Hospital General Regional Ignacio Garcia Tellez

Merida Yucatan.

Departamento de Cirugía General

“VALIDEZ DE LOS SIGNOS VITALES EN EL DIAGNOSTICO DE

DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL EN PACIENTES
DEL HOSPITAL GENERAL REGIONAL IGNACIO GARCIA TELLEZ,
DEL IMSS, MERIDA YUCATAN

Investigador responsable:

Tesista: Dra. Assenneth Peralta Martínez (Residente de 2o año de Cirugía General)

2017
 INDICE

ANTECEDENTES……………………………………………………………………………………………2
Justificación……………………………………………………………………..……………………5

Planteamiento del problema………………………………………………………………………6

Pregunta de investigación………………………………………………………………………….7

Objetivos………………………………………………………………..……………………………8

HIPOTESIS………………………………………………………………………………………………….....9

Diseño de estudio…………………………………………….……………………………………10

Lugar de estudio………………………………………….………………………………..………10

Criterios de selección de la muestra ………………………………………….…………………10

Definición de variables independientes ………………………………………….…………...…11

Definición de variables dependientes ……………………………………………………………11

Tamaño de la muestra………………………………………….…………………………………13

Técnica de muestreo………………………………………….………………………………..…13

Análisis estadístico………………………………………….………………………………….…13

ASPECTOS ETICOS………………………………………….………………………………………………14

DESCRIPCIOON GENERAL DEL ESTUDIO………………………………………….………………….….15

RECURSO, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD…………………………………………………………17

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………….……………………….……18

BIBIOGLAFIA………………………………………….………………………………………………..……19
ANEXOS………………………………….…………………………………………………………….……20
ANTECEDENTES

La dehiscencia es una complicación temida después de una resección intestinal

con anastomosis.1-5 A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y de los
materiales de sutura así como el uso de grapadoras mecánicas, las fugas de
anastomosis siguen siendo un importante problema clínico. Una dehiscencia
puede resultar en sepsis severa, la necesidad de una nueva cirugía, estoma, y la
muerte, lo cual se asocia con estancia prolongada postoperatoria y el aumento de
costos hospitalarios. 5,6
La incidencia global de dehiscencia de anastomosis y fugas posteriores es de 2 a
7 % cuando es realizada por cirujanos experimentados.7-11 Las tasas de fugas más
bajas se encuentran con anastomosis ileocólica (del 1 al 3 %) y la más alta se
producen con anastomosis colo-anal (10 a 20 %).12 Otros autores reportan una
tasa de dehiscencia que varía entre el 1 y 39%, dependiendo de la definición de
una dehiscencia y el tipo de resección.13, 14
Las fugas por lo general se hacen evidentes entre cinco y siete días después de la
operación. Casi la mitad de todas las fugas se producen después de que el
paciente ha sido dado de alta y se producen hasta un 12 % después de 30 días
postoperatorio10. Las fugas tardías se presentan a menudo de manera insidiosa
con fiebre baja, íleo prolongado y síntomas no específicos atribuibles a otras
complicaciones infecciosas postoperatorias.
La mortalidad postoperatoria en pacientes con dehiscencia de anastomosis es
más alta, llegando a ser del 39%.2 El diagnóstico oportuno y la intervención
temprana, son necesarios para evitar complicaciones adicionales; las fugas de
anastomosis sin embargo no son fácilmente diagnosticadas precozmente en el
curso postoperatorio. Históricamente se ha considerado signos vitales anormales
como taquicardia, taquipnea, fiebre, hipotensión y leucocitosis como signos
tempranos de dehiscencia.15
Aunque algunos pacientes se presentan con signos, síntomas y signos
radiológicos evidentes de una dehiscencia, muchos otros pacientes se presentan
con hallazgos más sutiles que se superponen con otras complicaciones
postoperatorias16 o incluso un curso aparentemente sin complicaciones.17 Los
pacientes que debutan con dolor abdominal importante o datos de abdomen
agudo varios días después de una anastomosis normalmente dejan pocas dudas
en cuanto al diagnóstico.
Cuando un paciente es diagnosticado en última instancia con una dehiscencia de
anastomosis se sugiere comúnmente en retrospectiva durante peritajes o ajustes
médico-legales, que los signos vitales anormales o leucocitosis deberían haber
facilitado la capacidad de hacer un diagnóstico más temprano y/o se solicita una
estrategia de manejo más agresiva, como una inmediata re-exploración.18
Ciertamente, otros factores clínicos y radiológicos son considerados en cirugía
para tomar esta decisión. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes que
tienen una recuperación sin complicaciones después de la cirugía presentan por lo
general signos vitales anormales en su evolución postoperatoria.19
Existen en la actualidad pocos estudios que analicen los signos vitales y su
relación con la dehiscencia de anastomosis, algunos autores demuestran en sus
estudios que diferentes alteraciones en los signos vitales son indicadores de
dehiscencia de anastomosis como describió E. C. Hamilton y cols., quienes
realizaron un estudio retrospectivo donde la evidencia de la dificultad respiratoria y
la frecuencia cardíaca superior a 120 latidos por minuto fueron los dos indicadores
más sensibles de dehiscencia gastrointestinal en pacientes postoperados de
bypass gástrico.20
C.F. Bellows y cols., en un estudio retrospectivo de 311 pacientes sometidos a
resección restaurativa para la enfermedad colorrectal entre enero de 2000 y
noviembre de 2005, se identificaron 25 (8%) pacientes con dehiscencia de
anastomosis los cuales presentaron taquipnea y deterioro del estado de
conciencia como signo inicial, íleo postquirúrgico prolongado y leucocitosis y fiebre
como signos tardíos después del día 6 del postoperatorio.21
También se han realizado estudios que indican que los pacientes con curso
posoperatorio sin complicaciones presentan signos vitales alterados, como en el
de Leslie DB y cols., quienes observaron que la sensibilidad del ritmo cardíaco a
110 lpm (taquicardia moderada / grave) fue del 100% para la detección de fugas
en 210 pacientes sometidos a bypass gástrico; sin embargo, 81 de 201 (40%)
pacientes sin dehiscencia gastrointestinal también presentaron taquicardia de
moderada a severa.15
De la misma forma Larson Erb y cols., realizaron un estudio prospectivo en
pacientes con resección y anastomosis intestinal observando que de los 452
pacientes, 141 (31,2%) sufrieron un total de 271 complicaciones, incluyendo
dehiscencia de 19 anastomosis. Incluso en las recuperaciones "sin
complicaciones", taquicardia y taquipnea fueron casi rutina, que durante el
postoperatorio ocurre con frecuencia en más de la mitad de los pacientes. La
hipotensión, fiebre y leucocitosis también fueron notablemente comunes. 19
Encontramos pues opiniones opuestas y no estudios suficientes que nos ayuden a
tener una idea más precisa sobre este tema, esto aunado a que las publicaciones
son en su mayoría de origen norteamericana y no existen estudios parecidos en la
población mexicana.
JUSTIFICACION

