Medidas de Asociaci6n A. 4Como determinamos si una cierta enfermedad esta asociada con una cierta exposici6n? B. Riesgo Relativo 1. El concepto de riesgo relativo 2. Calculo del riesgo relativo (estudios prospectivos) C. La Raz6n de Momios (Momios Relativos) 1. Definicion de la razén de momios en estudios de cohorte y en casos y comparaciones 2. Calculando la razén de momios en estudios de casos y comparaciones no pareados 3. Ejemplos del calculo de la razon de momios en los estudios de casos y comparaciones a, Estudio no pareado b. Estudio pareado 4, Cuando es el riesgo un estimado bueno del riesgo relative? 5. Calculo de la raz6n de momios en estudios de casos y comparaciones pareados 6. Ejemplo de un estudio pareado - reserpina y cancer de mama D. Riesgo Atribuible 1, EI Riesgo atribuible para el grupo expuesto s EI Riesgo atribuible para la poblacién total e Un ejemplo del caiculo de riesgo atribuible 4, Resumen del calculo del riesgo atribuible E. Revision de los Estudios Prospectivos y de Casos y Comparaciones F. Comparaciones de Estudios de Casos y Comparaciones y Estudios Prospectivos Version 2-96 ‘Copyigh 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins UniversiA. ¢.Cémo determinamos si una cierta enfermedad esta asociada con una cierta exposicion? Se llama riesgo absoluto a la incidencia de una enfermedad en una poblacién, Este puede indicar la magnitud del riesgo asociado con una cierta exposicién, pero ya que no toma en consideracién el riesgo de la enfermedad en os individuos no expuestos no indica si hay o no una asociacién de exposicién con un incremento en el riesgo de la enfermedad. (Sin embargo, el riesgo absoluto puede tener implicaciones importantes tanto en la clinica como en fa politica de salud publica.) Para determinar si hay una asociacién de una cierta exposicién con una cierta enfermedad tratamos de medir cualquier riesgo excesivo de la enfermedad en poblaciones expuestas comparandolo con las poblaciones no expuesta. Hay dos modos como se puede expresar el exceso: (1) LA RAZON DE LOS RIESGOS: Riesgo de enfermedad en los Expuestos Riesgo de Enfermedad en los no Expuestos y (2) LAS DIFERENCIAS EN LOS RIESGOS: (Riesgo de Enfermedad en Expuestos) - (Riesgo de Enfermedad en No Expuestos) (3) Ademés, también podemos comparar los momios de la gente expuesta y que desarrolla la enfermedad con los momios de la gente no expuesta y que desarrolla la enfermedad. En las siguientes paginas se exploran con detalle estos enfoques. B. Rigsgo Relative 1. El.concepto de riesgo relativo Los estudios analiticos estan disefiados para determinar si existe una asociacién entre la ‘exposicién a un factor y el desarrollo de una enfermedad. Si existe una asociacién jqué tan fuerte es ésta? Puesto de otra manera, cual es la raz6n de la incidencia de una enfermedad en los individuos expuestos y la incidencia de la enfermedad en los individuos no expuestos? La raz6n se llama nesgo relativo. Incidencia en la Poblacion Expuesta Riesgo Relativo (RR) = Incidencia en la Poblacién No Expuesta Version 2-96 Copytight 1996 - Department of Epideribiogy - Johns Hopkins UniversityINTERPRETACION DEL RIESGO RELATIVO DE UNA ENFERMEDAD Siel RR= 1 Riesgo en los expuestos = Riesgo en los no expuestos (no hay asociacién) SielRR>1 _Riesgo en los expuestos > Riesgo en los no expuestos (hay una asociacion positiva) SielRR <1 Riesgo en los expuestos < Riesgo en los no expuestos (hay una asociacion negativa; 2? protector) 2, Calculo del Riesgo Relativo (estudios de cohorte) En un estudio de cohorte el riesgo relative puede ser calculado directamente, Recuerde el disefio de un estudio prospectivo: DISENO DE UN ESTUDIO DE COHORTE ENTONCES: Siga para determinar si se lla l No desarrolla aaa lala la Tasas de Incidencia fermedad Enfermedad | Totales | _de Enfermedad Expuestos @__ Incidencia en PRIMERO: a . Spel ace ‘expuestos Seleccione No. Incidencia en c d c+d pore ne Expuestos ¢+d noexpuestos La incidencia es una medida de Riesgo "Directo" o “Absoluto” Incidencia en la Poblacién Expuesta a+b Incidencia en la Poblacién no Expuesta © etd Riesgo Relativo (RR) = Ejempio: Un Estudio Hipotético Prospectivo de 3,000 Fumadores y 5,000 No Fumadores para Investigar e! Tabaquismo y la Enfermedad Coronaria (EC) Version 2-96 ‘Copyrght 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins UnivertyENTONCES: Haga un seguimiento para determinar cudntos PRIMERO: — Selecciona Desarrolian No Desarrollan Incidencia Por Ecc Ecc Total 1,000 Por Afio Fumadores sanos 84 2,916 3,000 28.0 Fumadores No Sanos: 87 4,913 5,000 17.4 84 Incidencia Entre los Expuestos = ———=28.00 3,000 Incidencia Entre los No Expuestos = seen Incidencia en los Expuestos_ _ 28.0 jesgo Relativo (RR) = —teidencia en los Expuestos__ 28.0 _ 4 ¢ faeree ele (0 incldencia eri losiNo Expussiog 2474 Version 2-96 Copyright 1986 - Department of Enidemilogy - Johns Hopkins Universty 4CUADRO 1 RELACION ENTRE LOS NIVELES DE COLESTEROL SERICO Y EL RIESGO DE ENFERMEDA DEL CARDIACA CORONARIA POR EDAD Y SEXO; DURANTE LOS PRIMEROS DOCE AN ESTUDIO DE FRAMINGHAM Speman HOMBRES MUJERES. Mg Por Ciento Aijos de Edad Aftos de Edad 30-49 50-62 30-49 50-62 Tasas de Incidencia (Por 1,000) * <190 38.2 105.7 144 155.2 190 - 219 444 187.5 a4 88.9 220 - 249 95.0 201.1 243 96.3 > 260+ 187.5 267.8 50.4 121.5 Riesgo Relativo < 190 1.0 28 O3 41 190-219 12 49 02 23 220 - 249 25 53 06 25 > 250+ 41 7.0 13 32 * La incidencia para cada subgrupo se compara con la de los hombres de 30-49 afios de edad, y con los niveles de colestero! sérico por debajo de 190 mgm por ciento = 7.0 Fuente: Truett, Corntiel y Kannel. J Chronic Dis, 20:511, 1967. En un estudio de casos y comparaciones desconocemos la incidencia en la poblacién expuesta © la incidencia en !a poblacién no expuesta. Por lo tanto,,no podemas calcular de manera directa el RR de un estudio de casos y comparaciones. (Sin embargo, en la Seccién C2 y en el Apéndice 1 veremos como podemos obtener un muy buen estimado del RR de un estudio de casos y comparaciones.) Version 2-96 Copyright 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins UnherstyC. La Razén de Momios (Momios Relativos) 1. Definiendo las Razones de Momios en los Estudios de Cohorte y En Los de Casos y Comparaciones Hasta ahora hemos discutido en los estudios de cohorte la proporcién de la poblacién expuesta que desarrolla la enfermedad y la proporcién de la poblacién no expuesta que desarrolla la enfermedad. De manera semejante, en los estudios de casos y comparaciones hemos discutido la proporcién de los casos que estuvieron expuestos y la proporcién de las ‘comparaciones que estuvieron expuestos. ESTUDIO DE COHORTE ENTONCES: Hay que seguir para ver si: eee cee D Hla l No desarrolla ones la Tasas de Incidencia Enfermedad Enfermedad | Totales | de la Enfermedad Expuestos b ore @___ Incidencia en PRIMERO: a+b expuestos Seleccione) No . a ay Incidencia en Expuestos, c=d Noexpuestos ESTUDIO DE CASOS Y COMPARACIONES Primero: Seleccione CASOS (Con COMPARACIONES ENTONCES: laEnfermedad) (Sin la Enfermedad) Estuvieron a b Mida la expuestos exposicion en el pasado No Estuvieron c d Expuestos Totales a+b b+d Proporciones de alate b/b+d Expuestos Version 2-96 ‘Copyright 1996 - Department of Epidemioigy - Johne Hopkine UniverttyUn enfoque