Lesion de La Via Biliar en La Colecistectomia 2016

Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Lesión de la Vía Biliar en la Colecistectomía.
REVISION BIBLIOGRAFICA
DE LA
LESION DE LA
VÍA BILIAR
EN LA
COLECISTECTOMÍA.
DR. LÓPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO
CIRUJANO GENERAL
CUERNAVACA, MORELOS MÉXICO.
2016
1
Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Lesión de la Vía Biliar en la Colecistectomía.”
Índice.
Portada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Página 1
Índice - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 2 - 3
Reseña Histórica de la Reconstrucción de la Vía Biliar - - - - - - Páginas 4 - 6
Anatomía Quirúrgica de las Vías biliares - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 7 - 40

Hígado - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Paginas 7 - 11
Conductos biliares Intra y Extrahepáticos - - - -- - - - - - - Paginas 12 - 14
Placa Hiliar y Triángulos Hepatocísticos - - - - - - - - - - - - -Pagina 14 - 15
Vía Biliar Principal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- Paginas 16 - 24
Vía Biliar Accesoria- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 25 - 31
Fisiología - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 32 - 36
Perfil Bioquímico o Pruebas de función Hepática - - - - - -Paginas 37 - 40
Lesiones de la Vía Biliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 41 - 82

Introducción y Definición - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - Pagina 41
Frecuencia - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 42 - 43
Clasificación de las Lesiones biliares en General - - - - Paginas 44 - 45
Etiopatogenia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 46 - 58
Síndrome de Mirizzi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 59 - 61
Cuadro Clínico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 62 - 63
Diagnóstico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Paginas 64 - 69
Tratamiento - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 70 - 82
Técnicas quirúrgicas de acuerdo a la altura de la lesión. - - - - - Páginas 83 - 91

Técnicas Extra-hepáticas Proximales (Altas). - - Paginas 83 - 84
Técnicas Extra-hepáticas Medias. - - - - - - - - - Pagina 85
Técnicas Extra-hepáticas Distales (Bajas). - - - -Pagina 86
Técnicas quirúrgicas de acuerdo a dilatación - -Pagina 87
Aspectos técnicos importantes de la cirugía - - -Pagina 88
Manejo de fistula biliares - - - - - - - -- - - - - Paginas 89 - 91
Hepático-Yeyunostomía en “Y” de Roux - - - - - - - - - - - - - - - -- Páginas 92 - 129

Por altura y Clasificación de la Lesión - - - - - - - - - - - - -Pagina 92
En Bismuth I. Hepáticoyeyuno-anastomosis
en “Y” de Roux. (termino-lateral) - - - - - - - - - - -Paginas 93 - 101
En Bismuth II y III. Hepáticoyeyuno-anastomosis
en “Y” de Roux modificada de
Hepp-Couinaud - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Paginas 102 - 119
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En Bismuth IV.
a) Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de
Roux con boca de acceso extendida
(Asa de Hutson Rusell). - - - - - - - - - - - - Pagina 120
b) Porto-Enterostomía (Anastomosis latero-
lateral amplia de la confluencia de los
Hepáticos) Técnica de Kassay o
Tenica de Hess. - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 120 - 126
Uso de Tutor Trans-anastomótico - - - - - - - - - - - - - - Paginas 127 - 129
Reconstrucción del Colédoco- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 130 - 138

Colédoco-Colédoco Anastomosis - - - - - - - - - - - - - - - - -Paginas 130 - 131
Colédoco-Duodeno Anastomosis- - - - - - - - - - - - - - - - -Paginas 132 - 137
Colecisto-Duodeno Anastomosis- - - - - - - - - - - - - - - - Pagina 138
Reparación de las Estenosis de Reconstrucciones biliares- - - - -Páginas 139 - 140

De una HY - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Pagina 139
De un Colédoco - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Pagina 140
Otras Técnicas de Menor Eficacia Quirúrgica - - - - - - - - - - - - - -Páginas 141 - 147

Operación de Longmaire.- - - - - - - - - - - - - - - Pagina 141
Operación de Rodneysmith- - - - - - - - - - - - - - Pagina 142
Manejo de las Complicaciones post
Hepático-yeyuno anastomosis - - - - - - - - - - - - - -Pagina 143
Técnicas de poso uso. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Paginas 144 - 145
Evaluación de los resultados en el tratamiento
quirúrgico de las lesiones iatrogénicas de los
conductos biliares. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 146 - 147
Complicaciones.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 148 - 158
Prevención - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 159 - 161
Pronostico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 162 - 164
Conclusiones Finales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 165 - 168
Referencias Bibliográficas- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 169 - 180
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Reseña Histórica de la Reconstrucción de la Vía Biliar.
Las primeras descripciones de la anatomía del hígado y de los conductos biliares se originan 2000 años aC
en Babilonia.
La presencia de piedras en la vesícula se encontró en una momia Sacerdotisa que vivió en el siglo XI A de C.
Registros históricos de la antigua Mesopotamia, Grecia, Egipto y Roma, demuestran la presencia de

enfermedades del tracto biliar en aquellos días.
Los primeros procedimientos quirúrgicos en los conductos biliares eran sencillos y no complicados.
En 1618, Fabricus extrajo los cálculos biliares de una vesícula biliar.
En 1867, Bobbs realiza una colecistostomía.
La técnica de Colecistostomía fue descrita y realizada por: Sims en 1878,Kocher en 1878 y Tait en 1879.
La primer Colecisto-enterostomía (anastomosis entre la vesícula biliar y el colon), se realiza por Winiwater
en 1881, fue el primero en describir una anastomosis bilio-digestiva.
La primera colecistectomía planificada, se realiza el 15 de julio de1882, por el cirujano Langenbuch(1846-

1901) en Berlín, fue un gran avance en el desarrollo de la cirugía biliar.
En 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar.
En 1890, Couvoissier realizó la primera coledocotomía.
El desarrollo de las operaciones en los conductos biliares, inicia también el problema de las lesiones de la vía
biliar iatrogénica.
En 1891, Sprengel describió el primer caso de fuga de bilis por lesión del conducto biliar. El mismo describe
la primer colédoco-duodenostomía por litos en el mismo año.
Con el surgimiento de este problema, los primeros informes de la reconstrucción quirúrgica de los conductos
biliares aparecen.
En 1892, Dean, es el primero, en describir la anastomosis termino-terminal del conducto biliar.
En 1892 Terrier, es el primero en usar un stent.
La idea de la anastomosis bilio-digestiva apareció ya en el siglo XIX.
En 1905, Mayo hace la primera reconstrucción biliar entre el Conducto Biliar Principal y el tubo digestivo con
una colédoco-duodenostomía termino-lateral.
En 1908, Monprofit describe la anastomosis bilio-digestiva entre un asa del intestino delgado, yeyuno en “Y”
de Roux como una forma de reparar el tracto biliar.
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En 1909, Dahlin formó sobre un caso similar.
En 1944, realiza Manteuffel una hepaticoyeyunostomía de los conductos biliares intrahepáticos con un asa
intestinal.
En 1948, Cole intentó realizar una anastomosis de la mucosa intestinal con el conducto hepático proximal.
Sin embargo, el método fallo por necrosis avascular del fragmento de la mucosa intestinal.
En 1948, Longmire y Sanford también describen una técnica para aislar el conducto hepático izquierdo y
usarlo para una anastomosis bilio-intestinal, con la resección parcial del lóbulo izquierdo del hígado.
Esta técnica fue modificada en 1969 por Smith, quien lo describió como un injerto de mucosa.
El papel del cirujano de Berlín, Kehr (1862-1916), es la de ser el creador de los procedimientos más
utilizados hoy en día para el drenaje biliar usando sondas en “T”.
Los cirujanos franceses, Couinaud en 1954 y en 1956, Hepp y Couinaud, describen la placa hiliar y la
trayectoria de los conductos biliares extrahepáticos, además del uso del hilio hepático y del conducto
hepático izquierdo, para realizar una anastomosis bilio-digestiva, con la disección del tejido biliar dentro
del hilio del hígado, como manejo de las lesiones intrahepáticas de los conductos biliares.
Conocimiento fundamental en la cirugía de las vías biliares y, además, la segmentación hepática, que
sigue vigente hasta nuestros días.
En 1957, esta técnica es modificada y utilizada por Couinaud y Soupault para aislar el tercer segmento del
hígado con el fin de realizar la anastomosis del tracto biliar.
En 1964, Gilbert y en 1969, Grassi utilizan la inserción del intestino delgado pediculado con vasos biliares en
la reconstrucción biliar.
En 1965, Thomford y Hallenbeck describen la modificación en un modelo animal de la anastomosis bilio-

entérica usando un asa de yeyuno en Y de Roux terminada en yeyunostomía abierta a la pared
abdominal, qué permita el control postoperatorio endoscópico y la dilatación de la anastomosis.
En 1984, Hutson describe la aplicación de esta técnica en pacientes con estenosis postoperatoria. Este
método de reconstrucción actualmente está ampliamente aceptado e incorporado en el tratamiento
quirúrgico estándar de las lesiones iatrogénicas de los conductos biliares.
En Polonia, la anastomosis bilio-entérica modificada con un asa de yeyuno en Y de Roux con sutura en la
boca de yeyunostomía a la capa de músculo-aponeurótico, fue descrita por primera vez en 1997 por
Jędrzejczyk.
Un notable aumento de la incidencia lesiones iatrogénicas de los conductos biliares se observó a principios
de los años 90, lo que fue relacionado con la introducción de la colecistectomía laparoscópica.
La primera colecistectomía laparoscópica se llevó a cabo en 1986 por Muhe.
En 1994, Blumgart describe la técnica de anastomosis bilio-entérico usando el hilio intrahepático. (a)
(a) * Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
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En los últimos 25 años, la Colecistectomía Laparoscópica es la cirugía más popular entre los Cirujanos
Generales, y el abordaje laparoscópico, es usado en el 75% al 95% de los casos, por lo que es
actualmente considerada como el Gold standard para el manejo de la enfermedad litiásica sintomática.
Pero con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso (colecistectomía video-laparoscópica), el riesgo de

lesión de la vía biliar se multiplicó por dos y en ocasiones por tres en comparación con la técnica
abierta (0.2-0.6 % y 0.1-0.2 %, respectivamente). Justificándose en un inicio lo anterior por la “curva
de aprendizaje y entrenamiento”, sin embargo la incidencia de lesión biliar no decrece después de la
curva de entrenamiento, e incluso sigue siendo mayor que en las colecistectomías abiertas.
Por otra parte, en la Colecistectomía Laparoscópica hasta el 80%delaslesionesdevías biliares, son de

mayor gravedad por su localización más alta, con afectación de conductos biliares Infrahepáticos y con
frecuencia la resección total de la vía biliar.
Adams, describe que la mayoría de las lesiones de la vía biliar que ocurren en la cirugía laparoscópica por
colecistitis aguda, se presentaron paradójicamente en los casos « fáciles».
Si bien la cifra no es alta, su importancia radica en que la cirugía correctora no siempre resulta satisfactoria
para el paciente y el cirujano, el pronóstico es sombrío, ya que estas lesiones se asocian a significativa
mortalidad (0-6%) e importante morbilidad, con afectación de la calidad de vida de los pacientes, y un
costo económico considerable, además de ser una fuente creciente de demandas judiciales.
En el terreno legal, el porcentaje de litigios a resultas de una lesión de la vía biliar es muy alto. Strasberg
expone en un artículo sobre las lesiones biliares en cirugía laparoscópica, que las reclamaciones
por lesiones de la vía biliar suponen el 20% del total de reclamaciones y el 50% de las reclamaciones
relacionadas con la cirugía laparoscópica.
“La lesión iatrogénica de la Vía Biliar principal es sin duda el más desastroso de los accidentes que
pudiera sufrir un paciente en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica o abierta”
“La presencia de una lesión del conducto biliar accidental golpea tanto al paciente, como a los cirujanos
con gran fuerza, ya que ninguno está preparado para esta complicación”
“Cualquier cirujano puede tener una Lesión de Vía Biliar tras una Colecistectomía Laparoscópica, sin
que se pueda considerar “mala praxis”.
“En las primeras 20 colecistectomías de un cirujano el índice de lesión de la vía biliar principal es de
hasta 2%”
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE
LAS VIAS BILIARES
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ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
Generalidades Glándula mixta, la más grande del cuerpo humano, con secreción externa e interna. Su
secreción externa es la bilis, y las secreciones internas los productos del metabolismo de las proteínas,
lípidos y carbohidratos. Ocupa el 2% del peso corporal, y realiza funciones metabólicas complejas.
El hígado se encuentra protegido por las costillas inferiores derechas, está estrechamente aplicado en la
superficie inferior del diafragma ya horcajadas sobre la vena cava inferior.
La mayor parte del hígado se encuentra a la derecha de la línea media, donde el borde inferior coincide
con el reborde costal derecho. Y se extiende como una cuña a la izquierda de la línea media entre la
superficie anterior del estómago y la cúpula izquierda del diafragma.
Su aparato excretor formado por los conductos biliares tanto intrahepáticos como la vía biliar
extrahepática lo comunica con el duodeno.
Recibe gran cantidad de sangre arterial por la arteria hepática y mayor aun venosa por la vena porta.
Tiene 2 pedículos vasculares uno suprahepático, formado por las venas suprahepáticas que comunican
con la vena cava inferior, y un pedículo Infrahepático, formado por la vena porta, arteria
hepática y vías biliares principales así como linfáticos y nervios.
Morfología: De forma ovoide, horizontal, con su mitad derecha más voluminosa y la izquierda más alargada,
situada debajo del diafragma al que se une por un ligamento coronario que forma la envoltura del
hígado llamada cápsula de Glisson.
Dimensiones: En el adulto mide 27 cm de largo, por 17 cm antero-posterior y 7 cm de espesor. Pesa de 1400

a 1 500 grs. en el cadáver y hasta 2 300 a 2 400 grs. en vivo por su contenido sanguíneo. Su
coloración es rojo pardo.
Situación: Por arriba se proyecta a nivel del 5to espació intercostal, y por Debajo sigue el reborde costal el
cual no sobrepasa excepto en la inspiración forzada, cruza la línea media y a la izquierda se proyecta
sobre el 8vo y 9no cartílago costal izquierdo.
Morfología Externa: Tiene una cara superior ò anterior, una cara inferior, una cara posterior, un borde
anterior, un borde postero-superior, un borde postero-inferior, un borde derecho y un extremo
izquierdo.
Cara Superior o diafragmática: Es lisa, convexa, ancha en su parte derecha y aguda hacia la izquierda, se
reviste de peritoneo visceral y en sus 2/3 derechos en unión con el 1/3 izquierdo se divide por la
inserción del ligamento redondo del hígado.
La cara superior es convexa, moldeada para el diafragma, y su proyección en la superficie anterior de la
pared se extiende hasta el cuarto espacio intercostal a la derecha y el quinto espacio intercostal en el
lado izquierdo. La convexidad de la cara superior se inclina hacia abajo como una cara anterior, de
forma triangularen su contorno.
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Cara Inferior o visceral: En su parte media tiene el hilio hepático, formado por la porta, arteria hepática, y
vía biliar principal. Se encuentra marcada por una “H” anatómica constituida por un surco
transversal donde entra el pedículo hepático y 2 surcos antero posteriores derecho e izquierdo. En el
surco antero posterior derecho se encuentra el lecho vesicular y la vena cava. En el surco umbilical
o antero posterior izquierdo tiene la entrada de la vena umbilical obliterada como ligamento
redondo y la vena obliterada de Arancio.
De esta forma la cara inferior se divide en 4 lóbulos: derecho; izquierdo; lóbulo cuadrado y atrás
del lóbulo caudado o lóbulo de Spigel.
La cara inferior del hígado es cóncava y se extiende hacia abajo con un pronunciado borde anterior.
Cara Posterior: Es la más estrecha, triangular con base derecha y vértice izquierdo. Tiene 2 surcos que son: El
surco de la vena cava inferior, y el del conducto de Arancio.
La cara posterior del hígado es triangular, y aquí el hígado que se extiende entre las hojas superior e
inferior de los ligamentos triangulares presenta un área desnuda y desprovista de peritoneo.
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Divisiones Morfológicas: El hígado tiene 4 lóbulos: Izquierdo, cuadrado, caudado o de Spigel y derecho.
- Lóbulo Izquierdo: Se sitúa a la izquierda de la fisura umbilical (donde se encuentra el ligamento

umbilical y del conducto de Arancio.
- Lóbulo Cuadrado: En la cara inferior del hígado en su porción media y anterior, se limita por el lecho
vesicular a la derecha, el surco umbilical del ligamento falciforme a la izquierda y el hilio
hepático abajo en la fisura transversa.
- Lóbulo Caudado o de Spigel: Se sitúa en la cara inferior en su parte media y posterior, se limite por el
surco de la vena cava a la derecha, el conducto de Arancio a la izquierda, y el hilio hepático por
arriba.
- Lóbulo Derecho, Situado a la derecha de la vesícula y vena cava inferior unidos por la línea de Cantlie.
Esta división nada tiene que ver con la división del hígado por los pedículos de la porta y las
suprahepáticas que tienen territorios totalmente diferentes a estas divisiones.
Pedículos del Hígado: Son 2 el suprahepático y el hepático.
Pedículo Suprahepático: Es puramente venoso, se forma por las venas suprahepáticas que drenan a
la vena cava inferior, tiene 3 venas, la vena suprahepática izquierda, la vena suprahepática
sagital media y la vena suprahepática derecha. Estas venas suprahepáticas drenan las venas
centrolobulillares del lobulillo hepático. Comúnmente la vena suprahepática izquierda y la vena
suprahepática sagital media drenan en un tronco común izquierdo.
Pedículo Hepático o Infrahepático: Se forma por la vena porta, las arterias hepáticas, las vías
biliares extrahepáticas y elementos accesorios como son nervios y linfáticos hepáticos.
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La arquitectura interna del hígado se compone de una serie de segmentos que se combinan para formar
sectores separados por cisuras. La estructura interna del hígado ha sido descrita por Couinaud de forma
completa, exacta y más útil para el cirujano. Couinaud divide al hígado en 8 secciones o áreas
(excluyendo el lóbulo caudado).
Con la línea principal (línea de Cantlie) se dividen los lóbulos derecho e izquierdo, la línea se extiende
cefálica y oblicuamente desde el centro de la fosa vesícula biliar hasta el centro de la vena cava entre
las venas hepáticas derecha e izquierda principales.
El verdadero lóbulo izquierdo anatómico se divide en segmentos medial y lateral aproximadamente a lo largo de
la línea del ligamento falciforme o redondo, y cada uno de estos segmentos se subdivide entonces en un
superior (craneal) y una zona inferior (caudal).
El lóbulo derecho está dividido en segmentos anterior y posterior por un plano del borde antero-inferior del
hígado que se extiende tanto superior y posterior, y estos subdivididos en zonas superiores e inferiores
similares a los de la izquierda.
En general, las estructuras de la tríada portal (la vena porta, conducto biliar, y la arteria hepática) se bifurcan
de tal manera que hay un pedículo para cada una de las ocho áreas. La excepción a esta norma es la
izquierda paraumbilicalis.
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CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS.
Los conductos intrahepáticos nacen de los microscópicos conductillos biliares periportales de Hering, los
cuales terminan en los conductos biliares de las tríadas portales principales que penetran en el hígado,
a través de invaginaciones de la Cápsula de Glisson en el hilio.
Los conductos biliares por lo general se encuentran por encima de las ramas portales correspondientes,
mientras que las ramas arteriales hepáticas están situadas inferiormente a las venas. A cada rama de
las venas portales intrahepáticas le corresponde uno o dos afluentes del conducto biliar, que al unirse
finalmente forman los conductos hepáticos derecho e izquierdo que convergen en el hilio del hígado.
Los lobulillos hepáticos son estructuras hexagonales con una vena centrolobulillar suprahepática, y en cada
extremo del hexágono una unidad o triada portal conformada por 3 conductos: Un sinusoide de vena
portal, un capilar arterial hepático, y un conductillo biliar. Conductos que se comunican con la vena
centrolobulillar a través de cordones de hepatocitos o células hepáticas.
Es decir la célula hepática es el hepatocito pero la unidad anatomofuncional es el lobulillo hepático.
Además la unión de 3 lobulillos hepáticos (3 venas suprahepáticas) forman un lobulillo portal.
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Desde los canalículos biliares, estos conductos se van uniendo paulatinamente los conductos biliares
intrahepáticos, hasta conformar las 4 ramas de cada lóbulo hepático, es decir las 8 ramas de
cada uno de los 8 segmentos hepáticos, y posteriormente conformar 3 conductos segmentarios
mayores en cada lóbulo y terminar formando los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
La Fisura umbilical divide el hígado izquierdo pasando entre el segmento III y el segmento IV,
misma que puede ser puenteada por una lengüeta de tejido hepático. El ligamento redondo
pasa a través de la fisura umbilical para unirse a la izquierda de la vena portal.
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CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS.
Los conductos biliares extrahepáticos se conforman por una Vía biliar principal representada por la porción
extrahepática de los segmentos de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen para
formar el conducto biliar hepático común, y este posteriormente continuar con el colédoco,
conformando la vía biliar principal que drena la bilis hasta el duodeno.
La vía biliar accesoria, la constituyen la vesícula biliar y el conducto cístico.
El hígado derecho e izquierdo es drenado por los conductos biliares hepáticos derecho e izquierdo
respectivamente, mientras que el lóbulo dorsal (lóbulo caudado) es drenado por varios conductos
que unen ambos conductos hepáticos derecho e izquierdo.
El conducto hepático izquierdo drena tres segmentos (II, III, y IV) que constituyen el hígado izquierdo.
El Conducto hepático derecho drena los segmentos V, VI, VII y VIII. El conducto hepático derecho es corto y se
une al conducto hepático izquierdo para constituir el conducto hepático común, esta confluencia se
hace siempre acostados sobre la vena porta.
El lóbulo caudado (segmento I) tiene su propio drenaje biliar (Healey & Schroy, 1953), se divide en
porciones derecha e izquierda y un proceso caudado. En el 44% de los individuos, las tres porciones
tienen conductos independientes, mientras que en el 26% hay un conducto común formado a la
derecha del lóbulo caudado. El sitio de drenaje de estos conductos varía, en el 78% de los casos, el
drenaje del lóbulo caudado es en los conductos hepáticos derecho e izquierdo, y en el 15%de los
casos, el drenaje es por el sistema ductal hepático izquierdo únicamente.
La confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se produce a la derecha de la fisura hiliar de la
cara inferior del hígado. El segmento extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto
izquierdo tiene un curso extrahepático mucho más largo.
LA PLACA HILIAR.
La confluencia biliar se separa de la cara inferior del lóbulo cuadrado del hígado a nivel de la placa hilar, que es
la fusión de tejido conectivo que encierra los elementos biliar y vascular formada por la Cápsula de
Glisson. Debido a la ausencia de interposición de cualquier elemento vascular, es posible abrir el tejido
conectivo que constituye la placa hiliar en el borde inferior del lóbulo cuadrado, este lóbulo se puede
elevar para mostrar la convergencia de los conductos biliares hepáticos.
Los conductos hepáticos se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento de la cápsula de Glisson que
resulta de la coalescencia de las fascias vasculares del pedículo hepático y el epiplón menor.
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Nace por encima de la vesícula biliar (A), rodea el conducto Hepático común por encima de la confluencia biliar
y en la base del lóbulo cuadrado (B), y termina en la placa umbilical por encima de la porción umbilical
y de la vena portal. Es Grande y curveada. Anatomía de vital importancia cuando se busca disecar esta
placa hiliar durante la disección del conducto hepático izquierdo.
TRIÁNGULOS ANATÓMICOS HEPATOCÍSTICOS.
Las vías biliares conforman 2 triángulos anatómicos importantes como referencia, que son el Triángulo de Calot
y el Triángulo Hepatocístico de Budde.
- El Triángulo de Calot se forma por: El conducto Cístico, conducto Hepático Común, y la Arteria cística,
generalmente tiene en su interior el ganglio cístico.
La desembocadura más frecuente del cístico, es formando un ángulo agudo con la vía biliar
principal, lo cual nos permite describir este triángulo de la colecistectomía, descrito por Calot
en 1891.
- El Triángulo Hepatocístico de Budde es más amplio y se forma por: El conducto Cístico, el conducto
Hepático Común, el reborde hepático, generalmente tiene en su interior la Arteria cística.
El Triángulo Hepatocístico con frecuencia presenta además de la arteria cística, la arteria hepática
derecha (en ocasiones una arteria hepática derecha aberrante), y a veces un conducto biliar
derecho aberrante o accesorio, de ahí la importancia de su disección cuidadosa pero completa
para identificar estos elementos y evitar secciones anormales tanto vasculares como biliares.
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VÍA BILIAR PRINCIPAL.
La vía biliar extrahepática se origina habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepáticos, derecho e
izquierdo en la cara inferior del hígado para formar el conducto hepático común. En su trayecto
descendente la vía biliar principal recibe el conducto cístico que lo divide en una porción superior, el
conducto hepático, y otra inferior, el colédoco.
El colédoco es el elemento más anterior y lateral del pedículo hepático, por delante de la vena porta
y a la derecha de la arteria hepática. Se dirige hacia la segunda porción del duodeno, donde termina
habitualmente en la ampolla de Váter conjuntamente con el conducto excretorio del páncreas.
El calibre de la vía biliar principal se ha establecido en menos de 6mm, alcanzando los 8mm. en los
pacientes colecistectomizados.
Las variaciones en la conformación de la vía biliar son muy frecuentes: la presencia de conductos segmentarios
desembocando en la vía biliar principal han sido descriptos; de éstos, cobran particular importancia los
conductos segmentarios posteriores derechos que suelen abordar a la vía biliar por detrás o
desembocar en el cístico. Su posible existencia debe recordarse para no lesionarlos en el curso de una
colecistectomía.
La ubicación de la vía biliar principal, como el elemento más anterior y lateral del pedículo hepático también
puede presentar variaciones. Se han descrito casos aislados de vena porta pre-Colédociana, y casos de
arteria hepática a la derecha de la vía biliar, o una rama hepática derecha proveniente de la
mesentérica superior.
Frecuentemente, una arteria cística proveniente de la Gastroduodenal o de la pancreáticoduodenal superior

derecha puede también ubicarse lateralmente al colédoco (recuérdese que esta arteria es pre-
colédociana).
16
PORCIONES DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL.
Topográficamente, podemos reconocer en la vía biliar principal 4 porciones:
1. Porción supraduodenal: se extiende desde la formación del conducto hepático común hasta el cruce por
detrás de la primera porción del duodeno. Esta es la porción en que se explora quirúrgicamente para
realizar las coledocotomías. A esta altura, se encuentra recubierta (incluyendo la arteria hepática y la
vena porta) por una fascia que no es más que el extremo derecho del epiplón gastro-hepático, y que
contiene en su espesor una rica red anastomótica que lo irriga.
Los vasos principales peri-colédocianos tienen una dirección longitudinal, en hora 3 y 9, así como un
eventual vaso posterior, vasos que nacen arriba de la hepática derecha y abajo de la gastroduodenal,
aunque pueden provenir de la mesentérica superior
2. Porción retroduodenal: se extiende por detrás de la primera porción del duodeno. En esta porción se
separa de la vena porta que, ya dividida en sus afluentes, se dirige hacia la izquierda.
Se pone en contacto por detrás con la vena cava inferior, de la que no está separado más que por la
fascia de coalescencia de Treitz, retro-duodeno-pancreática.
En su cara lateral izquierda se encuentra en relación con la arteria gastroduodenal que proporciona la
pancreático-duodenal superior derecha. Esta arteria cruza por delante del colédoco de izquierda a
derecha y proporcionara más para su irrigación y otras ramas cortas y delgadas para la primera porción
duodenal, lo que hace que su disección deba ser muy cuidadosa para evitar la hemorragia. Su estudio
ecográfico es difícil dado que en la primera porción duodenal se encuentra habitualmente una burbuja
de aire. De tal manera, la imagen habitual de las ecografías "es en cañón de escopeta" con la vena
porta por detrás y la vía biliar por delante, sin visualización del colédoco distal, solo incluye entonces
a la porción supraduodenal. La ingesta de líquido permite estudiarla en forma completa.
3. Porción retro o intra-pancreática: al atravesar el borde inferior duodenal, la vía biliar se ubica por
detrás de la cabeza pancreática, aunque a veces le abre un verdadero canal. Esto determina que las
afecciones de este órgano involucren a la vía biliar. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva
hacia la derecha para desembocar en la 2da porción del duodeno conjuntamente con el conducto de
Wirsung en la ampolla de Váter. Por detrás, se encuentra la vena cava inferior, separada también por la
fascia de coalescencia retro-duodeno-pancreática (de Treitz), fácilmente decolable, lo que permite
explorar palpatoriamente la vía biliar en toda su extensión hacia delante, así como abordar el
retroperitoneo hacia atrás. Esta porción puede ser estudiada ecográficamente ya que la cabeza
pancreática actúa como ventana acústica.
4. Porción intramural: se encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfínter de Oddi regula su
salida en forma conjunta con el conducto pancreático. Esta porción debe instrumentarse
cuidadosamente dado que puede realizarse una falsa vía mediante el uso intempestivo de canastillas u
otros instrumentos que penetren en la luz duodenal por fuera de la ampolla de Váter.
Estructuras del pedículo hepático en relación con la vía biliar principal.
Por detrás, la vía biliar principal se relaciona con la vena porta.
La vena porta se forma por detrás de la cabeza pancreática por confluencia del tronco esplenomesaraico (unión
de las venas esplénica y mesentérica inferior) y por la vena mesentérica superior, recogiendo toda la
sangre del tubo digestivo, el bazo y el páncreas. Tiene un calibre de 10 a 12 mm. en reposo, que se
modifica después de las comidas y con la maniobra de Válsala. Desde su origen, la vena porta tiene un
trayecto oblicuo de abajo hacia arriba y de medial a lateral.
Recién se pone en contacto con la vía biliar al alcanzar el tercio superior de la cabeza pancreática, se ubica
posterior y media a la misma vía biliar. Más adelante transcurre entre las hojas del epiplón menor
(gastro-hepático) hasta alcanzar la cara inferior del hígado, donde se divide en sus ramas derecha e
izquierda.
17
En su trayecto a través del epiplón gastro hepático se relaciona por delante con la vía biliar principal y con la
arteria hepática que, luego de realizar su cayado, se ubica ventral a la porta y medial a la vía biliar.
Entre la arteria hepática, el colédoco y la primera porción duodenal se establece un triángulo,

interportoduodenocoledociano, en cuya área se encuentra el origen de la arteria gastroduodenal.
Por detrás, la vena porta se relaciona con la vena cava inferior, que se encuentra por detrás del peritoneo
parietal posterior, en el retroperitoneo. Entre ambos vasos se establece un espacio virtual que permite
introducirse en la transcavidad de los epiplones: es el hiato de Winslow.
La arteria hepática habitualmente se origina en el tronco celíaco; se dirige hacia abajo y a la derecha; luego de
un corto trayecto sobre el borde superior de la cabeza pancreática describe un cayado a concavidad
superior, donde da origen a la arteria gastroduodenal y a la arteria hepática propia.
La arteria hepática propia, posteriormente adopta una dirección ascendente y, poco antes de alcanzar la cara
inferior del hígado, se bifurca.
La rama derecha se ubica entre la vena porta y el conducto hepático en el 85% de los casos; en el 15%
restante de los casos atraviesa a la vía biliar por delante. En ocasiones la arteria hepática derecha se
origina en la arteria mesentérica superior. Menos frecuentemente, 4% de los casos, puede ser la
hepática común la que se origine en la mesentérica.
La rama izquierda en su nacimiento se ubica ventralmente a la porta y se distribuye por el lóbulo izquierdo en
los distintos segmentos hepáticos. Puede ser única o múltiple, con sus ramas segmentarias naciendo
separadamente como un tridente a partir de la hepática común.
En el 15% de los casos la arteria hepática izquierda puede originarse a la altura del cayado de la arteria
coronaria estomáquica, en cuyo caso discurre por la pars fláccida del epiplón menor.
La arteria gastroduodenal tiene importancia por su relación con las vías biliares y el páncreas. Presenta un
trayecto descendente; atraviesa por detrás a la primera porción del duodeno, ubicándose a la izquierda
de la vía biliar principal. Da origen a sus ramas pancreático duodenales, de las cuales cobra importancia
en este capítulo la pancreático duodenal superior derecha que atraviesa por delante la porción
retropancreática de la vía biliar, aportando ramas para su irrigación.
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VARIANTES ANATOMICAS DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL.
El pedículo hepático es el elemento con mayor frecuencia de variaciones en toda la anatomía, tanto
en lo que hace a la vía biliar como a los elementos vasculares. En al menos un 35 – 40% de las
personas la anatomía de las vías biliares es diferente a lo habitual anatómicamente.
Identificar cada una de estas estructuras es imprescindible para realizar una buena operación.
Si bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el cirujano debe estar preparado para reconocerlas,
a modo de prevenir lesiones quirúrgicas que habitualmente devienen en graves complicaciones.
Variantes del Conducto Hepático Común. Nace en el hilio hepático, de la convergencia biliar superior por la
unión de los dos hepáticos, derecho e izquierdo; recorre el epiplón gastrohepático por delante y a la
derecha de la vena porta; mide 4-5mm de diámetro y de 1.5 a 3 cm de largo, término medio, aunque
sus medidas con muy variables, pudiendo incluso no existir cuando el conducto cístico penetra en la
unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
El Conducto Hepático Común se une con el conducto cístico y de la unión de ambos se forma el colédoco.
Conductos Hepáticos Derecho e Izquierdo Extrahepáticos. Nacen dentro del parénquima hepático y ya
fuera de él, se unen para formar el Conducto Hepático Común. La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm
de la superficie del hígado.
El conducto Izquierdo es más largo y horizontal (en promedio de 1.7 – 3 cm) que el derecho (0.9 cm
promedio), que es más corto y vertical.
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Conductos Hepáticos Anómalos o Aberrantes. Un Conducto hepático aberrante es un conducto

segmentario normal que se une a las vías biliares, justo afuera del hígado en lugar de hacerlo
inmediatamente dentro del mismo; drena una porción normal del hígado. Este conducto pasa a
través del triángulo hepatocístico, y puede seccionarse de manera inadvertida con el consecuente
escapa de bilis.
En el 35% de los pacientes se encuentran conductos biliares sub-vesiculares en forma de pequeños conductos
ciegos (Luschka).
Los conductos hepatocísticos drenan bilis del hígado directamente al cuerpo de la vesícula o al conducto cístico.
En ocasiones los conductos hepáticos derecho o izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vesícula biliar.
La variedad anatómica más frecuente de este Conducto Hepático Derecho es la presencia de 2

conductos hepáticos derechos que se unen con el izquierdo en un conducto hepático común, o incluso la
segunda rama termina hasta la unión con el cístico o la propia vesícula biliar.
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Colédoco. Se forma cerca del hilio hepático por la unión del conducto cístico y el hepático común; tiene una
longitud de 6 a 8 cm (promedio de 7,5 cm), y un diámetro de 4-6 mm. Se encuentra en el borde
derecho del epiplón menor por delante del extremo derecho de la vena porta y a la derecha de la
arteria hepática propia.
Corre dentro del epiplón gastrohepático, junto con la arteria hepática a su izquierda y la vena porta
por detrás. Desemboca en la ampolla de Váter en la segunda porción del duodeno.
El colédoco tiene las siguientes porciones:
- Supra-duodenal que mide 2 cm (0 a 4 cm). Se ubica entre las dos hojas del ligamento hepatoduodenal,
enfrente del hiato de Winslow, y a la derecha de la arteria hepática propia, por delante de la
vena porta.
- Retroduodenal que mide 1.5 cm (1 a 3.5cm). Se encuentra entre el borde superior de la primera parte
del duodeno y el margen superior de la cabeza del páncreas.
- Intra-pancreática de 3 cm (1.5 a 6 cm). Pude cursar dentro del parénquima pancreático o solo estar
cubierto por una lengua de páncreas.
- Intramural de 1.1 cm (0.8 a 2.4 cm). Pasa en sentido oblicuo a través de la pared duodenal, junto
con el conducto pancreático principal. A su entrada en la pared, el colédoco disminuye de
diámetro de 5.7 a3.3 mm.
21
El conducto pancreático y el colédoco, antes de unirse, se rodean con: fibras musculares lisas, a su vez estas
fibras esfínterianas se rodean en conjunto por otro grupo de fibras, formando el esfínter de Oddi, este
se extiende hacia la ampolla de Váter en la mucosa duodenal.
El colédoco y el conducto pancreático pueden abrirse por separado en el duodeno.
En ayuno la presión interna del colédoco es de 5 a 10 cm de agua, presión no suficiente para abrir el esfínter de
Oddi. Pero en la fase digestiva, la motilina estimula la contracción vesicular alcanzando en su interior
una presión superior a 25 cm de agua, lo cual da como resultado el vaciamiento vesicular de la bilis
hacia el colédoco donde la presión será de 15 a 20 cm de agua, presión suficiente para abrir el esfínter
de Oddi.
El sistema esfinteriano de Oddi
El esfínter de Oddi es más que un simple anillo circular que abre o cierra la salida de un conducto. Se trata de
un complejo sistema esfinteriano cuya función está influenciada por mecanismos hormonales y
nerviosos que le confieren una estructura y funcionalidad que le permiten regular la evacuación de la
vía biliar principal y el conducto de Wirsung.
En el último centímetro antes de su abocamiento al duodeno, la vía biliar principal tiene un trayecto contiguo al
conducto pancreático de Wirsung, para desembocar en forma separada o mediante un conducto común
de longitud variable en el vértice de una sobre-elevación de la mucosa de la 2da porción duodenal
conocida como papila mayor.
Cuando hay un conducto común, el colédoco desemboca en el Wirsung formando una “Y” asimétrica, ya que
éste es más rectilíneo. El conducto común atraviesa en forma oblicua la pared duodenal para abocarse
en la papila, que habitualmente está ubicada en la parte media de la segunda porción, pero puede
estarlo en su parte superior o inferior, o aún en la 3ra porción duodenal.
Se describen tres niveles del esfínter:
- El superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo y puede relajarse completamente. No se percibe
al paso de un catéter. Se denomina como esfínter propio.
- El medio, infundibular, tiene una pared muscular débil y se dilata rápidamente ante el aumento de
presión;
- El inferior forma parte de la papila, es el más fuerte y estrecho de estos esfínteres.
La dilatación papilar se puede lograr con antiespasmódicos y en forma más evidente con hormonas como el
glucagón.
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Irrigación de la vía biliar principal.
La irrigación colédociana está originada abajo por la arteria retro duodenal que aporta el 62% de la sangre del
colédoco y por arriba nace de la arteria hepática derecha que aporta el restante 38%, es decir que el
colédoco superior es más isquémico que el colédoco distal.
Dos arterias longitudinales resumen la irrigación colédociana, una a cada lado, es decir en posición axial y
comúnmente ubicadas en la hora 3 y 9; en ocasiones, puede existir una tercera rama longitudinal en la
cara posterior. Cuando hay dificultades para diferenciar el cístico del colédoco, la visualización de estas
arterias permite sospechar fuertemente que el elemento que estamos examinando es precisamente la
vía biliar principal.
Se ha postulado a la isquemia como la causa de la estrechez postquirúrgica que ocurre con alguna frecuencia
en la cirugía de la vía biliar principal, incluyendo los trasplantes hepáticos.
El conducto colédoco superior, drena su sangre venosa en un plexo epicoledociano que ayuda incluso a
identificar el conducto, mientras que las de la porción inferior del colédoco lo hacen en la vena porta.
23
Drenaje Linfático:
Los troncos linfáticos de la vesícula biliar drenan en el ganglio cístico, y de ahí al ganglio del hiato y a ganglios
pancreatoduodenales posteriores.
Los ganglios pericoledocianos reciben linfático de los conductos biliares extrahepáticos del lóbulo derecho del
hígado.
Nervios:
Los nervios de la vesícula biliar, simpáticos y parasimpáticos derivan del plexo celíaco y acompañan a la arteria
hepática y sus ramas.
Las fibras del nervio frénico derecho, a través de comunicantes entre el plexo frénico y el plexo celíaco,
también ayudan a la sensibilidad de esta zona, lo que explica el dolor de hombro referido, en los
procesos vesiculares.
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VÍA BILIAR ACCESORIA.
Se llama vía biliar accesoria a la vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico.
Vesícula biliar
La Vesícula biliar es el órgano encargado de almacenar y concentrar la bilis, se ubica en la cara inferior del
hígado en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Embriológicamente, se origina en un esbozo sacular endodérmico ventral al tubo digestivo, inicialmente pasa
por un periodo inicial tubular en la 5ta semana, para después hacerse sólida y finalmente vacuolizarse
en forma definitiva a las 12 semanas.
En esta etapa, múltiples canalículos que ulteriormente se obliteran la comunican con el parénquima hepático.
Es un saco piriforme situado en una fosa de la cara inferior del lóbulo hepático derecho, desde el borde derecho
del hilio hepático al borde inferior hepático, y entre la unión del lóbulo derecho y el lóbulo cuadrado.
Tiene un tamaño de 7-10 cm. de longitud por 3 cm. de ancho, con 30-50 ml de capacidad, y es su máxima
distensión de hasta 200 ml. Se divide en fondo, cuerpo y cuello.
La superficie hepática de la vesícula se une al hígado por tejido conjuntivo, mientras que la superficie no
hepática se recubre de peritoneo procedente de la capsula de Glisson hepática.
La vesícula biliar tiene 3 porciones anatómicas: fondo, cuerpo y cuello.
Fondo: Es la estructura sacular que excede el borde anterior hepático; se proyecta en superficie a la altura del
del borde inferior de la 9ª costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del tamaño vesicular
en el curso de una colecistitis. Es la porción más abultada y en forma de cúpula, se dirige hacia abajo,
adelante y a la derecha, por debajo del borde inferior hepático; por detrás, está en relación con el colon
transverso. Su variante anatómica (cuando hay adenomiosis vesicular en un 2-6% de los pacientes) en
la forma de “Gorro Frigio”.
Cuerpo: Porción más larga y de forma cilíndrica, se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda.
Se relaciona con la cara inferior del hígado por su cara profunda, poniéndose en contacto con la rodilla
superior del duodeno por su cara inferior.
Cuello: En forma de “S”, se ubica en el borde libre del ligamento hepatoduodenal o epiplón menor. Es estrecho,
se curva arriba y adelante y gira bruscamente hacia atrás y abajo, se continúa con el Conducto cístico.
25
El cuello es la porción que une al cuerpo con el conducto cístico. Presenta una prominencia sacular, la
bolsa de Hartmann o bacinete, que se dirige hacia abajo y atrás. Este puede desarrollarse
considerablemente ante la presencia de litiasis y ubicarse en posición retrohiliar, donde suele
adherirse a las paredes del hiato de Winslow; en ocasiones cuando tiene un lito suficientemente grande
comprime la vía biliar principal, ocasionando colestasis en ausencia de litiasis colédociana (Síndrome de
Mirizzi).
Desde la pared derecha del cuello puede proyectarse la bolsa de Hartman descrita originalmente por Broca
considerándose una característica constante de la vesícula biliar normal.
La pared de la vesícula biliar presenta tres capas: serosa, fibro-muscular y mucosa.
La capa serosa corresponde al peritoneo hepático que recubre completamente el fondo, pero sólo cubre las
caras inferior y laterales del cuerpo y cuello,
La capa fibro-muscular es un estrato formado por tejido fibroso y fibras musculares lisas que están dispuestas
en haces longitudinales, circulares y oblicuos.
La capa mucosa está estrechamente unida a la capa fibrosa (la vesícula biliar no tiene submucosa) y presenta
pequeñas rugosidades que le dan aspecto de panal de abeja.
Las cubiertas de las vías biliares principales son una externa o fibrosa y una interna o mucosa.
La capa fibrosa está formada por tejido fibroareolar y fibras musculares lisas dispuestas en su espesor de forma
longitudinal, oblicua y circular.
La capa mucosa se continúa con la membrana de revestimiento de los conductos hepáticos y la vesícula biliar,
y también con la del duodeno
26
La vesícula biliar está ausente de forma congénita en un 0,1% de la población.
Algunas anomalías son extremadamente raras como el conducto hepático desembocando en la

vesícula, continuándose el conducto cístico como colédoco. Lo cual se acompaña en la
mayoría de los casos durante el acto quirúrgico de la sección del conducto hepático.
*. Hashmonai M, Kopelman D, An anomaly of extrahepatic biliary sistem. Arch Surg.

1995;130:673-675.
En una revisión de Andrén-Sandberg, las anomalías anatómicas se presentaron en 16 de 55 casos de lesiones

de vía biliar.
* Andrén–Sandberg A, Alinder G, Bengmark S. Accidental lesions of comon bile duct at cholecystectomy:
Pre and perioperative factors of importance. Ann Surg 1985; 201:875-80.
Variaciones en la anatomía de la vía biliar extrahepática y arteria hepática ocurre en más del 50%
de los casos.
* 8Lillemoe K, Pitt H, Cameron J, Current Management of Benign Bile duct Strictures Adv Surg 1992; 25:119-169.
En general la mayoría de las series se refiere como variaciones anatómicas más frecuentes de la
vesícula biliar a:
- Vesícula doble con cístico único.

- Vesícula doble con cístico independiente.
- Vesícula con Conducto Hepático Derecho que termina en la bolsa de Hartman o cuerpo.
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Un inadecuado proceso de vacuolización da origen a estas variedades anatómicas de la vesícula biliar. También
se ha descrito su ausencia y atresia.
La presencia de vesículas dobles y de tabiques longitudinales también se explica por una vacuolización
incompleta.
La falta de obliteración de los canalículos daría lugar a conductos biliares accesorios.
Como ya fue expresado, no deben confundirse estos conductos que drenan pequeñas porciones de parénquima
hepático con las variaciones de la conformación de la vía biliar extrahepática, particularmente del
hepático derecho.
Conductos accesorios persistentes (fetales) entre hígado y vesícula se presentan entre un 8,7-28 %
* Kurumi Y, Tani T, Hanasawa K, et al, The prevention of bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy from the pointof view of anatomic variation. Surg Laparosc endosc. 2000;10:192-199.
Conducto cístico
Es el conducto excretorio de la vesícula. Se origina a continuación del cuello vesicular, con una longitud de unos
2 o3 cm, y 2 a 3 mm. de diámetro. En su capa muscular se describe el esfínter de Lutkens. La mucosa
presenta una serie de pliegues irregulares que actúan como un mecanismo valvular (válvulas de
Heister) que en ocasiones impiden el pasaje de cálculos y de las sondas para realizar colangiografías.
Habitualmente el cístico desemboca en la cara derecha de la vía biliar principal.
Entre el conducto cístico por debajo, la vía biliar principal hacia la izquierda y la cara inferior del hígado hacia
arriba, se delimita un triángulo, llamado "de las vías biliares" o de Buddé, en cuya área se encuentra la
arteria cística y un ganglio linfático, de ubicación constante. A su vez, la arteria cística, con el conducto
homónimo y el borde derecho del conducto hepático, constituyen el triángulo de Calot.
El ganglio cístico es fácilmente identificable en la mayoría de los casos, más aún en las colecistitis agudas.
La presencia en forma constante de la arteria cística por detrás ayuda a su localización, ya que cualquiera sea
el origen de la esta arteria, siempre se la debe explorar en el triángulo de Buddé, donde su presencia es
constante.
Puede, muy rara vez, estar ausente y conectar la vesícula directamente al colédoco.
El cístico corre adherido al conducto hepático común durante una corta distancia antes de unirse a él.
Su mucosa interior proyecta una serie de pliegues crecientes, de 5-12 en la luz del conducto, en sucesión
regular dando el aspecto de una válvula espiral.
28
El conducto cístico y el hepático común forman el colédoco, este bajará por detrás de la primera porción
duodenal. Se aprecia la arteria cística en el triángulo formado por el cístico, el conducto hepático común
y el hígado (Calot).
Se une al conducto hepático común para formar el conducto Colédoco en lo que se conoce como la unión
Cisto-hepática.
La unión Cisto-hepática puede ser de tres formas: Angular, Paralela, y en Espiral.
El Conducto Cístico en su interior, presenta válvulas semilunares llamadas Válvulas en espiral o de Heister, es
el único conducto biliar con válvulas en su interior.
Al conducto hepático común y colédoco se les conoce como la vía biliar principal extrahepáticas, mientras
que a la vesícula biliar y al conducto cístico se les llama la vía biliar accesoria extrahepática.
Variaciones del conducto Cístico.
El conducto cístico ofrece múltiples variaciones; se describe su duplicación y su ausencia. Esta última,
habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga data, forma en ocasiones una amplia comunicación
entre la vesícula y la vía biliar principal, comportándose como una verdadera fístula Colecisto-
colédociana: son las vesículas “asentadas”.
En cuanto a su terminación, el cístico habitualmente desemboca luego de un trayecto variable (cístico “en
cañón de escopeta” si este es muy largo) en la cara derecha en la vía biliar principal. Puede hacerlo en
su cara anterior, posterior izquierda (cístico “en bandolera”) en el 8 a 10%de los casos, en los que
sufre una gran angulación.
29
En estos casos, debe ser muy cuidadosa la instrumentación de la vía biliar a través del cístico; forzar el pasaje
de una sonda o canastilla puede perforar el conducto, requiriendo después una completa disección
hasta la izquierda de la vía biliar para su reparación.
En general la mayoría de las series refiere como las 4 variaciones anatómicas más frecuentes del
Conducto Cístico a:
- Conducto Cístico largo que termina en una porción muy baja de la vía biliar principal.
- Conducto Cístico en espiral que termina a la izquierda de la vía biliar principal.
- Conducto Cístico que corre paralelo y en ocasiones fusionado a la vi biliar principal.
- Conducto Cístico que termina en un Conducto Hepático derecho Accesorio.
La vesícula biliar se irriga por la arteria cística, generalmente originada de la arteria hepática derecha en el
triangulo Hepatocístico, en el 90% de los casos, en el restante 10% puede nacer de la Hepática Propia,
de la gastroduodenal o incluso de la mesentérica superior.
Luego de atravesar la vía biliar, la hepática derecha se ubica en el triángulo de Buddé, donde da origen a la
arteria cística.Con frecuencia también encontramos una segunda arteria cística que llega al cuello o
incluso al cuerpo de la vesícula biliar.
Puede originarse en la rama izquierda de la hepática, en cuyo caso su longitud es mayor, atravesando la vía
biliar por delante. Si lo hace a partir de la gastroduodenal o la mesentérica superior, también tiene
mayor longitud, y suele ubicarse a la derecha de la vía biliar y del conducto cístico. Sin embargo, en
estos casos existe además una segunda rama originada en alguna de las hepáticas que se ubica en el
triángulo de Buddé.
30
En ocasiones la arteria cística es doble, de corta longitud, o múltiple. Deben extremarse las medidas para no
lesionarla arteria hepática derecha que penetra profundamente en el triángulo de Buddé hasta ponerse
en contacto con la pared vesicular. Debe recordarse que la coagulación progresa a través de la luz
vascular, por lo cual si se opta por este método de hemostasia es conveniente alejarse de la hepática;
el uso de coagulación bipolar representa en estos casos un claro beneficio. Trabajar la arteria cística en
su porción distributiva, es decir, a la altura de sus ramas, aleja el riesgo de lesionar la hepática
derecha.
Algunas variantes de la arteria cística son:
El drenaje venoso se realiza mediante algunas vénulas que pasan directamente a la cara inferior del hígado,
formando parte del sistema porta accesorio, que se define como un conjunto de venas que llegan al
hígado sin pasar por la vena porta. No existe entonces una vena cística satélite de la arteria; la sección
de las venas císticas se hace durante la disección del cuerpo vesicular del lecho hepático, de allí que en
casos de hipertensión portal ésta sea tan sangrante y compleja.
La inervación vesicular proviene del sistema nervioso autónomo.
Su porción simpática llega a través de la adventicia de las arterias císticas, mediante fibras aportadas por el
plexo celíaco. La parasimpática, a través de los ramos hepáticos del neumogástrico, que antes de
adherirse a la curvatura menor gástrica donde distribuye sus ramas terminales, emite una serie de
filetes delgados que transcurren por el borde superior (pars nervosa) del epiplón gastrohepático para
alcanzar la vesícula biliar rodeando al conducto cístico.
En las vagotomías troncular es la sección alta de los neumogástricos interrumpe la inervación vesicular, de allí
que se hayan postulado una mayor incidencia de disquinesias y aún litiasis vesicular en los enfermos
sometidos a estas operaciones.
El conducto cístico se irriga por la propia arteria cística.
31
Fisiología de la Bilirrubina.
Al envejecer, los eritrocitos se hacen menos activos y más frágiles; en este momento la célula se rompe al
pasar a través de la circulación sinusoidal, principalmente en el bazo.
En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 100 a 200 millones de eritrocitos cada hora, al ser
fagocitados por los macrófagos especialmente en las células de kupffer hepáticas, en el bazo y medula
ósea, liberando su hemoglobina para ser degradada.
La hemoglobina es una ferroporfirina unida a la proteína globina, y cuando la hemoglobina es

