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Hipertensión renovascular
La displasia fibromuscular
Aterosclerosis
Hipertensión endocrina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Feocromocitoma
Los anticonceptivos orales
Aldosteronismo
Cushing
Vasculitis sistémica
Crisis renal ateroembólica
Droga
Los anticonceptivos orales
Anti-inflamatorios no esteroidales
Atropina
Corticosteroides
Simpaticomiméticos
La eritropoyetina
Intoxicación por plomo
Ciclosporina
Hipertensión maligna
El síndrome de hipertensión maligna es específica
caracterizada por una notable presión arterial elevada en
relación con el neurorretinopatía hipertensos. Examen de
fondo de ojo revela en forma de llama hemorragias, manchas
algodonosas, o edema de papila. La hipertensión maligna
también se asocia con nefropatía, encefalopatía, anemia
hemolítica microangiopática, y la isquemia cardiaca.
Hipertensión maligna sin tratamiento es una enfermedad
rápidamente mortal, con una mortalidad superior al 90% en
un plazo de 1 año, según se informa en una serie clásica de
Kincaid-Smith. [6] En esta serie, las muertes se debieron a
la insuficiencia renal (19%), la insuficiencia cardíaca
congestiva (13%), insuficiencia renal, además de la
insuficiencia cardíaca congestiva (48%), accidente
cerebrovascular (20%), y el infarto de miocardio (1%).
La terapia agresiva para prevenir la lesión isquémica
progresiva en la hipertensión maligna es crucial. Aunque el
rango de autorregulación de flujo del sistema nervioso
central en la sangre se restablece al alza en la
hipertensión crónica, el límite inferior de la
autorregulación sigue siendo aproximadamente un 25%
inferior a la presión arterial media en reposo en pacientes
con normotensión y la hipertensión crónica. [43] Cuando la
presión arterial cae por debajo de este límite inferior, el
flujo sanguíneo cerebral disminuye progresivamente, y los
síntomas de bajo flujo del sistema nervioso central,
incluyendo náuseas, bostezos, hiperventilación, sudoración
fría, y el síncope, se desarrollan. Para proteger la
función cerebral, tras la reducción inicial de la presión
arterial en un 20% en la primera hora, la presión arterial
se reduce aún más en los próximos 2 a 6 horas para los
160/110 mm Hg rango mientras el paciente permanece estable.
Nitroprusiato es uno de los agentes intravenosos más útil
para las crisis hipertensivas. Algunos pacientes son muy
sensibles al tratamiento debido a una hipovolemia
coexistentes; baja dosis de nitroprusiato se utiliza para
conseguir una presión arterial objetivo. Muchos agentes
parenteral han sido utilizados como alternativas exitosas
al nitroprusiato, incluyendo labetalol, Fenoldopam, y
nicardipina. La interrupción prematura del tratamiento
parenteral puede causar hipertensión de rebote. El
tratamiento oral se inició después de la presión se ha
estabilizado en la terapia parenteral. Terapia parenteral
es, pues, poco a poco del destete.
La insuficiencia renal es común con hipertensión maligna.
Para los pacientes con empeoramiento de la insuficiencia
renal de la hipertensión maligna, insuficiencia renal
agrava la hipertensión. El tratamiento agresivo puede
detener y revertir el daño renal. Debido a que el
arteriolopatía de la hipertensión maligna incluye fijo
lesiones anatómicas, la reducción inicial de la presión
arterial puede empeorar la función renal. La diálisis puede
ser necesaria en pacientes con creatinina superior a la
presentación de 4,5 mg / dL. [44] En la mayoría de los
pacientes, la función renal comienza a mejorar después de 2
semanas de tratamiento. De los pacientes que requieren
diálisis, el 50% recuperan la función suficiente para
interrumpir la diálisis. [45] La recuperación de la función
renal cuando se prevé que la longitud combinada de ambos
riñones es del 20,2 cm o más, pero se cree que es poco
probable cuando la longitud es de 14,2 cm o menos. [46] El
tiempo medio de recuperación es de aproximadamente 2 a 3
meses, pero la recuperación después de 26 meses se ha
informado. [47] En los pacientes con hipertensión maligna
secundaria a glomerulonefritis, el deterioro eventual al
final de la enfermedad renal puede ocurrir a pesar de la
sangre control de presión. [48] En contraste, la función
renal tiende a mantenerse bien conservados en los pacientes
sin glomerulonefritis subyacente si la presión arterial
está bien controlada. Nitroprusiato es uno de los agentes
preferidos para tratar la hipertensión y la insuficiencia
renal. El metabolismo de los resultados de nitroprusiato en
la producción de cianuro, que es captada por las células
rojas de la sangre y conjugado a tiocianato en el hígado.
La toxicidad del cianuro se produce en pacientes con anemia
o enfermedad del hígado, mientras que la toxicidad de
tiocianato se observa en la enfermedad renal (véase el
cuadro 105-3). Los niveles de tiocianato deben ser
controlados, y la duración del tratamiento debe mantenerse
a menos de 72 horas siempre que sea posible. Fenoldopam no
tiene metabolitos tóxicos y pueden proteger la función
renal. [38-42]
Existe controversia sobre la gestión de pacientes
relativamente asintomático hipertensión maligna (es decir,
con neurorretinopatía solo). [49-51] Aunque la medicación
oral bajo estrecha observación ha sido utilizado con éxito
[52], que prefieren la terapia parenteral inicial. El
hundimiento progresivo de la autorregulación del sistema
nervioso central en estos pacientes mejora la sensibilidad
a la isquemia con descensos bruscos en la presión arterial.
De los agentes orales, antagonistas del calcio y el
minoxidil son eficaces y seguros. La angiotensina-
inhibidores del enzima convertidor puede causar
hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal
undialyzed significativa.
Encefalopatía hipertensiva
En la encefalopatía hipertensiva, la presión arterial media
superior a los límites de la autorregulación, y el edema
cerebral desarrolla a partir de la extravasación de
proteínas plasmáticas. Si no se trata la encefalopatía
hipertensiva, coma y la muerte puede seguir. [53] El reto
de la encefalopatía hipertensiva es conveniente bajar la
presión arterial en el contexto de la isquemia del sistema
nervioso central y el edema. El sello distintivo de la
encefalopatía hipertensiva es la mejora de 12 a 24 horas de
reducción de la presión arterial adecuada. La presión
arterial media debe reducirse con precaución en no más de
15% a más de 2 a 3 horas. Las complicaciones neurológicas
se han registrado en la reducción de la presión arterial
media de 40% o más. [54] En pacientes previamente
normotensos, incluyendo pacientes con eclampsia, la presión
arterial debe ser normalizada. Si empeora el estado mental
con el tratamiento, la presión se debe permitir a aumentar
hasta que los síntomas neurológicos resolver, se reduzcan a
continuación dentro del rango normal durante varios días,
para permitir la restauración de la autorregulación.
ISQUÉMICA INFARTO CEREBRAL
Cuando disminuye la presión de perfusión cerebral por
debajo del nivel de la autorregulación, la isquemia se
desarrolla. En respuesta, hay una marcada elevación de la
presión arterial, lo que tiende a regresar espontáneamente
a base de referencia 24 a 48 horas después del evento
agudo. El papel del tratamiento de la presión arterial en
este contexto es polémico. Los datos de estudios con
animales muestran en el área que rodea el infarto isquémico
que hay "neuronas en situación de riesgo" que dependen de
la circulación colateral para mantener la perfusión. [55]
Estas neuronas no son funcionales, no son muertos, y pueden
ser "rescatados" por reperfusión , un fenómeno conocido
como penumbra isquémica. [55] El grado en que este fenómeno
se produce en los seres humanos es desconocida. [55]
Además, el accidente cerebrovascular agudo, la
autorregulación está alterada, y el flujo sanguíneo
cerebral no se conserva de una manera predecible. Como
resultado de estos cambios, la reducción aguda de la
presión arterial podría aumentar el área de infarto, lo que
resulta en graves consecuencias clínicas. Las
recomendaciones de la American Stroke Association son los
siguientes: En los individuos con un infarto isquémico
reciente y una presión arterial superior a 220/120 a
220/140 mmHg, la presión arterial puede reducirse en un 10%
al 15%. Durante esta reducción, el paciente es monitorizado
con cautela para cualquier secuelas neurológicas. Si la
presión arterial diastólica es mayor a 140 mm Hg, la
presión arterial se reduce con nitroprusiato de sodio en un
10% al 15%. [56] La mayoría de los médicos no tratar la
hipertensión en el marco de un accidente cerebrovascular
isquémico, a menos que la elevación de la presión arterial
es extrema (presión arterial sistólica> 220 mm Hg, la
presión diastólica> 120 mm Hg), o hay un daño isquémico
agudo a órganos vitales (isquemia cardiaca, disección
aórtica). Agentes hipotensores utilizados en este contexto
incluyen nitroprusiato y labetalol. Labetalol por vía
intravenosa no puede elevar la presión intracraneal tanto
como nitroprusiato. [57,58]
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Aproximadamente el 10% de los accidentes cerebrovasculares
se deben a la hemorragia subaracnoidea. [59] Las tasas de
mortalidad se estima en 40% a 50%. [60,61] rotura de
aneurismas Berry congénitas son la causa más común de
hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea
aumenta la presión intracraneal y la disminución de la
perfusión cerebral, causante de la isquemia global. Las
complicaciones incluyen una hemorragia intracerebral o el
desarrollo de hidrocefalia. El tratamiento de elección es
quirúrgico de recorte. Hay un riesgo significativo de
sangrar en las primeras 24 horas. Manejo de estos pacientes
es significativamente diferente de los pacientes con
accidente cerebrovascular isquémico. En contraste con la
isquemia, hemorragia intracraneal induce vasoespasmo
intenso en los buques de vecinos 4 a 12 días después de la
hemorragia inicial, aumentando el riesgo de isquemia
cerebral significativa. La evaluación del estado mental
puede ser usada para guiar la terapia. Un estado mental
intacto es prueba de perfusión cerebral adecuada.
Marcadamente elevadas presiones incrementan el riesgo de
resangrado. El objetivo es un 20% a 25% de reducción de la
presión arterial media de 6 a 12 horas, pero a no menos de
160/100 a 180/100 mmHg [62]. Labetalol es el agente
preferido, porque no hay efectos adversos significativos de
la presión intracraneal o la presión de perfusión cerebral.
[58] Dado el potencial aumento en el volumen sanguíneo
cerebral y la presión intracraneal asociada con
vasodilatadores, nitroprusiato sódico y la nitroglicerina
no suelen ser tratamientos de primera línea. No hay datos
clínicos para demostrar que el tratamiento con nimodipina
oral dentro de los 4 días del evento agudo disminuye el
vasoespasmo e isquemia cerebral [63]. Nimodipino también
directamente puede proteger las células nerviosas de daño
isquémico mediante el bloqueo de la absorción de calcio en
las células.
Hemorragia intracerebral
Las cuentas de la hemorragia intracerebral de 10% al 20% de
los casos. [64] La hipertensión es un factor de riesgo
importante, el 75% de los individuos afectados tienen
hipertensión preexistente. [65] Aunque los pacientes con
hemorragia intracerebral puede presentar náuseas, vómitos,
cambios en el mental de estado, la hipertensión, dolor de
cabeza, y un examen neurológico focal, el diagnóstico
definitivo debe hacerse por técnicas de neuroimagen. En
contraste con el accidente cerebrovascular isquémico, en la
que la presión arterial generalmente vuelve a la normalidad
en 24 a 48 horas, en la hemorragia intracerebral, aunque el
descenso más rápido de la presión arterial se produce en
las primeras 24 horas, la presión arterial permanecen
elevados durante 7 a 10 días . [55,57] El hematoma comprime
el tejido normal, la creación de una zona de isquemia,
aumento de la presión intracraneal y una nueva reducción de
la presión de perfusión cerebral. La autorregulación está
alterada, lo que la perfusión cerebral depende
esencialmente de la presión arterial sistémica. [57] No hay
consenso sobre el tratamiento de la hipertensión en este
contexto, y no hay estudios randomizados han hecho para
mirar el impacto del control de la presión arterial en los
resultados. Algunos autores sostienen que la disminución de
la presión arterial disminuye el riesgo de extensión de la
hemorragia, edema y complicaciones sistémicas asociadas, en
particular cuando la presión arterial sistólica superior a
200 mm Hg, un nivel que ha demostrado estar asociada con un
crecimiento del hematoma. [57,64,65] Otros autores de que
el tratamiento de la hipertensión no permite continuar la
perfusión de las zonas de riesgo de bajo flujo sanguíneo.