alternativo es el de utilizar el concepto de momios. Se pueden definir los momios de un evento como la razén del ntimero de modos en que puede ocurrir un evento, al ntimero de modos como no puede ocurrir el evento. Por ejemplo: si fa probabilidad (P) de que gane un caballo especifico gane una carrera es del 60%, la probabilidad de que el caballo no gane (1 - P) es del 40%. En este caso, los momios de que gane el caballo, como se define arriba, son: P 60% 0 —— 0 1.5:1 ios = 1.5) @-P)° 40% nen i Ahora, veamos como se aplica ésto a los estudios de cohorte y de casos y comparaciones: En el disefio del estudio de cohorte que se vio en la pagina anterior, los momios de que las personas expuestas desarrollen la enfermedad son a:b a jp Y(0Smomios de que las personas no expuestas desarrollen la enfermedad son c:d o ®. En un estudio de casos y comparaciones los momios de que un caso haya estado expuesto son ai¢. 0 a/c y los momios de que un persona del grupo de comparacién haya estado expuesta son a bad c be d Ahora ya podemos definir la razén de momios (0 momios relatives) para los estudios de cohorte y los estudios de casos y comparaciones. En los Estudios de Cohorte la razén de momios estudios la raz6n de los momios de las personas expuestas que desarrollan la enfermedad a los momios de las personas no expuestas que desarrolian la enfermedad, ej ad be a com En un Estudio de Casos y Comparaciones la razén de momios es la raz6n de que los casos hayan estado expuestos a la razon de las comparaciones que no hayan estado expuestas, ej ad be aisle Version 2-96 Copyright 1998 - Department of Epidemiciogy - Johns Hopkins Unversity 7d : Asi o representa la razén de momios (0 momios relatives) tanto en los estudios de cohorte 6 como en los estudios de casos y comparaciones y en ambos tipos de estudios es una medida de la relacion entre la exposici6n y la enfermedad (ver abajo). Como en el caso del riesgo relativo, si la exposicién no se relaciona con la enfermedad la razén de momios sera igual a 1. Sila exposicién se relaciona positivamente con la enfermedad, la razon de momios sera mayor a 1. Sila exposicion se relaciona negativamente con la enfermedad, la razon de momios sera menor a1 ‘También se conoce a la Razén de Momios como la razén de los productos cruzados, ya que puede ser obtenida al multiplicar diagonalmente en un cuadro de 2 x 2, como se ve en la seccin siguiente: Razén de Momios En un Estudio de Cohorte Desarrolla la No desarrolla la enfermedad enfermedad Expuestos a b No Expuestos ce d () Razén de Momios = ©) c Bla Version 2-96 Copyright 1995 Department of Epidemiology - Johns Hopkins UniversityRaz6n de Momios En un Estudio de Casos y Comparaciones Historia de a b exposicién Sin historia ce a de exposicién Razon de Momios = 2, ¢Cudndo es la razén de momios un buen estimado del riesgo relative? La raz6n de momios (momios relatives) es una aproximacién al riesgo relativo cuando: 1. Los ‘casos” que se estudian son representativos de toda la gente con la enfermedad en ta poblacién de la cual fueron extraidos los casos, con respecto a la historia de la exposicion; 2. Las personas estudiadas que sirven de "comparacion” son representativas de toda la gente sin la enfermedad en la poblacién de la cual fueron extraidas las comparaciones, con respecto a la historia de exposicion; y 3. La enfermedad bajo estudio no es una enfermedad frecuente. Version 2-96 Copyright 1998 - Department of Epidemicogy - Johns Hopkins UniversityLA RAZON DE MOMIOS ES UN BUEN ESTIMADO DEL RIESGO RELATIVO CUANDO LA ENFERMEDAD ES RARA Eiemplo: Desarrolian la No Desarrolian Enfermedad la Enfermedad Expuestos 200 9,800 