Professional Documents
Culture Documents
Carrera de enfermería
Centro de Rehabilitación Capredena
1
INDICE
TEMA PÁG
I. Introducción ________________________________________________ 3
IV. Valoración
a. Examen físico general_______________________________________ 6
b. Examen físico segmentario___________________________________ 7
c. Pruebas diagnósticas________________________________________ 8
d. Visita de enfermería_________________________________________ 8
V. Tratamiento
a. Medicamentos_____________________________________________ 9
VI. Fisiopatología
a. Corea Huntington___________________________________________ 11
b. Hidrocefalia________________________________________________ 11
c. TEC______________________________________________________ 12
IX. Conclusión____________________________________________________ 18
X. Bilbliografia____________________________________________________19
2
I. INTRODUCCION
Dentro de todas las funciones de enfermería la principal es la gestión del cuidado, donde
estas están a cargo de ejercer las responsabilidades en cuanto a los cuidados otorgados
a los pacientes sean los mejores métodos posibles. Para tener una buena gestión del
cuidado se necesitó crear un método para guiar estas intervenciones, este método recibe
el nombre de “Proceso de atención de enfermería” (PAE).
Este proceso para ser posible consta de varias etapas. Comenzando primero por la
valoración la cual nos permite conocer los datos relevantes de un paciente en cuestión ya
sean físicos, sociales, biológicos, etc. Luego encontramos la etapa de diagnóstico donde
gracias a los resultados obtenidos en nuestra valoración podemos guiarnos para hacer
nuestros propios diagnósticos enfermeros por NANDA, a continuación tenemos la etapa
de planificación donde se organizamos los diagnósticos hechos anteriormente y se busca
la mejor manera de llevarlos a la práctica buscando objetivos claros (NOC) y las mejores
intervenciones para realizar para lograr ese objetivo (NIC), casi al finalizar tenemos la
etapa de ejecución donde se busca llevar a cabo todo lo planificado de acuerdo a
nuestros objetivos e intervenciones , por últimos tenemos la etapa de evaluación donde se
busca analizar cumplimiento de las metas .
Por todo lo dicho anteriormente en este informe se dará a conocer el estado de salud
biopsicosocial de un paciente, donde su condición se ve alterada de manera radical por
una patología de base, la que re condiciono su vida por esto se busca conocer y
recolectar los datos más significativos que estén alterando su desarrollo normal
biológicamente. Para así plantear objetivos claros en donde trabajar y poder ayudarlo a
mantener su buena condición y que su deterioro no sea tan progresivo.
3
II.-IDENTIFICACIÓN
Datos personales:
o Nombre: S.M.E.G
o Sexo: Masculino
o Fecha de nacimiento:21/08/1979
o Edad: 37 años
o Nacionalidad: Chileno
o Previsión: Capredena
o Escolaridad: básica diferencial y servicio militar
o Estado civil: Soltero
o Actividad laboral: No se informa
o Domicilio: Conchalí, Santiago
Anamnesis
o Antecedentes mórbidos:
o Hidrocefalia
o Corea Huntington
o TEC leve 30/5
o Disfagia neurogenica leve
o Disfunción familiar
Alergias
o No
Antecedentes Quirúrgicos
o Cirugía derivativa por hidrocefalia (al nacer)
4
III.-HISTORIA DE SALUD
o Indicaciones médicas
o Sin actividades de rehabilitación, objetivo mantención.
o Régimen semisólido y líquido espeso, en piso.
5
VI. VALORACION
o Signos vitales
05/12/2016
Frecuencia 84 lpm
Cardiaca
Frecuencia 18 rpm
Respiratoria
Temperatura 36°
Saturometria O2 94%
o Aspecto general
o Paciente se presenta en buenas condiciones estable dentro de su
patología.
o Sin presencia de lesiones aparentes, sujeción en ambos pies por
agitación y agresividad.
o Paciente desorientado, confuso, en ocasiones verborreico, padece de
disartia.
o Muchas veces su condición psicológica varia y sus actitudes se tornan
de relajadas a agresivas y violentas.
o Deambulación:
o Paciente utiliza dispositivos para movilizarse (silla de ruedas), tono
muscular EEII disminuido no es capaz de mantenerse por sí mismo,
requiere supervisión y ayuda, mayor parte del día en cama con
contención y barandas en alto por reiteradas caídas.
o Requiere de cuidado y asistencia constante para movilizarse.
o Riesgo de caídas alto.
