GUIA DE PRACTICA CLINICA DE FIEBRE: EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN NINOS

MENORES DE 5 AOS

I. Nombre y Cdigo CIE 10 de la patologa:

Fiebre, no especificada R50.9
II. Definiciones

Fiebre: La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la consulta

de pediatra. Suele definirse por la presencia de una temperatura rectal superior
a 38oC. La temperatura axilar suele dar una medicin 0,5oC por debajo de la
rectal.
Los termmetros timpnicos ofrecen una lectura rpida, pero menos fiable. La
fiebre es un mecanismo de defensa natural que interfiere en el crecimiento y la
replicacin de virus y bacterias, y no causa complicaciones neurolgicas1. No
obstante, genera en la familia mucha angustia, que en ocasiones puede ser
transmitida al propio pediatra y conducir a un sobretratamiento.
Fiebre sin foco (FSF:) cuando no se descubre el origen de la fiebre despus de
una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas, y el cuadro clnico tiene
una evolucin inferior a 72 horas. Un 20% de los nios que consultan por fiebre
no presentan foco aparente tras la anamnesis y la exploracin fsica iniciales. La
presencia de hiperemia farngea o timpnica aislada o de rinorrea leve no
excluye el criterio de FSF2.
Infeccin bacteriana grave (IBG): Infeccin bacteriana como Meningitis, Sepsis,
Osteomielitis, Artritis Sptica, Infeccin de vas Urinarias (Pielonefritis),
Neumona, Enteritis Bacteriana y Celulitis.
Apariencia toxica: Presentacin clnica caracterizada por letargia, pobre
perfusin perifrica, cianosis, hipo o hiperventilacin.
Letargia: Contacto visual pobre o ausente, incapacidad del nio para reconocer a
sus padres o interactuar con personas u objetos en el ambiente.
Buena apariencia: El nio sonre, juega, esta alerta, no se encuentra irritable, se
alimenta bien, tiene llanto enrgico pero se consuela rpidamente. No tiene
signos de deshidratacin, ni dificultad respiratoria. Tiene buena perfusin
perifrica.

Infecciones bacterianas graves ocultas en la fiebre sin foco

La mayor parte de las FSF tienen su origen en virosis autolimitadas o infecciones

bacterianas leves en fase inicial, pero un pequeo porcentaje estn causadas por una
infeccin bacteriana grave (IBG) subyacente. Las IBG que ms frecuentemente se
presentan como FSF son la infeccin del tracto urinario (ITU), la neumona y la
bacteriemia oculta (BO).
Infeccin urinaria. La ITU es la IBG ms frecuente en el lactante con FSF. Ocurre
en el 3-7% de las fiebres sin foco entre los 2 meses y los 2 aos3. En los primeros 6
meses de vida es ms prevalente en el sexo masculino, y con frecuencia aparece
asociada a anomalas estructurales del rbol urinario. A partir de esta edad se
 observa tambin en nias. Son factores de riesgo la temperatura > 39 oC y la ITU
previa.
Neumona. La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones
costales, saturacin de oxgeno (SatO2) < 85% o auscultacin patolgica) hace
muy improbable el diagnstico de neumona oculta2, aunque habra que
descartarla en lactantes con criterios clnicos de riesgo o cifra de leucocitos
totales superior a 20.000/ml.
Bacteriemia Oculta. Es la presencia de grmenes patgenos en el hemocultivo.
Tiene una prevalencia del 1-1,5% en nios de 3 meses a 3 aos con FSF > 39oC. El
neumococo es el principal germen responsable (85-90% en la era prevacuna
neumoccica), seguido por salmonela (5%) y meningococo (1%). Se estima que el
riesgo de bacteriemia por neumococo ha disminuido en un 60% desde la
introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada. La evolucin natural de la
bacteriemia oculta por neumococo es hacia la resolucin espontnea en el 75%
de los casos, infeccin localizada (otitis media aguda, neumona, artritis) en el
20% y bacteriemia persistente que evolucionar hacia enfermedad invasora grave
(sepsis, meningitis o ambas) en el 5% restante. El riesgo de bacteriemia es muy
bajo con una Ta < 39oC, y aumenta proporcionalmente a medida que lo hace la
temperatura, llegando a rondar el 5% para fiebres > 40,5 oC4.
La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15% de los
casos como FSF, preferentemente en nios de 3 meses a 3 aos. No existen
factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el lactante febril, ni
clnicos ni analticos. La desviacin izquierda en el hemograma, con cifras de
cayados > 10% es caracterstica de la bacteriemia por meningococo, pero su valor
predictivo positivo es muy bajo. Hay pocos datos sobre la evolucin espontnea
de la bacteriemia causada por salmonella.

