AUTORIZACIÓN DE INGRESO PARA CONTRATISTAS Página 1 de 1 Datos del Representante Legal de la EC

Telefono:

Empresa Contratista e-mail:

(Colocar la Razón Social de la Empresa Contratista)
Datos del Residente o Jefe de Servicio de la EC
Responsable de Seguridad y
Medio Ambiente de la EC
Telefono:
(Colocar los Nombres y Apellidos del Ing. de Seguridad de la Empresa Contratista)

e-mail:
Trabajo a Realizar
Datos del Jefe de Seguridad o Supervisor de Seguridad de la EC
(Describir el Trabajo a Efectuar)
Telefono:

Lugar de Trabajo
(Colocar el lugar donde desarrolla el trabajo y en que central eléctrica se encuentra) e-mail:
Período de Vigencia de la
Autorización de Ingreso
Del Al
dd/mm/aa dd/mm/aa
Datos del Administrador de Contrato o Usuario del Servicio de EGASA
Administrador de Contrato o Usuario
del Servicio de EGASA Telefono:
(Colocar los nombres y apellidos del usuario del servicio)

e-mail:

A ser llenado por EGASA Datos del Personal de la EC:

Autorizado para: En Caso de Accidente Contactarse Con Nro. Telf. y Celu. Dirección
Horas de trabajo
Documento
N° Apellidos Nombres Puesto de Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo al Conduc Restricciones Edad Nombre y Apellido de la Persona de De la Persona de De la Persona de Programado (Mensual o
de Identidad en Altura en EECC Calor Vehicul diaria)
Contacto Contacto Contacto

10

11

12

Identificación de Unidades Vehiculares asignadas al Servicio

Ítem Placa de Unidad Vehicular Año de Fabricación Marca - Modelo Color
1
2
3
4
Conductores Autorizados
N° Apellidos y Nombres N° Licencia de Conducir Categoria Restricciones
1
2
3
V°B° Cumplimiento de Requisitos V°B°Cumplimiento de Requisitos SST 4
Autorizado por:
Ambientales Dpto. Gestión Ambiental Dpto. Seguridad y Salud en el Trabajo 5