Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina - Facultad de Medicina - UNNE - Octubre/2000

LACTANCIA MATERNA
Prof. Dr. Juan R. Issler. Prof. Dr. Carlos A. Cassella.
Col.: Dr. Vicente G. Gomez. Dr. Domingo J. Maidana Roa

Es la mejor alimentacin para el recin nacido (RN) y el nio en su primer ao. Debe ser
exclusiva en los 6 primeros meses y ser parte importante de la alimentacin durante el primer ao.
La OMS recomienda lactancia hasta los dos aos, especialmente en pases en vas de desarrollo.-
Reduce la morbimortalidad infantil y las enfermedades infecciosas, especialmente diarreas e
infecciones respiratorias; aporta ptima nutricin favoreciendo crecimiento y desarrollo; beneficia la
salud materna; contribuye a la relacin psicoafectiva madre-hijo; colabora en forma efectiva con el
espaciamiento de los embarazos, disminuyendo la fertilidad y ahorrando recursos. Estas ventajas
son ms significativas en pases en vas de desarrollo y deben ser incentivadas.-

Beneficios de la lactancia materna

Para el nio

- Aporta ptima nutricin

- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alrgicas

- Favorece su desarrollo psicosocial

Para la madre
- Favorece la recuperacin postparto

- Disminuye el riesgo de cncer de ovario y de mama

- Favorece la relacin madre-hijo

- Aumenta los intervalos entre embarazos

- Ahorra recursos a la familia
Para la comunidad
- Reduce la morbimortalidad infantil

- Disminuye los requerimientos de anticoncepcin

- Ahorra recursos en alimentos y salud

DECLARACION SOBRE LACTANCIA MATERNA OMS / UNICEF 1979

"La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de
alimentar al lactante. Constituye una base biolgica y psicolgica nica para el desarrollo del
nio".-
"Este hecho, junto a otros importantes efectos en la prevencin de las infecciones, en la salud y
el bienestar de la madre, en el espaciamiento de los embarazos, en la salud de la familia, en la
economa de la familia y el pas y en la produccin de alimentos, hace de la lactancia natural un
elemento clave de la autosuficiencia, de la atencin primaria de la salud y de los actuales criterios
de desarrollo".-
"Incumbe, pues, a la sociedad, la responsabilidad de fomentar la lactancia natural y de proteger
a las embarazadas y a los lactantes de toda influencia que pueda trastornar el amamantamiento"
LA GLANDULA MAMARIA
Caracterstica fundamental de los mamferos que alimentan a sus cras con su secrecin. Es de
origen ectodrmico. La vida del RN depende de la capacidad de su madre para amamantarlo y la
leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las cras de otras. Normalmente la
secrecin mamaria ocurre solo en las hembras. Las glndulas mamarias estn presentes en los
machos, menos los marsupiales. En la mujer la glndula mamaria se encuentra en las mamas y su
histologa es la misma en todas las especies, constando de un parnquima glandular con alvolos
y conductos y de estroma o soporte. Cada clula alveolar se comporta como una unidad de
secrecin, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma: protenas,
grasas, hidratos de carbono, sales anticuerpos y agua. La sntesis y secrecin celular es igual
entre las especies, variando la composicin y el almacenamiento de la leche en la glndula.

A.- ANATOMIA DE LAS MAMAS

Presentes en ambos sexos, en el varn se mantienen rudimentarias. En la mujer pasan por
diferentes estadios de desarrollo segn la edad. Hasta antes de la pubertad estn poco
desarrolladas; a partir de aqu muestran un considerable desarrollo, alcanzando estructura
compleja. El mximo desarrollo llega con el embarazo y especialmente con la lactancia.
Localizadas en la parte anterior del trax, pueden extenderse por su cara lateral. Sus formas
varan segn las caractersticas personales, raciales, edad y paridad. Hemisfricas o cnicas,
prominentes o aplanadas. La mayor parte de ellas est ocupada por tejido adiposo, del que
dependen su forma y consistencia. Aumentan de volumen en el embarazo y lactancia por
crecimiento tejido glandular, cuya base se extiende desde la 2 a la 6 y desde el borde externo de
esternn hasta la lnea axilar media y su parte superoexterna llega hasta la axila ("prolongacin
axilar"). La cara profunda de las mamas es cncava, en relacin con el pectoral mayor, el serrato
anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen, separada de ellos por la aponeurosis
profunda. Entre cada mama y su aponeurosis se encuentra un tejido areolar laxo ("espacio
retromamario o submamario") que le permite cierta movilidad de la mama sobre la aponeurosis. La
cara superficial est cubierta por la piel y, casi en su centro, el pezn, a la altura del 4 espacio
intercostal en la nulpara, con su base rodeada por la areola, de color rosado o caf claro, que
contiene glndulas sebceas entre las que sobresalen algunas levantando la piel ("glndulas o
corpsculos de Montgomery") y tienen estructura histolgica similar a la a la mama y hasta pueden
ser funcionantes durante la lactancia. En el pezn desembocan 15 a 20 conductos galactforos. El
pezn contiene fibras musculares lisas, la mayora circulares, que se contraen al estimularlas
mecnicamente, originando su ereccin. Pueden localizarse mamas o pezones supernumerarios a
lo largo de una lnea que va desde la axila a la regin pbica ("lnea de la leche"). -
A.1. - Estructura de la mama
Est compuesta por tres tipos de tejidos: a)- tejido glandular, de tipo ndulo-alveolar que
produce leche; b)- tejido conectivo, que conecta los lbulos; c) - tejido adiposo, que ocupa los
espacios interlobulares.-
El tejido celular subcutneo rodea a la glndula sin cpsula definida que los separe y enva
hacia el interior tabiques de tejido conectivo ("ligamentos suspensorios o de Cooper").-
Cada glndula es de color rosado claro y de consistencia firme. Consta de 15 a 20 lbulos
compuestos de lobulillos unidos entre s por tejido conectivo, vasos y conductos epiteliales. Cada
lobulillo est compuesto por pequeos conductos interlobulillares que terminan en saco ciego
("alvolo") y confluyen a un conducto colector, el que a su vez se rene con otros similares para
formar los conductos interlobares, que confluyen hacia un conducto nico que drena el lbulo
("conducto galactforo"). Los 15 a 20 conductos galactforos se dirigen al pezn, disminuyendo su
dimetro en su trayecto rectilneo por el mismo, formando dilataciones por debajo de la areola
("senos galactforos"), reservorios de la secrecin lctea y desembocan separadamente en el
extremo del pezn.-
Esta estructura glandular vara con la edad y est influenciada por el embarazo y la lactancia.
Antes de la pubertad est compuesta por conductos galactforos sin alvolos. Luego, por
influencia estrognica, se desarrollan los conductos y en sus extremos aparecen masas (alvolos
en potencia). En reposo, el epitelio glandular est separado del estroma vascularizado por una
capa de fibroblastos avascular, que posiblemente regule el paso de sustancias. Los alvolos
secretores slo aparecen en el embarazo, durante el cual aumenta la cantidad de tejido adiposo y
la irrigacin mamaria. Al final del embarazo se produce la secrecin calostral y luego del parto la de
leche, que distiende los alvolos.-
La leche pasa de los alvolos a los conductos por contraccin de las clulas mioepiteliales que
los envuelve, siendo la succin el estmulo de los nervios del pezn y de la areola, produciendo
oxitocina hipofisaria que estimula la contraccin de las clulas del msculo liso de los conductos.
Sin succin, la secrecin de leche cesa rpidamente.
Los estrgenos estimulan el desarrollo de los conductos y la progesterona el de los alvolos. Los
alvolos secretores verdaderos se forman por accin sinrgica de estrgenos, progesterona y
hormonas hipofisarias. Luego de la lactancia, el tejido glandular entra en reposo, los restos de
secrecin lctea se reabsorben y los alvolos se retraen.
A.2. - Irrigacin de la mama
Las arterias provienen de las axilares (cuadrantes superoexternos), mamaria interna (cuadrantes
internos) e intercostales, con extensa red anastomtica en toda la mama.-
Las venas confluyen a la vena axila y a la mamaria interna, formando extensa red venosa y
plexo alrededor de areola y pezn ("crculo venoso"), con aumento de la circulacin venosa
superficial durante embarazo y lactancia.-
Los linfticos forman un plexo alrededor de los conductos y en el tejido conectivo, que se
conecta con un plexo cutneo denso especialmente alrededor del pezn ("plexo subareolar"); el
plexo intersticial se anastomosa con el submamario. El 75% de los linfticos desemboca en el
grupo pectoral de ganglios axilares y algunos en le grupo subescapular; un 20% llega a los
ganglios paraesternales junto a las ramas perforantes de las arterias intercostales; el 5% restante
llega a los ganglios intercostales posteriores, cerca del cuello de la costilla.-
A.3. - Inervacin de la mama
Procede de las ramas cutneas anterior y lateral de los nervios torcicos 4, 5 y 6 que
conducen fibras simpticas a la mama, especialmente numerosas en pezn y areola, donde
existen estructuras sensoriales ("corpsculos de Meissner y de Merkel") y terminaciones nerviosas
libres que se extienden a vasos sanguneos, conductos mamarios, clulas mioepiteliales y epitelio
secretor.
Las fibras simpticas constituyen la va aferente final de los mecanismos que controlan la
secrecin y descarga de la leche y un reflejo neurohormonal es responsable de la eyeccin lctea,
cuya va aferente se inicia en el estmulo del pezn y la areola y su va eferente es la descarga de
oxitocina por la neurohipfisis, conectada a los ncleos paraventriculares hipotlamos.