2.2 Etiologia
A continuacion se presenta una lista de los principales patogenos bacterianos
relacionados a Infeccion Bacteriana Grave (IBG) segn grupos etareos.

NEONATOS LACTANTES Y PREESCOLARES

Escherichia coli Streptococo pneumonia*
Klebsiella Haemophilus influenzae*
Streptococo Grupo B Neisseria meningitidis
Enterococo Salmonella sp
Enterobacter
Listeria Estas son las principales bacterias
relacionadas con bacteriemia oculta.

Tambien son afectados por los agentes *Estos patogenos han variado en
que se observan en nios mayores, aquellos paises donde se ha
pero en mucha menor frecuencia. implementado la inmunizacion
universal anti Haemophilus influenzae
tipo b y Neumococo.
III. Factores de riesgo asociado:

No existe predisposicin racial, geogrfica o socio-econmica. En el caso de los

neonatos, la prematuridad o el hecho de haber estado hospitalizado son factores de
riesgo para IBG. Los nios con inmunizacin incompleta contra Haemophilus
influenzae y neumococo estn en riesgo para desarrollar IBG por estos patgenos.

La enfermedad invasiva por neumococo es ms alta en menores de 2 aos; el asistir

a las guarderas es un factor predisponente fuerte para enfermedad invasiva por esta
bacteria.

IV. Cuadro Clnico

Paciente febril (temperatura rectal >38*C o temperatura axilar mayor de 37.5 *C),
previamente sano.
La apariencia es un factor muy importante para tomar decisiones en el manejo del
paciente peditrico. Segn su edad sern necesarios muestras para exmenes
auxiliares o para decidir su hospitalizacin y tratamiento antibitico parenteral.

V. Diagnstico:

La temperatura rectal es el Gold Standard para definir la fiebre, sin embargo la

mayora de los padres prefieren que la toma de la temperatura sea axilar (T
>37.5 C, es anormal).
Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto
(sensibilidad: 84%, especificidad: 76%), se debe considerar que el nio tiene
fiebre. En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fsica, se
deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos despus.
Si el nio esta afebril, pero tiene historia documentada de fiebre debe ser
considerado como febril7.
Medir y registrar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
llenado capilar como parte de la evaluacin de rutina de un nio con fiebre 7.
Reconocer que los nios con taquicardia estn al menos en un grupo intermedio
de riesgo de enfermedad grave. Usar los criterios del APLS (Advanced Paediatric
Life Support) para definir taquicardia) 7:

Edad Frecuencia cardiaca x min

<12 meses >160
12-24 meses >150
2-5 anos >140

Reconocer que un llenado capilar de 3 segundos o mayor es un marcador de riesgo

intermedio para enfermedad grave (signo mbar) 7.
 Medir la presin sangunea de nios con fiebre si la frecuencia cardiaca o llenado
capilar es anormal y la medicin de la presin sangunea est disponible7.
En nios menores de 6 meses no usar solo la alta temperatura para identificar
enfermedad grave7.
Reconocer que nios menores de 3 meses con una temperatura de 38*C o mayor
estn en grupo de alto riesgo para enfermedad grave7.
Reconocer que nios entre 3 y 6 meses con una temperatura de 39*C o mayor estn
al menos en un intermedio grupo de riesgo para enfermedad grave7.
Evaluar nios con fiebre y signos de deshidratacin. Buscar o mirar7:
- Llenado capilar prolongado
- Turgencia de piel anormal
- Pulso dbil
- Extremidades fras

SINTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDADES ESPECFICAS7

1. Considerar Enfermedad Meningoccica en algn nio con fiebre y un rash sin

ramificaciones, particularmente si algunas de las caractersticas estn presentes:
a. Aspecto enfermo del nio
b. Lesiones mayores de 2 mm de dimetro (purpura)
c. Llenado capilar de 3 segundos o mayor
d. Rigidez de nuca
2. Considerar Meningitis Bacteriana en un nio con fiebre y alguno de las siguientes
caractersticas:
a. Rigidez de nuca
b. Fontanelas abombadas
c. Disminucin del nivel de conciencia
d. Status epilptico
3. Estar conscientes que signos clnicos de meningitis (rigidez de nuca, fontanelas
abombadas, llanto muy agudo) estn frecuentemente ausentes en infantes con
meningitis bacteriana
4. Considerar Encefalitis por herpes simple en nios con fiebre y alguno de las
siguientes caractersticas:
a. Signos neurolgicos focales
b. Convulsiones focales
c. Disminucin del nivel de conciencia
5. Considerar neumona en nios con fiebre y alguno de los siguientes signos:
a. Taquipnea: FR > 60 x min en edades de 0 a 2 meses, >50 RPM en edad de
2 a 12 meses, >40 RPM de 1 a 5 aos.
b. Crepitantes en el trax
c. Aleteo nasal
d. Cianosis
e. Desaturacin de oxigeno <85% (Huancayo)
6. Considerar ITU en algn nio menor de 3 meses con fiebre
7. Considerar ITU en un nio de 3 meses o mayor con fiebre y 1 o ms de los
siguientes:
a. Vmitos
 b. Pobre alimentacin
c. Letargia
d. Irritabilidad
e. Dolor abdominal
f. Disuria o polaquiuria
8. Considerar artritis sptica/osteomielitis en nios con fiebre y alguno de los signos
siguientes:
a. Edema de articulacin o cadera
b. No usar una extremidad
c. No soportar peso
9. Considerar Enfermedad de Kawasaki en nios con fiebre de ms de 5 das y que
tienen 4 de las siguientes caractersticas:
a. Inyeccin conjuntival bilateral
b. Cambio en las membranas mucosas en el tracto respiratorio superior (vg.
Faringe inflamada, labios secos y agrietados o lengua de fresa).
c. Cambios en las extremidades (vg. Edema, eritema o descamacin)
d. Rash polimorfo
e. Linfadenopata cervical
Estar conscientes que, en raros casos, una enfermedad de Kawasaki
atpico/incompleto puede ser diagnosticada con pocas caractersticas

