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GUA DE PRCTICA CLNICA
AUTORES
Dr. Carlos Chan Nez Cirujano Hepato- Instituto de Ciencias Jefe del Servicio de
Coordinador de gua. Pancreato-Biliar Mdicas y la Nutricin Ciruga de Pncreas
Salvador Zubirn
Dr. Alfonso Ricardo Bandn Musa Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Supervisor de gua Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dr. Israel Villalobos Blsquez Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dra. Adriana Torres Machorro Cirujana General Instituto de Ciencias Cirujana General
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
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1.- CLASIFICACIN
CATEGORA DE GPC Gua clnica y teraputica dirigida a primer y segundo nivel de atencin mdico-
quirrgica.
IMPACTO Se espera que con esta gua se unifiquen criterios para la atencin de esta patologa y
ESPERADO EN con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de estos pacientes,
SALUD disminuir la morbimortalidad inherente a esta enfermedad.
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Definicin del enfoque de la GPC.
Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 7
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de
INTERS inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente gua de
prctica clnica.
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2.- INTRODUCCIN
Las infecciones de la va biliar requieren de tratamiento oportuno en su fase aguda, debido a la muerte
temprana que puede presentarse en los casos de colangitis aguda en caso de no recibir tratamiento mdico
adecuado.
La colangitis aguda es un sndrome clnico que se integra por la presentacin de ictericia, fiebre y dolor
abdominal resultado de la estasis del lquido biliar y la infeccin subsecuente. Esta entidad clnica fue
descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinnimo de colangitis ascendente.
Es importante considerar que la colangitis es una infeccin sistmica con potenciales graves consecuencias
en cuanto a morbimortalidad, a diferencia que la colecistitis aguda que suele tener un curso clnico menos
grave.
Anteriormente la colangitis era tratada mediante ciruga. Sin embargo este manejo se asociaba a una
mortalidad cercana al 40%. En Mxico la mortalidad asociada al tratamiento quirrgico flucta entre el 3 y
23% de acuerdo a la complejidad del manejo escogido. Sin embargo, el avance de las tcnicas de
endoscopia y radiologa ha desplazado estas tcnicas y lo han reservado para casos seleccionados.
3.1 Justificacin:
La colangitis aguda es una enfermedad sistmica que puede presentarse desde una enfermedad leva hasta una
potencialmente mortal en caso de no ser tratada o de presentar errores en su manejo.
3.2 Objetivos:
Establecer las bases para el adecuado diagnstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colangitis
aguda.
Establecer un criterio homogneo en el manejo clnico de casos de colangitis aguda.
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3. Definicin y glosario
Colangitis aguda: condicin mrbida con inflamacin aguda del conducto biliar.
Colangitis asociada a cuidados de la salud: Inflamacin aguda del conducto biliar que se ha desarrollado en
pacientes con menos de 12 meses de hospitalizacin previa, inmunocomprometidos, sujetos a dilisis o que
permanezcan en un asilo.
Fiebre heptica: Trmino utilizado por Charcot (1887) que incluye dolor en CSD, escalofros y fiebre
intermitente. Posteriormente se incluyeron estos signos y sntomas en la triada de Charcot.
Pentada de Reynolds: Se describe en los casos en los que la triada de Charcot se encuentra acompaada de
letargo, confusin y choque que ameritan drenaje urgente de la va biliar.
Sndrome de Mirizzi: Estenosis del coldoco causada por presin mecnica o inflamacin de litos presentes en
el cuello vesicular y el cstico.
Sndrome de Lemmel: Obstruccin extrnseca del coldoco o del heptico comn por un divertculo duodenal
adyacente a la papila de Vater.
CMV: citomegalovirus.
IV: intravenoso.
Tc-HIDA: Anlogos de cido iminodiactico marcados con tecnesio que se excretan en la bilis.
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EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron segn la escala del documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y / o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin.
Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios observacionales, y consensos de expertos. La
escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la
escala Shekelle modificada.
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Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacinn Shekelle
Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios A.- Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorizados
Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio B.- Directamente basada en evidencia categora
controlado sin aleatorizacin. II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
E EVIDENCIA
R RECOMENDACIN
/R
BUENA PRCTICA
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PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA
INCIDENCIA
1. Cul es la incidencia de aparicin de sntomas de colangitis aguda en pacientes con litiasis vesicular
asintomtica?
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
TERAPIA ANTIMICROBIANA
10. Qu debo tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibitico emprico en colangitis aguda?
11. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de manera emprica?
12. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada de manera emprica?
13. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud?
DRENAJE BILIAR
PRONSTICO
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5.1 INCIDENCIA
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
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5.2 ETIOLOGA
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
E No existe evidencia que apoye la asociacin entre el embarazo y la edad Pancreat Sci
frtil con la presentacin de colangitis aguda. (2013)
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5.4 DIAGNOSTICO
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
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8- Cmo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?
La colangitis aguda grave es aquella que cursa con falla orgnica. (B)
Tabla 5.