B)- FISIOLOGIA DE LA MAMA

Incluye mamognesis y secrecin de leche.
B.1. - Mamognesis (crecimiento mamario)
B.1.a. - Crecimiento prepuberal: en perodo neonatal hay aumento del volumen glandular
mamario en ambos sexos y discreta secrecin, debido a los esteroides placentarios. La secrecin
de leche responde a la prolactina (PRL) liberada al suprimirse la placenta. En perodo prepuberal
slo hay conductos y no alvolos.
B.1.b.- Crecimiento en pubertad y adolescencia: entre los 10 y 12 aos se inicia el
funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario con produccin de 17-b-estradiol en folculos
ovricos que, junto a la somatotrofina hipofisaria y la insulina, inician el crecimiento y maduracin
prepuberal de la glndula mamaria ("telarquia"), con diferenciacin y yemacin del sistema de
conductos y aumento de tejido conectivo y adiposo. La estimulacin progesternica comienza con
los ciclos ovulatorios, con nuevo aumento del volumen mamario.
Los estrgenos, los glucocorticoides y la somatotrofina hipofisaria estimulan el crecimiento de los
conductos, sumndose la PRL y la progesterona para el crecimiento de los acinos.
Los estrgenos y la progesterona son responsables del tamao, forma, consistencia, pigmentacin
y estructura lobulillo-alveolar en la adolescencia, pudiendo participar tambin: la insulina, la
somatotrofina, el cortisol, la TSH y la paratohormona.
El tejido adiposo puede contribuir al desarrollo mamario al ser un importante depsito de
estrgenos y contener receptores para ellos.
El acelerado crecimiento mamario de esta etapa del desarrollo, que supera al crecimiento
isomtrico de la superficie corporal, se denomina "crecimiento alomtrico" y refleja la accin
hormonal que lo rige. Este crecimiento no se produce luego de la ovariectoma prepuberal y
regresa si sta se realiza luego de iniciado aqul.
B.1.c. - Modificaciones gestacionales: el mecanismo endocrino que regula la secrecin de leche
humana no est totalmente aclarado. Se considera que las modificaciones ocurren por la
interaccin de: estrgenos, progesterona, lactgeno placentario, gonadotrofinas, corticoides
adrenales y placentarios, tiroxina, paratohormona, PRL y quizs somatotrofina hipofisaria.
El crecimiento mamario gestacional se caracteriza por proliferacin de elementos epiteliales, del
sistema de conductos y acinos, alto grado de actividad mittica y formacin de nuevos alvolos.
Entre 5 y 8 semanas se evidencia franco aumento de volumen mamario, dilatacin venosa
superficial, hiperpigmentacin areolar y del pezn. El flujo sanguneo aumenta al final del primer
trimestre por dilatacin vascular y neoformacin capilar perilobulillar. Luego de las 20 semanas la
proliferacin epitelial alveolar cesa, comenzando la actividad secretora, incrementada hasta el final
del embarazo. Existen microvellosidades secretoras en el polo libre del epitelio alveolar. Se forma
una red mioepitelial alrededor del acino. Al final del embarazo los alvolos contienen una sustancia
compuesta por leucocitos y clulas epiteliales descamadas pero no lpidos ni protenas aunque en
el interior de las clulas alveolares existen gotas de lpidos al trmino.
El continuo crecimiento mamario en la 2 mitad de la gestacin se debe a la dilatacin alveolar
por acmulo de calostro y mayor vascularizacin. Al final el estroma disminuye, persistiendo
tabiques conectivos separando los lbulos glandulares bien desarrollados y con calostro.
B.1.d. - Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al parto las mamas se ingurgitan,
se ponen tensas, aumentan de volumen, se vuelven ms sensibles, aumenta la pigmentacin
areolar y del pezn y secretan calostro primero y luego leche.
El epitelio alveolar aumenta de altura, las clulas aumentan de tamao y el nmero de sus
microvellosidades apicales, desarrollan aparato de Golgi, se cierran los espacios intercelulares y
aumentan en cantidad alvolos y conductillos. Al acumularse la secrecin alveolar el epitelio se
aplana y si no hay evacuacin aparecen fenmenos necrticos.
No todos los alvolos de un lobulillo muestran secrecin mxima, como expresin de un tipo
asincrnico de secrecin lobulillar, como garanta de produccin ininterrumpida de leche. Con la
lactancia aumenta al mximo el flujo sanguneo mamario. Todos estos cambios son la expresin de
los cambios endocrinos destinados a la sntesis, al almacenamiento y la liberacin de los
constituyentes de la leche.

