UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO-

QUIRÚRGICO "DANIEL ALCIDES CARRIÓN"

SERVICIO: EMERGENCIA

CASO CLÍNICO
PACIENTE: LOPEZ ROMERO SILVIA

INTERNA: W. LAURA ORUE RAMIREZ

SUPERVISORA UNCP: Lic. Luz Orihuela

2017
 DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

DESORDEN CEREBRO VASCULAR/ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

El término de enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del sistema
nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al cerebro. La patología
puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la circulación cerebral queda perturbada
como resultado de oclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo.(Robles, 2002)

El resultado es una interrupción en el aporte de sangre al cerebro, que causa pérdida temporal o
permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensación. Y siendo la transición
entre reversibilidad e irreversibilidad está en función de la duración y la intensidad de la isquemia.

Existe cierta controversia sobre la nomenclatura más idónea para designarla. Se utilizan tanto las
denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cerebrovascular (ACV), como las
más imprecisas de ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda), que han sido sancionadas
por la práctica, tanto en español como en inglés, en el que se emplea el término stroke “golpe” o
desorden cerebro vascular (DCV),

CAUSAS

Alrededor del 87 % de los accidentes cerebrovasculares son ocasionados por un coágulo sanguíneo
o la obstrucción de una arteria que lleva sangre al cerebro. Este tipo de ataque cerebral se denomina
“accidente cerebrovascular isquémico”. Existiendo dos tipos de accidentes cerebrovasculares
isquémicos:

 Trombosis cerebral
 Embolia cerebral.

El 13 % restante es ocasionado por vasos sanguíneos rotos o dañados que derraman sangre en el
cerebro o alrededor de él. Este tipo de ataque cerebral se denomina “accidente cerebrovascular
hemorrágico”. Siendo este de dos tipos:

 Cerebral
 Subaracnoideo
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO:

Paciente de 43 años de sexo femenino talla de 1.56 cm. Peso de 70 kg, IMC de 28.75 ingresa al
servicio de emergencia el día 20/10/17, traída por efectivos policiales con presión arterial de
126/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 99 x', temperatura de 36°C, frecuencia respiratoria de 20
x', Saturación de oxigeno de 88% con FiO2 del 28; en LOTEP, paciente refiere ser una trabajadora
sexual y estar sola, niega familiares, paciente es hospitalizada, al 2do día de hospitalización
presenta anisocoria, perdida del tono muscular y sensibilidad de las extremidades izquierdas y
perdida de la vocalización de palabras, se le realiza una TAC, y se diagnostica DCV isquémico
extenso del hemisferio Derecho.

Antecedentes:

 Operación hace 10 años

 Niega antecedentes de enfermedades.

Diagnósticos médicos

 Desorden cerebro vascular isquémico extenso del hemisferio derecho

 Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I
 Trombosis Venosa Profunda en miembro inferior izquierdo
 Infección del tracto urinario
 Cetoacidosis diabética – Diabetes Mellitus Tipo II
 Trastorno hidroelectrolítico (hipocalcemia e hipokalemia)

Tratamiento médico 25/10/17

 NaCl 0.9 % + 1amp (K) : I – II

 Ceftriaxona 2gr EV c/24h
 Clindamicina 600mg EV c/8h
 Insulina NPH
o 14UI: 8 a.m.
o 7UI: 6 p.m.
 Gluconato de calcio 1 amp EV c/8h
 Omeprazol 40mg EV c/24h
 Metamizol 1.5mg EV PRN a ≥38.5°C
 Dextrosa 33 % Condicional a < GLUCOSA 60mg
 CFV+BHE
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
DOMINIO VALORACIÓN ESCALA/PUNTUACIÓN
 Intervención quirúrgica hace 10 años
PROMOCIÓN  Consumo de alcohol
DE LA SALUD  Estado de higiene adecuado.
 Dieta basada en carbohidratos.
 Talla de 1.56 cm
 Peso de 70 Kg
 IMC de 28.75: Estado de sobrepeso
 Dentadura incompleta
 Mucosa oral sin lesiones
 Apetito disminuido
 Dieta blanda licuada, fragmentada.
 Presión venosa central de 11 mmHg
 Hemoglobina de 8.2 g/dL (21/10)
 Control de glucosa (mg/dL)
HORA (:00) 20/10 21/10 22/10 23/10 24/10 25/10
NUTRICIÓN 18:00 161 185
19:00 499 127
20:00 123 166
21:00
23:00 253
1:00 216 133 163
3:00 158 210
5:00 205 116
7:00 202 166 83
9:00 152 125 95
10:00 172 165
12:00 119
 13:00 159 119
15:00 211
16:00 162 154 99

 Presencia de catéter venoso central.

