POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

CZYNNIK LUDZKI W OBSŁUDZE

STATKÓW POWIETRZNYCH
SEMINARIUM, PN 10:15, WT 07:30

PROCEDURY W OBSŁUDZE
SPRZĘTU LOTNICZEGO

OPRACOWANIE

Autor:
Piotr Ćwiek 223973

Wrocław, 23.12.2017 r.
 ABSTRAKT

Badania i statystyki jasno wskazują, że zarówno najbardziej niezbędnym, jak i zawodnym

elementem w lotnictwie jest człowiek. Dlatego podejmuje się liczne działania zmierzające do zniwe-
lowania lub zmniejszenia negatywnego wpływu czynnika ludzkiego – jednym z nich jest ustalanie
procedur w obsłudze sprzętu lotniczego. Jak się okazuje ich właściwy dobór i struktura podyktowa-
ne są nie tylko wiedzą ściśle techniczną, ale także czynnikami sprzyjającymi i pogarszającymi ich
odbiór przez człowieka. W niniejszej pracy przedstawiono więc standardy procedur stosowanych
obecnie w lotnictwie, łącznie ze sposobami ich projektowania. Sprecyzowano także, jakimi zaleta-
mi się charakteryzują i dlaczego należy ich przestrzegać. Na koniec zwrócono uwagę na możliwe
niekorzystne konsekwencje korzystania z procedur, przede wszystkim z uwzględnieniem wpływu
czynnika ludzkiego.

Spis treści
1. CZYM SĄ PROCEDURY? STANDARD PROCEDUR W LOTNICTWIE.................... 3

2. DLACZEGO NALEŻY WDRAŻAĆ PROCEDURY I ICH PRZESTRZEGAĆ?.......... 3

3. STRUKTURA PROCEDUR OBSŁUGOWYCH................................................................ 4

4. CZY PROCEDURY ZAWSZE SĄ NAJLEPSZYM ROZWIĄZANIEM?....................... 7

5. BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................... 8

2
1. CZYM SĄ PROCEDURY? STANDARD PROCEDUR W LOTNICTWIE.
Wg definicji słownikowych i encyklopedycznych, procedura to ustalony sposób
postępowania lub przeprowadzenia procesu w jakiejś dziedzinie obejmujący mniej lub bardziej
ściśle określone kolejne kroki, tzn. spisane w dokumentacji lub nieudokumentowane. W lot-
nictwie procedury obecne są niemal w każdym aspekcie. Dzieje się tak dlatego, że współ-
czesne statki powietrzne to urządzenia techniczne o coraz większym stopniu złożoności,
którym stawiane są wysokie wymagania. W obsłudze sprzętu lotniczego, tj. podtrzymywaniu
lub przywracaniu obiektom technicznym ich zdolności użytkowych, spełnienie tych wymagań
wymusza wykorzystywanie ogromnych ilości informacji technicznej (normy, przepisy, instrukcji
eksploatacyjnych, instrukcji, etc.).
Dlatego w dziedzinie lotnictwa można nieznacznie doprecyzować podaną definicję pro-
cedur – mianowicie dąży się do tego, by zważając na możliwości i ograniczenia intelektualne
człowieka (czynnik ludzki), procedury były ściśle i jasno określone, a możliwie jak najwię-
cej czynności obsługowych było należycie udokumentowanych. Istotę właściwej i usystema-
tyzowanej dokumentacji procedur dostrzeżono już w latach 50. XX w. W 1956 r. organizacja
Air Transport Association of America (ATA) (dzisiaj znana pod nazwą Airlines for America)
zrzeszająca ponad 90% wszystkich linii lotniczych w Stanach Zjednoczonych, opublikowa-
ła system numeracji rozdziałów instrukcji lotniczych. ATA 100, chociaż nie jest normą i jej sto-
sowanie nie jest narzucone, szybko stała się standardem uznawanym przez większość przewoź-
ników w lotnictwie cywilnym. Ujednolica on strukturę i merytoryczną stronę dokumentacji
lotniczej (czyli co i jak powinno się znaleźć w instrukcji obsługowej), a także numerację rozdziałów.
Dzięki temu, niezależnie od modelu czy producenta samolotu, dane treści zawsze znajdują
się w rozdziale instrukcji o tym samym określonym numerze, np. oświetlenie – rozdział 33.,
instalacja tlenowa – 35., okna – 56., itd. Łącznie przewidziano 116 rozdziałów o zdefiniowanych
tematach. System ten pomaga w szybkim odnajdywaniu poszukiwanych treści, poprawia jakość
informacji, rozmieszcza je w najbardziej efektywny sposób, pozwala zminimalizować koszty
oraz wysiłek operatorów i producentów w stworzeniu dokumentacji, itp.