La dehiscencia de anastomosis es una complicación importante en cirugía

gastrointestinal, aumentando significativamente la estancia hospitalaria cuando
ésta se presenta. Reconocemos lo complejo de hacer un diagnóstico temprano
antes que se presenten signos evidentes de una dehiscencia, como salida de
material a través de la herida o drenajes que por lo regular son obvios en el
momento en que el paciente ha tenido ya un deterioro importante. Los signos
vitales anormales se han reconocido desde tiempo atrás como predictores de la
dehiscencia de anastomosis y usados como argumentos en caso medico legales
como evidencia de retraso en el manejo, sin embargo ahora existe cierta evidencia
que esto puede presentarse muy comúnmente en pacientes sin complicaciones y
que los signos vitales anormales tienen un uso predictivo limitado en estos casos,
con lo cual cambiaríamos esta idea que se ha perpetuado por años y proponer
técnicas de imagen o algún otro recurso médico como protocolo en pacientes con
algún tipo de anastomosis intestinal que nos permita diagnosticar la fugas con
mayor eficacia disminuyendo la estancia hospitalaria y mejorando el pronóstico y
mortalidad del paciente así como también conocer el comportamiento de esta
patología en pacientes Mexicanos del IMSS, estudio que no tiene precedentes en
esta institución.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