C. - SECRECION DE LECHE
Proceso continuo de sntesis y acumulacin en la luz glandular, de los constituyentes de la
leche, actuando cada clula como unidad productora, pero no todos los alvolos funcionan
sincrnicamente. La evacuacin de la glndula es discontinua.
El momento del puerperio en que la glndula inicia su produccin copiosa, vara en cada
especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 das postparto. Normalmente la mujer slo produce
secrecin lctea en el puerperio.
C.1. - Elaboracin celular de la leche
La leche obtiene sus elementos por sntesis celular o transporte desde el plasma a travs de
ella.
La sntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de lactosa difiere
segn la especie y vara en forma inversa a la concentracin de K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza
en la pared del aparato de Golgi a partir de: uridindifosfato, galactosa y glucosa. La casena se
sintetiza a partir de los aminocidos del plasma materno y de otros sintetizados en la clula
alveolar con carbono procedente de carbohidratos y cidos grasos.
Los cidos grasos provienen por captacin de la clula alveolar de los triglicridos y cidos
grasos libres del plasma y por sntesis a partir del acetato y b-hidroxibutirato y de la glucosa va de
la acetil CoA.
C.2. - Mecanismo de secrecin celular:
La leche pasa de la clula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:
C.2.a. )- Difusin: a travs de la membrana de la clula alveolar pasan a la luz alveolar: Agua e
iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).
C.2.b. - Exostosis: para partculas de protenas y ciertos carbohidratos. La membrana que rodea
a la partcula, se fusiona con la membrana celular, sta se abre y la partcula pasa a la luz alveolar
libre de su membrana envolvente, sin que la clula pierde partes propias.
C.2.c. - Secrecin apocrina: mecanismo para los glbulos de grasa. La clula pierde parte de su
membrana y discreta porcin de citoplasma. La membrana celular envuelve al glbulo de grasa
cuando ste deja a la clula, constituyndose en su propia membrana.
C.2.d. - Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas unidas a un receptor
transcelular. La IgA es la ms abundante en la leche, sintetizada por clulas plasmticas presentes
en la glndula mamaria.
C.2.e. - Va paracelular: utilizada por las clulas para llegar a la leche, a travs de soluciones de
continuidad entre clulas alveolares. La mayora de las clulas presentes en la leche, utilizan esta
va, especialmente al final de la gestacin ms que ya establecida la lactancia.
C.3. - Lactognesis
Es el inicio de la secrecin de leche. El mecanismo fisiolgico que establece la lactancia
postparto en la mujer, no est claro. Es necesario un adecuado proceso de mamognesis
gestacional y postgestacional. Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las clulas lactotropas)
para establecer la lactancia.
Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizs somatotrofina hipofisaria, tienen participacin en la
lactognesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo del proceso ms que efecto especfico.
La tiroxina incrementa la secrecin de lactoalbmina. Estrgenos y progesterona son sinrgicos
con la PRL en la mamognesis pero inhiben la lactognesis.
La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la sntesis de protenas lcteas (las 3
casenas y la a-lactoalbmina) y de cidos grasos por medio de receptores plasmticos de
membrana.
El mecanismo por el que los estrgenos inhiben la lactognesis, no est claro. Ellos disminuyen
la cantidad de PRL incorporada a la clula alveolar e inhiben el aumento de receptores de PRL que
ocurre normalmente en la lactancia.
El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactognesis se conoce mejor. Ella inhibe la
sntesis de a-lactoalbmina inducida por la PRL y tambin la sntesis y secrecin del azcar de
leche. Por ello la desaparicin de la progesterona placentaria es fundamental para la lactognesis.
En la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glndula mamaria. La
progesterona no inhibe la lactancia cuando sta ya se ha establecido.
Al final de la gestacin los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml, con accin bloqueada
por los altos niveles de esteroides placentarios, especialmente progesterona. El alumbramiento
desbloquea este mecanismo. Aunque descienden los niveles de PRL luego del parto, se mantienen
mucho ms altos en las que amamanta que en la no purpera. Adems, la succin del pezn,
incrementa en forma importante la PRL plasmtica.
La secrecin de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotlamo, a travs del PIF (factor
inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida en las neuronas tbero-
infundibulares del hipotlamo. Drogas como la reserpina, sulpiride, fenotiazina, metoclopramida,
que bloquean la accin de la dopamina o su sntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la
administracin de dopamina o drogas dopaminrgicas como la bromocriptina, disminuyen la PRL e
inhiben la secrecin lctea.
Se identific otro factor hipotalmico, el PRF (factor liberador de PRL), identificado como TRH
(hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante liberador de PRL por estmulo de las
clulas lactotropas de la hipfisis anterior.
C.3.a. - Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida, siendo
la PRL la ms importante aunque sin un rol preciso conocido, pero inhibindola se inhibe la
lactancia. Son tambin necesarios la insulina, la tiroxina y los corticoides aunque no en niveles
superiores al embarazo. Los que no parecen necesarios son los esteroides ovricos. Lo que s es
importante es adecuado y frecuente vaciado de la glndula, ya que la acumulacin de la leche
comprime a la clula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones degenerativas epiteliales.
En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de no gestante en
1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente amamantan, los niveles se mantienen
elevados hasta las 18 semanas de puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las primeras 9 semanas
y de unos 33 ng/ml entre las semanas 10 y 18.
Los niveles de PRL se elevan por estmulo del pezn y arola, siendo mayor luego del medio da
que por la maana. La frecuencia de las mamadas influyen en el nivel de PRL y en la persistencia
de la respuesta hipofisaria a la succin. Las mamadas debes ser por lo menos 6 de da y 1 a la
noche. La incorporacin de la alimentacin complementaria disminuye la frecuencia de las
mamadas, la duracin de ellas y los niveles de PRL plasmtica.
C.3.b.- Reflejo liberador de PRL: la estimulacin del pezn y arola por la succin, por va refleja
neurohormonal, inhibe la secrecin de dopamina (PIF) y la liberacin de PRL hipofisaria. Otros
estmulos producen este mismo efecto. La inervacin del pezn y arola es muy rica en
interconexiones de los sistemas nerviosos autnomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel
de arola y pezn, en corpsculos tactiles muy sensibles. La inervacin sensitiva de arola y pezn
parece influida por factores hormonales, aumentando significativamente luego del parto, con
variaciones en las diferentes fases del ciclo ovrico, y tiene importancia en la iniciacin del reflejo
secretor de PRL y liberacin de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los nervios torcicos 4,
5 y 6 para llegar a los segmentos medulares correspondientes y llegar a la eminencia media del
hipotlamo. Al estimularse inhiben la secrecin del PIF (dopamina), liberando PRL. Esta hormona
llega a las clulas alveolares mamarias estimulando la secrecin de leche. Unos 30 minutos de
amamantamiento aumentan niveles plasmticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a los 20 a 40
minutos de iniciado el estmulo de succin. La frecuencia adecuada de tetadas (7 o ms en 24
horas), es necesaria para mantener la liberacin refleja de PRL. Lo que no est claro es si el
reflejo, adems de inhibir el PIF libera TRH, aumentando la liberacin de PRL por las clulas
lactotropas de la hipfisis anterior.

D.- EVACUACION DE LA LECHE

La leche de los alvolos no fluye en forma espontnea a los conductos. El nio slo puede
extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos lactferos, por reflejo
eyectolcteo.
La leche llega, de los alvolos al sistema de conductos, por expresin de los alvolos por
contraccin de las fibras mioepiteliales que los rodean, contraccin producida por la oxitocina
actuando en los receptores especficos de tales fibras que aumentan en el tercer trimestre y mucho
ms en los 5 primeros das postparto.
 La oxitocina es la hormona galacto-quintica ms potente, estmulo fisiolgico que evacua la
leche en el amamantamiento. Tambin la vasopresina estimula la contraccin de las clulas
mioeptileliales de la mama, con intensidad mucho menor.
D.1.- Reflejo eyectolcteo: reflejo neuroendocrino para evacuar la glndula mamaria. Se inicia en
receptores sensitivos y tactiles del pezn y arola y, por los nervios sensitivos del 4, 5 y 6 par
torcico, ingresa a los cordones posteriores medulares, conectndose con las neuronas
hipotalmicas productoras de oxitocina, localizadas principalmente en los ncleos suprapticos y
paraventriculares. Los axones largos de estas neuronas hipotalmicas llegan a la neurohipfisis y,
a su travs, se libera la oxitocina a la sangre, la que alcanza a las clulas mioepiteliales de los
alvolos mamarios provocando su contraccin y vaciamiento. Tambin el sistema canalicular de la
glndula posee receptores cuyo estmulo desencadena el reflejo eyectolcteo, sea estiramiento o
distensin de los conductos. Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre inicio de la
succin y la eyeccin lctea, es aproximadamente de 58 a 60 segundos, con variantes
individuales. La inyeccin IV de oxitocina reproduce la respuesta contrctil de las miofibrillas al
amamantamiento y es mayor a los 45 das que a los 3 das de postparto.
El stress puede inhibir el reflejo eyectolcteo quizs por medio de la epinefrina, actuando sobre
la clula mioepitelial, y por la norepinefrina actuando a nivel de hipotlamo-hipfisis. La morfina y
anlogos tambin bloquea este reflejo.
El reflejo eyectolcteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se desencadena con el
llanto e incluso la sola presencia del nio.
La descarga de oxitocina, por medio de la succin, producir contracciones miometriales tiles
para mantener las ligaduras vivientes y colaborar con la involucin uterina. La respuesta contrctil
uterina a la estimulacin del pezn y de la arola se utiliza en ltimo trimestre de gestacin como
prueba de tolerancia a las contracciones inducidas, para valorare salud fetal.
D.2.- Amamantamiento: es la obtencin de leche directamente de .la glndula mamaria, por parte
del lactante. El reflejo eyectolcteo hace fluir la leche desde los alvolos hacia los conductos
mayores y senos lactferos y desde all es removida por la succin del lactante.
En el lactante, los labios, los maxilares, las encas, la lengua, los cojinetes grasos de las mejillas,
el paladar duro y blando y la epiglotis, constituyen una estructura antomo-funcional adaptada para
el amamantamiento.
Requiere la completa introduccin del pezn y arola dentro de la boca del lactante, hasta que la
punta del pezn alcance el paladar blando. Para ello utilizar el "reflejo de bsqueda"
desencadenado por estmulo del labio inferior del nio, que produce la apertura de su boca y
colocar la lengua aplanada en su piso. Con arola y pezn ya introducidos en la boca, la lengua
desplazada hacia delante sobrepasando la enca, comprime con ella la arola contra el paladar
duro, con movimientos ondulantes (1 o ms por segundo, segn el flujo de leche obtenido) la
exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recin introducidos arola y pezn, se desencadenan
alta frecuencia de estos movimientos, como estmulo fisiolgico para eyeccin de leche.
El lactante no ejerce presin negativa con boca ni faringe ms que para introducir arola y pezn
en la boca y mantenerlos all, por lo que no succiona leche desde la glndula mamaria.
D.3.- Distintos tipos de leche: debe distinguirse entre precalostro, calostro, leche de transicin,
leche madura y la leche de pretrmino. Cada una tiene las caractersticas bioqumicas adecuadas
para un perodo de la vida del lactante. La composicin de la leche vara en las distintas etapas de
la lactancia, a diferentes horas del da y del comienzo al final de una misma mamada.
D.3.a.- Precalostro: durante la gestacin existe una secrecin mamaria llamada "precalostro" en
la luz de los alvolos, compuesto por exudado de plasma, sodio, cloro, clulas, inmunoglobulinas,
lactoferrina, seroalbmina y pequea cantidad de lactosa.
D.3.b.- Calostro: en los primeros 4 das postparto se produce el "calostro", un fluido amarillento y
espeso, compuesto por precalostro que se mezcla con la leche que comienza a producirse. Su
volumen alcanza unos 2 a 20 ml por mamada en los primeros 3 das postparto, suficiente para
satisfacer las necesidades del R.N. Produce unas 54 Kcal /100 ml, contiene 2,9 g / 100 ml de
grasa, 5,7 g / 100 ml de lactosa y 2,3 g / 100 ml de protenas (3 veces ms protenas que la leche
madura). Se destaca su alta concentracin en IgA y lactoferrina junto a su contenido en linfocitos y
macrfagos (100.000 / mm3), lo que le confiere una accin protectora al R.N. frente a los
grmenes, ya que las clulas no son destruidas en el aparato digestivo del lactante. entre las
vitaminas liposolubles de alta concentracin en el calostro, destaca el b-caroteno (responsable del
color amarillento).