Infecciones importadas

10. Cuando evaluamos a un nio con enfermedad febril, preguntar acerca de su

procedencia o reciente viaje al extranjero y considerar la posibilidad de una
infeccin importada de acuerdo a la regin de procedencia o visitada.

Aproximacin diagnstica inicial

Lo primero ser detectar signos de infeccin potencialmente grave. Puede utilizarse una
regla nemotcnica: A: alerta o actividad disminuidos, B (breath): signos de dificultad
respiratoria, como tiraje y taquipnea, C: alteraciones en la circulacin o el color
(taquicardia, palidez, mala perfusin, petequias), D: disminucin en la diuresis o
hidratacin5. La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivacin inmediata a
urgencias del hospital. El riesgo de BO e IBG se relaciona con la edad (mayor riesgo a menor
edad), el estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre.

Edad
La edad es el primer factor que se debe tener en cuenta ante un nio febril. La probabilidad
de presentar una IBG es mayor en menores de 3 meses (2-3%) y sobre todo en menores de
1 mes (1 de cada 8)2. El riesgo disminuye entre los 3 y los 36 meses, y a partir de esa edad es
muy raro que una IBG se manifieste sin sntomas focales.

Estado general

Existen diversas escalas clnicas para valorar el riesgo de padecer una IBG. Sin embargo, no
estn fcilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y adems, con frecuencia, los
nios se presentan con fiebre de pocas horas de evolucin y escasa afectacin del estado
general a pesar de tener una infeccin bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al
ojo clnico y siempre habr que tener en cuenta la impresin de los padres.

Las ms empleadas en menores de 3 meses son la Escala YIOS (Young Infant Observation
Scale - Escala observacional de lactantes menores de 3 meses) (tabla 1), til para detectar
bacteriemia y meningitis, aunque no para infeccin urinaria, y los Criterios de Rochester,
que incluyen el resultado de determinaciones analticas para identificar a lactantes menores
de 3 meses con bajo riesgo de infeccin bacteriana (tabla 2).

Para nios de entre 3 meses y 3 aos se emplea la Escala Observacional de Yale (YOS) (tabla
3). Si la puntuacin es 10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si est entre 10 y 15
asciende a un 26% y alcanza el 92% si 16.

Tabla 1
Escala YIOS (Young Infant Observation Scale) edad < 3 meses
Parmetro clnico Normal (1 punto) Afectacin moderada (2 puntos) Afectacin grave (3 puntos)
Afectividad Sonre o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable

Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea > 60 rpm, Distres respiratorio con

retracciones o quejido esfuerzo inadecuado. Apnea

Perfusin perifrica Rosado, extremidades Extremidades fras, moteadas Plido, shock

calientes
Puntuacin 7: sensibilidad 76%, especificidad 75%, VPN para detectar IBG 96%
IBG: Infeccin bacteriana grave

Tabla 2
Criterios de Rochester
Bajo riesgo de Infeccin Bacteriana Grave (edad < 3 meses)
Buen estado general
Previamente sano:
o Nacido a trmino o 37 semanas
o No ha habido tratamiento antimicrobiano
o No ha estado hospitalizado ms tiempo que la madre
o No ha sido tratado por hiperbilirrubinemia
o No ha habido hospitalizacin previa
o No existe enfermedad crnica subyacente
o No hay evidencia de infeccin de piel, ejido blando, hueso,
articulaciones u odo.
Valores de laboratorio:
o Leucocitos en la sangre: 5000-15000/mm3
o Recuento absoluto de cayados: <1500/mm3
o Orina: < 10 leucocitos en sedimento
o Heces (si existe diarrea): < 5 leucocitos/campo
 Tabla 3
Escala de YALE (Yale Observation Scale( edad 3 meses 3 aos
Parmetro clnico Normal (1 punto) Afectacin moderada (2 puntos) Afectacin grave (3 puntos)
Calidad de llanto Fuerte o contento, Lloriqueando o sollozando Dbil o agudo
sin llorar
Interaccin con los Llanto Llanto intermitente Llanto inconsolable
padres breve/ausente