6
Examen físico segmentario
o Cabeza
o Cráneo: Normo cráneo, presencia de válvulas en región occipital por
cirugía derivativa debido a hidrocefalia. Presenta cicatriz por cirugía
derivativa en hueso frontal de aproximadamente 3 cm en zona frontal.
o Cuero cabelludo: Sin lesiones aparentes ni descamaciones, sensibilidad
presente sin parásitos.
o Ojos: Conjuntivas hidratadas, sin exudado ni lesiones, esclera con buena
pigmentación y vascularización, pupilas simétricas.
o Nariz: Simétrica, sin aleteo nasal ni secreciones.
o Boca: dentadura propia, disartia y hemiplejia, con disfagia
neurodegenerativa, lengua hidratada rosada sin edema, inflamación ni
infecciones, mucosas rosadas e hidratadas.
o Oídos: Simétricos sin heridas., sin secreciones.
o Tórax
o Tórax simétrico e hidratado, sin presencia de heridas ni erupciones.
músculos torácicos sin depresiones ni contracturas. Costillas demarcadas
por adelgazamiento.
o En tórax posterior: columna simétrica sin lesiones.
o Zona glútea simétrica y sin lesiones.
o Abdomen
o Abdomen BDI
o Cicatriz en mesogastrio y flanco derecho ( no se sabe que Cirugia fue fue)
o Extremidad superior
o Tono muscular: Conservado, aplica fuerza constantemente.
o Erosiones en ambos codos
o Manos : Hidratadas ,rosadas
o Uñas: llene capilar 1seg.
o VVP : No
o Extremidad inferior
o Tono muscular : disminuido
o Pulsos : Presentes
o Pies: Dedos en garra, halux valgus, hidratados sin lesiones ni callosidades.
o Genito urinario:
o Prepucio , meato y glande de características normales,
o Escroto sin ulceras , abscesos ni quistes
o Testículos tamaño regular sin nódulos sensibles
o Recto
o Esfínter anal sin fisuras ni hemorroides externas, tamaño normal.
7
Pruebas diagnosticas
o Tac realizado 30/05/2014
Diagnóstico: Corea Huntington y desajuste conductual, hidrocefalia y TEC leve.
Sistema ventricular y espacio subaracnoideo con amplitud asociada a signos de
disminución de volumen, parénquima encefálica valvular derivativa.
o Hematológicos 05/10/2015
Eosinofilos 5,9%
Basófilos 0.3%
Ph 7
Visita de enfermería
o 05/12/2017
Paciente Al examen físico se encuentra en buenas condiciones generales, paciente
lúcido y cooperador, responde a ordenes simples, estable dentro de su patología,
desorientado en tiempo y espacio,
A la valoración de signos vitales se encuentra normocardico (84lpm), normo tenso
(112/82), eupneico (18 x´), saturación 94% a FiO2 ambiental, T° 36° ya que Corea
impiden la correcta toma de Temperatura.
Al examen físico se encuentra piel y mucosas conjuntivales hidratadas y pálidas, ABDI,
sin dolor ala palpación, sujeción en ambos pies por conducta agitada y agresiva producto
de enfermedad degenerativa, piel indemne y sin presencia de lesiones aparentes.
Al Régimen alimentario semi-solido con ingesta disminuida y tos, tolerancia disminuida
producto de disfagia neurodegenerativa.
Deposiciones -2 días y diuresis positiva.
8
V.- TRATAMIENTO
Medicamentos:
o Euromucil polvo
o 1 cucharada cada 12 horas V.O
o Evacuante intestinal.
o RAM: dolores abdominales, flatulencias.
o Quetiapina
o 100 mg (1-1-2) V.O
o Antipsicótico.
o RAM: Somnolencia, vértigo, estreñimiento, sequedad bucal, hipotensión
.ortos tatica.
o Ácido Valproico
o 250 mg (1-1-1) V.O
o Anticonvulsivo. Antiepiléptico.
o RAM: hepatotoxicidad, calambre abdominal, alteración intestinal,
diarrea, nauseas, vómitos, rash cutáneo, somnolencia, trombocitopenia.
o Ciruelax jalea
o 1 cucharada cada 8 horas V.O
o Laxante.
o RAM: No refiere
o Lactulosa
o 30 cc cada 8 horas V.O
o Laxante.
o RAM: flatulencia y calambres intestinales de carácter transitorio. Dosis
excesivas pueden provocar náuseas y diarrea.
o Proctolisis
o SOS más de 3 días sin deposiciones RECTAL
o Laxante.
o Fleet enema
o ½ más de 4 días sin deposiciones RECTAL
o Laxante.
o RAM: Confusión, arritmia, irritación zona anal.
o Amitriptilina
o 25 mg (1½ -1-1) V.O
o Antidepresivo.
o RAM: Visión borrosa, constipación, delirio, alucinación, rigidez
muscular, crisis convulsivas, agitación, dificultad hablar.
o Haldol
o 5 mg (1-1-1) V.O
o Neuroléptico.
o RAM: Dolor de cabeza, mareo, somnolencia, temblores, sensación de
inquietud, movimientos musculares incontrolables, rigidez en los
músculos del cuello o espalda,
o Tonaril
o 2 mg 1 comprimido cada 8 horas V.O
o Anti parkinsoniano
o RAM: sequedad de boca, vértigo, visión borrosa, náuseas e irritabilidad.
constipación, taquicardia, midriasis, retención urinaria, somnolencia,
aumento de la presión intraocular, debilidad, vómitos y dolor de cabeza.