Composicin de la leche materna

Componentes Leche humana madura Calostro Leche de vaca

Agua (%) 88 87 88
Energa (Kcal %) 70 58 69
Lactosa (g %) 7,3 5,3 4,8
Nitrgeno total (mg %) 171 360 550
Nitrgeno proteico (mg %) 129 313 512
Nitrgeno no proteico (mg %) 42 47 32
Protenas totales (g %) 0,9 2,3 3,3
Casena (g %) 0,25 -- 2,73
a-lactoalbmina (g %) 0,26 0,16 0,11
b-lactoglobulina (g %) 0 0 0,36
Lactoferrina (g %) 0,17 0,33 Trazas
Lisozima (g %) 0,05 -- Trazas
Ig A (g %) 0,14 0,36 0,003
Grasas totales (g %) 4,2 2,9 3,8
cido linoleico (% de grasas) 8,3 6,8 1,6
Colesterol (mg %) 16 28 --
Calcio (mg %) 28 -- 125
Fsforo (mg %) 15 - 96

D.3.c. - Leche de transicin: se produce entre el 4 y 15 da postparto. Entre el 4 y 6 da se

observa un brusco aumento en la produccin de leche, que sigue aumentando progresivamente
hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml / da entre el 15 y 30 da postparto con importantes
variaciones individuales. Su composicin vara con el transcurso de los das, entre el calostro y la
leche madura.
D.3.d. - Leche madura: se produce a continuacin de la de transicin. Contiene 70 Kcal/100 ml.
Su volumen promedio es de 700 ml/da en los 6 primeros meses postparto, descendiendo a unos
500 ml/da en el 2 semestre. Sus principales componentes son: protenas, minerales, hidratos de
carbono, grasas, agua y vitaminas.
La leche materna contiene un 88% de agua con una osmolaridad semejante al plasma (286
mosm). La lactosa es su principal carbohidrato (7,3 mg%) y la principal fuente energtica del
lactante (disacrido compuesto de glucosa y galactosa). La galactosa es utilizada en la sntesis de
"galactolpidos", de importancia en el desarrollo del SNC del nio. El alto contenido en lactosa
determina las deposiciones blandas del lactante que permite la absorcin del Ca en el colon. Otros
carbohidratos complejos se encuentran libres o unidos a protenas como la N-acetilglucosamina y
oligosacridos. Los carbohidratos y glucoprotenas estimulas el desarrollo del "Lactobacilo bfido",
bacteria predominante en el intestino del lactante que lo protege de los grmenes patgenos.
Algunos oligosacridos, de estructura semejante a los receptores bacterianos, bloquean la
adherencia de bacterias a la membrana celular.
Las protenas (0,9 g/100 ml) estn compuestas por casena (30%) y protenas del suero (70%);
lactoferrina, lactoalbmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y albmina; protenas en baja concentracin
como: enzimas, moduladores del crecimiento y hormonas.
 La lactoalbmina tiene un alto valor biolgico. La lactoferrina favorece la absorcin del Fe en el
intestino, adems de accin bacteriosttica. La lisozima tiene actividad antiinflamatoria. La IgA es
la principal inmunoglobulina de la leche humana.
Tiene alto contenido de nitrgeno no proteico (NNP), entre el 20 al 30% del N total siendo el
principal componente la urea, utilizada por el lactante como fuente de N; los aminocidos libres
como la taurina (el lactante no la sintetiza), necesaria para conjugar los cidos biliares y como
posible neurotransmisor.
Las grasas aportan el 50% de las caloras de la leche, siendo el componente ms variable. Su
concentracin es menor al inicio que al final de la mamada. La calidad de los cidos grasos puede
ser afectada por la dieta materna.
Algunas enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante. En la leche hay un gran
nmero de leucocitos vivos, 90% macrfagos (2000 a 3000 / mm3) y 10% de linfocitos (200 a 300 /
mm3). Los macrfagos mantienen su capacidad fagocitaria en el tubo digestivo del lactante y su
capacidad de producir compelmento, lisozima y lactoferrina, as como los linfocitos mantienen su
capacidad de producir anticuerpos.
D.3.e.- Leche de pretrmino: cuando ocurre un parto de pretrmino se produce, por tiempo
prolongado una leche con mayor proporcin de protenas y menor de lactosa que la leche madura,
ms adecuada al lactante inmaduro en sus requerimientos proteicos. Tambin contiene mayor
proporcin de lactoferrina e IgA. Es insuficiente para cubrir los requerimientos de Ca y P de un R.N.
de bajo peso, por lo que es necesario suplementarlos.
D.4.- Diferencias entre leche humana y vacuna
La mayora de los componentes son similares, con diferencias cuali y cuantitativas tal, que no se
comportan igual respecto de la nutricin y proteccin inmunolgica del R.N. y lactante. Adems, el
procesamiento de la leche vacuna al llegar al nio (leche en polvo, evaporada, hervida), tiene
alterados sus componentes biolgicos.
Las frmulas lcteas usadas frecuentemente para alimentar a los R.N., se realizan en base a
leche vacuna modificada (maternizadas) y son carentes de los elementos bioactivos de la leche
humana.

Diferencias entre leche humana y vacuna

Leche humana Leche vacuna

Casena forma micelas Mayor contenido en casena

Ms digerible por el
Forma cogulo no digerible
lactante
Mayor osmolaridad
Menor osmolaridad
Mayor contenido en
Mayor concentracin de solutos a nivel renal
Necesita ingerir agua Protenas 3,1 g/100 ml Rica en b-lactoalbmina,
agua
No necesita ingerir un potente alergeno Slo trazas de lactoalbmina Lactoferr. mnimas
agua
cantidades Lisozima slo trazas No contiene taurina Ms cidos grasos
saturados No cidos grasos poliinsatur. Mala absorcin de la grasa No
Protenas 0,9 g/100 ml
tiene lipasa Menor absorcin del Fe Mayor incidencia de anemia IgA 3
Mayor contenido en
mg/100 ml No contiene moduladores bioactivos del crecimiento
NNP
Lactoalbmina ms
abundante con alto valor
biolgico
26% de protenas es
lactoferr.
8 % lisozima con funcin
inmunolgica y
antiinflamat
Menos cidos grasos
saturados
Contiene cidos grasos
poliinsaturados para el
SNC
Fcil absorcin de la
grasa
Lipasa se activa con
sales bilis
Mayor absorcin del Fe
Menor incidencia de
anemia
IgA 100 a 140 mg/100
ml
Contiene moduladores
bioactivos del crecim.:
enzimas, hormonas,
clulas

