You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU


JL. Jendral A. Yani No. 2 Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082 Palabuhanratu
Email : rsud_palabuhanratu@gmail.com/hemodialisaplara@gmail.com

NAMA :

TEMPAT/TGL LAHIR :

NO REKAM MEDIS :

DIAGNOSA MEDIS :

ALAMAT :

NO. TELP/HP :

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

FOTO 2X3

You might also like