[57] Se pensaba previamente que el resangrado era rara en
las primeras 24 horas. Los datos más recientes sugieren que
la recidiva de la hemorragia es más común de lo pensado,
que ocurre en un tercio de las personas afectadas. [65,66]
El mayor riesgo se encuentra en las primeras horas después
de la lesión inicial. [66,67] Un aumento del riesgo de
sangrado se asocia con una coagulopatía gran sangrado
irregular, [68] inicial, enfermedad hepática, [69] y un
recuento bajo de plaquetas. [69] Ningún estudio ha
demostrado una clara relación entre la hipertensión aguda
después de una hemorragia intracerebral y el riesgo de
sangrar. [57] elevación extrema de presión (tensión
arterial media> 130 mm Hg) probablemente debería ser
tratada con la reducción de la presión arterial se limita a
20%. [65] No hay consenso sobre el agente de elección.
La preocupación gira en torno a los efectos de los
antihipertensivos distintos de la presión intracraneal.
Común a todos los agentes es una disminución de la presión
arterial media y una disminución de la presión de perfusión
cerebral. Agentes vasodilatadores puede aumentar el flujo
sanguíneo cerebral y en el contexto de disminución de la
distensibilidad del cráneo potencialmente puede aumentar la
presión intracraneal, disminuyendo aún más la presión de
perfusión cerebral. [36,57] La combinación de disminución
de la distensibilidad cerebral, disminución del flujo
sanguíneo cerebral y la autorregulación alterada, como
ocurre en la hipertensión crónica hace que la
administración de cualquier fármaco antihipertensivo
potencialmente peligrosos. No existen estudios
aleatorizados grandes están disponibles para guiar la
terapia. Combinación alfa y beta-bloqueadores se
recomiendan cuando el tratamiento antihipertensivo se
indica en la hemorragia intracerebral. Los riesgos de este
tratamiento incluyen el empeoramiento de la bradicardia
asociada con la respuesta de Cushing. En el marco del
cumplimiento normal del cráneo y un aumento de la presión
intracraneal, sin embargo, los vasodilatadores son
probablemente seguros. Debido a los altos niveles de
catecolaminas circulantes, con hemorragia intracerebral, el
bloqueo beta se añade al tratamiento vasodilatador solo es
ineficaz. En un estudio, los barbitúricos se han encontrado
para reducir la presión arterial media modesta, mientras
que la pronunciada reducción de la presión intracraneal, y
debe considerarse en casos de hemorragia grave. [70]
Head Trauma
Traumatismo de cráneo complicaciones incluyen fracturas de
cráneo, hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma
intracerebral, y el daño axonal difuso. Con el trauma, a
menudo hay edema. Aumento agudo de la presión intracraneal
se impide inicialmente por el flujo de la sangre y el
líquido cefalorraquídeo de la bóveda craneal. Con edema en
aumento, sin embargo, el tiempo aumenta la presión
intracraneal. En la mayoría de los centros de trauma,
monitorización de la presión intracraneal se ha convertido
en el estándar de tratamiento [71]. Autorregulación
defectuosa puede ocurrir en el 31% a 61% de los pacientes
con un traumatismo craneal cerrado. [71] Si la
autorregulación está intacta, el aumento de la presión
arterial media produce vasoconstricción y no produce ningún
cambio en la presión intracraneal. Con una autorregulación
alterada, aumento de la presión arterial media puede
provocar una vasodilatación, aumento de volumen sanguíneo,
causando edema y aumento de la presión intracraneal. El
objetivo es mantener una mínima presión de perfusión
cerebral de 70 mm Hg y una presión arterial media superior
a 90 mm Hg. Si es necesario un agente antihipertensivo, una
consideración importante es su impacto sobre la presión
intracraneal. Una combinación de alfa y beta bloqueante
puede ser preferible cuando hay disminución de la
distensibilidad intracraneal y aumento de la presión
intracraneal. A falta de cumplimiento intracraneal,
vasodilatadores pueden ser preferibles.