D.5.- Ventajas de la lactancia materna

Entre sus importantes beneficios se destacan:
D.5.a.- Nutricin ptima: ningn sustituto tiene igual aporte nutritivo en calidad, cantidad y
proporciones de sus componentes con la misma biodisponibilidad para el crecimiento y desarrollo,
con menor riesgo de desnutricin infantil. Previene la anemia y las microhemorragias intestinales,
observables con la leche vacuna, adems de que no puede diluirse y es siempre fresca.
D.5.b.- Proteccin de la salud del nio: menor riesgo de mortalidad por infecciones y menor
incidencia y severidad de ellas, especialmente la diarrea por mala higiene del bibern. Es menor la
incidencia de: infecciones respiratorias, alergias, diabetes juvenil, linfomas.
D.5.c.- Proteccin de la salud materna: adecuada retraccin uterina disminuyendo la
metrorragia. Mejora eficiencia metablica con ptima utilizacin de nutrientes. Menor riesgo de
cncer ovrico y mamario con largos amamantamientos.
D.5.d.- Mejor relacin madre hijo: satisfaccin del rol de madre retroalimentando postivamente
la relacin madre hijo, con mayor afecto y cario. Favorecimiento del desarrollo psicosocial del
nio por contacto piel a piel con su madre al mamar.
D.5.e.- Espaciamiento de los embarazos: la amenorrea de la lactancia exclusiva ofrece
proteccin ms efectiva que cualquier anticonceptivo en el primer semestre de puerperio.
D.5.f.- Ahorro de recursos: al estado y a la familia al disminuir la compra de leche vacuna
procesada y especialmente las frmulas lcteas maternizadas, por lo general importados en los
pases en desarrollo. Aportar alimentacin adecuada a la madre que lacta, para mejor produccin
de leche, es ms econmico que alimentar artificialmente al lactante.