A lo largo del tiempo ha sido aceptado en la literatura que los pacientes con
dehiscencia anastomótica presentan signos vitales alterados, sin embargo
estudios recientes demuestran que estas anomalías en los signos vitales se
presentan aun cuando el paciente tiene un curso postoperatorio sin
complicaciones; lo cual no ha sido estudiado ampliamente ya que existen escasos
estudios al respecto y que de comprobarse que los signos vitales como
herramienta diagnóstica de una dehiscencia de anastomosis tienen un uso
limitado se cambiaría este concepto y podría alentarnos a la búsqueda de nuevos
protocolos de diagnóstico o a reforzar el cuadro clínico con estudios de imagen o
de laboratorio que permitan un diagnóstico oportuno así como disminuir costos y
estancia hospitalaria.
Magnitud. La anastomosis intestinal es un procedimiento muy común realizado en cirugía
digestiva ya sea por patología benigna o maligna por lo que sus complicaciones se
pueden presentar en cualquier hospital incluyendo Hospital General Regional Nº 1
Ignacio Garcia Tellez, del IMSS. El estudio de esta población en nuestra institución y en
el país aún no está lo suficientemente estudiada ya que no hay publicaciones al respecto.

Trascendencia. Esta patología se presenta a nivel mundial sobre todo es descrito

en publicaciones Norteamericanas quienes ya han realizado estudios al respecto.
También es de importancia y manejo común en la práctica médica en cirugía, que
tiene gran impacto a nivel de costos institucionales y a nivel individual en costos
familiares y cuidados continuos y prolongados a este tipo de pacientes.
Vulnerabilidad. Es posible conocer si los signos vitales anormales se presentan
también en pacientes con curso posoperatorio sin complicaciones en el Hospital
General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez, del IMSS y de esta manera cambiar
el concepto actual que se tiene al respecto, esto siguiendo los signos vitales y
algunos parámetros de laboratorio en el curso postoperatorio de pacientes con y
sin dehiscencia de anastomosis.
Pregunta de investigación
¿Cuál es la validez de los signos vitales en el diagnóstico de dehiscencia de
anastomosis intestinal en pacientes del Hospital General Regional Nº 1 Ignacio
Garcia Tellez, del IMSS?I
OBJETIVOS:

General:
Evaluar la validez de los signos vitales en el diagnóstico de dehiscencia de
anastomosis intestinal en pacientes del Hospital General Regional Nº 1 Ignacio
Garcia Tellez, del IMSS

Específicos:
Determinar la prevalencia de la dehiscencia de anastomosis intestinal en
pacientes con patología benigna

Definir la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, cociente

de probabilidad positivo y negativo, el área bajo la curva y los puntos de corte de
la presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de los
pacientes estudiados.

Comparar los resultados obtenidos con el Gold estándar (hallazgo quirúrgico de la

dehiscencia de anastomosis)
HIPOTESIS:

Hipótesis alterna: Los signos vitales nos permiten diagnosticar con una alta
probabilidad la dehiscencia de anastomosis intestinales en pacientes del Hospital
General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez.

Hipótesis nula: Los signos vitales nos permiten diagnosticar con una baja
probabilidad la dehiscencia de anastomosis intestinales en pacientes Hospital
General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez.
MATERIAL Y METODOS

Diseño del estudio

Casos y controles anidados en una cohorte

Lugar o sitio del estudio

Hospital General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez, del IMSS

Criterios de selección de la muestra

i. Criterios de inclusión.

Pacientes en quienes se realizó anastomosis mecánica o manual de

intestino delgado y/o colon en el Hospital General Regional Nº 1 Ignacio
Garcia Tellez, del IMSS. En el periodo de entre marzo y noviembre del
2017

Pacientes con patología benigna.

ii. Criterios de exclusión.

Expedientes clínicos incompletos

Edad menor a 16 años cumplidos.

Pacientes con anastomosis diferente a colon e intestino delgado.

Cirugía de urgencia

Datos clínicos o hallazgos quirúrgicos de dehiscencia de anastomosis

posterior a los 7 días del postoperatorio.

iii. Criterios de eliminación

 Pacientes con resultado histopatológico de neoplasia

Definición de Variables Independientes

Pacientes con anastomosis intestinal sin presencia de dehiscencia

Definición operacional: Todo paciente en que se haya realizado alguna
anastomosis intestinal o de colon que presente un curso posoperatorio sin
presencia de fugas.
Variable cualitativa nominal
Pacientes con anastomosis intestinal con presencia de dehiscencia
Definición operacional: Todo paciente en que se haya realizado alguna
anastomosis intestinal o de colon que presente datos de dehiscencia es decir
cuando se corrobore objetivamente la salida de material intestinal por heridas,
drenajes, cavidades naturales o corroborado mediante algún estudio de contraste.
Variable cualitativa nominal