catabolizada, la porción proteínica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus
aminoácidos constituyentes.
El hierro del grupo hemo entra a la fuente común de hierro para también ser reutilizado.
Sin embargo, la porción porfirinica es degradada y eliminada.
La hemo-oxigenasa actúa sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monóxido de carbono,

hierro y biliverdina, posteriormente la enzima biliverdina-reductasa convierte la biliverdina en bilirrubina
indirecta o no conjugada.
Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formación diaria de bilirrubina en el ser

humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.
Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los glóbulos rojos, el otro 20%
proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea.
Una vez sintetizada, la bilirrubina indirecta, circula en el plasma unida a la albúmina
Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático La bilirrubina circulante es captada por
receptores sinusoidales del hepatocito. Ya en la célula hepática, el hepatocito toma la bilirrubina y en el
retículo endoplasmático liso realiza su conjugación a directa. Un (80%) se conjuga con ácido
glucurónico formándose monoglucorónido de bilirrubina por acción de la enzima glucuronil transferasa.
En baja proporción se forma sulfato de bilirrubina (20%).
Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no
difundir a través de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiológicas toda la bilirrubina secretada
en la bilis se encuentra conjugada. Existen defectos congénitos en la captación y conjugación de la
bilirrubina de los cuales el más frecuente es el síndrome de Gilbert y en los recién nacidos el Síndrome
de Crigler-Najjar I y II.
Circulación entero hepática. La bilirrubina directa es sacada activamente hacia los canalículos biliares, de los
canalículos a la vesícula biliar y luego al intestino delgado. Por acción de las bacterias intestinales, se
transforma en urobilinógeno y se elimina por heces como estercobilinógeno.
La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulación
entero hepática, la mayor parte (90%) vuelve al hígado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10%
se excreta por orina ya que llega al riñón por la circulación general y filtra a través del glomérulo renal.
La bilirrubina normal en sangre del adulto y del niño mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra de bilirrubina
en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y
cuando alcanza una cierta concentración difunde a los tejidos. Este signo se denomina ICTERICIA y
se evidencia por la coloración amarilla en piel y mucosas, orina de color obscuro y heces fecales
descoloridas. La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl.
La hiperbilirrubinemia puede deberse a la producción excesiva de bilirrubina que el hígado normal puede
excretar o puede resultar de la insuficiencia del hígado dañado para excretar la bilirrubina producida en
cantidades normales. La obstrucción de conductos excretorios del hígado, también causará
hiperbilirrubinemia
32
La bilirrubina conjugada forma parte de la bilis. La bilis está compuesta cuantitativamente por agua (82%),
ácidos biliares (12%), lecitina y otros fosfolípidos (4%) y colesterol no esterificado (0,7%). Otros
componentes son bilirrubina conjugada, proteínas (IgA, productos del catabolismo hormonal y otras
proteínas metabolizadas por el hígado), electrolitos, moco y a menudo medicamentos y sus
metabolitos.
La secreción total diaria de bilis hepática normal es de 500 a 600 ml, pero puede llegar a ser hasta de 1 500 ml.
33
Fisiología Vesicular.
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias.
Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es concentrada hasta la décima parte
mediante la absorción de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, yema de
huevo, aguacate o lácteos, durante la digestión producen la contracción de la vesícula, gracias a su
capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno.
La mucosa de la vesícula absorbe principalmente agua y parte de los electrolitos por lo que entre más tiempo
permanezca la bilis en la vesícula biliar, mayor será su concentración al extraerse su agua. Lo anterior
es importante, ya que en procesos agudos vesicular que inflaman su mucosa producen un mecanismo
contrario, es decir, que la inflamación vesicular en lugar de deshidratar la bilis produce excreción de
agua y electrolitos, lo que se conoce como la complicación de Hidrocolecisto, por otra parte la bilis por
comunicarse con el tubo digestivo duodenal no está exenta de gérmenes sobretodo bacterias aerobias
gram negativas, por lo que si el proceso inflamatorio de un hidrocolecisto se prolonga, esta “agua y
bilis” se convierte en pus dando lugar a otra complicación mayor que es el piocolecisto o empiema
vesicular.
La bilis es un emulsificador de las grasas, digestión necesaria para que estas grasas puedan ser absorbidas en
el íleon junto a vitaminas importantes necesariamente liposolubles como son la A, D, E, y K, esta
ultima indispensable para la formación de protrombina en el hígado.
La contracción vesicular es estimulada principalmente por la Colecistocinina durante la ingesta de comidas, y en

menor grado por la pancreatocinina y motilina, producida en el duodeno, esta última, la motilina
responsable principalmente de los vaciamientos parciales y episódicos durante la fase interdigestiva
o de ayuno.
El almacenamiento de la bilis es en la vesícula biliar, y el vaciamiento de la vesícula biliar se propicia por la

colecistocinina. Esta colecistocinina constituye el principal estimulo fisiológico para la contracción
vesicular y al mismo tiempo para la relajación del esfínter de Oddi, esta facilitado por impulsos vágales.
En periodos prolongados de ayuno, la vesícula biliar se sobre-distiende, por lo que la motilina produce su
vaciamiento esporádico en esta fase interdigestiva.
Función de la vesícula biliar es de:
* Absorción de agua y electrolitos * Secreción de moco.
* Concentración de la bilis *Almacenamiento de la bilis
La bilis es un jugo digestivo producida en el hígado, y es responsable de ayudar a digerir las grasas y de ácidos
grasos de los alimentos de nuestra dieta. Normalmente, la bilis es de color amarillo-dorado.
Nuestro cuerpo produce 600 a 1 200 ml de bilis al día. El catabolismo de 1 g de hemoglobina produce 34 mg de
bilirrubina
El hígado tiene una secreción de bilis normalmente 800 a 1200 ml. Su función es vital para la Digestión y
absorción, al hacer la Emulsión de grandes partículas de grasa, necesaria para el Transporte y
absorción.
Con la bilis se excreta la bilirrubina y el exceso de colesterol, aunque las sales biliares forman la mayor parte
del volumen biliar.
34
La bilis ayuda a neutralizar el jugo gástrico que llega a duodeno por sus características alcalinas, pero su
función principal es la de favorecer la digestión de las grasas, además acompaña a los lípidos digeridos
en su absorción, incluyendo además a la vitamina K. Por otra parte la bilis es un medio de excreción de
catabólitos y ayuda a mantener soluble el colesterol.
Tres factores regulan el flujo biliar:

1. La secreción hepática de bilis, 2. La contracción vesicular, y 3. La resistencia del esfínter del colédoco.
En ayuno la presión del colédoco es de 5 a 10 cm de agua, presión suficiente para abrir las válvulas de Heister
del conducto cístico y derivar la bilis hacia la vesícula biliar, pero a su vez es una presión insuficiente
para abrir el esfínter de Oddi.
El esfínter de Oddi sano para abrirse, requiere además de la colecistocinina, de una presión intracoledociana de
15 a 20 cm de agua. Situación que se obtiene cuando la propia colecistocinina contrae la vesícula biliar
y aumenta la presión intracoledociana hasta 25 cm de agua (normalmente).
Lo anterior explica la deficiencia enzimática biliar presente en pacientes con vesícula atónica donde la digestión
de lípidos es insuficiente produciendo la esteatorrea y sus manifestaciones clínicas.
Una vesícula normal, tiene una capa muscular suficiente y una presión intraluminal en reposo de 5-10 cm de
aguapresión suficiente para abrir las válvulas de Heister del conducto cístico y derivar la bilis hacia la
vesícula biliar, pero a su vez es una presión insuficiente para abrir el esfínter de Oddi., pero durante su
contracción es de 25- 30 cm de agua, y se contrae de 2 a 6 veces por minuto;
Presiones de las vías biliares. Normalmente las presiones corporales se miden en mm de Hg, sin embargo en
las vías biliares es más frecuente medirlas en cm de agua, recordando que 1 mm de Hg = 1.36 cm de
agua, o lo que es lo mismo 1 cm de agua = a 0.74 mm de Hg.
La vesícula tiene una presión intraluminal en reposo y ayuno de 5-10 cm de agua, pero durante su
contracción es de 25-30 cm de agua;
En cambio el colédoco tiene una presión en reposo de 5 a 10 cm de agua, que sube a 25- 30 cm de agua al
contraerse la vesícula biliar.
El esfínter de Oddi tiene una presión en reposo de 20 cm de agua, por lo que se necesita una presión mayor
que está para abrirlo.
Por los anterior y conociendo estas presiones, podemos entender el porqué, en el periodo interdigestivo, el
hígado produce bilis que llega al colédoco y no pasa al duodeno gracias a la elevada presión del esfínter
de Oddi, en cambio sí pasa fácilmente a través del cístico a la vesícula donde se deposita, guarda y
concentra.
Pero cuando iniciamos la ingesta de alimento, y la colecistocinina estimula la vesícula biliar, esta se contrae,
elevando su presión de 10 hasta 30 cm de agua, enviando la bilis al colédoco que también eleva su
presión de 5-10 cm de agua en reposo hasta 30 cm de agua, y puede vencer el esfínter de Oddi que
solo tiene una presión de 20 cm de agua, y hace factible su paso de bilis hasta duodeno que solo tiene
una presión de 3 cm de agua, haciendo imposible normalmente un reflujo de contenido duodenal a la
vía biliar.
Además el conducto de Wirsung que tiene una presión de 23-25 cm de agua, por lo que no corre peligro de
que la bilis pase en su interior por tener una presión mayor que la del esfínter de Oddi, a menos que
dicho esfínter este ocluido por un lito o cuerpo extraño y sea forzado el paso de bilis al conducto
pancreático, ocasionando pancreatitis aguda.
35
En un caso patológico donde el colédoco este obstruido, la presión de bilis en su interior aumenta
progresivamente y cuando llega a mas de 30 cm de agua, la producción de bilis disminuye
paulatinamente, y cuando alcanza 40 cm de agua, refluye a hígado e incluso a la circulación venosa
portal y cava.
36
PERFIL BIOQUIMICO HEPATICO O PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPATICA
Marcadores de Necrosis Celular:

- Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) ahora conocida como Alanino Aminotransferasa (ALT).
- Transaminasa glutámico oxalacetica (TGO) ahora conocida como Aspartato Aminotransferasa (AST).
- Deshidrogenasa láctica (DHL)
Marcadores de Colestasis:
- Fosfatasa alcalina
- Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT)
- 5-nucleotidasa
Marcadores del transporte de iones orgánicos:

- Bilirrubinas
- Ácidos biliares
Marcadores de síntesis proteica.