E. - MANEJO CLINICO DE LA LACTANCIA

La lactancia es un proceso natural. El amamantamiento requiere destreza en madre e hijo y el
equipo de salud debe facilitarlo, para lo que deben conocer la anatoma y fisiologa de la glndula
mamaria y de la boca del nio; conocer la tcnica del amamantamiento; conocer y prevenir los
problemas.
E.1.- Tcnica del amamantamiento
La madre debe estar reclinada en el respaldo de silla o en decbito lateral con cabeza elevada
por almohada. Nio en decbito lateral sobre el antebrazo materno homnimo al lado a
amamantar, su cabeza reposar en el ngulo del antebrazo y brazo (cara interna del codo), su
abdomen contactar con el materno y su brazo inferior abrazar el trax materno. La mano que
sostiene al nio deber sostenerlo fuertemente por la regin gltea, acercando o alejndolo de la
mama. La mano libre de la madre tomar la mama formando una "C" con el pulgar por arriba y los
dems dedos por debajo, orientando al pezn para estimular el medio del labio inferior, para que
abra la boca y baje la lengua, atrayndolo hacia la mama (no llevando la mama hacia l) e
introducir el pezn y arola (un ayudante llevar rpidamente la cabeza del nio hacia la mama si
no hay prctica). La mano materna no debe sobrepasar la zona de arola ni interponerse como
tijera entre la boca del nio y la arola.
Mentn y nariz del nio debe contactar con la piel de la mama al ser introducida la arola y el
pezn. El nio puede respira bien por la conformacin anatmica de su nariz.
Para retirar al nio no traccionar porque ello produce dolor y puede lesionar pezn. La madre
introducir un dedo (ndice o meique) por la comisura bucal accesible y presionar la enca
inferior del lactante, reemplazando por un momento al pezn y evitar que el nio muerda el pezn
al retirarlo.
Si amamantar despierta dolor, verificar: la correcta introduccin del pezn y arola en la boca; la
posible inversin del labio inferior y corregirlo bajando el mentn; la presencia de grietas u otra
patologa del pezn o arola.
Conviene que se vace totalmente una mama antes de pasar a la otra. El vaciamiento, en la
lactancia establecida, puede lograrse en 6 a 12 minutos. Cada binomio madre - nio tiene su
propio ritmo.
Al iniciar el amamantamiento, debe hacerse a libre demanda (que mame cuando quiera), sin
horario. Debe estimularse a la madre a amamantar frecuentemente (7 a 12 veces / da) y al menos
una a la noche.
Para el cuidado de las mamas vale la correcta posicin y tcnica de amamantamiento, no siendo
necesaria la higiene del pezn antes ni despus de la mamada ni aplicar cremas o lociones. Basta
el vado de las manos con agua sola por lo menos una vez al da. Conviene cubrir la arola y pezn
con algunas gotas de leche, que se deja secar al aire.
No se aconseja biberones ni el "chupete" de entretenimiento, ya que interfieren con la frecuencia
de la mamada y con la fisiologa de los movimientos de la boca del nio para mamar.
E.2.- Apoyo clnico a la lactancia
Se realizar en los siguientes perodos:
E.2.a.- Perodo prenatal: desde la primera consulta prenatal: a)- se realizara un correcto examen
mamario; b)- proscribir uso de jabones, cremas, y lociones en arola y pezn ya que retiran la
lubricacin natural de la secrecin de las glndulas de Montgomery; c)- si hay pezones planos,
realizar masajes y ejercicios de elongacin de ellos varias veces al da, hacindolos rodar entre los
dedos o los ejercicios de Hoffman (estiramiento del tejido periareolar para evertir paulatinamente el
pezn); d)- si hay pezones umbilicados (invertidos) necesitarn la aplicacin de una artefacto de
acrlico bajo el sostn, que comprima la arola y haga protuir el pezn, cuando fallan los ejercicios
de Hoffman, o la ciruga reparadora si no se corrigen; e)- ensear a la gestante la tcnica del
amamantamiento con audiovisuales o con maniques; f)- prestar atencin a la dieta de la gestante
y al incremento de su peso.
E.2.b.- Perodo postparto: a)- poner al pecho durante los siguientes 60 minutos del nacimiento
para aprovechar el perodo de "alerta tranquilo"; b)- alojamiento conjunto madre nio; c)- el nio
sano y de trmino no debe recibir agua, suero, leche o fórmulas lcteas durante su estada
en la maternidad, solo debe mamar y el calostro es suficiente alimento; d)- debe amamantarse para
mantener el reflejo de secrecin abundante de leche; e)- no usar rutinariamente ergotnicos, por la
posible accin antiprolactina, semejante a la ergocriptina; f)- saber que la leche no es abundante
sino despus del 3 o 4 da postparto; g)- saber que establecer una correcta lactancia reiere
dedicacin y constancia; h)- antes del alta deber comprobarse adecuadamente la tcnica del
amamantamiento, corrigiendo los defectos; i)- antes del alta, ensear la tcnica de extraccin
manual de leche.
E.2.c. - Perodo puerperal: al amamantar, la madre debe: a)- estar tranquila de problemas y
tensiones; b)- asumir correcta tcnica de amamantamiento; c)- vaciar la mama frecuente y
efectivamente; d)- adoptar una dieta suficiente, elevando su aporte energtico a 3.000 cal / da; e)-
evitar los regmenes para adelgazar ya que, con la lactancia, retornar a su peso pregestacional en
3 a 4 meses; f)- consumir carnes, frutas, verduras y 2 a 3 Lts. / da de lquidos, aportando agua
para la leche y mejorando el trnsito intestinal habitualmente lento; g)- no ingerir alcohol, a riesgo
de depresin del lactante, aunque la respuesta del nio a la alimentacin materna es individual del
binomio madre hijo; h)- evitar toda ingesta de medicamentos no autorizados, ya que todos
"pasan" a la leche y, en algunos, sus metabolitos tienen diferente actividad respecto de la droga
madre, pudiendo ser ms activos o ms txicos o presentar toxicidad que no la tena; i)- incorporar
suplementos de hierro, como lo haca durante el embarazo; j)- evitar realizar deportes o gimnasia
brusca, ya que la transpiracin abundante limitar la galactopoyesis, no as la gimnasia suave; k)-
ser prevenida y entrenada sobre la aparicin de patologas complicantes, manteniendo canales de
comunicaciones (an telefnicas) con el equipo de salud, para mantener la lactancia prolongada.
E.3.- Dieta materna y lactancia
Actualmente hay investigaciones que confirman que todo lo que come la madre "pasa" al nio,
quien se acostumbra a distintos sabores, de los que algunos le gustan ms que otros. La leche
materna cambia segn los hbitos alimenticio. La madre podr comer todo tipo de alimento,
atenindose a una dieta variada y completa, y los beneficios de esta actitud se resumen en:
E.3.a. - Estimulacin de las sensaciones gustativas: acostumbrando al nio a los diferentes
sabores y aromas, mucho antes de ingerirlos directamente, comenzando a crear preferencias por
algunos de ellos, como etapa importante en su desarrollo sensorial y cognoscitivo.
E.3.b. - Preparacin para el destete: el nio comienza a saborear los placeres de la mesa mucho
antes de tomar los alimentos directamente, permitiendo su ms fcil acostumbramiento a las
papillas.
E.3.c. - Maduracin del aparato digestivo: acostumbra al recin nacido, desde el principio, a
ingerir pequeas cantidades de distintas sustancias a travs de la leche, favoreciendo la formacin
espontnea de distintas enzimas necesarias para la digestin, y cuando el nio las ingiera los
diferentes alimentos podr digerirlos normalmente.
E.3.d. - Alimentos nocivos para el nio: no existen pruebas de que la ingesta de diferentes
alimentos puedan ser perjudiciales al nio; conviene que los ingiera primeramente en pequeas
cantidades controlando las reacciones de su nio. Se acusa injustamente a ciertos alimentos,
consumidos por la nodriza, de ocasionar problemas digestivos al lactante (clicos, diarreas,
vmitos). En general, los alimentos ms cuestionados son: coliflor, cebolla, peras, ciruelas.
E.3.e. - Reaccin del nio a los sabores: es difcil saber esta reaccin; al pasar a la leche las
sustancias estn muy diluidas; el lactante slo percibe ligera diferencia de sabor de la leche
habitual, luego slo depende de las caractersticas propias de cada nio que este nuevo sabor
perturbe su gusto. Entre sus seales de disgusto se observan: a)- pequeas muecas y sonidos
indicadores de desagrado; b)- rechazo de la leche o poco apetito en esa mamada. No obstante es
poco probable que el nio reaccione negativamente y, si se alimenta poco en esta toma, lo har
mejor en la siguiente, cuando no perciba el gusto o aroma que le desagrad, lo que ocurre en
pocas horas. Es posible que ya el feto est sometido a diferentes sabores a travs del lquido
amnitico.
E.3.f. - Razones del sabor de la leche: algunos alimentos cambian el sabor de la leche materna y
otros no, dependiendo del tamao de sus molculas. Las molculas grandes (protenas,
carbohidratos complejos), no pasan a la leche. Entre las sustancias de molculas pequeas, que
pueden llegar a la leche, se encuentran aromas y sustancias amargas de las verduras entre las
que se mencionan: a)- ajo y cebolla, por el sulfuro de alilo; b)- coliflor, por los isotioicianatos de la
familia del azufre; c)- alcaucil, por el aceite esencial de cinarina; d)- pimientos, por el aceite
esencial de capsicina; e)- esprragos, por el aceite esencial de asparagina; f)- apio, por el aceite
esencial de limonene senadulida; g)- especies picantes y condimentos fuertes.
E.4.- Contraindicaciones para la lactancia
Son pocas, entre las que se distinguen:
E.4.a. - efecto nocivo de la leche materna sobre el recin nacido como la galactosemia,
enfermedad de orina jarabe de acre, fenilcetonuria, drogadiccin materna, quimioterapia
oncolgica, drogas y / o procedimientos radiactivos, SIDA, etc.
E.4.b. - padecimientos de salud materna: internacin en UTI, cardiopata descompensada,
desnutricin materna severa, enfermedad psiquitrica, depresin materna severa, TBC activa,
cncer de mama, pezn invertido, absceso periareolar drenado, SIDA, quimioterapia oncolgica,
alcoholismo y drogadiccin, tratamiento con metronidazol continuo, pudiendo hacerse tratamiento
en monodosis suspendiendo la lactancia por 24 horas descartando la leche extrada..
E.4.c. - alteraciones antomofuncionales de la cavidad bucal del nio que impidan el
amamantamiento.
E.4.d. - razones circunstanciales que impidan temporariamente la lactancia.
E.4.e. - no requieren suspensin de la lactancia, afecciones como: citomegalovirus; diabetes, a
sabiendas de que el amamantamiento puede producir hipoglucemias, por lo se debe ajustar dieta e
insulinoterapia; hepatitis A, ni la B siempre que el R.N. reciba la IgHB y la vacuna al nacer con
revacunacin al mes y a los 6 meses; lepra; herpes simple siempre que no haya lesiones
mamarias; TBC siempre que la madre est en tratamiento desde 2 semanas antes del parto
E.5.- Supresin de la lactancia
Puede darse en los casos de: muerte feto-neonatal; contraindicaciones para la lactancia;
enfermedades de la glndula mamaria; prolongacin de la lactancia ms all de lo esperado.
Inhibir la lactegnesis inmediatamente luego del parto, se denomina "prevencin de la lactancia"
y una vez que ella se instala, se denomina "supresin de la lactancia".
E.5.a. - Prevencin de la lactancia: las acciones incluyen: I)- vendajes compresivos de las
mamas inmediatamente luego del parto, mantenindolo por 3 a 5 das; II)- no amamantar al recin
nacido; no estimular arola ni pezn; c)- restringir la ingesta de lquidos; III)- administrar
bromocriptina va oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 semanas, previendo los efectos colaterales
(nuseas y vmitos), reduciendo la dosis a 1,25 mg cada 12 horas por 3 semanas, an sabiendo
que al suspenderla puede reiniciarse el proceso de lactognesis obligando a retomar el tratamiento
por mayor tiempo segn respuesta.
E.5.b. - Supresin de la lactancia: I)- el destete se har en forma progresiva y concomitante con
suplementacin alimentaria del nio; II)- se restringir la ingesta de lquidos; III)- ocasionalmente se
aplicar vendaje compresivo de las mamas; IV)- no se estimular arola ni pezn; V)- se vaciar la
mama manualmente; VI)- se administrar bromocriptina va oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 a 3
semanas dependiendo de la respuesta, prolongando la administracin de 1,25 mg cada 12 horas
por 7 a 10 das despus de suspenderse la galactopoyesis, logrndose la supresin de la lactancia
en el 95 a 100 % de los casos.
E.6.- Complicaciones frecuentes:
Durante la lactancia puede ocurrir:
E.6.a.- Dolor: la causa ms frecuente de dolor es la mala posicin del nio al mamar, cuando
slo se introduce el pezn en la boca y las encas lo presionan; otras veces son la micosis de
arola y pezn la causa del dolor.
E.6.b.- Grietas del pezn: su principal causa es la mala posicin del nio al mamar. Si la grieta
es leve se corregir mejorando la tcnica. La utilizacin de cremas slo mantiene la humedad y
retardan su curacin. Cubrir la arola y pezn con leche luego de cada mamada y dejarla secar al
aire o exponerla al sol o a calor seco por unos minutos. Si la grieta es extensa y se abre con cada
mamada, se extraer la leche manualmente y se ofrecer al lactante con cuchara hasta que se
cure la grieta, lo que generalmente saltndose una a dos mamadas. Puede usarse "infusin de
matico" (Buddleia Globosa) en aplicaciones locales con buenos efectos cicatrizantes.
E.6.c.- Congestin mamaria: la primaria se evidencia por mamas voluminosas, duras y
sensibles, por acumulacin masiva de leche; es conveniente el vaciamiento masivo por mamada; si
la congestin compromete la arola ella no podr ser introducida en la boca del lactante, debiendo
extraerse por succin mecnica hasta ablandar la arola. La congestin secundaria se presenta,
adems de la acumulacin de leche, edema intersticial que impide la salida de leche; las mamas
se presentan muy duras, dolorosas, calientes, enrojecidas; deber usarse analgsicos, calor local,
vaciamiento mecnico y luego fro para disminuir la congestin; el cuadro ceder al volver el reflejo
eyecto-lcteo; para vaciar la mama deber estimularse el reflejo eyecto-lcteo por estmulo pasivo
de arola y pezn y luego exprimirla manualmente o por bomba extractora.
 E.6.d.- Micosis mamaria: sospecharla ante dolor quemante y persistente durante la mamada y
an despus; pezn y arola rosados; a veces una grieta pruriginosa entre pen y arola; el nio
puede presentar algorra en la boca; tratarlos con tpicos antimicticos.
E.6.e.- Obstruccin de conductos: ocurre por retencin de leche en el rea que drena un
conducto, sea por compresin externa u obstruccin interna; se observa un ndulo mamario
doloroso, a veces recurrente, sin otras complicaciones; tratamiento con masajes o calor local al
amamantar y combatir causa; si la zona es muy dolorosa y enrojecida, descartar una mastitis.
E.6.f.- Mastitis: proceso infeccioso del tejido mamario; puerta de entrada ms frecuente, una
grieta del pezn; hay dolor, congestin y eritema localizado, malestar general, fiebre y calofros;
incidencia del 2,5% del total de nodrizas, de las que un 4,6% evolucionan al absceso mamario;
como tratamiento, lo correcto es drenarla antes de llegar al absceso, con reposo, analgsicos,
calor local, vaciamiento sin contraindicar la mamada, antibiticos y antiflogsicos no esteroides.
Como antibiticos de primera eleccin, la cloxacilina (250 a 500 mg cada 6 horas); puede usarse la
amoxicilina (500 mg cada 8 horas) o la eritromicina (250 a 500 mg cada 6 horas). Como
antiflogsicos, el ibuprofeno (400 mg cada 8 horas) o naproxeno (375 mg cada 12 horas).
E.6.g.- Absceso mamario: secundario a una mastitis mal tratada o tratada tardamente. Su
manejo es quirrgico. Si se lo drena cerca de la arola, deber suspenderse temporariamente la
lactancia.
E.6.h.- Reinduccin de la lactancia: cuando la misma es recuperable, lo que puede lograrse
poniendo el nio al pecho con mayor frecuencia y reduciendo progresivamente su alimentacin
suplementaria. Se logra ms fcil cuanto menor sea el nio y menor sea el tiempo de biberones.
Las madres adoptivas pueden producir leche por un sistema similar al de la reinduccin.
E.7.- Amamantamiento en situaciones especiales
E.7.a. - En caso de gemelares: puede existir la lactancia exclusiva ya que el mayor estmulo de
la succin de ambos lactantes hace producir la cantidad de leche que necesitan. Si son ms de
dos, es poco probable que la lactancia sea exclusiva pero, aunque parcial, es beneficiosa igual,
amamantndolos en forma rotativa.
E.7.b. - Luego de cesrea: no hay contraindicaciones para amamantar inmeditamente,
dependiendo de la recuperacin postanestsica de la paciente; en caso de peridural ser puesto al
pecho dentro de la media hora del nacimiento. Es posible que, en las cesreas sin trabajo de parto
previo, la "subida de la leche" se retrase por los bajos niveles de oxitocina endgena o exgena,
que facilitaran la pronta instalacin de la produccin lctea.
E.8.- Extraccin de la leche materna
a) en caso de prematurez o muy bajo peso y el R.N. debe alimentarse por sonda.
b) para mantener la produccin de leche en los casos de separacin de madre e hijo (viajes,
enfermedad, trabajo).
c) para alimentar al R.N. cuando la madre sale.
d) para evitar el mutuo contagio en los casos de infecciones en la boca del R.N. o en la mama
(moniliasis).
e) para incrementar la produccin de leche.
f) para aliviar `pezn agrietado evitando la succin.
Para la extraccin manual, se deber: a)- limpiar manos; b)- tener un recipiente limpio; c)-
masajear las mamas en forma circular estimulando la produccin de leche; d)- tomar el pecho con
el pulgar hacia arriba y el ndice por debajo en el borde de la arola; e)- comprimir rtmicamente
hacia las costillas con dedos abiertos; f)- presionar y soltar en forma intermitente. Al comienzo
aparecern gotas luego chorros de leche y al disminuir repetir la operacin. Cuando se agote la
salida, pasar a la otra mama. Luego de extraer la leche humedecer arola y pezn con la misma
leche y dejar secar al aire.
La leche extrada puede conservarse: a)- a temperatura ambiente no mayor de 21C, 12 horas;
b)- en heladera, 72 horas; c)- en congelador, 14 das.
 Para administrar la leche congelada hay que descongelarla lentamente pasndola a la heladera
previamente 12 horas y consumirla dentro de las 24 horas de descongelada. Para entibiarla, agitar
previamente el envase (para homogeneizar la grasa) y colocarlo en agua caliente, no hirviendo ni
en microondas, para no desnaturalizar las protenas (no superar los 75C).

F.- DROGAS Y LACTANACIA

F.1. - Recomendaciones
a)- evaluar riesgo-beneficio y medicar si es inevitable.
b)- en casos de tratamiento sintomtico, utilizar frmacos que alivien el sntomas y que no sean
combinados.
c)- retrasar las terapias electivas hasta despus del destete.
d)- preferir vas de administracin tpicas o inhalatorias.
e)- evitar amamantar en los perodos de mxima concentracin de la droga (de 1 a 3 horas de
ingerida).
f)- administrara la drogas antes del perodo de sueo ms largo del lactante, con las drogas de
administracin nica al da.
F.2. - Drogas contraindicadas
No usarlas durante la lactancia y, si son estrictamente necesarias, suspender temporaria o
definitivamente la lactancia.

Drogas contraindicadas en la lactancia

Amantadina * Metronidazol **
Amiodarona Hidantonas
Antineoplsicos Sales de oro
Bromuros Salicilatos (altas dosis)
Cocana Radiofrmacos
Cloramfenicol ** Contraastes yodados
Dipirona Yodo (en cualquier forma)

* Adems puede inhibir la lactancia

** Usar solamente si no hay alternativas

F.3. - Drogas potencialmente riesgosas

Deben ser utilizadas con precaucin, especialmente si amamanta un recin nacido.

Drogas potencialmente riesgosas en la lactancia

Acetobutolol Fenobarbital
Alcohol (grandes dosis) Sales de litio
Atenolol Metimazol / Carbimazol
Antihistamnicos descongestivos * Nadolol
Bezodiacepinas (la mayora) Narcticos (en los 10 das de postparto
Clortalidona Nicotina / cigarrilos
Cimetidina Nitrofurantona
Clindamicina Piroxicam
Clonidina * Quinolonas
Anticonceptivos con estrgenos * Reserpina
Ergometrina Sotalol
Sulfas accin prolongada
Etosuximida
Diurticos tiazdicos

* Adems puede inhibir la lactancia

F.4. - Drogas probablemente seguras

No hay suficiente informacin segura sobre que estas drogas no tengan efectos adversos sobre
el lactante, aunque la ocurrencia es infrecuente y los efectos son leves, teniendo en cuenta la
potencial reaccin alrgica o idiosincrtica del nio.

Drogas probablemente seguras en la lactancia

Metoclopramida
Inhibidores de la ACE (captopril)
Antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno)
ATB aminoglucsidos
Propiltiouracilo
Anticolinrgicos
Quinidina
Anticonvulsivantes (no fenobarbital)
Salicilatos (ocasional)
Antihistamnicos
Espironolactona
Bloqueadores H2 histamina (preferir famotidina)
Sulfisoxazol
AZT
Tetraciclinas (<2 semanas)
Barbitricos
Terfenadina
Butirofenonas (Halopidol)
Tiazidass accin corta
Descongestivos V.O.
Fluoxetina Antidepresivos tricclicos (excepto doxepina)
Verapamilo

F.5.- Drogas seguras

An cuando se le considere segura, deber tenerse en cuanta la reaccin alrgica o
idiosincrtica del lactante.

Drogas seguras para la lactancia

Acetaminofeno (Pareacetamol)
Lidocana
Anticidos
Sulfato de magnesio
Cafena
Metildopa
Cefalosporinas
Metilergometrina (uso breve)
Anticonceptivos (progesterona)
Metropolo
Corticosteroides
Narcticos (> 10 das R.N.)
Descongestivos nasales
Penmicillinas
Digoxina
Propanolol
Eritromicina
Teofilina
Heparina
Suplemento tiroideo
Insulina
Vacunas
Inhalantes (broncodilatadores)
Vancomicina
Labetalol Warfarina
Laxantes no absorbibles
F.6.- Drogas radiactivas
Para las nodrizas que deben realizar estudios de radiodiagnstico, debe conocer los perodos en
los que no amamantar, minimizando la exposicin del lactante.