Estado sueno-vigilia Alerta. Si se Cierra los ojos brevemente o Tendencia al sueo. No

duerme, despierta despierta con estimulacin despierta
con pequeo prolongada
estimulo
Coloracin Normal, sonrosada Cianosis/palidez localizada en Palidez/cianosis/grisceo
extremidades
Hidratacin Piel y ojos normales. Piel y ojos normales. Boca Piel pastosa con pliegue,
Mucosas hmedas discretamente seca mucosas secas u ojos
hundidos

Respuesta social Sonre o alerta Sonre o esta alerte brevemente No sonre o fascies ansiosa,
inexpresiva o no esta alerta
Puntuacin 10: bajo riesgo de IBG (2.7%). Puntuacin 11 a 15: riesgo medio de IBG (26%).
Puntuacin 16 alto riesgo de IBG (92.3%)
IBG: Infeccin bacteriana grave

Como grupo, los nios con bacteriemia presentan una puntuacin en la escala de Yale
superior a los nios sin bacteriemia, pero es una diferencia pequea desde el punto de vista
clnico.

Para Beekler6, las caractersticas clnicas asociadas a un riesgo aumentado son la presencia
de vmitos, retracciones costales (tiraje) y mala perfusin perifrica.

El National Institute for Clinical Excellence (NICE)7 propone una gua de prctica clnica con
un sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en nios
menores de 5 aos con fiebre (tabla 4). La presencia de algn signo o sntoma de la columna
roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno mbar muestra riesgo intermedio y
la ausencia de sntomas o signos mbares o rojos se considera de bajo riesgo. La presencia
de algn signo de alto riesgo indica la derivacin inmediata del nio al hospital.
Tabla 4
Escala del semforo NICE 2013 (edad < 5 aos)
Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo
Color (Piel, labios Normal Palidez referida por Palidez/moteado/cenizo/
o lengua) padre / cuidadores ciantico
Responde con No responde con No responde a estimulos
normalidad a normalidad a estmulos sociales
estmulos sociales sociales Apariencia enferma al
Contento/sonre No sonre profesional sanitario
Esta despierto / se Se despierta solo con No se despierta o no es
Actividad
despierta estimulacin prolongada capaz de mantenerse
rpidamente Actividad disminuida despierto
Llanto fuerte Debilidad
normalmente / no Llanto dbil, agudo o llora
llora constantemente
Ninguno de los Aleteo nasal Quejido
signos y sntomas Taquipnea FR: Taquipnea > 60 RPM
de color mbar o >50 RPM 2m a 12m Tiraje Moderado o severo
Respiratorio rojo >40 RPM 1 a 5 aos
>28 RPM > 6a
Saturacin de O2 85%
Crepitantes
Ojos y piel Taquicardia: Disminucin de turgencia
normales >160 x < 1 ao: de la piel
Mucosas humedas >150x 1 a 2 aos
>140x 2 a 5 aos
Circulacin e Llenado capilar 3 seg.
Hidratacin Sequedad de mucosas
Rechazo de
alimentacin
Disminucin de las
micciones
Ninguno de los Edad de 3 a 6 meses: T Edad <3 meses: T >39C
signos y sntomas 39C Rash que no desaparece a
de color mbar o Fiebre 5 das la vitropresion (exantema
rojo Escalofros petequial)
Otros inflamacin de cadera o Fontanela abombada
articulacin Rigidez de nuca
Limitacin funcional de Estatus epilepticus
una extremidad Signos neurolgicos focales
Convulsiones focales
FR: Frecuencia respiratoria

Magnitud de la fiebre

IBG como la ITU y la BO son ms frecuentes con temperaturas superiores a 39 oC, por lo que
en el nio mayor de 3 meses con una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo.
Sin embargo, muchas infecciones vricas cursan tambin con temperaturas de entre 39 y
40oC. Fiebres de ms de 40oC y sobre todo las que alcanzan 40,5oC o superiores son ms
propias de infecciones bacterianas. La respuesta a los antitrmicos no se relaciona con la
gravedad de la infeccin (grado de recomendacin A).

VI. Exmenes Auxiliares

Una vez realizadas la anamnesis y la exploracin fsica sin evidenciar un foco aparente, se
plantea la posibilidad de hacer pruebas complementarias en los nios con mayor riesgo de
presentar una IBG.

Analtica urinaria
Todos los lactantes menores de 1 ao con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una
infeccin urinaria (grado de recomendacin A).

La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy til para orientar sobre la necesidad de
recoger un urocultivo y, eventualmente, iniciar un tratamiento emprico hasta su resultado.
Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se
forman por la metabolizacin de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre
todo gramnegativos entricos. Esta conversin requiere una permanencia de 4 horas de la
orina en la vejiga, lo que no suele ocurrir en los lactantes, que la vacan con mucha
frecuencia. Tiene una especificidad muy alta, pero una sensibilidad baja, por lo que es til
para detectar la ITU cuando es positiva, pero tiene poco valor para descartarla cuando es
negativa.

La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la

tira reactiva. Tiene una sensibilidad del 85-95%, pero una especificidad menor, por lo que los
falsos positivos son relativamente frecuentes. Es rara la presencia de ITU en ausencia de
piuria8 y esta tambin es negativa en la bacteriuria asintomtica.

En lactantes de edad superior a los 3 meses y sin aspecto txico, una tira reactiva negativa
para nitritos y estearasa leucocitaria puede considerarse fiable para la deteccin de
infeccin urinaria5. Si es positiva para nitritos, hace que la infeccin urinaria sea muy
probable, y estar indicado iniciar un tratamiento antibitico emprico previa recogida de
una muestra adecuada para urocultivo hasta conocer su resultado. Si es negativa para
nitritos y positiva para leucocitos, habra que recoger un urocultivo e individualizar la
decisin de tratamiento antibitico o esperar al resultado.

Es obligado recoger un urocultivo mediante tcnica estril (sondaje o puncin suprapbica) 3

cuando se vaya a instaurar tratamiento antibitico en un lactante con FSF, dado que el
urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y,
por tanto, no permite un diagnstico de confirmacin de ITU, aunque s es vlido para
descartarla. Podra ser una tcnica aceptable cuando no se vaya a iniciar un tratamiento
antibitico inmediato. El sondaje vesical es casi tan especfico y sensible como la puncin
suprapbica en cuanto a la fiabilidad del urocultivo7 y es menos doloroso.
Analtica sangunea
Hemograma. El recuento leucocitario es, en general, poco til para detectar o
descartar una IBG. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a
15.000 o inferior a 5.000/mm3 o de neutrfilos totales por encima de 10.000/mm3. Sin
embargo, el hemograma tiene caractersticas diferentes segn la infeccin se deba a un
grampositivo (neumococo) o gramnegativo (salmonella o meningococo), de manera que
en estos ltimos puede no existir leucocitosis, aunque s desviacin a la izquierda. Una
cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm3 se asocia a un riesgo aumentado de
neumona oculta.
Protena C reactiva (PCR). Un estudio reciente sobre la utilidad de la PCR en nios
febriles con infeccin bacteriana no detectable clnicamente, mostro que si la PCR es
mayor de 7mg/dl la probabilidad e infeccin bacteriana es alta. La sensibilidad de la
prueba es de 79% y la especificidad 91%. La probabilidad del evento es 8.3 con IC de 95%
para valores entre 3.8 y 27.3. Si la PCR es <5 la probabilidad de infeccin bacteriana es
baja) probabilidad post test =1.9%; LR = 0.087; IC 95% para valores entre 0.02 y 0.38.
Tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es til como marcador de infeccin
bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl, pero tarda al menos 6-8 horas
en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolucin. Valores
de PCR < 2 mg/dl son propios de infecciones vricas. Resultados de meta anlisis
demostraron que PCR tiene moderada sensibilidad y especificidad. Un valor bajo 2mg/dl
fue necesario para maximizar sensibilidad y un nivel arriba de 8mg/dl es necesario para
maximizar la especificidad7.
Procalcitonina (PCT). Se eleva ms precozmente que la PCR (a las 3 horas). En
infecciones vricas no suele superar 1 ng/ml, y por encima de 2 ng/ml es indicativa de
IBG. Los resultados muestran que PCT tiene moderada sensibilidad y especificidad. Un
nivel bajpo 0.5 ng/ml es necesario para maximizar la sensibilidad y un valor encima de
2ng/ml es necesario para maximizar la especificidad7.
Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de IBG
que la PCR y el recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos han incluido a nios
febriles con ITU u otros sntomas focales de infeccin, por lo que an se desconoce su
rendimiento en el diagnstico de nios con FSF y buen estado general9.
Radiografa (Rx) de trax. Est indicada en lactantes menores de 3 meses con clnica
respiratoria (grados de recomendacin B). No hay evidencia suficiente para determinar
cundo se debe hacer una Rx en mayores de 3 aos. Debe plantearse en el caso de T o >
39oC con leucocitosis > 20.000/mm3 (grado de recomendacin C). En nios con FSF <
39oC sin criterios clnicos de riesgo no est indicada de entrada la realizacin de una Rx
de trax en ausencia de clnica respiratoria10.
Puncin lumbar. La exploracin fsica puede hacer sospechar la existencia de
meningitis en mayores de 3 meses y por ello la puncin lumbar no est indicada
sistemticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3
meses2.

