UNIVERSIDAD DE SONORA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA

SALUD

DIABETES
GESTACIONAL

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DR. MENDEZ VELARDE FELIPE ARTURO

FLORES SIQUEIROS JESÚS ISAAC

NOVIEMBRE DEL 2017

HERMOSILLO, SONORA

1
DIABETES GESTACIONAL
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Es el padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos que se

reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse
después de éste [1].
Diabetes pregestacional o preexistente se refiere a pacientes conocidas con
diabetes tipo 1 ó 2 que se embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre
[1].
Durante el embarazo existe un efecto diabetogénico como la resistencia a la
insulina, relacionada con el lactógeno placentario (HPL) de la segunda mitad de la
gestación. Éste disminuye la utilización periférica de la glucosa, provocando una
hiperglucemia y un hiperinsulinismo compensatorio. Además, aumenta la
producción de cortisol, estriol, progesterona y de otras hormonas contrainsulares y
se produce un aumento de la degradación placentaria y renal de la insulina.
Aumento de la lipólisis: la madre usa la grasa para cubrir sus necesidades calóricas
y guardar así la glucosa para cubrir las del feto. La lipólisis produce ácidos grasos
libres que no atraviesan la placenta, aunque sí lo hacen el glicerol y los cuerpos
cetónicos. Cambios en la gluconeogénesis: el feto emplea ciertos aminoácidos,
privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogénesis [2].

EFECTO DIABETOGÉNICO DURANTE EL EMBARAZO

En la gestación, se distinguen las siguientes etapas [2]:

1. Periodo precoz, anabólico:
➢ Hay un aumento de los depósitos grasos.
➢ Hipoglucemia materna (la glucosa se está "guardando" y por eso se retira
de la circulación).
➢ Disminución de la insulina y de sus necesidades en las pacientes con DM
pregestacional (al haber hipoglucemia en este periodo, se reduce la
necesidad de insulina en estas mujeres).
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2. Segunda mitad de la gestación, catabolismo:

➢ Lipólisis: aumentan los ácidos grasos libres metabolizados a cuerpos
cetónicos.
➢ Resistencia a la insulina: hiperglucemia, incremento de las moléculas de
insulina y de sus necesidades en la D M pregestacional (al ser este periodo
hiperglucémico, se precisa más insulina compensatoria).
3. Postparto: disminución de las necesidades de insulina, ya que se normaliza la
hiperglucemia.

Fig. 1. Alteraciones metabólicas [3].

EVALUACIÓN DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

Riesgo bajo:
Mujeres las siguientes características:
 Grupo étnico con bajo riesgo de diabetes.
 Sin diabetes conocida en familiares de primer grado.
 Edad menor de 25 años.
 IMC normal antes del embarazo. Peso normal al nacer.
 Sin antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa.
 Sin historia de pobres resultados obstétricos.
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Riesgo intermedio:
Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo
Riesgo alto:
Mujeres con las siguientes características:
 Obesidad severa.
 Diabetes conocida en familiares de primer grado.
 Antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa
(diabetes o intolerancia) en embarazo previo.
 Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa.
 Diagnóstico previo de síndrome de ovarios poliquísticos.
 Antecedente de productos macrosómicos (>4 kg al nacer).
 Presencia de glucosuria.

DIAGNÓSTICO
Realizar el tamiz o CTGO entre la semana 24 y 28 DG en mujeres de moderado y
alto riesgo [1].

Fig. 2. Criterios diagnósticos [1].

Los criterios para establecer diagnóstico de DMG en dos pasos son (Consenso NIH
National Institutes of Health): Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa (no se requiere
ayuno) con medición de la glucosa 1 hora post-carga, en embarazadas entre las 24
a 28 semanas de gestación. Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son ≥
140*mg/dl se procede a CTGO. La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral
de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno, 1, 2 y 3 horas post-carga. Se realizará
el diagnóstico con 2 valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.
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El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda disminuir el umbral

a 135mg/dl en población de alto riesgo.
El diagnóstico de DM pregestacional se establece en embarazadas antes de la
semana 13 utilizando los criterios estándar para DM tipo 2.

Fig. 3. Criterios diagnósticos [1].

Se recomienda la búsqueda intencional de DM2 en la primera visita de control

prenatal en embarazadas antes de las 13 semanas, estableciendo el diagnóstico
con los criterios arriba mencionados

COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN POR DIABETES

➢ MATERNAS
• Parto pretérmino
• Enfermedades infecciosas
• Hidramnios
• Trastornos hipertensivos
• Empeoramiento de la
retinopatía
diabética

➢ FETALES/NEONATALES
• Mortinato
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• Malformaciones congénitas
• Alteraciones del crecimiento fetal
• Alteraciones metabólicas
 Hipoglucemia
 Hipocalcemia
 Policitemia
 Hiperbilirrubinemia
• Miocardiopatía
• Síndrome de distrés respiratorio
➢ LARGO PLAZO
• Obesidad infantil
• Defectos neuropsicológicos
• Diabetes
➢ COMPLICACIONES NEONATALES:
• Tienen un riesgo aumentado de padecer complicaciones como:
malformaciones congénitas, macrosomía fetal, síndrome de distrés
respiratorio y alteraciones metabólicas.
➢ MORTALIDAD PERINATAL:  Causas: Muerte fetal inexplicada y las
malformaciones congénitas. 40 % de las muertes perinatales en los recién
nacidos de madres diabéticas se pueden explicar por una malformación. La
frecuencia de alteraciones congénitas graves es el doble o el triple en
comparación con la población general.
➢ ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL:  La macrosomía es clásica.
Se describe en el 20 a 25% de los casos. Se define como un peso al
nacimiento (>90%) para la edad gestacional o como un peso >4000gr. Estos
fetos muestran morbimortalidad perinatal y neonatal aumentadas.
➢ ALTERACIONES METABÓLICAS: Se produce hipoglucemia cuando la
concentración plasmática de glucosa es de <35mg/dL en el recién nacido a
término y de <25 mg/dL en el pretérmino. Los niños de madre diabéticas
pueden desarrollar hipoglucemia durante las primeras horas de vida, sobre
todo cuando ha habido un mal control de la glucemia [3].
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TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL Y EJERCICIO