10,000 No Expuestos 100 9,900 10,000 200 = 10,000 Riesgo Relative = 20 10.000 _ Heege Relative = Fo0= 10,000 200 x9,900 Razon di = eee = 2. fazon de momios = Toes ang = 20 La Razén de Momios NO es un buen estimado del Riesgo Relativo cuando la enfermedad NO es rara. Eiemolo: Desarrollan la No Desarrolian la Enfermedad Enfermedad Expuestos 50 50 100 No Expuestos 25 75 100 50 +100 tivo = = Riesgo Relativo = Fe "Thy = 2 50x75 Razon de momios = SOT = Version 2-96 ‘Copyright 1996 - Deparment of Epidemiology - Johns Hopkins University 10[RECUERDE: Los Momios Relatives son una medida util Por si misma en los estudios de casos 'y comparaciones y en los estudios prospectivos, En un estudio prospectivo e! Riesgo Relativo se puede calcular directamente En un Estudio de Casos y Comparaciones no se puede calcular directamente el RIESGO RELATIVO, por lo que se emplea los Momios Retativos 0 Razén de Momios (Razon de los Productos Cruzados) como un estimado de! RR cuando el riesgo de la enfermedad es bajo. La derivacion de la relacion de la razén de momios y el riesgo relativo se da en el Apéndice 1 Interpretacién de la Razén de Momios Si una Razén de Momios = 1 No Hay Asociacién Si una Razén de Momios > 1 Hay una Asociacién Positiva (Posiblemente causal) Siuna Razén de Momios > 1 Hay una Asociacién Negativa (Posiblemente Protectora) 3. Céilculo de fa raz6n de momios en un estudio de casos y comparaciones no pareado Recuerde el disefio de un estudio de casos y comparaciones: PRIMERO: Seleccionar COMPARACIONES CASOS O CONTROLES LUEGO: (con enfermedad) (sin enfermedad) Estuvieron z > Mida la ‘expuestos Exposicion enelPasado No estuvieron c 7 expuestos Totales ate bed Proporciones a b de expuestos are bed La Razén de Momios (R M) = x como indican las flechas de arriba 1c Version 2-96 ‘Copyright 1996 - Department of Epidemiology Johns Hopkins University "4, Ejemplos del célculo de las razones de momios en los estudios de casos y comparaciones. Deja que N = a un individuo NO expuesto y E= n individuo Expuesto a. Estudio no Pareado. ‘Asuma que se estudian 10 casos y 10 comparaciones no pareadas, dando los siguientes resultados: CASOS COMPARACIONES N zzmzz2m2z22mM Entonces, 6 de los 10 casos estuvieron expuestos y 3 de los 10 controles estuvieron expuestos. Colocando estos datos en un cuadro de 2 x 2, obtenemos: Casos Comparaciones Expuestos 6 3 No expuestos 4 7 10 10 Versién 2-96 CCopyrght 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins Univesity 12La razén de momios en este estudio no pareado = Ia razén de los productos cruzados: ad be 4x3" 12 EJEMPLO: Un Estudio de Casos y Comparaciones de Enfermedad Coronaria. Primero: Seleccionamos CASOS CON E.C. COMPARACIONES ENTONCES: Total 200 400 eee ere EEE Determinar la Fumadores 112(a) 176(b) exposicion en el pasado No fumadores 88 (c) 224(d) ae eae ee eee reeves cece eee ‘% Fumadores de cigarros 56% 44% i _ 112x224 ON DEMoMios = 2¢ = 112x224 _ 4 64 it be” 476 x88 5. Calculo de la razén de momios en un estudio de casos y comparaciones pareados Cuando se selecciona la poblacién de estudio en los estudios de casos y comparaciones con frecuencia se seleccionan las comparaciones por medio de pareamiento de cada comparacién a un caso tomando variables que se sabe estan asociadas al riesgo de la enfermedad, tales como sexo, edad, raza, etc. Los resultados se analizan, entonces, por pares. Hay cuatro posibles tipos de ares de casos y comparaciones. Pares Concordantes: (1) Pares en los cuales tanto los casos como las comparaciones estuvieron expuestos; y (2) Pares en que ni los casos ni las comparaciones estuvieron expuestos; Pares Discordantes: (3) ares