2. DLACZEGO NALEŻY WDRAŻAĆ PROCEDURY I ICH PRZESTRZEGAĆ?

Podstawową funkcją i zaletą procedur jest ograniczanie dowolności realizacji proce-
sów. Sprawiają one zatem, że działania charakteryzują się większą powtarzalnością i przewidy-
walnością. Dąży się zatem, aby procesy były przeprowadzane według sprawdzonego, bezpiecz-
nego sposobu, bez pominięcia żadnego z zakładanych kroków działania. Przestrzeganie procedur
gra niezwykle istotną rolę, ponieważ nawet doświadczeni członkowie personelu mogą nie być
w stanie przewidzieć pewnych niezamierzonych skutków swoich działań mogących spowodować
niebezpieczne sytuacje. Dlatego niektóre procedury mogą wydawać się na wyrost lub wręcz
zbędne, lecz w rzeczywistości nierzadko zapobiegają zdarzeniom, których początkowe
objawy mogą być niedostrzegalne. Przykładowo, 5. września 2001 r. niezastosowanie pozornie
błahej procedury podczas uzupełniania paliwa w samolocie Boeing 777 na lotnisku w Denver
przyczyniło się do śmierci mechanika wykonującego a także spowodowało znaczne uszkodze-
nia płatowca. Wśród wielu zasad bezpiecznego nalewania paliwa do zbiorników znajduje się za-
pis, który zakazuje blokowania zaworu dystrybutora w pozycji otwartej i odejścia od przewodu
paliwowego. Pracownik obsługi z przyzwyczajenia ignorował tę zasadę, gdyż dotychczas takie

3
 ułatwienie nie spowodowało nigdy żadnej sytuacji niebezpiecznej. W tym jednak przypadku
zawiódł kołnierz wlewowy, który po samoczynnym rozerwaniu spowodował niekontrolowane
ruchy przewodu paliwowego. Gdyby pracownik trzymał rękę na przewodzie, puszczając zawór,
w pierwszej kolejności zatrzymałby przepływ paliwa – jednakże w tym przypadku paliwo nadal
wypływało z dystrybutora i zaczęło się wydostawać poza zbiornik. Po zetknięciu z gorącymi ele-
mentami płatowca (w rejonie silnika) nastąpił zapłon i wybuch pożaru, który śmiertelnie poparzył
mechanika wykonującego obsługę samolotu. Przykład ten dowodzi jak istotne jest aktywne prze-
strzeganie procedur.
Pozycję procedur w całym systemie lotnictwa bardzo dobrze obrazuje model J. Reasona
(tzw. „szwajcarskiego sera”). Stworzył on usystematyzowaną ideę powstawania wypadku lotni-
czego, w której barierami – ekranami zabezpieczającymi przed zaistnieniem wypadku są polityka,
przepisy, procedury, praktyka i profilaktyka. Każda kolejna bariera znajduje się coraz bliżej bezpo-
średnich działań i decyzji człowieka, a w szczególnych przypadkach niezamierzonego skutku jakim
jest wypadek lotniczy. Procedury więc wynikają z ustalonych przepisów prawa oraz polityki, stano-
wią praktyczną realizację ich założeń oraz formę obronę przed rozwojem sytuacji niebezpiecznych.

Rys. 1. Model J. Reasona – procedury jako ekran – bariera.