Definición de Variables Dependientes

Frecuencia cardiaca:
Definición operacional: Numero de latidos cardiacos por minuto. Rango normal 60-
90 lpm.
Unidad de medida: latidos por minuto.
Escala de Medición: Intervalo

Taquicardia:
Definición operacional: Presencia de más de 100 latidos por minutos
Unidad de medida: latidos por minuto.
Escala de Medición: Intervalo

Bradicardia:
Definición operacional: Presencia de menos de 60 latidos por minutos.
Unidad de medida: latidos por minuto.
Escala de Medición: Intervalo

Tensión arterial:
Definición operacional: Presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales.
Rango normal: 90/60 mmhg – 120-80mmhg. Rango anormal: Sistólica < 80 mmhg,
diastólica < 50 mmhg.
Unidad de medida: mm/hg
Escala de Medición: Razón
Hipertensión arterial:
Definición operacional: Presión arterial sistólica mayor 130 mmhg y diastólica de
90 mmhg.
Unidad de medida: mm/hg
Escala de Medición: Razón

Hipotensión arterial:
Definición operacional: Presión arterial sistólica menor de 80mmhg y diastólica de
50 mmhg.
Unidad de medida: mm/hg
Escala de Medición: Razón

Frecuencia respiratoria:
Definición operacional: Numero de respiraciones por minuto. Rango normal: 12-18
rpm. Rango anormal: >20 rpm.
Unidad de medida: Respiraciones por minuto
Escala de Medición: Intervalo

Taquipnea:
Definición operacional: Frecuencia respiratoria mayor de 18 respiraciones por
minuto.
Unidad de medida: Respiraciones por minuto
Escala de Medición: Intervalo

Bradipnea:
Definición operacional: Frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por
minuto
Unidad de medida: Respiraciones por minuto
Escala de Medición: Intervalo

Temperatura:
Definición operacional: Grado térmico del cuerpo. Rango normal: 36.5 – 37.5
Rango anormal: > 38°C
Unidad de medida: Grados Centígrados
Escala de Medición: Razón

Hipertermia o fiebre:
Definición operacional: Temperatura corporal mayor de 37.5 grados centígrados.
Unidad de medida: Grados Centígrados
Escala de Medición: Razón

Hipotermia:
Definición operacional: Temperatura corporal menor de 36.5 grados centígrados.
Unidad de medida: Grados Centígrados
Escala de Medición: Razón
Los rangos anormales se toman en base a los criterios de respuesta inflamatoria
sistémica del American College of Chest Physicians y Society of Critical Care Medicine.
Tamaño de la muestra

Total de pacientes con anastomosis de intestino delgado y/o operado en el

Hospital General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez, del IMSS que cumplan los
criterios de inclusión y exclusión y no sean eliminados.

Técnica de muestreo

Muestro no probabilístico a conveniencia

Análisis estadístico

Para el análisis descriptivo se utilizarán medidas de tendencia central para las

variables continuas, porcentajes y frecuencias para las variables categóricas con
un intervalo de confianza del 95%

En específico, para evaluar la validez de las pruebas diagnósticas se determinarán

la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, cociente de
probabilidad positivo y negativo para las variables dicotómicas y continuas en una
tabla de contingencia; el área bajo la curva ROC con valor de 1 como exactitud
máxima y 0.5 como exactitud mínima y los puntos de corte para las variables
continuas.

Se utilizará el paquete estadístico SPSS, versión 20.0 y Microsoft Excel 2010.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio no se contrapone con los lineamientos que en materia de

investigación y cuestiones éticas se encuentran aceptados en las normas
establecidas en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial que
dicta las recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica
en personas adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial en Helsinki, Finlandia
en junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial en Tokio,
Japón en octubre de 1975, la 35ª Asamblea Médica Mundial en Venecia, Italia en
octubre de 1983 y la 41ª Asamblea Médica Mundial en Hong Kong en septiembre
de 1989.

La presente investigación es acorde con los lineamientos que en materia de

investigación y ética se encuentran establecidos en las normas e instructivos
institucionales según la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Investigación para la Salud en su Título Segundo De los
Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos de acuerdo al Capítulo 1,
Artículo 17 de dicho Título se cataloga al presente estudio como una investigación
sin riesgo ya que se trata de un estudio en el cual no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas
y sociales de los individuos que participan en el estudio los cuales se
seleccionarán a conveniencia del investigador. Por lo tanto el beneficio a la
sociedad es mayor que el riesgo ya que se contribuye a la generación de
conocimiento en el campo a investigar y de acuerdo a los resultados que se
obtengan se pueden implementar algoritmos de tratamiento ajustados a nuestra
población.