9
o Vaselina
o 15 cc cada 8 horas V.O
o Laxante
o RAM: Casos de acné y reacciones de hipersensibilidad
o Sertralina
o 50 mg 1 comprimido V.O
o Antidepresivo
o RAM: diarrea, nauseas, dispepsia, temblores, vértigo, insomnio,
somnolencia, transpiración abundante, boca seca, disfunción sexual.
o Lorazepan
o 2 mg 1 comprimido cada 8 horas V.O
o Benzodiacepínico, Ansiolítico.
o RAM: Somnolencia, ataxia, los estados confusionales en ancianos.
Raramente cefaleas, erupciones cutáneas, náuseas y vértigo.
o Lamotrigina
o 20 mg V.O
o Antiepiléptico.
o RAM: Cefalea, cansancio, rash, nauseas, mareos, confusión.
10
VI. FISIOPATOLOGIA
Corea Huntington:
La EH se origina por la mutación del gen que codifica una proteína llamada huntingtina
(Htt). Esta mutación hace que se produzca una forma alterada de la proteína Htt, lo que
conlleva la muerte de las células nerviosas (neuronas) en algunas áreas del cerebro. El
gen que causa la EH está localizado en el cromosoma 4. En la primera parte del gen de la
EH hay una secuencia de tres nucleótidos, citosina-adenina-guanina (CAG)
Un número de repeticiones de trinucleótidos de hasta 27 unidades CAG se considera
normal. Cuando el gen de la EH contiene más de 40 repeticiones CAG.
La mayoría de las personas con EH no mueren como consecuencia de esta enfermedad,
sino debido a problemas de salud derivados de la debilidad corporal que produce la EH,
sobre todo por atragantamiento, infecciones (como neumonía) y fallo cardíaco.
Hidrocefalia:
11
TEC:
Es un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional
del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico, el
compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o
mareos persistentes.
Las lesiones del encéfalo pueden ser de tipo primario o secundario. Las lesiones
primarias o asociadas directamente con fenómeno de contacto o al impacto cerebral,
como son las heridas de cuero cabelludo, las fracturas de cráneo y las contusiones
cerebrales. Las lesiones secundarias son aquellas que se producen después del
fenómeno mecánico inicial.
12
VII.- PATRONES DISFUNCIONALES
Patrón 3: Eliminación
o ALTERADO
o Intestinal: Irregularidad, regularmente constipado, laxantes de uso diario y enemas
eventualmente incontinente, usuario de pañal.
o Urinaria: incontinente, usuario de pañal.
13
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo
o ALTERADO
o Paciente con estado mental alerta, consiente parcialmente.
o Disartia.
o Toma de decisiones Nivel de consciencia y orientación.
o Corea Huntington, desajuste conductual.
o Deterioro cognitivo progresivo por enfermedad.
o Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato de
gusto o sensibilidad táctil.
o Alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad y/o agitación.
14
VIII.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Diagnósticos jerarquizados
o Riesgo caídas
o Riesgo aspiración
o Estreñimiento
Diagnostico n°1
Riesgo caídas R/C Disminución del estado mental, deterioro de la movilidad física,
historia de caídas, uso de silla de ruedas, deterioro del equilibrio, disminución de la fuerza
en extremidades inferiores, medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos, tranquilizantes).
Código nanda: 00204
Definición: Riesgo de aumento de susceptibilidad a las caídas que puede causar daño
físico
Diagnostico n°2
15
Riesgo de aspiración R/C deterioro de la deglución, disminución nivel de conciencia,
depresión reflejo nauseoso, efectos secundarios a tratamiento (polifarmacia).
Código nanda: 00039
Definición: Riesgo que penetren en el árbol traqueo bronquial secreciones
gastrointestinales, oro faríngeas, solidos o líquidos.
Diagnostico n°3
16
Estreñimiento R/C anticolinérgicos, anticonvulsivos, antidepresivos, actividad física
insuficiente, hábitos de defecación irregulares, deterioro neurológico M/P cambios en el
patrón intestinal, disminución de la frecuencia.
Código: 00011
Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de
eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente
duras y secas.
17
IX.- Conclusión
18
X.- BIBLIOGRAFIA
19