- Albumina sérica
- Lipoproteínas
- Factores de coagulación
Marcadores de otras funciones metabólicas

- Glucosa
- Amonio
- Colesterol
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA (TGP); TRANSAMINASA ALANINA (ALT)

- Única prueba que Determina Específicamente la lesión hepática.
- Es una enzima que se encuentra dentro del hepatocito, por lo que su lesión hace que se libere a la sangre.
Valores Normales: El rango normal es de 7 a 34 UI/L

PATOLOGIAS CON FRECUENTES RESULTADOS ANORMALES:
Hepatitis (viral, autoinmune)
Uso de drogas hepatotóxicas
Isquemia (deficiencia sanguínea) hepática (hígado)
Cirrosis
Tumor hepático
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (TGO); AMINOTRANSFERASA ASPARTATO (AST)

- La AST se encuentra en alta concentración además del hígado, en el músculo cardíaco, músculo
esquelético y en menores grados en otros tejidos.
- Por lo tanto no es específica de enfermedad hepática.

- Pancreatitis aguda - Insuficiencia renal aguda
- Cirrosis hepática (hígado) - Necrosis hepática, Hepatitis
- Cáncer de hígado - Trauma múltiple
- Infarto al miocardio - Enfermedad muscular primaria
- Cirugía reciente - Quemadura grave y profunda
- Trauma músculo esquelético
37
DESHIDROGENASA LÁCTICA (DHL

- Evaluar la presencia de tejido dañado, y se encuentra en: corazón, hígado, riñón, músculo esquelético,
sangre y pulmones.
- La LDH cataliza la interconversión del piruvato y el lactato. Los músculos en ejercicio convierten la glucosa en
lactato, el cual es liberado en la sangre y finalmente absorbido por el hígado. Éste, a su vez, convierte
el lactato en glucosa y la libera en la sangre.
- Valores Normales: El rango típico es de 105 a 333 UI/L.
- Accidente cerebrovascular - Ataque cardíaco

- Anemia hemolítica - Isquemia intestinal
- Enfermedad hepática (hepatitis) - Lesión del músculo
- Estados neoplásicos - Pancreatitis
- Infarto pulmonar
LA FOSFATASA ALCALINA
-Se encuentra en concentraciones altas en: hígado, los conductos biliares, placenta, intestino, riñón y el hueso.
- Su elevación puede ser debida a muchas patologías, como enfermedad ósea, la enfermedad hepática y la
enfermedad de vías biliares.
- Se produce en el hepatocito y colangiolos es liberada en las colestasis.
Valores Normales: El rango normal es de 44 a 147 UI/L.
- Anemia - Obstrucción biliar

- Enfermedad ósea - Fractura en recuperación
- Hepatitis - Hiperparatiroidismo
- Leucemia - Enfermedades del hígado
- Cánceres óseos osteoblásticos - Enfermedad de Paget
- Raquitismo
5 NUCLEOTIDASA
- Es un indicador de daño funcional hepático que resulta principalmente de lainterferencia con la secreción de
la bilis.
- No es tan sensible como algunas otras enzimas (por ejemplo, FA, AST y ALT) al daño hepático, pero es una
enzima más específica del hígado.
- Se utiliza principalmente para diferenciar enzimas elevadas debido a un daño hepático o por causa de un daño
al músculo esquelético.
Valores Normales: por colorimetría, son de 2 a 17 U/L en el adulto. En los niños suele ser más bajo.
PATOLOGIAS CON FRECUENTES RESULTADOS ANORMALES ALTOS:
- Obstrucción del conducto biliar.

- Daño celular hepático agudo.
- Cirrosis activa
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GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)

- Se utiliza para detectar enfermedades del hígado, de los conductos biliares o de la enfermedad ósea.
- La GGT participa en la transferencia de aminoácidos a través de la membrana celular en el hígado y en los
conductos biliares.
- La GGT es más sensible que la fosfatasa alcalina para detectar colestasis, porque esta última se eleva en
otras patologías como la enfermedad ósea.
- Colestasis - Cirrosis
- Isquemia hepática - Necrosis o Tumor hepática
- Hepatitis - Drogas hepatotóxicas
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

- El TP es un examen de tamizaje amplio para muchos tipos de trastornos de sangrado.
- Se utiliza para evaluar trastornos de la coagulación sanguínea, usualmente sangrado por insuficiencia
hepática (al no formar TP), o falta de bilis en tubo digestivo que impide la absorción de vitaminas
Liposolubles específicamente la Vitamina K.
- Mide factor: X, VII, V, II y I (II, VII y X - K dependientes)
Valores Normales: El rango normal es de 11 a 13” o de 90-100%
- Obstrucción del conducto biliar - Cirrosis

- Coagulación intravascular diseminada - Hepatitis
- Malabsorción intestinal - Deficiencia de vitamina K
- Terapia con cumadina (warfarina)
BILIRRUBINAS
- Puede ser Bilirrubina total; bilirrubina no conjugada o indirecta; y bilirrubina conjugada o directa.
- Examen útil para determinar si el paciente tiene una enfermedad hepática o una obstrucción en el conducto
biliar.
Valores Normales: Bilirrubina directa: 0 a 0,3 mg/dl

Bilirrubina indirecta: 0,3 a 1,0 mg/d
Bilirrubina Total: 0,7 a 1,3 mg/d
- Bilirrubina Indirecta: En Enfermedades hemáticas con destrucción alta de eritrocitos; Enf. De Gilbert;
Insuficiencia hepática.
- Bilirrubina Directa: Obstrucción de vías biliares, hepatopatías.
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ALBUMINA
- Ayuda a determinar si un paciente sufre de una enfermedad hepática o de una enfermedad renal o del estado
nutricional del paciente.
- La albúmina es la proteína de mayor concentración en el plasma y es de vital importancia para el
mantenimiento de la presión oncótica de la sangre.
- Dado que la albúmina es sintetizada por el hígado, la disminución de la albúmina sérica puede ser producto de
una enfermedad hepática.
Valores Normales: El rango normal es de 3.4 A 5.4 g/dl.
Ascitis y Quemaduras (extensas)

Glomérulonefritis y Síndrome nefrótico
Enfermedad hepática, como hepatitis, cirrosis o necrosis hepatocelular
Síndromes de malabsorción (como enfermedad de Crohn, esprue o enfermedad de Whipple)
Desnutrición
COLESTEROL
- El colesterol es elaborado en el hígado para las funciones normales del cuerpo, incluyendo la producción de
hormonas, el ácido biliar y la vitamina D.
Valores Normales: Lo deseable es que los niveles estén por debajo de 200 mg/dl.
Palpación de la vesícula biliar
Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del
abdomen.
Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración por aparición de dolor brusco a la palpación del punto cístico.
Maniobra de Murphy: Paciente sentado en la cama, médico sentado detrás de este y a su derecha; levanta
sus brazos y el examinador pasa los suyos poniendo las manos en el punto cístico. Hace una
inspiración y al profundizar nuestros dedos se detiene la inspiración.
Maniobra de Pron: Colocados ambos pulgares por debajo del arco costal derecho, en el punto cístico, al hacer
la inspiración, se corta por dolor.
Maniobra de Chiray: Paciente. en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis. El
examinador situado detrás del mismo hunde la mano derecha debajo del reborde costal
derecho, se provoca dolor a la inspiración.
Maniobra de Moynihan: Paciente. en decúbito supino, examinador a la derecha, se explora con el pulgar,
dolor a la inspiración.
40
LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR EN LA COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA
Introducción.
- Las lesiones del árbol biliar de origen quirúrgico tienen una incidencia de 0.5 a 1.5%
- La estenosis de los conductos biliares suele ser una de sus consecuencias.
- La falla de la identificación de las estructuras es la causa más frecuente, favorecida por:
- Existencia de anomalías anatómicas.

- Modificación de las relaciones anatómicas por procesos inflamatorios.
- La cirugía laparoscópica por su visión bidimensional predispone a estos accidentes.
Definición.
Bismuth y Lazorthes en su monografía sobre los traumatismos operatorios de la vía biliar principal (VBP)
definen las lesiones de la vía biliar como todo traumatismo de la vía biliar principal provocado por el
cirujano de manera involuntaria sea cual sea el tipo de intervención o el órgano a operar
Se define la Lesión Iatrogénica de la Vía Biliar, a la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección
quirúrgica parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o
segmento hepático. (a)
Traversola define como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez.
Otros autores la definen como la interrupción de las Vías Biliares mismas en algún punto de su recorrido. (b)
“EL TALÓN DE AQUILES DE TODO CIRUJANO GASTROENTERÓLOGO, SIGUE SIENDO

LA LESIÓN DE LA VÍA BILIAR”
“La presencia de una lesión del conducto biliar accidental golpea al paciente y los cirujanos con gran fuerza, ya
que ninguno está preparado para esta complicación” (c)
Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación clínica, su diagnóstico, clasificación,
complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas.
Por lo anterior es imperativo que todo Cirujano, tenga al menos los conocimientos básicos sobre el
diagnóstico y manejo de estas lesiones y poder así conocer sus alcances y limitaciones,
evitando con esto, las complicaciones inevitables a futuro y al mismo tiempo evitando
caer en responsabilidades Medico Legales.
(a)* Adv Surg 1992; 25: 119-168

(b)* Dr. Pablo Valsangiacomo
(c) *(Gouma DJ and Obertrop H : BJS 2002,89,385-386)
41
Frecuencia.
- El 49 – 51% de las lesiones se diagnostican en el acto operatorio. Estos pacientes son

tratados frecuentemente en una re intervención.
- Un 30% se diagnostican en el post-operatorio inmediato.
- Entre el 18 y 21% se diagnostica en el postoperatorio tardío.
- El grupo de edad en promedio más afectado es de 45.5 años.
 El uso de la técnica laparoscópica ha cambiado la frecuencia del tipo de lesión, con la Colecistectomía
Abierta, las lesiones más frecuentemente observadas eran las Bismuth I y II, ahora con la técnica
laparoscópica, se observan lesiones más altas, siendo la Bismuth III, la más frecuente y por tanto con
pronóstico más grave.
42
 Localización anatómica de la lesión durante una Colecistectomía.
“La frecuencia de las lesiones que afectan la vía biliar principal (VBP) no es alta, y en el 80% de los
casos se produce durante una colecistectomía de las llamadas “fáciles”, o durante la
exploración instrumental del hepato-colédoco u otros procederes quirúrgicos del abdomen
superior como puede suceder en la cirugía de la úlcera péptica de la cara posterior del bulbo
duodenal o del cáncer del antro gástrico, también es posible cometerlos durante la
anastomosis porto-cavas y resecciones hepáticas”
¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se

convierten en tragedias, incluso en manos del cirujano más experimentado”.
Gray-Turner (1944) (a)
(a)* Gray-Turner G. Injuries to the main bile duct. Lancet 1944
(b)* Lillemoe K, Biliary strictures and sclerosing colangitis. En Greenfield Surgery; Scientific
Principles and Practice. Lippiconstt Williams & Wilkins. 2001
(c)*Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313
(d) *Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.
43
Clasificación de las Lesiones de la Vía Biliar en la

Colecistectomía Laparoscópica.
Hay varias clasificaciones de las lesiones de vías biliares, pero ninguna aceptada como estándar por todos,
siendo las más utilizadas las de Bismuth y Strasberg.
La primera, en 1982, se de a Bismuth, y las clasifica según el nivel de la localización anatómica de la

lesión, pero no hace referencia a las fistulas de la vía biliar.
Como la clasificación de Bismuth no cubría las posibilidades de la iatrogenia por laparoscopia, Strasberg en
1995, la adapto a las lesiones laparoscópicas.
CLASIFICACIÓN DE BISMUTH DE LAS LESIONES DE LA VÍA BILIAR. (a)
Se basa en el patrón y nivel anatómico de la lesión. Esta clasificación es útil para valorar la reconstrucción
quirúrgica, la técnica y la dificultad de la misma.
Se clasifican en cinco grados según la relación que tienen con la confluencia de los conductos hepáticos derecho
e izquierdo.
Esta clasificación no solo define las estrecheces posoperatorias, sino que además permite realizar
comparaciones de distintas modalidades terapéuticas respecto a la extensión del conducto biliar
afectado.
(a)* Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment.
World J Surg 2001; 25(10): 1241-4
44
CLASIFICACIÓN DE STRASBERG DE LAS LESIONES DE LA VÍA BILIAR. (b)
Como la clasificación de Bismuth no cubría las posibilidades de la iatrogenia por laparoscopia, Strasberg en
1995, la adapto a las lesiones laparoscópicas.
Strasberg propuso su clasificación para las lesiones laparoscópicas de la vía biliar principal, misma que puede
aplicarse en el tratamiento de estas lesiones.
En esta clasificación queda incluida completa, la clasificación de Bismuth.
Tiene la ventaja de analizar en forma completa las lesiones parciales y completas, e incorpora las Fistulas y
biliomas.
- Tipo A: Fuga biliar por sección de un pequeño conducto que no tiene continuidad con el hepático
común. En el conducto cístico o canal de Luschka.
- Tipo B: Oclusión parcial del árbol biliar aberrante. En un conducto unilateral que casi siempre es un
conducto hepático derecho aberrante. Ocurre en el 2% de los pacientes.
- Tipo C: Lesión y Fuga de un conducto que no tiene comunicación con el hepático común. También es
puede ser un hepático derecho aberrante.
- Tipo D: Lesión lateral de conductos extrahepáticos, manteniendo su continuidad. Por lesión inadvertida
del hepatocolédoco durante la cirugía o en la realización de la colangiografía.
- Tipo E: Lesión completa circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de