DISECCIÓN AÓRTICA
La disección aórtica comienza con un desgarro en la íntima
de la aorta que se propaga por la onda de pulso aórtico (dP
/ dt). La contractilidad del miocardio, la frecuencia
cardíaca y presión arterial, contribuir a la onda del pulso
aórtico. Hay dos tipos de disección aórtica tipo A y tipo
B. Tipo A disección a menudo están asociados con un
desgarro en la íntima de la aorta proximal junto a una
arteria coronaria y se puede extender hasta el arco
aórtico. [73] Tipo B disecciones ocurren en el arco de la
aorta descendente y por lo general comienzan con un
desgarro de la íntima al lado de la arteria subclavia. [74]
Los factores de riesgo para la disección incluyen la
aterosclerosis avanzada, síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers-Danlos, y la coartación de la aorta. [75] Los
síntomas se producen como expansión de las causas hematoma
presión sobre la vasculatura, lo que puede provocar un
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, la médula
espinal / infarto intestinal, y la insuficiencia renal
aguda. Isquémica renal pueden desarrollar llevando a la
hipertensión refractaria. [76] La disección de la raíz
aórtica puede precipitar la insuficiencia aórtica aguda.
[77] La rotura de la aorta ascendente conduce a
hemopericardio y taponamiento [77].
Ambos tipos de disección pueden presentar graves, a menudo
lagrimeo, dolor en el pecho, la espalda o el abdomen,
acompañado de diaforesis, náuseas o vómitos. Son a menudo,
pero no siempre, asociados con la hipertensión. [78] Las
discrepancias en los pulsos periféricos pueden ser
observadas. La radiografía de tórax puede mostrar
ensanchamiento del mediastino. El análisis mostró un
ensanchamiento del mediastino estaba presente sólo en la
mitad de las personas con disección tipo B [79]. El
diagnóstico puede ser confirmado mediante tomografía
computarizada o resonancia magnética nuclear [78].
Multiplano ecocardiografía transesofágica también se
utiliza [78].
Las disecciones tipo por lo general requieren cirugía para
prevenir las consecuencias catastróficas de la oclusión de
los vasos grandes, insuficiencia aórtica, o taponamiento.
Disecciones de tipo B por lo general pueden ser tratados
médicamente.
El tratamiento para un tipo y disecciones de tipo B se
inicia sobre la base de la sospecha clínica sólo debido a
la elevada mortalidad asociada con esta entidad. El
objetivo del tratamiento es el primero en disminuir la
contractilidad del miocardio y la frecuencia cardíaca con
betabloqueantes. El propranolol se utiliza a menudo.
Labetalol también se puede utilizar, aunque su duración de
acción plantea una situación de desventaja en los pacientes
van a cirugía de emergencia. A continuación, la presión
arterial se reduce al mínimo nivel tolerable hasta que se
alivie el dolor. Alivio del dolor sugiere la detención de
la disección aórtica en curso. El agente más utilizado es
el nitroprusiato. Nitroprusiato se titula para Hg de
presión sistólica de 100 a 120 mm o para la presión
diastólica de 70 a 80 mm Hg. El tratamiento previo con
betabloqueantes impide la estimulación cardíaca refleja y
un aumento potencial en la onda de pulso aórtico visto con
nitroprusiato.
Un régimen alternativo, preferida por algunos debido a una
reducción más potente en la pendiente del contorno de la
onda de pulso, implica el uso de la trimetafán ganglionar
agente de bloqueo. [79] Este agente impide aumentos en el
gasto cardíaco y la tasa de eyección del ventrículo
izquierdo. [76, 79] El inicio rápido y corta duración de
acción de este fármaco permite controlar la presión
precisa. Cualquier aumento reflejo en el ritmo cardiaco
pueden ser tratados con betabloqueantes posteriores. La
hidralazina se evita porque las causas no deseadas
estimulación cardiaca refleja. Incluso los individuos
normotensos, deben ser tratados con medicamentos
antihipertensivos para mantener el ritmo cardíaco y bajas
fuerzas de corte.