E La colangitis aguda moderada es aquella en riesgo de progresin a una
grave sin drenaje biliar temprano. Se determina por alteracin en
leucocitos (>12,000 >4,000/mm3), fiebre (>39C), edad (>75 aos), B
hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl) o hipoalbuminemia. Tabla 5. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
La colangitis aguda leve es aquella que no cumple criterios de moderada (2013)
o grave.
La triada de Charcot, no necesariamente determina una colangitis aguda
como grave.
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
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10- Qu debo de tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento
antibitico emprico en colangitis aguda?
Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local,
E historia de uso antibitico (6 meses previos), funcin renal y heptica,
historia de alergias y de otros eventos adversos.
C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
Debo iniciar manejo antibitico al momento de la sospecha de infeccin (2013)
y dentro de la primera hora en caso de cursar con choque sptico. Tabla
6.
Se debe iniciar terapia antibitica previo cualquier procedimiento
(percutneo o quirrgico). D
J Hepatobiliary
Se sugiere utilizar terapia anti anaerobios para anastomosis Pancreat Sci
bilioentricas. (2013)
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R 13- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella
asociada a los cuidados de la salud?
C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)
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5.6 DRENAJE BILIAR
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
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E 16- Cundo debe de realizarse el drenaje de la va biliar?
El diagnstico, la administracin de antibiticos y el drenaje temprano B
de la va biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo
J Hepatobiliary
inicial), moderada (temprana) y grave (urgente). Pancreat Sci
El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte (2013)
de los casos pues suelen resolver con el manejo mdico inicial.
El drenaje tardo (>72 horas) de la va biliar se asocia a peores
resultados en colangitis aguda.
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5.7 PRONSTICO
EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN
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5. Anexos
Tabla 1
Referencias Caractersticas nmero de casos Tiempo promedio de seguimiento (aos) Nmero de casos
de colecistitis aguda (%) Casos con ictericia notable (%) Colangitis Colecistitis Cncer de vescula biliar
Thistle et al.
Ralston et al.
* En este reporte se diagnosticaron 59 casos de ictericia y/o pancreatitis aguda basado en los valores de bilirrubina srica
y amilasa.
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Tabla 2
Colelitiasis.
Factores congnitos.
Colangiocarcinoma.
Tumor ampular.
Tumor pancretico.
Tumor duodenal.
Pancreatitis.
Presin externa.
Fibrosis de la papila.
Divertculo duodenal
Cogulo.
Factores iatrognicos.
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Tabla 3
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Tabla 4
B. Colestasis.
B-1. Ictericia.
C. Imagen.
Nota:
A-2 Cuenta leucocitaria anormal, elevacin en niveles de protena C reactiva y otros cambios que indican inflamacin
Otros factores que son tiles en el diagnstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho
En casos de hepatitis aguda se observa respuesta inflamatoria sistmica importante de manera infrecuente. Pruebas
puntos de corte.
PCR (mg/dl) 1
LSN lmite superior de valor normal, FA fosfatasa alcalina, GTP (GGT) -glutamiltransferasa, AST aspartato aminotransferasa, ALT
alanina aminotransferasa
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Tabla 5
Clasificacin de severidad para colangitis aguda segn las guas de Tokio del 2013
Colangitis aguda grado III est definida por colangitis aguda asociada al inicio de la disfuncin de al menos uno de
los siguientes rganos/sistemas:
1. Disfuncin cardiovascular Hipotensin que requiere de tratamiento con dopamina 5 g/kg por min, o
cualquier dosis de norepinefrina.
Colangitis aguda grado I es aquella que no cumple con los criterios de colangitis aguda grado III (severa) o grado
II (moderada) al inicio del diagnstico.
Notas
El diagnstico temprano, el drenaje biliar temprano y/o el tratamiento etiolgico, y antibitico son aspectos
fundamentales en el tratamiento de colangitis aguda clasificada no slo como grado III (severa) y grado II (moderada)
sin tambin grado I (leve)
Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no respondan al tratamiento mdico inicial
(medidas de soporte general y terapia antibitica) sean sometidos a drenaje biliar temprano o tratamiento etiolgico
(ver diagrama de flujo)
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Tabla 6
Infeccin biliar adquirida en la comunidad Infeccin biliar asociada a
e
los cuidados de la salud
Agente Antibitico Colangitis Colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistits
asociada a cuidados de la
salud
b b
Terapia basada en Ampicilina/sulbactam no Ampicilina/sulbactam no Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam
penicilina est recomendado sin un est recomendado sin un
aminoglucsido aminoglucsido
a a a a
Terapia basada en Cefazolina , o Cefotiam , o Cefazolina , o Cefotiam , o Ceftriaxona, o Cefotaxima, o Cefepime, o ceftazidima, o Cefepime, o ceftazidima, o
a a d d
cefalosporina Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefepime, o Cefozopran, o Cefozopran Metronidazol Cefozopran Metronidazol
d d d
Cefotaxima Metronidazol Cefotaxima Metronidazol Ceftazidime Metronidazol
a a a a
Cefmetazol , cefoxitina , Cefmetazol , cefoxitina , Cefoperazona/sulbactam
a a
flomoxef , flomoxef ,
cefoperazona/sulbactam cefoperazona/sulbactam
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a
Los patrones de suceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso.
b
Ampicilina/sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Esto fue eliminado de las guas de norteamrica
c
El uso de fluoroquinolonas est recomendado si la suceptibilidad en cultivos es conocida o si los pacientes son alrgicos a beta-lactmicos.