Bismuth de estenosis de las vía biliar de la I a la V.
(b)* Strasberg. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
J Am Coll Surg 1995: 180:101-25
45
Etiopatogenia de las lesiones y estenosis biliares benignas.
Hay muchos factores que aumentan el riesgo de producir durante la cirugía una Estenosis biliar benigna
Iatrogénica, por aumentar la dificultad de la cirugía y afectar las vías biliares, como son:
I. Factores anatómicos. Son la causa del 70% de las lesiones. Puede ser por presencia de Anatomía
aberrante o por Error en la identificación anatómica.
a) Anatomía Aberrante (variaciones de la anatomía biliar o vascular normal, “anatomía variante “que
oscurecen la identificación de las estructuras anatómicas vitales. Al menos el 40% de los
pacientes puede tener alguna variante anatómica de la vía biliar, por lo que la anomalía
anatómica biliar Aberrante se considera al menos en Cirugía como algo “normal”
- Inserción baja del conducto hepático
46
- Conducto cístico paralelo o en espiral
- Variantes vasculares
- Conductos hepáticos anómalos:
b) Error en la identificación anatómica:
1. Del cístico (cístico corto o en cañón de escopeta).
2. Del hepatocolédoco (que se interpreta como cístico)
 Conducto Hepático derecho con inserción baja al hepático común o al propio cístico.
 Conducto cístico de trayectoria paralela al conducto hepático común.
 Conducto cístico con trayectoria en espiral antes de entrar al colédoco.
 Confundir el Colédoco o el Hepático derecho con el Cístico (“es lo más frecuente”).
47
Como prevenirlo:
Para prevenir lesiones, el cirujano debe tener conocimiento de la anatomía y sus principales
variaciones, así como de los diferentes procesos patológicos que afectan la cirugía, deberá tener:
- Incidir la serosa de cada lado de la bolsa de Hartman y observar claramente el triángulo de

Calot, antes de realizar cualquier sección o clipaje.
- Jamás seccionar o clipar sin haber identificado el cístico en su emergencia del bacinete vesicular.
- Identificar la arteria cística en el triángulo de Calot y seccionarla lo más cerca posible de la pared
vesicular.
- Cuando no llega a identificarse adecuadamente, realizar Colangiografía intraoperatoria o convertir la

laparoscopia, sin insistir.
II. Asociación a Patología del paciente.
Principalmente a procesos inflamatorios Agudos y Crónicos.
- Procedimientos Inflamatorios o Agudos. Son causa importante que incrementa el riesgo de lesión de
vía biliar en la CL, incluye el padecimientos inflamatorios agudos y sobre todo subagudos de la vesícula
biliar y órganos vecinos, ya que esto altera la anatomía normal, su visión y por tanto su identificación.
48
III. Cirugía Peligrosa por:
a) Errores técnicos del procedimiento laparoscópico.
- Catel encontró en el 75% de sus casos, que la lesión de la vía biliar, fue debida a fallas técnicas durante la
Colecistectomía. Lo que llevo a confundir la vía biliar principal con el conducto cístico.
* Wilks A. Berri R.: Lesiones quirúrgicas de las vías biliares. Relato 49º Congreso Argentino de Cirugía., Rev Argent. Cirug.
- Factores como: acceso inadecuado, exposición, iluminación, carencia de ayudantes, ausencia de

colangiografía, obesidad, disección inadecuada del triángulo de Calot, colecistitis aguda. Causas más
específicas: sangrado cístico y/o hepático, excesiva aplicación de ligaduras o clips en área hiliar.
* Lillemoe K, Pitt H, Cameron J, Current Management of Benign Bile duct Strictures Adv Surg 1992; 25:119-169.
b) Factores Propios de la Técnica de la Cirugía Laparoscópica.
Se dividen en Complicaciones Transoperatorias y Posoperatorias del procedimiento.
- Complicaciones Transoperatorias de la Colecistectomía Laparoscópica.
a) Enfisema subcutáneo.
b) Inyección de gas dentro del mesenterio, epiplón, etc.
c) Inyección de gas dentro de una víscera hueca.
d) Perforación de una víscera hueca.
e) Regurgitación del contenido gástrico por aumento de presión intrabdominal sumado a la
posición de Trendelemburg exagerada.
f) Hemorragia intraperitoneal.
g) Lesión de vísceras importantes como hígado, bazo, útero, etc.
h) Alteración cardiovascular, arritmias, bradicardias, etc.
i) Compresión cava inferior.
J) Embolia aérea.
49
- Complicaciones Postoperatorias de la Colecistectomía Laparoscópica: Precoces y Tardías.
- Complicaciones Precoces:
 Peritonitis biliar.
 Hemorragias.
 Omalgia.
 Filtración biliar
 Ictericia por:
 Ligadura del colédoco.
 Cálculo residual.
 Infección.
 Ligadura de la arteria hepática.
 Hemobilia.
 Dehiscencia de la sutura en las derivaciones biliointestinales
 Lesiones de otras vísceras.
 Pancreatitis aguda.
- Complicaciones Tardías:
 Iatrogénicas.
 Por enfermedad no diagnosticada.
 Por técnica defectuosa.
 Otras causas.
c) Factores de la Técnica del Cirujano.
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51
Prevención de los errores en la Técnica del Cirujano.
Las condiciones que debe poseer un cirujano que aborda el tratamiento de la litiasis vesicular deben ser:
 Adecuado entrenamiento,
 Conocimiento de la anatomía, y sus principales variantes,
 Operar en buenas condiciones físicas y sobre todo evitar hacerlo con apuro.
 Adecuado abordaje,
 Ayudantes adecuados y entrenados,
 No realizar ningún paso irreversible sin identificación de la anatomía biliar (conducto cístico, arteria
cística y hepatocolédoco).
 Control riguroso de la hemostasia,
 Colangiografía sistemática de ser posible,
 De encontrarse con alteraciones anatómicas, procesos agudos y/o crónicos que dificulten el
reconocimiento no dudar en:
 Realizar pasos intermedios para su identificación. Pudiendo ser:
- Apertura vesicular y colecistectomía subtotal,
- Colecisto-colangiografía
- Convertir a Cirugía abierta
- Solicitar ayuda.
 Garantizar una óptima visión,
 Uso mínimo del bisturí eléctrico en el triángulo de Calot,
 Adecuada visualización de los extremos del clip.
- Criterios de conversión:
 Imposibilidad de identificar el Calot luego de 30 minutos de cirugía
 Hemorragia incoercible
 Adherencias densas que dificulten el procedimiento
 Evidencia de cáncer o lesión de vía biliar principal
 Mal funcionamiento de los equipos
Los 9 Principios de Asbun.
1. Obtener la máxima tracción cefálica de la vesícula, lo cual reduce la redundancia del infundíbulo de la
misma y da una mejor visualización del triángulo de Calot.
2. Hacer una tracción lateral e inferior del bacinete alejándolo del hígado. Esta maniobra crea un ángulo
patente entre el cístico y el hepático común, permitiendo una mejor identificación de ambas
estructuras, evitando su alineamiento o posición paralela de conducto cístico y hepático común.
52
3. Comenzar la disección alta en el cuello de la vesícula y realizarla en una dirección de lateral a medial.
Toda la disección debe realizarse pegada a la vesícula hasta que la anatomía este bien definida.
El ganglio del cístico es una buena referencia anatómica para comenzar la disección.
4. Rotar medialmente el bacinete o bolsa de Hartman para realizar una disección postero-lateral de la
serosa vesicular. Esta maniobra es útil para identificar la unión del cuello con el cístico.
Proseguir la disección del cuello separando las adherencias entre el cuello de la vesícula y el
hígado (maniobra de Bandera). Identificar el surco de Rouviere de la cara inferior del hígado
ayuda mucho para alejarse de las estructuras pediculares hepáticas.
5. Separar el cuello de la vesícula de todas las adherencias hepáticas, sobre todo en las Colecistitis
agudas y definir bien su unión con el cístico. La disección de la unión del cístico con el hepático
no es necesaria y puede ser peligrosa. Aquí es vital la “Visión Crítica de Strasberg”
53
6. Obtener una clara visualización de las dos ramas del Clip. Después de una clara identificación de la
anatomía, los clips deben ser colocados tan cerca de la vesícula como sea posible, bajo visión
directa. Cuando el cístico es muy corto, es mejor colocar una ligadura en lugar del clip alrededor
del cuello de la vesícula
7. Ante cualquier duda deshacer la ligadura del cístico para realizar una colangiografía operatoria, lo
anterior es útil para: 1. Definir mejor la anatomía de la vía biliar principal, 2. Determinar
presencia de cálculos en la vía biliar principal, y 3. Para descartar la presencia de una lesión.
8. Después de haber seccionado arteria y conducto cístico la disección debe continuar cerca de la vesícula
y alejada de las estructuras del hilio hepático. El sangrado es mínimo cuando se realiza en el
plano correcto cercano a la vesícula.
9. El cirujano debe considerar sus limitaciones y debe determinar cuando el grado de dificultad o
confusión es suficiente para necesitar una conversión.
54
Otras medidas:
- Limpiar correctamente el infundíbulo vesicular y el triángulo de Calot (“Visión crítica” de Strasberg”).
- Tener visión directa del colédoco.
- Visualizar absolutamente el conducto cístico en su nacimiento de la vesícula biliar, sin que interfiera
ningún tejido (identificar la unión cístico vesicular).
- De 6 a 8 clips son el número máximo a aplicar, la necesidad de más de ellos hace preferible optar por la
conversión en abierta.
- Uso juicioso de la colangiografía intraoperatoria.
- Realizar pasos seguros en la colecistectomía laparoscópica y comprender los varios mecanismos

por los cuales puede ocurrir la lesión.
- Observar la vesícula biliar extirpada y ver si tiene 1 o 2 orificios a nivel del cístico.
- Determinar la posible salida de biliar por el hilio hepático.
- Insistimos en que la tracción cefálica exagerada de la vesícula, aunado a una disección lejana
del bacinete es la primera causa de LESION DE LA VÍA BILIAR.
* Branum G. Schmitt C. Baillie J, et al: Management of major biliary complications

after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 217:532-540, 1993
55
La Inexperiencia del Cirujano.
- Si por fortuna las lesiones Iatrogénicas de la vía biliar son raras, desafortunadamente esto mismo es un
factor de que haya pocos Cirujanos que dominen la Cirugía Hepatobiliar.
- Se calcula que el pronóstico en general a más de 5 años es bueno en el 80-90% de los pacientes que
con intervenidos por un Cirujano experto en cirugía Hepatobiliar, mientras que cuando es
realizada por un Cirujano sin experiencia el pronóstico solo es bueno en el 17% de los
pacientes.
- Como ya se comentó, una lesión Iatrogénica de la vía biliar es un acontecimiento desastroso no solo
para el paciente, sino también para el propio cirujano, que ante la presencia de una lesión de
este tipo descarga una verdadera ola de Stress.
¿Qué hacer?
- Se aconseja que en la formación del Cirujano general, se siga poniendo énfasis en la enseñanza de la
Cirugía Abierta, y después en los procedimientos Laparoscópicos.
- Que al menos las primeras 100 Cirugías Laparoscópicas de un Cirujano, se realicen con ayuda de un
segundo Cirujano con más experiencia.
- Tener un criterio muy corto para realizar una Colangiografía Transoperatoria o convertir una cirugía
ante cualquier duda o complicación.
- En caso de una lesión iatrogénica de la vía biliar, auxiliarse de otro Cirujano con experiencia en lesiones
Hepatobiliares, o en caso contrario aplicar un drenaje aspiratorio al campo operatorio, y cerrar
la cavidad abdominal para el envío inmediato del paciente a un hospital con mayores recursos.
- En caso de contar con otro Cirujano Experimentado, dejar la iniciativa, decisión y criterio terapéutico al
compañero que tiene la mente menos ofuscada, sin abandonar el procedimiento ya que esto
podría acarrear más complicaciones legales.
- Nunca realizar cirugía con prisas o “contra-reloj”, ni escatimar en aplicar un puerto de acceso extra en
la laparoscopia o ampliar una incisión en cirugía abierta.
- Recordar que para cualquier paciente, es preferible un segundo tiempo quirúrgico en caso de duda, a
padecer el largo periodo de recuperación de una cirugía por lesión iatrogénica de la vía biliar, o
lo peor, a padecer las graves complicaciones que esta lesión tiene inherentes.
¿Curva de aprendizaje?
Maingot dice: “la colecistectomía fácil y un cirujano carente de adecuado entrenamiento quirúrgico, constituyen
una combinación siniestra”. (a)
“En las primeras 20 colecistectomías de un cirujano el índice de lesión de la vía biliar principal es de hasta 2%”
56
“La máxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a un
mínimo en el número 50 (0,1%). (b)
“Solo la 1/3 parte de los casos se presenta después de 200 colecistectomías realizadas. En EU el 45% de los
cirujanos ha tenido 1-2 casos de lesión de vía biliar en su ejercicio profesional”. (c)
“Con la Colecistectomía Laparoscópica, No solo se vio un aumento en la frecuencia sino que también se asocia a
lesiones de mayor gravedad, al tratarse de localizaciones altas, con afectación de los conductos
intrahepáticos y resecciones de vía biliar”.
“La curva de aprendizaje es personal”
“Todavía hay, y seguirán existiendo cirujanos en desarrollo, aprendiendo, que deben ser supervisados
adecuadamente”
“Al parecer entonces, la incidencia es más alta durante la experiencia inicial de un cirujano. Sin embargo en
varios estudios, se observa que la Lesión de la Vía Biliar es también frecuente en Cirujanos con amplia
experiencia, quizá debido al exceso de confianza”.
(a) * Aguirre R, Castañeda P, García J, et al, Lesión de la vía biliar en 1126 colecistectomías laparoscópicas en un hospital de enseñanza.
Cir Gen 2001; 23:87-91
(b) * The Southern Surgeons Club, Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy.
Am J Surg 1994;167:27-34.
* Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.
Am J Surg 1991;215(3): 195-202.
(c) * Strasberg et.al; An analysis of the problem of BDI LC; J Am Coll Surg; 1995; 180;pp 101-125
* Stewart L et. Al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries; analysis of 25 cases from a human factors
and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003; 237:460-469.
57
d) Factores del Equipo quirúrgico instrumental y humano.
1. Llevar el sistema de la “Hoja de Cirugía Segura” buscando verificar contar con el equipo instrumental, de
suturas, y humano suficientes para éste tipo de cirugías.
2. Tener visión insuficientemente amplia del campo operatorio, por lo que se prefiere uso de lentes de 30°
3. Contar con un 1er ayudante que domine el procedimiento, y sobre todo que sepa el correcto manejo de
la lente de la cámara óptica, la desorientación espacial del Cirujano puede ser grave cuando el
ayudante es inexperto.
4. Usar para la aplicación del neumoperitoneo la aguja de Veress o en su defecto la técnica abierta de
Hasson, la introducción directa del trocar por punción, si bien ahorra hasta 10 minutos de cirugía,
puede producir lesiones graves hasta por años.
5. Usar trocares desechables con “muelle” protector de seguridad. Y nunca escatimar el beneficio del
cuarto trocar.
6. Tener miedo, cuando la “Cirugía es muy fácil”, en estos casos es preferible la revisión de toda la técnica
quirúrgica antes de dar por terminado el procedimiento, a pesar de que nos lleve 10-15 minutos
más.
7. Recordar que la conversión, no es complicación, ni mucho menos deficiencia técnica, sino un medio de
bridar al paciente una mayor seguridad y mejor pronóstico.
e) Factores del Paciente.
a) Los pacientes obesos,