Confidencialidad de la información: Se realizará conforme a los lineamientos de

autoridades hospitalarias locales y en base a estructuras legales que no se
antepongan al Instituto Mexicano del Seguro Social.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Se evaluará la validez de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial) en el diagnóstico de dehiscencia de
anastomosis intestinales comparados con el hallazgo quirúrgico en la
reintervencion (gold standard).

Se incluirán pacientes que hayan sido operados de manera programada en el

Hospital General De Zona Con Medicina Familiar No 1 con patología benigna
entre marzo a noviembre del 2016.

Se excluirán pacientes con expedientes clínicos incompletos, menores a 16 años

cumplidos, pacientes con gastroyeyunoanastomosis por bypass gástrico ya que
estas tienen un protocolo de estudios de imagen temprano a diferencia del resto
de anastomosis, realización de alguna otra anastomosis diferente a colon e
intestino delgado, cirugías de urgencia, realización de otro procedimiento durante
la cirugía y aquellos pacientes con datos clínicos o hallazgos quirúrgicos de
dehiscencia de anastomosis posterior al 7º día del postoperatorio.

Se excluirán los pacientes cuyo reporte de histopatología sea de neoplasia.

La indicación de la cirugía, la técnica quirúrgica manual o mecánica se basaran en

el criterio y experiencia de cirujano y no habrá intervención por parte del equipo de
investigación.

Se clasificaran en dos grupos a los pacientes estudiados, “sin enfermedad” a

aquellos sin evidencia de dehiscencia y “con enfermedad” a los pacientes que
durante el postoperatorio presentaron evidencia objetiva de salida de material
intestinal por heridas, drenajes, cavidades naturales corroborado por hallazgo
quirúrgico en la reintervención.

Se realizará un seguimiento diario por 7 días a partir de realizada la cirugía,

recabando de la hoja de enfermería los signos vitales y de las notas médicas
evidencia clínica o quirúrgica de dehiscencia de anastomosis; estos datos se
anotarán en la hoja de recolección de datos (ANEXO1). Se registrarán además el
diagnóstico pre y postoperatorio, la fecha de cirugía y de reintervención, el método
diagnóstico inicial y el día en que se realizó.

La recolección de datos será de forma retrospectiva.

Para el análisis descriptivo se utilizarán medidas de tendencia central para las

variables continuas, y porcentajes y frecuencias para las variables categóricas con
un intervalo de confianza del 95%.

Se analizará la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo,

cociente de probabilidad positivo y negativo, el área bajo la curva con valor de 1
como exactitud máxima y 0.5 como exactitud mínima y los puntos de corte de la
presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria de los
pacientes estudiados con una tabla de contingencia y curva ROC y se compararán
con los obtenidos con el gold standard.

Se utilizará el paquete estadístico SPSS, versión 20.0 y Microsoft Excel 2010.

RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD

Recursos humanos: Grupo de médicos especialistas y residentes de cirugía, así

como el personal de enfermería asignados al departamentos de Cirugía General
de Hospital General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez, del IMSS. Quienes realizan
el proceso de atención médica pre, trans y postoperatoria de los pacientes
estudiados.

Recursos físicos: Quirófanos, área de hospitalización, consulta externa y

admisión continua del Hospital General Regional Nº 1 Ignacio Garcia Tellez, del
IMSS. Material e instrumental quirúrgico para este tipo de cirugía grapadoras y
suturas. Equipo de laboratorio y gabinete (radiografías, USG y TAC). Material
variado de oficina como lápices, borradores, bolígrafos, hojas de papel, copias,
computadoras portátiles, impresoras, paquetes estadísticos.

Recursos financieros: No se requieren recursos fuera del presupuesto anual

establecido para la unidad ni otro apoyo extrainstitucional.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Año 2017 2018
Mes
No. 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02
Actividad
Elaboración de
1 Protocolo de X
Investigación
Revisión y
corrección de
2 X X
Protocolo de
Investigación
Búsqueda de
3 pacientes X
históricos
Inclusión de
4 X X X X X X
pacientes
Seguimiento
de pacientes
5 X X X X X X
y recopilación
de datos
Apareamiento
de pacientes
6 X
con
anastomosis.
Exclusión y
7 eliminación de X
pacientes
Análisis de la
8
información
X
Interpretación
9
de resultados
X
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