VII. Manejo segn Nivel de Complejidad y Capacidad resolutiva

Manejo inicial (tabla 5)7

 Todos los nios con FSF y aspecto txico o edad < 3 meses deben ser derivados al
hospital para realizar una analtica urinaria, hemograma, hemocultivo, PCR y, segn
los resultados, valorar la realizacin de una Rx de trax y una puncin lumbar.

Tabla 5
Recomendaciones NICE 2013 para el manejo de los nios con fiebre sin foco < 5 aos
Bajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo
Anlisis de orina Anlisis de orina Palidez/moteado/cenizo/ciantico
Hemograma,
hemocultivo y
PCR/PCT
RX de trax si T >
39C
Y leucocitos totales >
20,000/ml
No realizar Considerar puncin Considerar RX de torax, PL, electrolitos
analtica lumbar si < de 12 sricos y gasometra
sangunea ni R meses Antiniotico emprico si:
de trax de o Edad < 1 mes
entrada o Edad < 1 mes y mal estado
general, leucocitos <5,000 o
>20,000
o Shock o sospecha de enfermedad
meningococica
PCR: Protena C Reactiva, PCT: Procalcitonina, RX: radiografa, T: temperatura.

Menores de 3 meses (independientemente del riesgo)

Tomar la To, frecuencia cardaca y respiratoria, y derivar a urgencias para realizar
hemograma, hemocultivo, PCR o PCT y analtica urinaria con urocultivo recogido por
sondaje. Practicar una Rx de trax si existen signos respiratorios, coprocultivo en
caso de diarrea y puncin lumbar si edad < 1 mes, mal estado general, o si la cifra de
leucocitos es < 5.000 o > 15.000/ml en el hemograma7.

Edad de 3 a 36 meses
Alto riesgo ( 1 rojo): derivar a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo,
PCR o PCT, analtica urinaria con urocultivo recogido por sondaje, puncin lumbar y
Rx de trax (independientemente de la Ta y la cifra de leucocitos).
Riesgo intermedio ( 1 mbar): derivar a urgencias para realizar hemograma,
hemocultivo, PCR o PCT y analtica urinaria con urocultivo recogido por sondaje.
Considerar puncin lumbar para menores de 12 meses y Rx de trax en caso de
fiebre > 39 oC y leucocitosis > 20.000/ml.
Riesgo bajo: anlisis de orina para valorar la posibilidad de infeccin urinaria. No
se recomienda realizar analtica de sangre o Rx de trax de forma sistemtica.
Cuando despus de hacer estas evaluaciones no se alcance el diagnstico, se puede
tratar a los nios de bajo riesgo en el domicilio, siempre que se brinde a los padres el
consejo apropiado, incluida una explicacin comprensible de los signos de alarma. En
cambio, en los casos de riesgo intermedio o alto, se debe considerar el ingreso
hospitalario. Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a nios con FSF
aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningoccica, se recomienda
administrar antibiticos parenterales tempranamente (bencilpenicilina o una
cefalosporina de tercera generacin)7,11.

CONDUCTA A SEGUIR:
Decidir la forma de atencin y el uso o no de antibitico:

a. Hospitalizacin
o Todos los neonatos febriles (temperatura >= de 38*C Rectal-37.5*C axilar
o Lactantes de 1 a 3 meses con criterios de alto riesgo y los que tengan
apariencia toxica independientemente de los factores de riesgo. Tambin
se recomienda hospitalizar a los pacientes que requieren hacer puncin
lumbar o tienen Rx Trax patolgica.
o Nios de 3 a 36 meses con apariencia toxica o si requieren tratamiento
endovenoso o si no hay condiciones necesarias para asegurar un
seguimiento ambulatorio cercano (24 48 hrs.).
o Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con:
Deterioro clnico
Hemocultivo o Cultivo de LCR positivo
Urocultivo positivo con deterioro clnico
b. Ambulatoria
o Lactante de 1 a 3 meses con criterios de bajo riesgo
o Nios de 3 a 36 meses con apariencia no toxica
o Es necesario:
Educar a los familiares en la identificacin de signos de alarma
Informar a los familiares la posibilidad de realizar procedimientos
diagnsticos y/o teraputicos invasivos si se presenta deterioro
clnico.
Aceptacin de los familiares del plan de seguimiento
Confianza del mdico en la responsabilidad de los familiares
Que el paciente viva cerca del establecimiento de salud o contar
con facilidades de transporte rpido.
Que el medico garantice la reevaluacin y seguimiento.

