PROTOCOLO DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

DE LA RESPIRACIN CON PUNTUACIN - PEFORP

Susanibar, F.

1 FECHA___/___/___ 2 FECHA___/___/___ OTRAS ___/___/___

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:
O
F.N.: / / EDAD: N HISTORIA CLNICA:
ESCOLARIDAD/: ENTIDAD EDUCATIVA:
OCUPACIN/PROFESIN: LUGAR DE TRABAJO:
PROCEDENCIA:
INFORMANTE (si fuera menor de edad):
QUIN LO DERIV?

ENTREVISTA ANAMNESIS
Motivo de consulta: (Describir lo que el paciente o informante refiere con relacin a la respiracin):

HISTORIA ACTUAL
INFORMACIN DEL SUEO
A qu hora se acuesta? A qu hora despierta? *Horas dormidas
Aunque duerma las horas esperadas
S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
para su edad, despierta cansado?
Su sueo es tranquilo? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Su sueo es agitado? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Despierta constantemente? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Ronca? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Permanece con la boca abierta? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Presenta babeo? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Despierta con la boca seca? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Despierta con sed? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe

Otras dificultades: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
INFORMACIN DE LA SALUD RESPIRATORIA
*Resfriados frecuentes? S Con qu frecuencia? No No sabe
Amigdalitis o adenoiditis? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Congestin nasal? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Halitosis? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Alergia? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Rinitis? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Sinusitis? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Bronquitis? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Neumona? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Otras dificultades: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP. Per.
Ediciones libro amigo, 2014
1
1
INFORMACIN DE ASPECTOS HABITUALES DIURNOS
Somnolencia? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Boca abierta? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Labios resecos o rajados? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Respiracin ruidosa? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Picazn de nariz? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Sonar la nariz? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Fatiga? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Ojeras? S Algunas veces Frecuentemente No No sabe
Otras dificultades: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

*Solo preguntar en caso de nios pequeos.

*HBITOS ORALES
Tiempo Frecuencia
Succin digital No
Duracin Intensidad
Tiempo Frecuencia
Succin de chupn No
Duracin Intensidad
Otro hbito: _______________________________________________________________________________
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EVALUACIONES Y/O TRATAMIENTOS REALIZADOS ACTUALMENTE

Cundo:
Motivo: Diagnstico:
Fonoaudiolgica S No
Tiempo de tratamiento:
Tipo de tratamiento:

Cundo:
Motivo: Diagnstico:
No
Otorrinolaringolgica S
Tiempo de tratamiento:
Tipo de tratamiento:

Alergista Cundo:
Motivo: Diagnstico:
No
S
Tiempo de tratamiento:
Tipo de tratamiento:

Cundo:
Motivo: Diagnstico:
No
Homeoptica S
Tiempo de tratamiento:
Tipo de tratamiento:

Otros:

EXAMEN CLNICO

POSTURA CORPORAL
Vista anterior
Cabeza Adecuada Inclinada D I Rotada D I
Hombros Misma altura Elevado D I
Vista posterior
Cabeza Adecuada Inclinada D I Rotada D I
Hombros Misma altura Elevado D I
Vista lateral
Cabeza Adecuada Antepulsin Retropulsin
Hombros Adecuados Antepulsin Retropulsin
Cifosis torcica Adecuada Acentuada
Lordosis lumbar Adecuada Acentuada

2Susanibar, F.Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP. Per.
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I VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (Mejor resultado 0, peor 62)
1- EXPLORACIN FACIAL O EXTRAORAL
(Mejor resultado 0, peor 51)
1.1 TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)
Patrn Medidas de los tercios faciales Superior mm Medio mm Inferior mm
vertical Tendencia de crecimiento Braquifacial (0) Mesofacial (0) Dolicofacial (2)
Patrn sagital Perfil Recto - Tipo I (0) Convexo - Tipo II (1) Cncavo - Tipo III (1)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

1.2 REGIN ORBITARIA (Mejor resultado 0, peor 3)

Aspecto
Mirada Lcida (0) Somnolienta (1)
Ojeras Ausentes (0) Presentes Leves (1) Acentuadas (2)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

1.3 REGIN NASAL (Mejor resultado 0, peor 9)

NARIZ
Tamao Adecuado con relacin al rostro Pequea con relacin al rostro Grande con relacin al rostro
Cicatrices (1) Deformaciones (2) Otras (2)
*Aspecto Adecuado (0)
Describir:
*Septo Adecuado (0) Posible desvo (1) Derecha Izquierda
Simetra S (0) No (2) Derecha mayor Izquierda mayor
Narinas Aspecto Amplias (0) Estrechas (2)
ngulo nasolabial Prximo al recto: 90-110 (0) Agudo: menor de 90 (1) Obtuso: mayor de 90 (2)
* Observar principalmente el aspecto de las alas de la nariz
* Observar en vista frontal, posicionarse detrs del paciente y observar en sentido crneo-caudal.
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