Se ha demostrado que con terapia médica nutricional del 82 al 93% de las pacientes
con diabetes gestacional, pueden alcanzar la meta terapéutica.
Los principales objetivos de la terapia médica nutricional son [1]:
✓ Lograr una ganancia de peso adecuada
✓ Mantener el control glucémico
✓ Evitar la cetonuria y episodios de hipoglucemia.

Fig. 4. Ganancia de peso adecuada [1].

El ejercicio que incrementa la masa muscular favorece el control glucémico

incrementando la sensibilidad a la insulina. Como resultado la glucosa en ayuno y
postprandial pueden reducirse.
El ejercicio aeróbico regular con adecuado calentamiento y enfriamiento ha
demostrado una disminución en las cifras de glucosa en ayuno y postprandial en
mujeres sedentarias embarazadas con diabetes. Se recomienda la realización de
actividad física aeróbica por periodos mínimos de 30 minutos en la mujer
embarazada con diabetes
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA EL MANEJO DE DIABETES
GESTACIONAL
Es recomendable capacitar a las pacientes en el manejo de cuenta de carbohidratos
e índice glucémico [1].
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Fig. 5. Manejo de cuenta de carbohidratos e índice glucémico [1].

TRATAMIENTO
La insulina es el tratamiento de elección en cualquier tipo de diabetes durante el
embarazo. La insulina basal es requerida para el control glucémico entre las
comidas.
La insulina de acción intermedia (NPH) es la única aprobada para el uso de la
terapia basal y es considerada como el estándar de cuidado para la diabetes y
embarazo.
Se recomienda en el periodo postparto la medición de la glucemia en ayuno, 24 a
72 hrs posteriores al nacimiento.
La metformina es un sensibilizador de la insulina, que actúa inhibiendo la
gluconeogénesis y liberación de glucosa hepática, mientras incrementa el consumo
de glucosa por el músculo.
La efectividad de la metformina como medicamento único para el control de las
pacientes con diabetes mellitus gestacional varía del 53.7 hasta 90%. Se ha descrito
que entre 10 y 46.3% de las pacientes manejadas con metformina requirieron
insulina suplementaria para el control metabólico
El uso de metformina en la paciente embarazada con diabetes está contraindicado
si presenta:
 Deterioro de la función renal
 Deterioro de la función hepática
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 Pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran cursar con hipoxia,

ya que esto incrementa el riesgo de desarrollar acidosis láctica.
Los factores pronósticos para falla en el tratamiento con metformina en paciente con
diabetes mellitus gestacional son:
 Diagnóstico de DMG < 20 semanas de gestación
 Necesidad de terapia farmacológica >30 semanas de gestación
 Glucosa plasmática de ayuno >110mg/dl
 Glucosa postprandial 1 hora >140mg/dL
 Ganancia de peso durante el embarazo >12 kg

MANEJO DEL PUERPERIO

Se recomienda en el periodo postparto la medición de la glucemia en ayuno, 24 a
72 hrs posteriores al nacimiento. Estudios prospectivos refieren la necesidad de
ajustar la dosis en el puerperio de pacientes con DM T1, especialmente si está
lactando, sugiriendo ajustar la dosis a 0.2U/Kg/día.
Es recomendable en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa y que se
reclasifican en el postparto con alteraciones en la tolerancia a la glucosa (alteración
de la glucosa en ayuno), se fomente un seguimiento adecuado con programas de
prevención que incluyan: cambios en el tipo de dieta, control de peso, fomento de
actividad física y planificación familiar.
Se deberá realizar curva de tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 años en todas
las mujeres que cursaron con DMG y factores de riesgo.

La diabetes gestacional tiene un gran impacto en la salud de la madre y del feto,

durante y después del nacimiento del producto. Actualmente existe medidas ya
establecidas que deben seguirse para evitar complicaciones y aumentar las
posibilidades de un parto completamente normal.
Es recomendable en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa y que se
reclasifican en el postparto con alteraciones en la tolerancia a la glucosa (alteración
de la glucosa en ayuno), se fomente un seguimiento adecuado con programas de
prevención que incluyan: cambios en el tipo de dieta, control de peso, fomento de
actividad física y planificación familiar [4].
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La obesidad constituye gran parte del problema, es importante considerarlo como

un criterio diagnóstico e invertir recursos en mejorar el estado nutricional de las
mujeres en edad reproductiva antes del embarazo [4].
Una atención prenatal adecuada, en la que se comprometa la madre con su médico,
el cual debe estar capacitado, en llevar un control desde la nutrición, el ejercicio y
de ser necesario tratamiento farmacológico, podría aumentar en gran medida que
no existirá ninguna alteración ni en la madre ni en el hijo.
Lo ideal sería tener un manejo antes de la concepción, durante el embarazo y
después del parto, para garantizar mejores resultados.

1. Diagnóstico y Tratamiento de la DIABETES EN EL EMBARAZO. Evidencias y

Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-320-10.

2. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Ginecología y obstetricia. DIABETES

GESTACIONAL.

3. Obstetricia y Ginecología de Danforth. Gibbs S. Ronald. Lippincott. 10a ED.

4. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. Asociación

Latinoamericana de Diabetes. 2016.