SEGUIMIENTO

Detectar cualquier cambio desfavorable

o Si hay deterioro clnico, hospitalizar y reevaluar para IBG
o Reevaluacin clnica con resultado de cultivos y decidir la forma de
atencin (segn fluxograma).
o Manejo racional de tratamiento antibitico
o Concluir con un diagnostico causal del proceso febril
 TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1. Antibiotecoterapia
Depender del diagnstico, la edad, la tolerancia oral y la sensibilidad antibitica de
grmenes de la localidad.

2. Tratamiento de la fiebre

La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a iniciar un tratamiento. La fiebre puede

producir sensacin de malestar en el nio y aumentar las prdidas insensibles de lquidos,
pero a excepcin de nios con enfermedades crnicas o crticamente enfermos que puedan
no tolerar el incremento de la demanda metablica inducida por la fiebre (anemia crnica,
diabetes inspida, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, hipertiroidismo), no hay
evidencia de que la reduccin de la fiebre disminuya la morbimortalidad del proceso.

Tampoco se ha demostrado que el tratamiento antitrmico reduzca la recurrencia de las

crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debera ser la
normotermia, sino mejorar el estado general del nio.

Se debe asegurar una hidratacin adecuada y evitar el arropamiento excesivo

para prevenir la deshidratacin.
La aplicacin de alcohol, que puede provocar intoxicacin por inhalacin, y los
baos de agua fra, que podran incluso incrementar la temperatura central por
vasoconstriccin cutnea, estn formalmente contraindicados.
Segn un nmero limitado de estudios, el bao con agua templada asociado a
antitrmicos podra contribuir a la reduccin de la temperatura, pero este efecto
es transitorio y se asocia a molestias. Por todo lo anterior, no se recomienda, de
entrada, el empleo de medidas fsicas para tratar la fiebre11, 12.

La alternancia o la combinacin de antitrmicos es una prctica muy extendida, incluso

favorecida o permitida por mdicos. Sin embargo, solo hay evidencia marginal sobre el
beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparacin con su efecto por
separado13. Adems, existen dudas sobre la seguridad de esta prctica, dado que el
ibuprofeno bloquea las prostaglandinas renales e inhibe la produccin de glutatin
(imprescindible para la excrecin del metabolito txico del paracetamol) y puede conducir a
errores de dosificacin y promover la fiebrefobia, por lo que es una prctica que no se
recomienda5,7,11.

El paracetamol se administra en dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (mximo 75

mg/kg/da o 90 mg/kg/da menos de 3 das consecutivos). El inicio de accin ocurre a los 30-
60 minutos, con un pico a las 3-4 horas, una duracin de 4-6 horas y una reduccin de la
temperatura de 1-2 oC.

El ibuprofeno, 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, tiene un inicio de accin, pico y reduccin de

temperatura similares, pero un efecto algo ms prolongado (6-8 horas).
El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perfil de seguridad similar. Aunque se han
comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol con las dosis recomendadas, lo
habitual es que se produzca como consecuencia de una sobredosificacin, bien por dosis
superiores a 15 mg/kg o con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis superiores
a 90 mg/kg/da durante varios das. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco
habitual en su uso durante un proceso febril. No parece empeorar los sntomas de asma 1.
Mencin especial merece la posibilidad de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), habitualmente tras la administracin de dosis adecuadas14. En nios con
deshidratacin, la sntesis de prostaglandinas es un importante mecanismo para el
mantenimiento del flujo renal adecuado, que podra verse interferido por el uso de
ibuprofeno u otros AINE. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuficiencia
renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto espacio de tiempo. Los nios con
mayor riesgo de padecer esta complicacin son aquellos con deshidratacin, enfermedad
cardiovascular, nefropata de base o uso concomitante de otros medicamentos
nefrotxicos. Otro potencial grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses.

El metamizol magnsico, en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas por va oral o rectal o en

0,05-0,1 ml/kg/dosis o 20 a 30 mg/kg/dosis, diluido por va intravenosa (iv) tiene tambin
efecto antitrmico, pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es poco
utilizado.

Los antipirticos al bajar la fiebre reducen las perdidas insensibles, el consumo de oxgeno,
la produccin de CO2, y el gasto cardiaco. No previenen las convulsiones febriles.

VIII. Complicaciones

Depende de la patologa causante de la fiebre

CONVULSIONES FEBRILES
Las crisis febriles son el tipo de convulsin ms frecuente en la infancia. Ocurren
tpicamente entre los 6 meses y los 6 aos de edad y pueden afectar al 3-5% de los nios. El
riesgo de recurrencia despus de la primera convulsin febril es de, aproximadamente, el
33%. Se denominan convulsiones febriles simples las que no tienen sntomas focales, duran
menos de 15 minutos y no se repiten en las siguientes 24 horas.

