FICHA DE AVALIAO

DADOS PESSOAIS

NOME:

ENDEREO:

BAIRRO: CEP:

TELEFONE:

SEXO: DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSO: ESTADO CIVIL:

EMAIL:

ANAMNESE

Diagnstico Clnico:

Queixa Principal:

HDA:

Voc tem: ( ) Hipertenso ( ) Problemas Cardacos ( ) Diabetes ( ) Doena metablica

( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Tabagista ( ) Etilista-bebida alcolica

Sente alguma dor? Em que posio/movimento:

Pratica atividade fsica? Qual?

Toma alguma medicao?

Peso: Altura: PA: FC:

Objetivo esperado no Pilates?

Como conheceu o Espao Corpo & Vida? ( ) Jornal ( ) Folder ( ) Amigos ( ) Placas ( ) Rede
Social ( ) Outros, Qual?

Data Avaliao: Fisioterapeuta: