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Enfermedades de la pleura

1. Derrame pleural: acumulacin anormal de lquido dentro del espacio pleural. En general, cuando la tasa de
produccin de lquido es mayor que la absorcin de ste, siempre se presentar el derrame pleural; puede
ocurrir, bien por exagerado aumento de produccin de lquido y su consecuente acumulacin o por
compromiso de la absorcin del mismo.

Clnica: Dolor pleurtico, tos, fiebre, menor movilidad a la inspeccin, matidez o lo percusin, abolicin de
murmullo respiratorio y de vibraciones vocales (si es superior o 500 mi.), con alguno zona de egofona.

Mtodos complementarios:

-rx de torax pa en bipedestacin y decbito lateral, TAC.

-Toracocentesis, indicada en casi todos los derrames excepto el de insuficiencia cardiaca. a. PROTEINASY LDH.

Permiten clasificar los derrames pleurales en:

Exudados (hemotrox, empiem, quilotrox). Protenas superiores o 3 gramos/ dLitro (MIR). LDH
(deshidrogenoso /6ctico) superior o 200 Uf/Litro. Cociente protenas liquido pleural / protenas sangre superior o
0,5. (2MIR). LDH del liq. pleural / LDH sangre superior a 0,6.

Trasudado (hidrotrax

-ecografia: para localizar el derrame y hacer toracocentesis

-otros: biopsia, toracoscopia, toracotoma exploratoria

Etiologa:

-trasudado: Lo causo ms frecuente de trasudado pleural (hidrotrax) es lo insuficiencia cardiaco, seguidos de


embolismo pulmonar y cirrosis. El derrame pleural puede ser un signo tonto de insuficiencia cardiaca izquierdo
como derecho. Lo causa ms comn de derrame pleural asociado o insuficiencia cardiaca es lo insuficiencia
ventricular izquierdo. Otras causas de trasudado pleural son el sndrome nefrotico, dilisis peritoneal, urinotrax
(secundario a obstruccin de las vas urinarias, con hidronefrosis), enfermedades del pericardio, obstruccin de la
vena cava superior y mixedema.

-exudado: la causa ms frecuente de exudado pleural son las infecciones pulmonares (derrame pleural
paraneumonico), seguidas de los derrames neoplsicos secundarios a enfermedad metastasica y el derrame
tuberculoso. Otras causas son la infeccin viral y lo embolia pulmonar.

Derrame neoplsico: Lo causa ms frecuente de derrame pleural maligno es la enfermedad metostsico: cncer
de pulmn (30%), mama (25%) o linfoma (20%). El sntoma de presentacin ms frecuente del derrame pleural
maligno es lo disnea. El tto es paliativo con toracostomia y pleurodesis.

Derrame de la artritis reumatoide: Ms frecuente en varones. Exudado (protenas y LDH elevados) con pH bajo y
glucosa muy boja (inferior a 7 5 mgr %). No requiere tratamiento, pues lo mayora se resuelven
espontneamente.

Derrame de pancreatitis: El 20% de los pacientes con pancreatitis desarrollan derrame pleural. Es ms frecuente
en hemitrax izquierdo. Niveles altos de amilasa (tambin en derrames neoplsicos y en roturo esofgico). En la
roturo esofgica la amilasa del lquido pleural es salival, no pancretica. No es signo de mal pronstico. Por lo
general estos derrames se resuelven cuando lo hace la pancreatitis.

Derrame de la ruptura de esfago: es un exudado con pH bajo y niveles altos de amilasa (salival, no pancreatico)

Derrame tuberculoso: Producido por la ruptura de un foco tuberculoso pulmonar subpleural en el espacio
pleural. La clnica es de Fiebre, prdida de peso, disnea o dolor torcico pleurtico. En cuanto al tratamiento
Aunque la mayora se resuelve espontneamente, sin tratamiento, en el plazo de 5 aos 2/3 portes de los
pacientes desarrollan tbc pulmonar. Por ello, en ausencia de un diagnstico definitivo, un exudado linfocitorio en
un paciente Mantoux positivo debe ser trotado con tuberculostaticos (rifampicina + isoniacida durante 6 meses
combinadas, los 2 primeros, con pirazinamida y etombutol).

2. Empiema pulmonar:

Infeccin supurativa del espacio pleural. Pus en el espacio pleural con tincin de Gram positiva. Un derrame
paraneumnico es un exudado estril relacionado con un foco inflamatorio en el pulmn, normalmente una
neumona bacteriana. Los derrames paraneumnicos son la causa mas frecuente de exudado pleural. La mayor
porte de los empiemas se originan en estos derrames paraneumnicos.

Grmenes: los grmenes que ms frecuentemente se aslan en el empiema son anaerobios (35%) o mezclo de
aerobios y anaerobios (40%). Gram positivos neumococo y estafilococo, gram negativos haemophilus, klebsiella,
pseudomona y legionella.

Via de infeccin: Estructuras contiguas: pulmn, esfago, espacio subfrnico (un absceso heptico amebiano
puede producir un empiema con liquido achocolatado). Vasos sanguneos y linfticos. Latroqenico
(toracocentesis, ciruqia).

Clnica:

A. SI ES POR GRMENES AEROBIOS Igual que neumona (fiebre, dolor torcico, esputo purulento).
B. SI ES POR GRMENES ANAEROBIOS Clnico subagudo (el sntoma ms frecuente es lo prdida de peso).

Mtodos complementarios:

A TORACOCENTESIS

Pus y lquido turbio-ftido (exudado).

pH inferior o 7 - 7,2.

Glucosa baja (inferior a 40 mg / 100 ml).

Leucocitos elevados (generalmente superiores a 15.000 /ml).

Puede tener un contenido elevado de lpidos, a expensas de colesterol (derrame pseudoquiloso o colesternico

B tincin de gram y cultivo: diagnostico definitivo

Tratamiento: antibioticoterapia y drenaje de liquido de liquido pleural segn sea el caso. Toracotoma si el
pulmn esta atrapado y no se reexpande.

3. Hemotorax:

Sangre en la cavidad pleural. La etiologa puede ser por traumatismos (penetrantes 50% o no 25%); y no
traumticos como Metstasis pleurales y anticoogulacin por tromboembolismo pulmonar. Lo etiologa ms
frecuente de los derrames pleurales sero-hemorrgicos unilaterales no traumticos son los metstasis pleurales

Clnica: de la causa. Del derrame dolor pleurtico, tos. De la hemorragia aguda hipotensin, sudoracin, lipotimia.

Exmenes complementarios: anemia por el sangrado. La toracocentesis muestra Derrame con hematocrito igual
o superior a la mitad del de la sangre perifrica. Puede existir una eosinofilia superior al 1 0% de los leucocitos
(tambin en el neumotrax espontneo y en las pleuresas benignas por exposicin al asbesto).

Tratamiento: La mayor parte de los hemotrax se tratan con un tubo de drenaje pleural. La toracotoma est
indicado:

- Ante un hemotrox masivo: evacuacin de 1500 ml o ms de sangre por el tubo.

- Ante un sangrado continuo: ms de 100-200 ml / hora durante ms de 6 horas tras evacuacin inicial.

- Cuando el hemotrax persiste por mal funcionamiento del tubo, para extraer el cogulo y evitar el fibrotrax.
4. Quilotorax

Presencia de quilo en la cavidad pleural por rotura del conducto linftico o nivel torcico. La etiologa mas
frecuente son neoplasias y traumatismos.

Clnica: disnea, perdida de peso, desnutrcion.

Exmenes complementarios: rx de torax. Toracocentesis Exudado pleural lechoso, de predominio linfocitorio,


mas de 400 mg / dl de grasas (fundamentalmente quilomicrones, reconocibles al teir con Sudan 111), con alto
contenido en triglicridos (superior o 77O mg / 100 ml) y bajo en colesterol. Uno de los criterios diagnsticos ms
fiables es el ndice Colesterol / Triglicridos < 1 en el lquido pleural

Tratamiento: si es neoplsico radioterapia. Si no es neoplsico No se debe realizar drenaje prolongado por tubo
de torocostoma porque ello conduce al paciente o malnutricin e inmunodeficiencia. El tratamiento de eleccin
para la mayora de los quilotrox es lo implantacin de un shunt pleuroperitoneol.

5. Neumotrax

Aire en la cavidad pleural. La cavidad pleural tiene presin negativa. Si la pleura se rompe, entra aire en el
espacio pleural y se colapsa el pulmn.

Etiologa: espontaneo 40-50% que puede ser primario Por roturo de bullas subpleurales apicales que, aveces,
slo alcanzan unos milmetros de dimetro ("blebs"). Es con secuencio de una presin negativo intrapleurol muy
alta. Suele aparecer en varones jvenes (20-40 aos), altos y delgados. El hbito tabquico, est fuertemente
relacionado con lo aparicin de neumotrax primario espontneo. Tbn puede ser secundario Neumotrax
espontneo secundario a lesiones fibrticas pulmonares subyacentes: enfisema, asma, silicosis, histiocitosis,
tuberculosis. La enfermedad pulmonar ms frecuentemente asociada con el neumotrax espontneo secundario
es EPOC.

Otras causas: iatrogenia.

Clnica: aparicin brusco de dolor torcico pleurtico y disnea. Tos irritativo, timpanismo o lo percusin,
disminucin o abolicin del murmullo vesicular a lo auscultacin y en ocasiones, enfisema subcutneo. La
complicacin mas frecuente es las recurrencias y desarrollo de neumotorasx a tensin.

Examenes complementarios: el dx de certeza se da mediante rx de torax

Tratamiento: Los neumolrox NO siempre requieren tubos de drenaje pleural. Cuando el colopso pulmonar es
poco importonte (20% o menos) y se trata del primer episodio puede bastar con aspiracin simple o incluso slo
observacin (con oxigenoteropia) en espera de lo reabsorcin espontneo. Sin emborgo la mayora s requieren
tubo de trax, que se mantiene una media de 5 das antes de su retirado. La ciruga por toracotomia o
videotoracoscopio esta indicado cuando no se resuelve con el tubo de drenaje, ante la recidiva del cuadro o ante
neumotrax que debutan siendo bilaterales.

6. Fibrotorax

Acumulacin de fibrina dentro del espacio pleural que se organiza en tejido fibroso. Se produce, generalmente,
como secuela de hemotrax, empiema o tuberculosis. Impide la expansin pulmonar y reduce la funcin
ventilatoria. El sntoma ms importante es la disnea; puede existir tos, expectoracin e infeccin pulmonar
sobreagregada, deformidad torcica, matidez, disminucin de los ruidos respiratorios y auscultacin de roncus.
En la rx se aprecia opacidad de la zona o lado comprometidos con retraccin de las costillas, escoliosis,
desviacin del mediastino y ascenso del diafragma. El tratamiento puede ser la decorticacin para retirar la
corteza fibrosa y cuando el pulmn atrapado se encuentra destruido, es necesario practicar una
pleuroneumonectoma.

7. Tumores de la pleura

Las neoplasias primarias de la pleura son los mesoteliomas, los cuales pueden ser benignos o malignos y su
incidencia es baja.
Bibliografia

Torres C, AwadC, Chaparro C, Maldonado D. FUNDAMENTOS DE MEDICINA: NEUMOLOGA. 6th ed. Colombia:
Corporacin para Investigaciones Biolgicas;2007.

Harrison, Principios de Medicina interna, 18va edicin. Editorial Mc Graw Hill

MIR Asturias, Neumologia y ciruga torcica. Curso intensivo MIR Asturias; 2015.

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