EDEMA PULMONAR
Muchos pacientes que presentan edema pulmonar tienen
antiguos antecedentes de hipertensión hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo y bien conservado
contracción sistólica. [80,81] Se desarrollan disfunción
diastólica aguda en respuesta a los aumentos bruscos de la
poscarga cardiaco secundario a un aumento de la presión
arterial sistémica. [82] Con la relajación diastólica
pobres, el ventrículo izquierdo, requiere muy elevada la
presión de llenado, lo que lleva a la hipertensión venosa
pulmonar y edema. El objetivo terapéutico es la disminución
de la poscarga, mejorar la relajación diastólica, y
disminuir la presión pulmonar. Los vasodilatadores son el
agente de elección ya que mejoran la relajación diastólica
y disminuir la presión venosa pulmonar. Un bloqueador beta
puede ser utilizado. Nitroprusiato a menudo se utiliza, ya
que reduce la precarga y la poscarga, la mejora de la
función ventricular izquierda, y reduce la demanda
miocárdica de oxígeno. Los modestos descensos en la presión
de mejorar los síntomas notablemente. En los entornos menos
emergentes, de la angiotensina-inhibidores de la enzima
convertidora o bloqueantes de los canales de calcio han
demostrado mejorar la función diastólica y causa de
regresión de la hipertrofia ventricular concéntrica [83].
En pacientes con insuficiencia ventricular izquierda,
secundaria a la mala función sistólica, vasodilatadores son
los fármacos de elección. La nitroglicerina es preferido
con isquemia cardiaca. Nitroprusiato puede ser utilizado en
pacientes refractarios a los nitritos. Aunque la
nitroglicerina dilata los vasos colaterales intercoronary
más pequeñas arteriolas de resistencia y mejora la
perfusión del miocardio isquémico, nitroprusiato dilata las
arterias de resistencia principalmente, dando como
resultado un potencial de robo de flujo de sangre fuera de
las zonas isquémicas. Los diuréticos se utilizan para
reducir el ventrículo izquierdo del volumen diastólico.
En el infarto agudo de miocardio, la liberación de
catecolaminas aguda y simpática contribuir a la
hipertensión. La hipertensión generalmente se resuelve en
pocas horas con la sedación y el control del dolor solo. La
presión arterial diastólica superior a 100 mm Hg deben ser
tratados con nitroglicerina. La presión es rápido, pero con
cautela, reducido a cerca de los niveles normotensos,
porque puede empeorar la hipotensión rebasamiento de la
perfusión coronaria. La terapia con frecuencia se puede
detener en 24 horas. Hay pruebas considerables de que el
uso temprano de agentes betabloqueantes pueden reducir el
tamaño del infarto en última instancia independiente de
control de la presión arterial [84].
HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA
Hipertensión arterial perioperatoria es un importante
factor de riesgo para el desarrollo de la hipertensión
postoperatoria. [85] Se recomienda que la cirugía electiva
se aplace hasta que la presión diastólica es controlada a
menos de 110 mm Hg ya que los pacientes con hipertensión
menos grave no parecen llevar a un aumento riesgo. [86] La
excepción es en pacientes con daño de órganos diana
secundaria a la hipertensión, con insuficiencia cardíaca
congestiva, en la que parece que hay un riesgo aumentado de
resultados adversos cardíacos. [87] En los pacientes con
hipertensión arterial crónica en tratamiento adecuado , los
medicamentos orales deben tomarse por la mañana de la
cirugía.
La inducción de la anestesia aumenta la actividad
simpática, causando la presión arterial elevada, una
respuesta que puede ser exagerada en la hipertensión no
controlada. [86] Como la anestesia continúa, en general hay
una disminución en la presión arterial. Rápida y grandes
fluctuaciones en la presión sanguínea, dando lugar a
hipotensión arterial, accidente cerebrovascular, isquemia
de miocardio, o insuficiencia renal aguda, son más comunes
en personas con antecedentes hipertensos.
Los pacientes que toman tratamiento antihipertensivo antes
de la cirugía debe continuar el tratamiento después de la
cirugía, cambiar a un medicamento por vía intravenosa
equivalente, si son incapaces de tomar medicamentos orales.
