quiere decir que establece diferencias y similitudes
en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad a
travs de lo que llama "entrevista estructural". Para kernberg, la aproximacin psiquitrica
descriptiva tradicional no es lo suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de
la personalidad. En esta entrevista Kernberg evala los tres criterios diferenciales: Identidad
del Yo, Juicio de realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la
organizacin de personalidad, siendo los tres tipos principales: neurtica, limtrofe y
psictica.

En resumen, la entrevista estructural destaca las caractersticas estructurales de los tres

tipos de organizacin de personalidad, centrndose en los sntomas, conflictos o
dificultades que presenta el paciente, y en los modos particulares en los que refleja la
interaccin en el aqu y ahora con el entrevistador. Esta entrevista combina el examen
tradicional del examen mental con una entrevista psicoanaltica que se centra en la
interaccin paciente - terapeuta, interpretacin de los conflictos de identidad, mecanismos
de defensa y distorsin de la realidad, que el paciente revela en esta interaccin
(Florenzano, 1999.)

En el siguiente trabajo, se pretende abordar de manera sinttica estos conceptos, a fin de

conocer un rea en la que los psiclogos podemos hacer aportes, pero en la cual tenemos
deficiencias en la formacin de pregrado: la evaluacin psicopatolgica. A continuacin,
tratar de exponer lo ms claramente posible en qu consiste la entrevista estructural, y
cmo se llega a determinar la configuracin de personalidad de un paciente.

La clasificacin de los trastornos de personalidad segn Otto Kernberg.

Otto Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad combinando los
criterios dimensional y categrico. Por un lado establece un criterio cuantitativo, ya que

13
existen trastornos graves y otros menos graves; y dentro de esta clasificacin dimensional,
hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros; esto,
por la idea de que la cantidad se transforma en calidad. Claro que tambin existen criterios
puramente categricos, de diferentes tipos de personalidad y con sus sndromes tpicos
(Gomberoff, 1999).

Con esta base, se propone una clasificacin de los trastornos de personalidad en:

Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurtico.

Entendiendo que esta estructura de personalidad neurtica es la estructura normal, habiendo

entre ambas diferencias cuantitativas.

Estructura de personalidad de tipo limtrofe u organizacin limtrofe de la

personalidad. Cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en
comn ciertas estructuras intrapsquicas, caractersticas similares en su desarrollo,
en el tratamiento y en el pronstico.
Trastornos de personalidad de tipo psictico u organizacin psictica de la
personalidad. Que en la prctica coinciden con los trastornos psicticos, y ms que
hablar de personalidad conviene hablar de psicosis. Es importante mencionar que
hay pacientes con estructura psictica que no satisfacen el diagnstico de psicosis
clnica, y esto tiene importancia pronstica y de tratamiento.

En general, en la Entrevista Estructural se comienza preguntando al paciente cules son sus

sntomas, luego se le pregunta acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida,
para evaluar sus caractersticas de personalidad en todas las reas. Por ltimo, se evala
Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa.

Definicin y evaluacin de los criterios diferenciales para la clasificacin:

1. Identidad de Yo: que representa en trminos de relaciones de objeto, el nivel ms

alto de la organizacin de los procesos de internalizacin. Consiste en la presencia
de un concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones
diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en
su vida. La presencia de la Identidad del Yo es tpica de la organizacin de tipo
Neurtico. Ausencia se encuentra en la estructura Limtrofe y en la Psictica.
2. Cmo se evala esto en la prctica?

(Esto slo puede hacerse con pacientes que clnicamente no estn psicticos ni
orgnicos). En general, se le pide al paciente que se describa a s mismo en pocas
palabras, y que mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de
otras personas. Esto da una informacin muy importante, ya que hay personas que
pueden dar una descripcin significativa, con la cual el entrevistador puede
construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por ms que hablen no
permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la sensacin de
caos completo. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del
tiempo, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limtrofe,

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 siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a travs del tiempo.
Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas
significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quines
son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una
nocin clara de cmo son. Se encuentra que los pacientes limtrofes dan una
definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces
describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios.

3. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el s mismo, el yo, de lo

que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los
estmulos; por ejemplo, diferenciar fantasa de percepcin. Mantener empata con
criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto ncleo cultural.

Cmo se evala esto en la prctica?

A travs de tres pasos, los que son:

a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de
realidad.

b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de

realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de
ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin,
indicara prdida del juicio de realidad.

c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se
diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan.

3. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados.