1.4 REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)

LABIOS (Mejor resultado 0, peor 23)
Ocluidos (0) Contacto labio-diente (1)
Postura habitual Algunas veces abiertos otras ocluidos (1) Entreabiertos (2) Abiertos (3)
Color Adecuado (0) Plidos (1)
Espesor Adecuado (0) Engrosado (0) Delgado (1)
Bermelln
Labio Aspecto Adecuado (0) Reseco (1) Rajado (2)
superior Cubre los incisivos superiores Todo (0) 2/3 (1) Mitad (2) Nada (3)
Tamao Adecuado (0) Corto (1) Medir en mm
Espesor Adecuado (0) Engrosado (0) Delgado (1)
Labio Bermelln Adecuado (0) Reseco (1) Rajado (2)
inferior Aspecto Con eversin Leve (1) Moderada (2) Severa (3)
Tamao Adecuado (0) Corto (1) Medir en mm
Tonicidad Adecuada (0) Reducida (3)
MSCULO MENTONIANO (Mejor resultado 0, peor 10)
Incompetencia labial (1)
Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Labio superior no cubre los incisivos superiores (2)
Funcionalidad (0) (1) (posibles causas) Discrepancia mxilo-mandibular (3)
Aumento vertical del tercio inferior del rostro (4)
MANDBULA (Mejor resultado 0, peor 3)
Postura mandibular habitual Elevada (boca ocluida) (0) Deprimida (boca abierta) (2) Desviada (1) D I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP. Per.
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3
3
 2.- EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL O INTRAORAL
(Mejor resultado 0, peor 11)
2.1 Escala de Mallampiti modificada por Samsoom & Young (Mejor resultado 0, peor 3)
Clase I (0) Clase II (1) Clase III (2) Clase IV (3)
2.2 TONSILAS PALATINAS (Mejor resultado 0, peor 5)
Presencia S No
Tamao segn Brodsky Grado 0 (0) Grado I (1) Grado II (2) Grado III (3) Grado IV (4)
Coloracin Adecuada (0) Hiperemiadas (rojas) (1) D I
2.3 PALADAR DURO (Mejor resultado 0, peor 3)
Anchura Adecuada (0) Estrecho (1)
Altura Adecuada (0) Alto (1) Ojival (2)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

II VALORACIN FUNCIONAL (Mejor resultado 0, peor 17)

3.- RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
3.1 *MODO RESPIRATRIO (Mejor resultado 0, peor 13)
EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0, peor 3)
Percibir en todo el examen la forma y cualidades de audibilidad con las cuales el aire probablemente ingresa durante la inspiracin tranquila
Forma Nasal (0) Oronasal (1) Oral (2)
Caractersticas auditivas Silente (0) Ruidosa (1)
* Percibir la forma y las cualidades de audibilidad con las que el aire probablemente est ingresando durante la inspiracin pasiva.
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

EXAMEN SEMIOBJETIVO: Test de permeabilidad nasal espiratoria con la Placa Oronasal

Adaptada por Susanibar - POAS (Mejor resultado de toda la prueba 0, peor 10)
1 Fecha / / *2 Fecha / /
PRIMERA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)
Registro de espiracin nasal Salida simtrica (0) Mayor derecha (1) Mayor izquierda (1) Ausencia de salida (2)

Registro de espiracin oral Ausencia de salida (0) Presencia de salida (2)

SEGUNDA SUBPRUEBA (sin higienizar la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)
Registro de espiracin nasal Salida simtrica (0) Mayor derecha (1) Mayor izquierda (1)
TERCERA SUBPRUEBA (higienizando la nariz sin ocluir la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 4)
Registro de espiracin nasal Salida simtrica (0) Mayor derecha (1) Mayor izquierda (1) Ausencia de salida (2)

Registro de espiracin oral Ausencia de salida (0) Presencia de salida (2)

CUARTA SUBPRUEBA (higienizando la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0, peor 1)
Registro de espiracin nasal Salida simtrica (0) Mayor derecha (1) Mayor izquierda (1)

* Una segunda fecha, en la que se aplicar nuevamente el test ser necesaria en pacientes adultos, con la finalidad de
evitar datos errneos por el ciclo nasal.

