DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS NANGARORO

Jln. Ende - Aegela Telp....... No.......... Kode Pos : 86464

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah:
Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan nama yang tercantum di bawah ini
Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Bahwa sebagai kepala UPTD puskesmas Nangaroro tidak berkeberatan dan mengijinkan yang
bersangkutan untuk mengikuti Program Percepatan pendidikan Diploma III
Peminatan………………. Pada ……….
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nangaroro ……
Kepala UPTD Puskesmas Nangaroro

MARIA MARSELINA NGOLE.A.Md,Keb

NIP: 19720513 199212 2 001

SURAT KETERANGAN

NOMOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
Nama :
Jabatan :
Unit kerja :
Instansi :
Yang bersangkutan telah menjadi anggota profesi ………
Dan mengikuti kegiatan profesi sebagai berikut:
1
2
3
Demikian surat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mbay……..
Ketua…

……………………………………………….

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/gol. :
4. jabatan :
5. Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. tidak sedang memperoleh biaya pendidikan/kuliah dari instansi /unit lain
2. bersedia mencari pendanaan dari sumber lain di luar dari bantuan biaya pendidikan
Yang diperoleh dari Kemenkes.

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Nangaroro………….,………..,
Saya yang menyatakan,

………………………………………………..
Nip:
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA
Yang bertanda tangan :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/gol :
4. Jababatan :
5. Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan Pendidikan pada program
percepatan pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk di tempatkan dan di tugaskan kembali
pada jabatan………….. di instansi…….

Demikian Pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nangaroro……..,…..,
Saya yang menyatakan,

…………………………………………………..
NIP:
 Mbay……..,…..2017
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohona Ijin Belajar
Kepada
Yth. Bupati Nagekeo
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama :
NIP :
TTL :
Pendidik Terakhir :
Jabatan :
Lama bekerja (PNS) :
Unit kerja :
Unit Organisasi :
Dengan ini dating ke hadapan bapak,memohon kiranya Bapak tidak berkeberatan
untuk mengijinkan saya melanjutkan pendidikan ke jenjang Diploma III
………….. pada……… tahun ajaran 2017/2018
Sebagai bahan pertimbangan ,bersama ini saya lampirkan bahan bahan sebagai berikut:
1. Biodata
2. Fotocopy Ijasah terakhir
3. Fotocopy Transkip Nilai
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Sertifikat Kompetensi/Pelatihan/Seminar/Penghargaan
6. Surat Keterangan dari Ketua Organisasi Profesi dengan rincian kegiatan
7. Keterangan tertulis dari atasan langsung
8. Catatan harian aktifitas Pekerjaan
9. Surat Persetujuan Suami
10. Pernyataan menyelesaikan pendidikan Program Percepatan Pendidikan
sampai dengan selesai dan bersedia mengabdi di tempat tugas setelah
selesai pendididkan
11. Surat pernyataan tidak sedang memperoleh bantuan biaya pendidikan.
12. Surat Ijin dari pimpinan Instansi Dinas Kesehatan
13.
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya kiranya Bapak
dapat mengabulkan permohan saya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak
di haturkan limpah terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

…………………………….
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laurensius Nuwa
Tempat/tanggal lahir : Nangaroro, 21 Juli 1971.
Status : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kel. Nangaroro
Nomor Hp : 081239822971

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Amanda Ngawu
Tempat/tanggal lahir : Ndito, 5 Oktober 1973.
Status : Istri
NIP : 19731005 199703 2 005
Pangkat/Gol. : Penata III/c
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nangaroro
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
Alamat : Nangaroro
Nomor Hp : 082146089513

Untuk Mengikuti Program Pendidikan DIII Keperawatan Gigi pada Poltekkes Kemenkes Kupang
Tahun Ajaran 2017/2018.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nangaroro, 31 Mei 2017.

Yang menyetujui
Suami

LAURENSIUS NUWA
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Damianus Nuwa
Tempat/tanggal lahir : Bhela, 16 Juni 1964.
Status : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kel. Nangaroro
Nomor Hp : 085239017937

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Angelina Sidi
Tempat/tanggal lahir : Ende, 21 September 1970.
Status : Istri
NIP : 19700921 199102 2 002
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I-III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Nangaroro
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo
Alamat : Nangaroro
Nomor Hp : 082145786371

Untuk Mengikuti Program Pendidikan DIII Kebidanan pada Poltekkes Kemenkes Kupang
Tahun Ajaran 2017/2018.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nangaroro, 31 Mei 2017.

Yang menyetujui
Suami

DAMIANUS NUWA