En las estructuras neurticas el mecanismo tpico es la represin, y estn tambin la

proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y
formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo ms
primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin
proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y
negacin primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se
ven en la interaccin con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos
primitivos tienden a afectar inmediatamente la relacin interpersonal, y si predominan
claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales.

En resumen, la diferenciacin de las patologas del carcter sera:

Estructura Neurtica Estructura Limtrofe Estructura Psictica

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Identidad del Yo Presente Ausente Ausente

Juicio de Realidad Mantenido Mantenido Perdido

Defensas avanzadas Primitivas Primitivas

Actividad Prctica: estudio de caso clnico.

Los datos del siguiente caso clnico fueron facilitados por un estudiante de Post - ttulo en
Psicoterapias Dinmicas, que actualmente est siendo supervisado en un caso que
describir y analizar a continuacin. Por razones ticas, los datos de la paciente me fueron
dados alterados, no influyendo esto en el anlisis que realizar. Estos datos fueron
entregados en documentos escritos y en una grabacin de la sesin.

El objetivo de la siguiente actividad es aplicar los conocimientos adquiridos en un caso

real, y utilizar los conceptos aprendidos en el anlisis de ste.

Caso clnico.

Se trata de una joven de 25 aos, que llamar Carolina, quien trabaja como cajera en un
supermercado de la ciudad de Concepcin. Actualmente vive sola, y no tiene pareja.

Carolina consult por primera vez en diciembre de 1999 a instancias de su familia, ya que
tuvo varios problemas, entre ellos, un shock nervioso que se origin luego que rompiera
vidrios de la casa de su pololo, una noche en que bajo la influencia del alcohol, fue a
pedirle que volvieran y l se neg. Ella pololeaba con Francisco desde los 18 aos, y en su
relacin exista violencia principalmente por parte de ella. Dice que nunca ha sido muy
controlada, y que adems es mentirosa.

Cuenta que estuvo tomando unas pastillas que le dio una amiga en las semanas posteriores
al suceso de los vidrios. Como motivo de consulta expres necesitar ayuda, diciendo:
"estoy sper confundida, soy sper agresiva, todo lo consigo con violencia". Cuenta que
delante de Francisco no tomaba, que ella toma mucho pero nunca lo ha aceptado. En este
punto dice: "me tienen metida en la cabeza que esto del alcohol es un problema". Tambin
dice: "nada me llama la atencin, puedo estar todo el da acostada, encerrada, y no quiero
hacer nada", "ni yo me entiendo". Cuenta que sola se siente angustiada, piensa que le
gustara tener una familia. Tambin dice que a veces come y se fuerza a vomitarlo.

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Carolina cuenta que Francisco la cuidaba, pero que ella lo trataba mal, que estaba
acostumbrada a tratarlo mal, y que l no haca nada, "era como un monigote". Dice que sin
l, siente como que le falta algo que era de ella. Sabe que no van a volver, pero dice
necesitar la esperanza de que ocurra. Cuenta que hasta el 95' carreteaba mucho, tomaba
drogas, cocana y marihuana. Dice: "con Francisco no haca nada, me regener", "lo haca
igual, pero no delante de l". Cuando describe a Francisco, dice que es una persona sper
tranquila, que no tiene vicios, cree en dios y diezma todos los meses.

Cuenta que vivi con los abuelos hasta los 7 aos, y que ellos se separaron, "este caballero,
llegaba violento, curado", "ella es un pan de dios". Despus en un momento dijo que su
abuela era un estropajo, porque dejaba que el abuelo le hiciera muchas cosas. Cuenta que
ella se puso rebelde cuando se fue a vivir con la mam, porque ella no la dejaba salir, y que
ella llegaba a las siete de la maana aunque le pegara su mam. Cuenta que una vez le peg
a la mam y que sinti un poco de placer. Tambin cuenta que el abuelo la amarraba a un
rbol cuando chica, y cuando el terapeuta le pregunta que siente respecto a eso dice que
nada: "parece que no me tiene marcada". Adems cuenta, "siempre me encierro a llorar,
pero no se por qu". Dice que le cuesta mucho sentir: "no s qu es querer". Dice que le
gustara saber cul es esa pena tan grande, que a veces llora toda la noche y no sabe por
qu. "La falta de cario no me afecta tanto", "para qu sentir rabia por eso?", "lo que si me
afecta es la humillacin", "yo quiero actuar, no quiero pensar".

Bibliografa

Florenzano, R. (1999). Breve historia del psicoanlisis. Santiago: Universitaria.

Gomberoff, L. (1999). Otto Kernberg. Introduccin a su obra. Santiago:
Mediterrneo.
Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de personalidad. Mxico: Manual
Moderno.

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