Si los pacientes han estado en un bloqueador beta o
clonidina, este medicamento debe continuarse después de la
intervención para prevenir la hipertensión de rebote. Si el
medicamento por vía intravenosa es necesaria, propranolol o
metildopa puede ser utilizado. La alta incidencia de los
resultados de aumento de la presión arterial de la
disminución del uso de "profunda" la anestesia y la
ausencia de sedación prolongada después de la cirugía. Como
resultado, hay una mayor respuesta simpática a los
estímulos quirúrgicos, tales como el dolor, la hipoxia y
los agentes anestésicos a sí mismos. El control eficaz del
dolor y la prevención de la hipoxia son suficientes para
tratar la hipertensión. Un control adecuado de la presión
arterial reduce el riesgo de sangrado de las líneas de
sutura, el cierre prematuro del injerto, y el daño
isquémico en los órganos en riesgo. Nitroprusiato se
utiliza ampliamente. La nitroglicerina es el preferido para
los pacientes después de bypass coronario. Fenoldopam, con
su impacto en el aumento del flujo sanguíneo renal, también
se recomienda, especialmente en los entornos clínicos en
los que la isquemia renal es un riesgo.
Catecolaminas, hipertensión asociada
La crisis hipertensiva en relación con el exceso de
secreción de catecolaminas puede deberse a la ingestión de
agentes simpaticomiméticos, como la cocaína, las
anfetaminas, fenciclidina y fenilpropanolamina (píldoras de
dieta), descongestionantes, como la efedrina y la
seudoefedrina y otros agentes, como la atropina, alcaloides
del cornezuelo de centeno, y los antidepresivos
tricíclicos. También puede ser causada por la ingestión de
tiramina en relación con el tratamiento con inhibidores de
la monoamino oxidasa, disfunción autonómica, la retirada de
ciertos medicamentos antihipertensivos, y el
feocromocitoma. Crítico presiones elevadas puede provocar y
provocar un infarto de miocardio, disección aórtica, y un
accidente cerebrovascular.
El feocromocitoma es una causa poco frecuente de la
hipertensión. [88] El exceso de secreción de catecolaminas
por los resultados del tumor en una elevación sostenida de
la presión arterial en la mayoría de los casos, mientras
que la captación periférica de catecolaminas y el plomo de
almacenamiento a la par de los síntomas oxysmal cuando las
catecolaminas se liberan en respuesta a estímulos . Los
síntomas de un feocromocitoma incluyen dolor de cabeza,
palpitaciones, hipertensión, ansiedad, dolor abdominal y
sudoración. Los pacientes pueden presentar cambios en la
presión arterial ortostática, una pista para el
diagnóstico. [89] Para los pacientes con crisis
hipertensiva, el tratamiento de elección es el de corta
acción antagonista alfa parenteral, fentolamina. Tras la
reducción de la presión arterial, el bloqueo beta por lo
general se añade el control de la taquicardia o arritmias.
Como en todos los estados de catecolaminas en exceso, los
bloqueadores beta no debe utilizarse como terapia inicial.
Pérdida de la beta-la vasodilatación mediada por
adrenérgicamente hojas alfa-adrenérgicamente la
vasoconstricción mediada por unanimidad y los resultados de
aumento de la presión. Un régimen oral del antagonista alfa
no selectivos, fenoxibenzamina, se puede utilizar en
situaciones menos críticas. Labetalol ha sido eficaz en el
tratamiento de la hipertensión relacionada con el
feocromocitoma en pacientes seleccionados. Debido a que su
efecto beta-bloqueo supera su alfa-bloqueante efecto, sin
embargo, la hipertensión grave se ha reportado [90].
Hipertensión de rebote importante podría desarrollar 12 a
72 horas después de la interrupción brusca del tratamiento
crónico bloqueador beta o un alfa-agonista de acción
central, antihipertensivos, tales como la clonidina o
metildopa, de la actividad simpática aumentada. Con
hipertensión grave, se informó de dolor de cabeza,
sudoración, ansiedad, náuseas, taquicardia y dolor
abdominal. En los casos de hipertensión moderada,
simplemente reiniciar el agente antihipertensivo puede
controlar la presión arterial. Con más severas elevaciones
de la presión arterial, la terapia debe iniciarse por vía
intravenosa.
En pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoamino
oxidasa, la ingestión de alimentos que contienen tiramina o
aminas simpaticomiméticas pueden producir hipertensión
(Tabla 105-4). La tiramina es metabolizado por una vía
alternativa a la octopamina, que libera catecolaminas de
los sitios periféricos al actuar como un neurotransmisor
falso. Nitroprusiato o fentolamina se utiliza, con la
adición de los betabloqueantes como sea necesario para la
taquicardia. Los episodios son autolimitados y en los
últimos 6 horas o menos.