 Sonda nasogástrica para alimentación
 Vías aéreas permeables, necesidad de oxígeno, uso de bolsa de reservorio a 6L x min.
 Hábitos intestinales normales, ruidos hidro aéreos disminuidos.
 Análisis de gases arteriales:
20/10 21/10 22/10 23/10 24/10 VALORES REFERENCIALES
pH 7.34 7.37 7.43 7.46 7.47 7.35-7.45
PCO2 19.9 21.7 21.3 24.7 18.2 36-46
PO2 54 92 48 53 62 83-108
+
Na 133 135 137 137 133 135-146
+
K 3.94 3.37 2.86 2.98 2.81 3.5-5
2+
Ca 0.84 0.72 0.93 1.09 0.84 1.15-1.29
-
Cl 99 102 104 103 98 98-106
ELIMINACIÓN Lac 1.5 1 0.7 0.6 0.6 0.5-1.6
INTERCAMBIO HCO3- 10.4 12.1 13.9 17.3 13
HCT 34% 24% 20% 26% 25% 35-48

 Uso de sonda Foley, Poliuria

 Balance hídrico:
o 21/10:+2642
o 22/10: -983
o 23/10: -328
o 24/10: -1333
 Hábitos intestinales normales, ruidos hidro aéreos disminuidos.
 Valores de TP, TTP, INR (tratamiento con heparina 25000 UIx24hrs 21/10)
 21/10 22/10 23/10
8a.m 2500UI en 24h 8 a.m 5 cc x h
6 p.m (3cc x h) 10 p.m (suspensión de heparina
8 p.m 2500UI en 24h
11.30 6.15 4 6 8.20 1.30
3 p.m 9 a.m 12 p.m 2 p.m 7 a.m
a.m p.m p.m p.m p.m a.m
TTP (25-35s) 38.1 36 45.6 46.3 37.4 36.8 81 32 66 33.7 39.8
INR (0.9-1.3s) 1.45 1.5 1.38
TP(11-15s) 16.2 16.7 15.6
 Frecuencia respiratoria ESCALA DE WELLS
 Pulso taquicárdico Signos o síntomas de Trombosis
X
 Respiración con cánula binasal a 2l x min Venosa Profunda:
Otros diagnósticos son menos
 Sin capacidad de autocuidado
probables que TEP:
 Restricción del movimiento (sujeción por alteración sensorial
Frecuencia Cardiaca mayor o igual
 Hemiparecia izquierda desde el 22/10 que 100:
X
 Presencia de reposo absoluto Inmovilización > 3 días o Cirugía
ACTIVIDAD Y  Fuerza muscular disminuida en las últimas 4 semanas:
REPOSO Diagnóstico previo objetivo de
TEP o TVP:
Hemoptisis:
Enf. Neoplásica en tratamiento en
los últimos 6 meses, o cuidados
paliativos:
4.5: Riesgo moderado de
tromboembolismo pulmonar
 Presencia de deterioro del proceso del pensamiento MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS
 deterioro sensorial visual, táctil y cinestesico (ESCALA DE GLASGOW)
 Glasgow 11/15  Respuesta ocular: 4 (espontanea)
PERCEPCIÓN Y
 Disartria  Respuesta verbal: 2 (sonidos
COGNICIÓN
 Paciente soporoso, con mirada desviada incomprensibles)
 Respuesta motora: 5 (localiza el dolor)
Puntuación: 11 estupor moderado
  Paciente no participa en su autocuidado
AUTOPERCEPCI  Autoestima baja
ÓN  Conducta introvertida
 Sentimiento de fracaso, llora constantemente.
 Vive con pareja e hijo.
ROL/RELACION  No tiene fuentes de apoyo
ES  Relación hostil con la familia
 Presencia de problemas familiares (alcoholismo, prostitución)
 Estado civil: conviviente
SEXUALIDAD  N° de hijos:2
 Paciente presento menstruación durante hospitalización FUM (21/10)
AFRONTAMIEN  Respuesta al estrés triste, temeroso, irritable
TO/TOLERANCI  Actitud negativa frente al tratamiento
A AL ESTRÉS  No presenta adaptación favorable al medio hospitalario
PRINCIPIOS  Profesa religión católica
VITALES  Presenta dificultad para tomar decisiones
 Piel diaforética, fría ESCALA DE NORTON Y BRADEN (25/10)
 Presencia de trombos en miembro inferior izquierdo  Estado físico general: Muy malo (1)
 Requiere sujeciones  Incontinencia: Ocasional (3)
 Requiere barandas en la cama  Estado mental: Confuso (2)
SEGURIDAD Y
 Actividad: Encamado (1)
PROTECCIÓN
 Movilidad: Muy limitada (2)
Puntuación: 9 (Riesgo muy alto de tener
ulceras por presión )

 Presencia de aislamiento social ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR

CONFORT
 Dolor agudo/moderado Puntuación 7 (Dolor moderado)
CRECIMIENTO Y IMC: 28.75, estado de obesidad.
DESARROLLO
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DATOS SIGNIFICATIVOS IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE
DOMINIO Y CLASE
AGRUPADOS ENFERMERÍA
Dificultad respiratoria
Dominio 4 Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción
Necesidad de oxigeno cánula
ACTIVIDAD Y REPOSO neuromuscular de los músculos respiratorios
binasal 3l x min
Clase 4: (secundario a hipoxia cerebral) e/p
Po2 y pCo2: por debajo de los
Respuesta alteraciones de la profundidad respiratoria,
valores normales
cardiovascular/pulmonar disnea.
Fr: 13-17
Hemiparesia de lado izquierdo
Dominio 4 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro
secundaria a DCV extenso de
ACTIVIDAD Y REPOSO muscular (secundario a la lesión de neuronas
hemisferio derecho
Clase 4: motoras) e/p limitación de la capacidad para
Disminución de tono muscular de
Actividad/ejercicio habilidades motoras finas
extremidades
Dominio 5 Confusión crónica (secundario a lesión
Glasgow de 11/15
PERCEPCIÓN Y neuronal) r/c accidente cerebro-vascular e/p
Introversión
COGNICIÓN alteración de la respuesta a los estímulos,
Agitación constante
Clase 4: deterioro de la socialización y deterioro
Sujeción
Cognición cognitivo progresivo.
Dominio 5
Deterioro de la comunicación verbal r/c
Perdida de la capacidad de PERCEPCIÓN Y
disminución de la circulación cerebral e/p
comunicarse verbalmente COGNICIÓN
dificultad para expresar pensamientos
Distracia. Clase 5:
verbales y expresiones faciales
Comunicación
Dominio 9
Intranquilidad
AFRONTAMIENTO/TOLER Afrontamiento ineficaz r/c incapacidad para
Actitud negativa frente al
ANCIA AL ESTREZ conservar las energías adaptativas r/c fatiga,
tratamiento
Clase 4: cambio de patrones de comunicación y
No presenta adaptación favorable
Respuestas de trastornos de patrón de sueño
al medio hospitalario
afrontamiento
Dominio 11
Escala de NORTON Y BRADEN,
SEGURIDAD Y Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
con puntuación de 9 (indicador de
PROTECCIÓN r/c inmovilidad física (secundario a lesión
riesgo muy alto de ulceras por
Clase : 2 neuronal) y deterioro del estado metabólico
presión)
Lesión física
Alteración sensorio motriz Dominio 11
Confusión crónica SEGURIDAD Y
Riesgo de caídas r/c disminución del estado
Glasgow 11/15 PROTECCIÓN
mental
Fatiga constante Clase : 2
Lesión física

DIAGNOSTICO
Patrón respiratorio ineficaz r/c
disfunción neuromuscular de
los músculos respiratorios
(secundario a hipoxia cerebral)
e/p alteraciones de la
profundidad respiratoria,
disnea.
Deterioro de la movilidad física
r/c deterioro muscular
(secundario a la lesión de
neuronas motoras) e/p
limitación de la capacidad para
habilidades motoras finas
Confusión crónica (secundario a
lesión neuronal) r/c accidente
cerebro-vascular e/p alteración
de la respuesta a los estímulos,
deterioro de la socialización y
deterioro cognitivo progresivo.
PLANIFICACIÓN E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
NOC
INDICADORES:
 Frecuencia respiratoria
 Ritmo respiratorio
 Profundidad de la
respiración
 Utilización de músculos
accesorios
INDICADORES:
 Impulsa a la silla de ruedas
en distancias cortas
 Equilibrio en bipedestación
 Mantenimiento de posición
corporal
INDICADORES:
 Capacidad cognitiva
 Control del pensamiento
distorsionado
 Orientación cognitiva
 Toma de decisiones
NIC
AYUDA A LA VENTILACIÓN
 Mantener la vía aérea permeable
 Colocar a paciente en forma que minimice los esfuerzos respiratorios
OXIGENOTERAPIA
 Administración de O2, respecto a %saturación de O2, y PO2 y PCO2
 Eliminación de secreciones
MONITORIZACIÓN NEUROLOGICA
 Vigilar el estado de la conciencia
 Vigilar la tendencia de la escala de Glasgow a coma.
 Vigilar la hemodinámica no invasiva.
Terapia de ejercicios: control muscular
 Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal
 Ayudar al paciente a colocarse en posición de sentado
Prevención de caídas
 Disponer de barandillas y apoyamanos visibles
 Colocar la cama mecánica en posición más baja
 Disponer de iluminación adecuada
Toma de decisiones
 Apoyo emocional
 Apoyo en la toma de decisiones
 Fomento de la implicación familiar
Orientación cognitiva
 Estimulación cognoscitiva
 Manejo ambiental: seguridad
 Manejo de la demencia
 Orientación de la realidad
 Restricción de zonas de movimiento
 Sujeción física
 EVALUACIÓN
Se cumplió al 75% con las actividades planificadas, paciente queda en servicio de emergencia
(observación), esperando pase para hospitalización, en neurología.

BIBLIOGRAFÍA

Robles, E. M. V. (2002). Proceso de atención de enfermería en la enfermedad vascular cerebral

isquémica. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica, 10(1), 33–37.