Drogas radiactivas y suspensin de lactancia

Droga Tiempo de no amamantar

GALIO 67 Presente en leche por 2 semanas

INDIO 111 Pequeas cantidades hasta 20 horas despus
YODO 125 Riesgo de cncer tiroideo. Radiactividad en leche durante 12 das
YODO 131 Segn tipo de estudio, entre 2 y 14 das
SODIO 22 Presente en leche por 96 horas
TECNECIO 99 Presente en leche entre 15 horas y 3 das

G.- AMENORREA DE LA LACTANCIA E INFERTILIDAD

Hay asociacin entre duracin de la amenorrea de la lactancia y el intervalo entre los
embarazos, aunque ya no hay tanta relacin cuando el perodo de lactancia es muy prolongado.-
El perodo de amenorrea en la lactancia oscila entre 55 a 60 das (rangos de 20 a 120 das).
Lactancia menor a 28 das no modifica el perodo de amenorrea, no as si dura ms de un mes,
siendo mucho mayor la relacin en los casos de lactancia exclusiva (largos perodos de amenorrea
e infertilidad). Se denomina "lactancia exclusiva" aquella en la que el nio slo recibe leche
materna, sin suplemento de agua ni jugos, aumentando de peso normalmente. La "lactancia
parcial" es aquella en la cual el nio recibe un nmero variable de mamadas al da,
complementndolas con lquido o dieta slida.-
La duracin de la amenorrea asociada a la lactancia exclusiva, es un mecanismo importante
para espaciar los embarazos, ms que cualquier mtodo anticonceptivo. Las mujeres nmades del
Kahalari amamantan de forma exclusiva durante 3 a 4 aos con una frecuencia de hasta 60
mamadas al da, portando a los lactantes de tal manera que tengan ellos la posibilidad de
prenderse al peche cuando lo deseen, logrando espaciar los embarazos por lapsos mayores a 4
aos sin anticoncepcin artificial.-
La amenorrea de la lactancia es responsable del 33% de la reduccin de la tasa de fertilidad,
mientras que los mtodos anticonceptivos modernos lo son slo del 5%. El amamantamiento
exclusivo y el permanecer en amenorrea tiene una proteccin frente al embarazo del 98% en los 6
primeros meses siguientes al parto, aunque el sangrado vaginal no alcance a los 56 das. La tasa
de embarazos luego de los 6 primeros meses de lactancia y amenorrea se estima en un 5 a 10%.-
El mecanismo fisiolgico por el que la amenorrea de la lactancia determina infertilidad, no est
totalmente claro y se estima que: a)- el retorno de la ovulacin durante la lactancia exclusiva,
ocurre hacia las 34 semanas postparto; b)- la alimentacin suplementaria al lactante, disminuye la
frecuencia y duracin de las mamadas; c)- la mayor frecuencia y duracin de las mamadas,
prolonga el perodo anovulatorio; d)- la concentracin de PRL, se correlaciona significativamente
con la frecuencia de las mamadas; e)- existe una reduccin en la amplitud y frecuencia de la
actividad pulstil de LH, durante la inactividad ovrica de la lactancia; f)- no hay cambios en la
concentracin de LH y FSH en el perodo precedente al retorno de la actividad ovrica en el
postparto; g)- la succin podra aumentar los niveles de PRL, debido al marcado aumento de la
sensibilidad de la arola, del pezn y de la piel de la mama luego del parto (la denervacin
mamaria en la oveja no suprime la lactancia pero s la inhibicin del proceso reproductivo).-
Los estmulos aferente de la succin llegan al hipotlamo produciendo las siguientes respuestas:
a)- descarga de oxitocina (reflejo eyecto-lcteo); b)- inhibicin de descarga de dopamina por el
hipotlamo aumentando la produccin hipofisaria de PRL; d)- bloqueo de la retroalimentacin
positiva de los estrgenos sobre hipotlamo-hipfisis, que determina la descarga de LH; e)-
inhibicin de la secrecin pulstil de LH-RH. Estas respuestas hipotalmicas a la succin de arola
y pezn determinan ausencia del desarrollo folicular (disminucin de gonadotrofinas), lo que hace
resaltar la importancia de la frecuencia y duracin de las mamadas sobre el perodo de infertilidad
postparto (no menos de 7 mamadas ni menos de 120 minutos al da), posponiendo al mximo la
alimentacin suplementaria.-
G.1 - Primeros perodos postparto
Son significativamente ms largos y su fase lutenica es ms corta, inadecuada en los ciclos
durante la lactancia, aportando un elemento ms de infertilidad en la lactancia. El pregnandiol
urinario es significativamente bajo (< 1 mg/24 horas) durante la fase ltea del 71% de los primeros
ciclos durante la lactancia, lo que podra deberse a la directa accin de la PRL sobre el ovario,
inhibiendo la produccin de progesterona por las clulas de la granulosa.-
G.2. - Lactancia y anticoncepcin
Algunas veces la nodriza solicita una mayor proteccin ante el embarazo (barrera; pldoras,
inyecciones, o implantes de progesterona o sus derivados; DIU), sin que ello interfiera la lactancia.
No emplear anticonceptivos con estrgenos que disminuyen la produccin de leche y acortan el
perodo de lactancia. Cuando la lactancia ya no es exclusiva, cuando se superaron los 6 primeros
meses de amamantamiento, cuando reaparezca el sangrado vaginal, deber agregarse un mtodo
de proteccin ante el embarazo a quienes no lo desean, aunque persista la lactancia exclusiva.-
G.2.a. - Mtodos de barrera: sin contraindicaciones para el diafragma vaginal ni para el
preservativo.-
G.2.b. - DIU: tantos los insertes como los que liberan progesterona no tienen efecto perjudicial
contra la lactancia ni contra la calidad de la leche.-
G.2.c. - Anticonceptivos hormonales: no deben indicarse los combinados que pueden afectar la
cantidad y calidad de la leche, especialmente con dosis altas de estrgenos; los preparados con
progesterona nicamente (inyectables o por va oral) no parecen tener efecto adverso sobre la
lactancia; los estrgenos (por cualquier va) pasan a la leche en menos de un 1% de la dosis
materna, y son absorbidos por el lactante (esta cantidad en leche no parece ser superior a las
secreciones naturales. Su efecto a largo plazo no fue evaluado.-
G.2.d. - Mtodo Ogino Knaus: durante la lactancia es muy difcil saber cules son los das
frtiles. Por ello la "abstinencia" basa en los das frtiles no es fiable.-
G.2.e. - Mtodo Billings: las secreciones vaginales durante la lactancia no son iguales a las que
ocurren fuera de ella, por lo que es difcil reconocer sus caractersticas.-

H.- RECOMENDACIONES FINALES

H.1. - A la comunidad
a)- Promocionar, incentivar y difundir los beneficios de la lactancia materna, a travs de los
medios de comunicacin, mediante propaganda y publicidad, con movilizacin social,
sensibilizacin y concientizacin de grupos comunitarios.-
b)- Proteger, defender y conservar la prctica de la lactancia materna a travs de las leyes que
protejan a la madre y al nio.-
H.2. - Al equipo de salud
a)- Promocionar la lactancia materna durante el embarazo.-
b)- Fomentar la lactancia en los consultorios.-
c)- Eliminar el hbito de la "nursery" favoreciendo la internacin conjunta madre-nio.-
d)- No discontinuar la lactancia de los nios que ingresen al hopsital.-
Los programas de promocin de la lactancia que incluyen capacitacin del equipo de salud,
tiene gran impacto sobre las prctica clnicas profesionales y en consecuencia, una mayor duracin
de la lactancia.-
BIBLIOGRAFIA
1) Largua A.M. "Lactancia materna . El recin nacido prematuro" Clnicas Perinatolgicas Argentinas Asociacin Argentina de
Perinatologa 1995/96. Argentina.-

2) Prez A., Valds V. "Lactancia" Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia 1992. Chile.-

3) OPS / 0MS.INCAP, 1992 Alimentacin Infantil, Bases Fisiolgicas.-

4) Di Martino C. Lactancia Natural Ruoti A.M. Obstetricia y Perinatologa 1999 Asuncin Paraguay.-
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Panamericana Buenos Aires Argentina.-
6) Madroal C., Fernanadez-Cid A. Fisiologa mamaria Fernandez-Cid Patologa mamaria 1982 Salvat Buenos Aires
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