Muchos gram negativos productores de beta-lactamasas de amplio espectro aislados son resistentes a fluoroquinolonas
d
La terapia anti-anaerbicos, incluyendo metronidazol, tinidazol, o clindamicina, est justificada en la presencia de una anastomosis bilio-entrica.
Los carbapenmicos, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, fomoxef, y cefoperazona/sulbactam tienen suficiente
actividad anti-anaerbica en esta situacin.
e
La vancomicina est recomendada para cubrir Enterococcus spp. para colangitis y colecistitis grado III adquirida en la comunidad, y para
infecciones biliares agudas asociadas a cuidados de la salud. Linezolid y daptomicina estn recomendados si el paciente est colonizado por
Enterococus vancomicina-resistente, si el tratamiento previo inclua vancomicina, y/o si el organismo es conocido en la comunidad.
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5.2 Puntos clave y flujograma de prctica clnica
1. Cuando se sospecha colangitis aguda, el diagnstico se realiza utilizando los criterios diagnsticos
TG13 cada 6-12 hrs
1. Se realiza rayos X de abdomen (RUV) y USG abdominal, seguido de TAC, RMN, CRMN y rastreo con
HIDA.
1. Para los pacientes con grado I (leve), cuando no se observa respuesta al tratamiento inicial en las
primeras 24 hrs, el drenaje biliar debe ser realizado inmediatamente.
1. Para los pacientes con grado II (moderada), el drenaje biliar es realizado de manera inmediata junto
con el tratamiento inicial. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de infraestructura o
personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.
1. Para los pacientes con grado III (severa), se realiza drenaje biliar urgente junto con el tratamiento
inicial y las medidas de soporte general. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de
infraestructura o personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.
1. Para los pacientes con grado III (severa), el soporte orgnico (ventilacin con presin positiva
invasiva/no invasiva, el uso de vasopresores y antibiticos, etc.) debe ser implementado
inmediatamente.
1. Se realiza hemocultivo y cultivo de bilis para grado II (moderada) y grado III (severa).
- El tratamiento etiolgico de colangitis aguda con una intervencin endoscpica, percutnea o quirrgica
debe ser considerada una vez que la enfermedad aguda ha sido resuelta. Colecistectoma por
colecistolitiasis debe ser realizada despus de que la colangitis aguda ha sido resuelta.
RUV (rin-urter-vejiga), USG ultrasonido, TC tomografa computada, RMN resonancia magntica nuclear, CRMN colangio-
pancreato resonancia magntica nuclear, HIDA cido iminodiactico hepatobiliar.
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Lista de cotejo para colangitis aguda
Diagnstico por rayos X (RUV), USG, TAC, RMN, CRMN, y rastreo con HIDA.
Valoracin de severidad al momento del diagnstico y dentro de las primeras 24 hrs posteriores al
diagnstico.
Grado I (leve): realizar drenaje biliar cuando no exista mejora de los sntomas en 24 hrs.
Grado III (severo): realizar drenaje biliar de emergencia e instalar medidas de soporte orgnico.
Considerar la referencia del paciente cuando los procedimientos mencionados con anterioridad no
se encuentren disponibles.
Considerar el abordaje quirrgico para eliminar causas despus de drenaje biliar y mejora de la
falla orgnica.
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Diagnstico y Tratamiento de acuerdo al grado, de acuerdo a la
valoracin de respuesta, y de acuerdo a la necesidad de terapia adicional
severidad segn
las guas TG13 Terminar terapia
con antibiticos
Grado I Antibiticos y medidas
de soporte general
(Leve) Tratamiento para la
Drenaje biliar etiologa si an se
necesita
Drenaje biliar temprano
Grado II
Antibiticos
(Moderada) Medidas de soporte
general (Tratamiento
endoscpico,
tratamiento
Grado III Antibiticos y soporte percutneo, o ciruga)
orgnico general
(Severa)
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5.4 Protocolo de bsqueda
Se introdujeron en los motores de bsqueda los conceptos Acute cholangitis, Tokyo guidelines.
Se encontraron 2279 publicaciones de las cuales se seleccionaron slo las recientes (10 aos) quedando
815 y se sub-seleccionaron slo guas, ensayos clnicos, revisiones y meta-anlisis, quedando slo 40
publicaciones de las cuales se escogieron las 7 ms representativas e importantes para el desarrollo de
estas guas.
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Bibliografa
1. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
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