en los cuales el caso estuvo expuesto pero no la comparacion, y (4) _ Pares en los que el control estuvo expuesto y el caso no. Version 2-96 ‘Copyright 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins Universi 13‘Se muestran esquematicamente estas posibilidades en el siguiente cuadro de 2 x 2. Nota: A diferencia de otros cuadros de 2 x 2 de los que hemos hablado, el numero en cada ceida no representa a los sujetos de manera individual sino a pares de casos y comparaciones. COMPARACIONES. Expuestos No expuestos CASOS — Expuestos a b No expuestos © d El calculo de la razon de momios en este tipo de estudios pareados se basa solamente en los pares discordantes (b yc). Se ignoran los pares concordantes (a y d, en los cuales tanto el caso como la comparacién estuvieron expuestos). La razén de momios para los pares pareados es la raz6n de los pares discordantes, ¢j., la razon del numero de pares en los que el caso estuvo expuesto mas no el control, respecto al numero de pares en los que el control estuvo expuesto mas no el caso. Refiriéndonos al cuadro de 2 x 2 arriba, RAZON DE MOMIOS (pares pareados) = ole Ejemplo del calculo de la razon de momios en un Estudio Pareado: Asuma un estudio de 10 casos y 10 comparaciones, en el cual cada comparacién estuvo pareada a un caso, dando como resultado 10 pares. Asuma los siguientes hallazgos: CASOS — COMPARACIONES +——> n +<——> <> + zmmmzzmzmm zzmzzmzz2m Version 2-96 CCopyrgnt 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins Univesity 14Al acomodar ios pares en un cuadro obtenemos los siguiente: COMPARACION CASO. Expuestos No expuestos Expuestos 2 4 No expuestos 1 3 Observe que hay 2 pares en los cuales tanto el caso como la comparacién estuvieron expuestos y3 pares en los cuales ni el caso ni la comparacién estuvieron expuestos. En el estudio de pares Pareados se ignoran estos pares concordantes, Hubieron 4 pares en los cuales el caso estuvo expuesto pero el control no y 1 par en el que el control estuvo expuesto pero el caso no. Entonces, la razén de momios para los pares pareados es: b_4, 6. Ejemplo de un Estudio Pareado - Reserpina y Cancer de Mama CUADRO 2 DISTRIBUCIONES DEL USO DE RESERPINA ENTRE LOS CASOS Y COMPARACIONES Numero total de pares de Casos y Comparaciones _Casos que usaron Reserpina Comparaciones que usaron reserpina Numero Por ciento Por ciento 438 53 424 31 7A Version 2-96 ‘Copyrght 1986 - Department of Epidemiology - Johns Hopkine University 15CUADRO 3 ANALISIS PAREADO EN UN ESTUDIO DE CASOS Y COMPARACIONES DEL USO DE RESERPINA CASOS DE CANCER DE MAMA Usaron No Usaron Reserpina Reserpina CONTROLES Usaron 8 23 Reserpina No Usaron 45 362 Reserpina 96 = 2.0 Razén de momios de pares = s Adaptado de Heinonen y cols. Lancet 2:675, 1974 D. Riesgo Atribuible El riesgo atribuible es otra medida de riesgo y que se define como la proporcion de la incidencia de la enfermedad (0 riesgo de la enfermedad) que puede ser atribuida a una exposicion especifica. Podemos calcular el riesgo atribuible para el grupo expuesto, o el riesgo atribuible para la poblacién total que incluye tanto a los expuestos como a los no expuestos. 