Statystyki również przemawiają za wdrażaniem oraz przestrzeganiem procedur. Okazuje się,

że aż do 15% wypadków lotniczych spowodowanych jest przez niewłaściwą obsługę lub inspek-
cję statku powietrznego. Umyślne wykroczenia stanowią pomijalny ułamek wszystkich przyczyn,
z kolei w dobie intensywnego rozwoju lotnictwa niedoskonałości samych procedur zdarzają się
rzadko. Można więc wysnuć wniosek, że zdecydowana większość w obsłudze pochodzi z braku lub
pobieżnego podążania za procedurami. Istotę tego problemu potwierdził raport z 1988 r. brytyjskiej
komisji badania wypadków powietrznych (Air Accidents Investigation Branch). Wyszczególniono
w nim 8 głównych wspólnych przyczyn niemal setki najpoważniejszych wypadków lotniczych.
Aż trzy spośród nich – nieprawidłowe posługiwanie się danymi, niewłaściwe planowanie
oraz wyposażenie – dotyczą nieregulaminowego stosowania procedur.

3. STRUKTURA PROCEDUR OBSŁUGOWYCH.

Procedury funkcjonują jako następstwo ustalonego odgórnie prawa, a w dalszej ko-
lejności przyjętego modelu polityki. Ze względu na to, że mają one charakter użytkowy
i znajdują się najbliżej człowieka, jego działań oraz decyzji, muszą być one skonstruowane
w sposób uwzględniający czynnik ludzki. Forma procedur ma niebagatelne znaczenie, jeśli ustale-
nia mają być aktywnie stosowane. Właśnie owa przystępność odróżnia procedurę od języka praw-

4
niczego, jakim spisane są chociażby rozporządzenia Unii Europejskiej (m.in. przepisy PART-145).
W celu przedstawienia budowy procedur w lotnictwie można posłużyć się instrukcją obsługową
(Aircraft Maintenance Manual) samolotu Cirrus SR22, stosowaną zarówno przy obsługach linio-
wych, jak i hangarowych. Samolot Cirrus SR22 to bardzo popularny mały śmigłowy samolot jed-
nosilnikowy z silnikiem tłokowym, który znalazł szerokie zastosowanie w lotnictwie turystycznym
i szkoleniowym.
Przy projektowaniu procedur stosuje się następujące struktury, formy, środki i rozwiązania
zwiększające efektywność i bezpieczeństwo ich używania.
a. Spis treści – znajduje się na początku każdego rozdziału instrukcji obsługowej i pomaga perso-
nelowi szybko odnaleźć poszukiwane treści. W wersjach elektronicznych pod wyszczególnione
pozycje podpięte są linki do odpowiednich podrozdziałów, przyspieszając tym samym znalezie-
nie właściwej procedury.
b. Wstęp do rozdziału – w krótki i zwięzły sposób opisuje przedmiot treści zawartych w rozdziale,
a także cel wykonywania zadania. Pracownik nie tylko powinien wiedzieć jak, ale i dlaczego
wykonuje daną czynność. Z myślą o bezpieczeństwie przybliża w pierwszej kolejności zasady
bezpieczeństwa, na które należy zwrócić szczególną uwagę podczas realizacji czynności w opi-
sywanym zakresie.
c. Procedura (patrz rys. 2) – sekwencyjny opis zadania w punktach. Istotne jest, by procedury
były przyjazne użytkownikowi, a więc nie tylko odzwierciedlać skuteczny sposób rozwiązania
problemu, lecz także czynić to w łatwy do interpretacji sposób. Przede wszystkim charaktery-
zują się zwięzłością (nie przekraczają kilku-kilkunastu punktów), jasnością sformułowań i nie-
wielkim polem do interpretacji (po lekturze każdy użytkownik powinien dojść do tych samych
wniosków). Niekiedy powinny też wskazać sposoby określenia prawidłowości wykonania
opisanych czynności. Zbyt długa lub trudna sprawi, że personel wypracuje swoją metodę
rozwiązania zadania, a przepisy staną się martwe.

Rys. 2. Fragment procedury uzupełniania płynu przeciwoblodzeniowego w Cirrus SR22 –

zastosowanie opisu sekwencji kroków, ostrzeżeń o zagrożeniach i tabeli SIPOC.

5
 d. Ostrzeżenia o zagrożeniach (patrz rys. 2) – określeniem „WARNING” oraz wytłuszczoną
czcionką oznacza się treści dotyczące zagrożeń zdrowia i życia personelu podczas wykony-
wania czynności obsługowych. Określeniem „CAUTION” oznacza się ostrzeżenia dotyczące
nieprawidłowego wykonania czynności, które mogą spowodować widoczne uszkodzenia stat-
ku powietrznego lub wydłużenie obsługi. Treści te podaje się na bieżąco, przed opisem danej
czynności, aby najpierw poinformować o zagrożeniach w danym momencie, dopiero później
o metodzie wykonania czynności.
e. Tabele SIPOC (patrz rys. 2) – rozpisanie tabelaryczne wejść do i wyjść z poszczególnych kro-
ków procedury wraz z określeniem zasobów (narzędzi i części niezbędne do wykonania proce-
su), dostawców (np. określenie jakiej firmy muszą być dane narzędzia lub części) i odbiorców.
Odpowiada to akronimowi od Supplier, Inputs, Process, Outputs, Customer. Tabele mogą być
ograniczone do wybranych aspektów.
f. Ilustracje i rysunki - niezwykle ważnym sposobem przekazywania informacji jest ich graficz-
ne przedstawienie. Rysunki skutecznie wspomagają procedury słowne (sekwencyjne); często
odbiegają od standardów rysunków technicznych (np. pokazując sposób montażu poprzez
odsunięcie śrub i innych elementów od ich rzeczywistego położenia). Opisane odpowiednio
w procedurze części oznaczone są na rysunkach. Na ilustracjach zawiera się również dodatkowe
uwagi i zalecenia.
g. Podawanie tych samych wielkości w różnych układach jednostek miar – przeważnie zarówno
w jednostkach SI, jak i w imperialnych (patrz rys. 3). Jak istotne jest uwzględnianie różnych
jednostek miar w instrukcjach pokazał wypadek lotniczy z 1983 r w Kanadzie. Boeing 767
miał wykonać lot na trasie Montreal – Edmonton. Wskutek błędu obsługi naziemnej w Mont-
realu, którego nie dostrzegli również piloci, zamiast 22 300 kilogramów paliwa potrzebnego
na pokonanie tej trasy, samolot zatankowano, wlewając 22 300 funtów (czyli 10 115 kg).
Z powodu braku paliwa silniki zgasły w locie, a piloci zmuszeni byli wylądować awaryjnie
na nieczynnym lotnisku. Wszyscy pasażerowie i członkowie załogi przeżyli, uszkodzona zosta-
ła także maszyna.

Rys. 3. Rysunki i wymiary podawane w różnych jednostkach.

6
h. Schematy blokowe (rys. 4.) - elementy wizualne prezentujące procedurę w formie algorytmu
poprzez opisane figury geometryczne połączone wektorami zgodnie z kolejnością wykonywa-
nia czynności wynikających z przyjętego algorytmu rozwiązania zadania. Głównymi zaletami
są atrakcyjność i przejrzystość zapisu oraz jasne odpowiedzi na postawione pytania (tak lub
nie), co znacząco ogranicza rozbieżności w interpretacji procedur.

Rys. 4. Fragment schematu blokowego klasyfikacji uszkodzeń w instrukcji Cirrus SR22.

i. „Checklista” – lista kontrolna stanowi jedną z najskuteczniejszych form procedur. Powszechnie

stosuje się ją u załóg pokładowych, jednakże również i w instrukcjach obsługi sprzętu lotni-
czego na końcach rozdziałów często można znaleźć tego typu gotowe formularze. Jest formą
hybrydową, tzn. łączy w sobie 3 różne funkcje, co znacząco ułatwia ich wdrożenie w praktykę,
zapobieganie błędom, a także stanowi ona część dokumentacji o ustalonej strukturze. Do tych
funkcji należy: sam sekwencyjny opis zadania (czyli czystą procedurę), formularz (po wydruko-
waniu na nim nanosi się adnotacje dotyczące wykonania), dowód wykonania (który po zakoń-
czeniu staje się „zapisem” w dokumentacji).

4. CZY PROCEDURY ZAWSZE SĄ NAJLEPSZYM ROZWIĄZANIEM?

Pomimo nieocenionych zalet stosowania procedur, co w niniejszym eseju dotychczas starano
się przekazać, należy także spojrzeć na nie krytycznie i znaleźć pewne możliwe niepożądane skutki,
jakie mogą spowodować.
Niedoskonałości mogą dotyczyć strony technicznej procedur, a więc w tym wypadku piłecz-
ka jest po stronie ludzi odpowiedzialnych za ich tworzenie oraz dystrybucję. Jednym z pierwszych
problemów przez długi czas były trudności w rozprowadzaniu aktualizacji danych w instrukcjach
przeprowadzanych przez producenta. Obecnie jednak problem został w dużej części wyeliminowa-
ny poprzez stosowanie dokumentacji elektronicznej dostępnej w internecie lub wyświetlanej w spe-
cjalnie do tego celu stworzonych aplikacjach. Kolejnym podstawowym problemem jest właściwe
formułowanie procedur (co było przedmiotem poprzedniego rozdziału), tak aby jako nieużyteczna
teoria nie trafiały „do szuflady”. Zdarzają się także błędy merytoryczne w opisie zadań, jednakże
prawo PART-145 przewiduje możliwość szybkiego naniesienia i wdrożenia poprawek przez organi-
zacje obsługowe (na zasadzie działania oddolnego, popartego praktyką). Przeszkodą również może
być nadmierne nagromadzenie procedur. Wraz ze wzrostem ich liczby w podręcznikach rośnie tak-
że uciążliwość wykonywanej pracy, przez co kwestią czasu stają się popełnianie wykroczeń przez
pracowników obsługi.

7
 Znacznie trudniej dają się eliminować mankamenty związane z samym korzystaniem z pro-
cedur przez wykonawców opisywanych czynności, a więc bezpośrednim oddziaływaniem czynnika
ludzkiego. Ich dostrzeżenie może z początku wydawać się nieoczywiste, gdyż są one następstwem
najbardziej podstawowych funkcji i zalet procedur, tj. dążenia do przewidywalności i powtarzalno-
ści procesu. W okolicznościach podporządkowania się procedurom istnieje zagrożenie wpadnięcia
w rutynę. Może to przyczynić się do osłabienia czujności w wychwytywaniu nieprawidłowości,
utraty świadomości istniejących zagrożeń oraz ograniczenia szablonów myślowych w rozwiązy-
waniu niestandardowych problemów (innymi słowy bezradność w przypadku wystąpienia usterek
nieopisanych w instrukcjach). Odgórne narzucanie przebiegu działań może również wykształcić
postawę „nadasertywności” w stosowaniu procedur. Objawia się ona przesadnym przywiązaniem
do procedur i brakiem podjęcia działań wynikających z własnej inicjatywy (wykraczających poza
zakres ustalony w procedurach). Postawę tę obrazuje stwierdzenie „nie zrobię, bo procedura mi tego
nie każe robić”.

5. BIBLIOGRAFIA.

1. Air Accidents Investigation Branch, Report No: 2/1989. Report on the incident involving
BAC 1-11, G-AYWB and Boeing 737, EI-BIZ at Gatwick Airport on 12 April 1988, 1989, on-
line: <https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422fa73e5274a13170007ed/2-1989_G-
-AYWB_and_EI-BIZ.pdf>, dostęp 23-12-2017.

2. Bogusz A., Procedury – dlaczego je kochamy?, Organizacja horyzontalna (portal), 2016, online:
<http://organizacjahoryzontalna.pl/procedury-dlaczego-je-kochamy/>, dostęp 23-12-2017.

3. CIRRUS DESIGN INCORPORATED, Airplane maintenance manual for the Cirrus SR22 and
SR22T, Minnesota 2000, online: <http://servicecenters.cirrusdesign.com/techpubs/pdf/AMM/
SR22/pdf>, dostęp 18-12-2017.

4. Fellner A., Kałużna E., Metody uwzględniania czynnika ludzkiego w zarządzaniu bezpieczeń-
stwem systemu transportu lotniczego, Wydział Transportu Politechniki Śląskiej, 2014

5. Lewitowicz J., Żyłuk A., Podstawy eksploatacji statków powietrznych, WIWTL, Warszawa 2009
6. Lowe D., From Paper to Interactive Electronic Technical Publications, Immedius Inc., online:
<http://www.inmediusata.com/resources/ATA-standard.pdf>, dostęp 23-12-2017.
7. Nelson W. H., The Gimli Glider, Soaring Magazine, 1997, online: <http://www.wadenelson.
com/gimli.html>, dostęp 23-12-2017.
8. Airliners.net, B-777 Fatal Refueling Fire?, online: <http://www.airliners.net/forum/viewtopic.
php?t=727483>, dostęp 23-12-2017.