3.2 *TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)

Percibir en todo el examen cmo fueron los movimientos abdominales, torcicos y de la cintura escapular durante la
inspiracin tranquila y asociada al habla.
Medio-torcico (0) Inferior-abdominal (0) Costo-diafragmtico (0) Superior-clavicular (1) Invertido (2)
*Observar los movimientos de expansin de la caja torcica, abdomen y de la cintura escapular durante la inspiracin pasiva: medio e inferior encontrado ms
en adultos, inferior para nios, costo-diafragmtico para profesionales de la voz, superior inadecuado para cualquier individuo.
Observaciones: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4.- VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)

Cualidad de la resonancia Adecuada (0) Hipernasal (1) Hiponasal (2)

4Susanibar, F. Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP.
Per. Ediciones libro amigo, 2014
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 ANLISIS DE LOS RESULTADOS
1 FECHA____/____/________ 2 FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
O
F.N.: / / EDAD: N HISTRIA CLNICA:

SUMATORIA DE LA PUNTUACIN
Puntuacin de las evaluaciones
Aspectos evaluados Fechas
1__/__/__ 2__/__/___ __/__/___
I - VALORACIN MORFOLGICA OROFACIAL (mejor resultado 0, peor 62)
EXPLORACIN EXTRAORAL (Mejor resultado 0, peor 51)
TIPO FACIAL (Mejor resultado 0, peor 3)
Patrn vertical (Mejor resultado 0, peor 2)
Patrn sagital (Mejor resultado 0, peor 1)
REGIN ORBITARIA Ojos (Mejor resultado 0, peor 3)
Aspecto (Mejor resultado 0, peor 3)
REGIN NASAL - Nariz (Mejor resultado 0, peor 9)
Aspecto (Mejor resultado 0, peor 2)
Septo (Mejor resultado 0, peor 1)
Narinas (Mejor resultado 0, peor 4)
ngulo nasolabial (Mejor resultado 0, peor 2)
REGIN ORAL (Mejor resultado 0, peor 36)
Labios (Mejor resultado 0, peor 23)
Msculo mentoniano (Mejor resultado 0, peor 10)
Mandbula (Mejor resultado 0, peor 3)
EXPLORACIN INTRAORAL (Mejor resultado 0, peor 11)
Escala de mallampati (Mejor resultado 0, peor 3)
Tonsilas palatinas (Mejor resultado 0, peor 5)
Paladar duro (Mejor resultado 0, peor 3)

Adecuadas 0 12
SUMA TOTAL DE LAS
Alteracin leve 13 29
ESTRUCTURAS
EVALUADAS: Alteracin moderada 30 46
Alteracin severa 47 62

II - VALORACIN FUNCIONAL (mejor resultado 0, peor 17)

RESPIRACIN (Mejor resultado 0, peor 15)
MODO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0 peor 13)
EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resultado 0 peor 3)
EXAMEN SEMIOBJETIVO CON LA PLACA ORONASAL
ADAPTADA - POA (Mejor resultado de todo el test 0, peor 10)
Respirador nasal 0 4
Respirador Leve 5 7
SUMA TOTAL DEL MODO oronasal Moderado 8 11
RESPIRATORIO:
Respirador
Severo 12 13
oral
TIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 2)
Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP.
Per. Ediciones libro amigo, 2014
5
5
VOZ (Mejor resultado 0, peor 2)
Cualidad de la resonancia (Mejor resultado 0, peor 2)

EXMENES COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFAS
Cuerpo Vista ventral Vista sagital
Postura habitual
Rostro Vista ventral
Ocluyendo la cavidad oral
Postura habitual Derecho
Tercio inferior Vista ventral
Ocluyendo la cavidad oral
Perfil
Izquierdo
Labios Aspecto Postura habitual Frenillo

Nariz Aspecto Narinas ngulo nasolabial

Otras
FILMACIONES
HABLA:

CONCLUSIONES Y CONDUCTAS

HIPTESIS DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA

Anatmico
Inflamatorio
Indicar el posible origen de la alteracin del modo respiratorio
Infeccioso
Hbito

Pronstico:

Derivaciones:
Otorrinolaringlogo Alergista Fisioterapeuta
Ortodontista Neurlogo Psiclogo
Otros:

Frecuencia sugerida para la intervencin:

Recomendaciones:

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Firma del evaluador

Susanibar F; Dacillo C. Evaluacin Fonoaudiolgica de la Respiracin: Protocolo de evaluacin fonoaudiolgica con puntuacin - PEFORP.
6Susanibar, F. Per. Ediciones libro amigo, 2014
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