1. Riesgo Atribuible para el Grupo Expuesto Desde el punto de vista de la clinica nos interesa primordialmente el riesgo atribuible en el grupo expuesto, Asi, en una poblacién de fumadores, {qué tanto del cancer pulmonar que experimentan es debido @ su tabaquismo y, en consecuencia, qué tanto de su cancer pulmonar podria prevenirse si no fumaran? El riesgo atribuible implica que no toda la incidencia de la enfermedad es debida ala ‘exposicién, ya que aun algunos de los individuos no expuestos desarrolian la enfermedad. Version 2-96 Copyright 1996 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins Universty 16Asi Incidencia Incidencia No debida a Incidencia enel = la Exposicion + debida Grupo Expuesto (Incidencia de Fondo) Exposicion Incidencia Incidencia No debida a enel = la Exposicion Grupo no Expuesto (Incidencia de Fondo) Version 2-96 Copyright 1996 - Departmant of Epidemiology - Johns Hopkins Univeety 7Riesgo en el Grupo de Expuestos y el Grupo de No Expuestos A En el Grupo En el Grupo No Expuesto Expuesto 8 Riesgo de Fondo Enel Grupo En el Grupo No Expuesto Expuesto c Incidencia Debida a la Exposicion Incidencia Debida ala Exposicion En el Grupo En el Grupo No Expuesto Expuesto Version 2-96 Copyright 1986 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins Univerty 18Por Io tanto, se puede calcular la incidencia en el grupo expuesto que es atribuible a la exposicién sustrayendo: (1) (incidencia en el Grupo Expuesto ) - (Incidencia en Grupo No Expuesto) y se puede calcular la proporcién de Ia incidencia total en el grupo expuesto que es atribuible a la exposicion mediante: 4) {incidenciaenelgrupoexpuesto) - (Incidencia en el grupo no expuesto) ; (Incidencia enel grupo expuesto) 2. Riesgo Atribuible en la Poblacién Total Acabamos de discutir sobre el concepto de riesgo atribuible y de describir como puede ser calculado para el grupo expuesto. Por ejemplo, en una poblacién de fumadores, zcuanto del cancer pulmonar que ellos experimentan es debido a su tabaquismo y en consecuencia cuanto de su cancer pulmonar podria ser prevenido si no fumaran? Otra pregunta que podria hacerse es {qué proporcion de la incidencia de la enfermedad un la poblacion total (expuestos y no expuestos) puede ser atribuida a una exposicién especifica? expuestos —— bed Raz6n de momios Riesgo Atribuible Algunas veces es dificil de establecer Se pueden estudiar asociaciones con la enfermedad con varias ‘exposiciones o factores Relativamente corto Relatiwamente poco costoso Relativamente pequea Evaluacién de exposicién La enfermedad es rara La exposicién es comin entre los enfermos Con frecuencia es dificll 1a selaccién de las comparaciones adecuadas Informacion sobre la ‘exposicién Incompleta Personas Expuestas (a + b) Personas no expuestas (c + d) Incidencia en los expuestos av Incidencia en tos no expuestos ord Rlesgo absoluto Riesgo relative Razén de momios Riesgo atribuible Se establece fécilmente Se pueden estudiar asociaciones con una exposicién con varias enfermedades ‘Generalmente fargo Costoso Relativamente grande Evaluacién del resultado La exposicién 0 rara La exposicion es frecuente centre los expuestos. La seleccién de las ‘comparaciones no expuestas ‘85 con frecuencia aiicl Pérdidas al seguimiento Cambios de erterios y métodos a través del tiempo Personas Expuestas (a + b) Personas no expuestas (c + 4) Incidencia en los expuestos a bed Incidencia en tos no expuestos ced Riesgo absoluto Riesgo relativo Raz6n de momios Riesgo atribuible Aigunas veces es dificil de establecer ‘Se pueden estudiar asociaciones con una cexposicién con varias enfermedades Puede ser corta Generaimente menos costoso que un estudio concurrente Relativamente grande Susceptible de sesgo tanto en la evaiuacion de la exposicion como det resultado Le exposicién es rara La exposicién es trecuente entre los expuestos La seleccién de tas Ccomparaciones no exeuestas ‘85 con frecuencia diffe! Pérdidas al seguimiento Cambios de criterios y meétodos a través del tiempo * Dado que se disponga de informacién adicional a pong Version 2-96 Copyright 1986 - Department of Epidemiology - Johns Hopkins University 24