Las crisis febriles simples no producen ningn dao neurolgico y el riesgo de epilepsia
posterior probablemente no sea diferente al de la poblacin general15 (tabla 6).

Tabla 6
Convulsiones febriles simples y complejas
Crisis febriles simples Crisis febriles complejas
Localizacin Generalizadas focales
Duracin <15 minutos >15 minutos
Recurrencia en No Si
las siguientes 24
horas
Las crisis febriles pueden aparecer antes del inicio de la fiebre o solo con una leve
elevacin de la temperatura, aunque habitualmente la fiebre es superior a los 38,5 oC. Sin
embargo, cuanto menor es el grado y la duracin de la fiebre previa a la convulsin, mayor
es el riesgo de recurrencia16. Otros factores que aumentan este riesgo son la edad temprana
en la primera convulsin febril y los antecedentes familiares de convulsiones febriles. Parece
haber una predisposicin gentica, con riesgo de crisis febriles de, aproximadamente, el 10-
20% si existen hermanos afectados, que puede ser mayor si los padres tambin tienen ese
antecedente16. No est demostrado que los antitrmicos reduzcan la recurrencia de las
crisis febriles17. Tampoco se puede recomendar en este momento la profilaxis continua ni
intermitente con medicamentos antiepilpticos para prevenir crisis febriles recurrentes 16,18.

La determinacin del hemograma, los electrlitos sricos, el calcio, el fsforo, el magnesio o

la glucosa no se debe realizar de forma sistemtica con el nico propsito de identificar la
causa de una convulsin febril simple. Los estudios de laboratorio deben ir dirigidos a la
identificacin de la causa de la fiebre del nio.

La puncin lumbar debe realizarse en todo nio con fiebre y crisis convulsiva que presente
sntomas o signos de sospecha de meningitis o infeccin intracraneal. Puede considerarse
como opcin en lactantes entre los 6 y 12 meses de edad incorrectamente vacunados o
tratados previamente con antibiticos que presenten una convulsin y fiebre, por la
posibilidad de que el tratamiento antibitico enmascare los signos de meningitis 19. En
cualquier caso, el riesgo de meningitis bacteriana en nios que presentan crisis febriles
simples es muy bajo18,20.

No hay evidencia de que el resultado de un electroencefalograma (EEG), realizado en el

momento de presentacin de una convulsin febril simple o durante el mes siguiente, sea
predictivo de la recurrencia de convulsiones febriles o del desarrollo de convulsiones
afebriles/epilepsia ulterior, por lo que no est indicado en la evaluacin de un nio
neurolgicamente sano con una convulsin febril simple. En todo caso, podra valorarse en
los casos de patologa neurolgica previa, crisis prolongadas o focales o alteraciones
neurolgicas residuales.

Las pruebas de neuroimagen tampoco estn indicadas despus de una convulsin febril
simple, pero podran estarlo cuando existan caractersticas clnicas de trastorno
neurolgico, por ejemplo, microcefalia o macrocefalia, anomalas neurocutneas, dficit
neurolgico preexistente, dficit neurolgico post ictal que persista ms de unas pocas
horas o tambin en las convulsiones febriles recurrentes complejas. La resonancia
magntica es ms sensible que la tomografa computarizada para los trastornos
cerebrales que pueden presentar crisis convulsivas16.

La mayora de las convulsiones febriles son breves y han cedido antes de que el paciente
llegue al centro de salud. Si la crisis persiste, est indicado el tratamiento con diazepam por
va iv. lenta (0,3 mg/kg a un ritmo de 2 mg/min, mximo 5 mg por dosis para < 5 aos y 10
mg para 5 aos) o por va rectal si no se consigue acceso venoso (0,5 mg/kg , mximo 20
mg por dosis).
 IX. Criterios de Referencia y Contra referencia

Necesidad de manejo especializado

Falta de camas en hospitalizacin o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

X. Fluxograma

La figura 1 muestra el rbol de decisin propuesto en el protocolo de FSF de la Asociacin

Espaola de Pediatra (AEP)2.
FIGURA 2
Manejo del neonato febril

Edad <28 das

Temperatura Rectal
38C (Axilar 37.5)

Evaluacin completa de
Sepsis Neonatal

Necesarios:

Hemocultivo y Hemograma
Urocultivo y Examen de Orina
Cultivo LCR y Citoqumico

Opcionales:

RX de trax (si hay

sintomatologa respiratoria)
Examen de heces y coprocultivo
(si hay diarrea)
Estudios virales: Ej. Herpes virus

Hospitalizacin y
antibiticoterapia:

Ampicilina + cefotaxima
o/aminoglucsido
XI. Referencias bibliogrficas

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