b) Presencia de abundante tejido adiposo alrededor del ligamento hepatoduodenal,
c) La edad avanzada,
d) El sexo masculino,
e) Larga duración de los síntomas antes de la cirugía,
f) Anomalías biliares y la variabilidad de las arterias.
58
Síndrome de Mirizzi
• En 1948, Mirizzi describió un síndrome hepático de tipo funcional, el cual consistía de la obstrucción de
conducto hepático común secundario a la compresión por un lito impactado en el cuello de la vesícula
biliar o ducto cístico, rodeado de inflamación, colangitis recurrente y espasmo de la capa muscular
circular del esfínter en el conducto hepático común.
• El Síndrome de Mirizzi es la obstrucción de la vía biliar común por un gran cálculo de la vesícula que
perfora o simplemente comprime la vía biliar principal.
Epidemiologia.
• Es una patología poco frecuente encontrándose en 0.7% y 1.4% de los pacientes sometidos a
colecistectomía.
Etiopatogenia
• El síndrome de Mirizzi resulta por la inflamación aguda y crónica ocasionada por un cálculo impactado en la
bolsa de Hartmann o el conducto cístico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se puede
producir obstrucción, necrosis y fístula biliar.
Clasificación.
• Tipo I. Compresión extrínseca del conducto hepático común, por un cálculo impactado en el cuello de la
vesícula o en el conducto cístico.
• Tipo II. Presencia de fístula colecistobiliar, colecistohepática o colecistocoledociana, debido a erosión de la

pared anterior o lateral del colédoco, por cálculos impactados, la fístula compromete menos de dos
terceras partes de la circunferencia de la vía biliar principal.
• Tipo III. Presencia de fístula colecistobiliar con erosión de la pared que compromete más de dos
terceras partes de la circunferencia de la vía biliar.
59
• Tipo IV. Presencia de fístula colecistobiliar con comunicación completa de vesícula con colédoco o
hepático común por destrucción de toda su pared.
Cuadro Clínico.
• Típicamente se presenta:
• Con cuadros de ictericia no dolorosa, colangitis o pancreatitis pero existen reportes en la literatura de
series en las cuales se diagnosticaron pacientes sin antecedentes de ictericia y con perfiles hepáticos
normales.
Patrón Radiológico
• Las implicaciones quirúrgicas del síndrome de Mirizzi nos obligan a definir la anatomía biliar previamente a
la cirugía, utilizando:
Ultrasonido hepatobiliar,
Tomografía computarizada,
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o
Colangiorresonancia,
60
Tratamiento.
• El tratamiento completo y definitivo es quirúrgico, las metas a seguir son; extirpar la vesícula biliar, los
cálculos y la reparación de los daños existentes en los conductos biliares, la estrategia deberá ser
determinada dependiendo de si existe o no fístula biliar.
- El síndrome de Mirizzi tipo I, con compresión extrínseca del conducto hepático, puede ser tratado
exitosamente por medios laparoscópicos en manos experimentadas.
- Sin embargo, ya sea diagnosticado preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el síndrome de Mirizzi tipo

II (fístula colecistobiliar) sigue siendo una clara indicación para la Colecistectomía Abierta. El manejo
del defecto Colédociano encontrado en el síndrome de Mirizzi tipo II es a menudo complejo, requiriendo
un bypass bilio-entérico u ocasionalmente soluciones más creativas
Como se previene:
En el Mirizzi y en la escleroatrófica el límite entre el Bacinete de la bolsa de Hartman y el colédoco se
pierde, por lo que frecuentemente se cree estar disecando el bacinete y lo que se está haciendo es
disecar y seccionar el colédoco.
Cuando es abierta es preferible hacer una colecistostomía y con dedo en la vesícula identificar el
límite, si aún hay duda es mucho mejor realizar resección parcial de la vesícula y cerrar solo el
bacinete sin tratar de disecar en forma peligrosa la vía biliar principal.
61
CUADRO CLÍNICO.
Los 3 síntomas más frecuentes de una Vía biliar lesionada son:
1. Fistula mayor, con fuga de más de 200 ml/día

2. Ictericia desde el 2do día de postoperatorio, hasta varias semanas después.
3. Y sobre todo la Colangitis que puede ser intermitente o constante.
Cuadro Clínico.
- Prurito, coluria, hipocolia o acolia (92.8%)

- Las náuseas y vómitos (71.4%),
- Astenia (64.3%),
- Dolor abdominal (42.8%),
- Fiebre (35.7%) y
- Escalofríos (28.6%).
Los hallazgos al examen físico van a concordar con los síntomas;

- Ictericia obstructiva (92.8%), presente casi en el 100% de los pacientes como manifestación
fundamental de esta entidad.
- Colangitis (38.5%)
- Reacción peritoneal y taquicardia (35.7%), y
- Fístula o fuga biliar (14.3%).
Los síntomas clínicos se pueden dividir en dos grupos principales:
- El primer grupo está relacionado con pérdida de bilis en el período postoperatorio temprano debido a
la lesión de la vía biliar.
 La presencia de una fuga biliar en la cavidad peritoneal en pacientes sin un catéter
quirúrgico, lleva al acumulo de bilis en dicha cavidad formando un Biloma. En estos
casos la ictericia no se observa en forma temprana, debido a que no hay colestasis y los
síntomas incluirán deterioro del estado general, datos de irritación peritoneal, sepsis y
daño hepático agudo.
 En los pacientes con drenajes quirúrgicos, la fuga biliar se manifiesta con fistulas
biliares, aunque también conllevan el riesgo de formación de Biliomas
- En el segundo grupo de pacientes, normalmente en un tiempo remoto después de la cirugía, hay

síntomas primarios de colestasis biliar debido a de la obstrucción.
En lo que respecta a imagenología el Ultrasonido es 100% diagnostico, el US abdominal muestra dilatación de

vías biliares intra y extrahepáticas con amputación de colédoco a diferentes niveles- en función del tipo
de lesión-, y se determina la existencia de colecciones intrabdominales en relación con el área de lesión.
La TAC-A precisa algunos elementos que no quedan definidos por el US del abdomen y resalta la dilatación de
vías biliares en el 100% de los casos también, elementos que corroboran la utilidad de los estudios.
Desde el punto de vista intervencionista LA colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es

diagnóstica en el100% y terapéutica sólo en el 7.7%.
La fistulografía en pacientes portadores de fístula biliar, apoya el diagnóstico en estos casos, unido a los
estudios anteriores aplicados.
62
- Muchas lesiones son no reconocidas en el momento de la operación inicial, y su presentación variará

desde la presencia de ictericia o pérdida biliar, hasta con frecuencia un abdomen agudo.
En el transoperatorio se observa:
- La alteración anatómica producida por la lesión, o

- La presencia de bilis en el campo operatorio o procedente de la región del hilio hepático.
- Al revisar el conducto cístico de la pieza extirpada, muestra 2 orificios.
- Debemos recordar que ante la duda de una posible lesión, el cirujano está obligado a una revisión
minuciosa del campo operatorio y a realizar una colangiografía.
En el Postoperatorio:
- Datos de peritonitis biliar, con irritación peritoneal o colecciones biliares, además del deterioro del
estado general. Los exámenes demuestran leucocitosis y sedimentación globular acelerada y,
finalmente, sepsis.
- Ictericia progresiva a expensas de la bilirrubina directa aunado al aumento de la Fosfatasa alcalina,
con transaminasas y tiempo de protrombina normales.
- Colangitis con ictericia, fiebre y dolor.
- Nauseas, vómito y distensión abdominal.
- Fistula biliar, que aparece desde las primeras horas cuando se ha dejado un dren subhepático; en
estos casos no habrá ictericia sino una fístula total de la bilis, con rápido deterioro del estado hídrico
y nutricional del paciente. Cuando el escape biliar es de bajo débito, puede obedecer a otros
mecanismos tales como la presencia desapercibida de canalículos de Luschka y la dehiscencia del
muñón del cístico, lo cual, de todos modos, debe corroborarse. El diagnóstico se comprueba mejor
por colangiografía endoscópica retrógrada, pues la transparietal es en estos casos más difícil puesto
que la vía biliar no está dilatada. En los casos tardíos con trayecto fistuloso ya establecido, una
fistulografía demuestra bien la lesión.
Los pacientes con una lesión, pero sin fuga, por lo general desarrollan ictericia en algún momento después del
alta hospitalaria, en función de la naturaleza de la lesión.
Algunas lesiones evolucionan lentamente por causar obstrucción parcial por Estenosis, que puede implicar
principalmente el conducto hepático derecho o izquierdo uno de los conductos hepáticos sectoriales.
La Historia de fiebres inexplicables, dolor, resultados anormales en pruebas de función hepática, o prurito, indica
en forma urgente solicitar una investigación
63
DIAGNÓSTICO.
Momento del diagnóstico.
Lo ideal es reconocer la existencia de la lesión en el mismo acto quirúrgico, porque la reparación precoz se
asocia con una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad, siempre que se realice por un
cirujano experto.
A) DURANTE LA CIRUGÍA.
- El 15% no se reconoce durante la cirugía,

- El 85% se reconoce durante la cirugía por Fuga biliar profusa, y peritonitis biliar.
- Si hay sospecha, realizar CTO
- La no visualización de los conductos hepáticos, no debe ser asumida como un fluido rápido del contraste
hacia duodeno.
- La conversión a Colecistectomía abierta, si no se ve el Conducto Hepático Común.
- En el postoperatorio temprano puede causar dolor, ictericia o fuga biliar por herida o drenajes.
*
Gouma DJ an Obertop H: Opderative bile ducto injury. In: Recent advances I Surgery 24, Ch. 11,
Taylor I and Johnson CD (Eds). 2001, p.p: 139-149.
B) EN EL POSTOPERATORIO TEMPRANO.
En el postoperatorio solamente en un 10 % de los casos se sospechan en la primera semana. Pero en

un 70 % se encuentran en los primeros 6 meses y 80% al año.
Según Caroli “la ictericia postoperatoria inmediata es debida salvo excepciones muy raras, a una falla
quirúrgica”
- En los primeros 7 días post-cirugía.

 Ictericia, es el signo más frecuente.
 El Malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y febrículas, son los
síntomas más frecuentes.
 Bilioma o biliorragia, el cual puede estar mucho tiempo antes de que de síntomas.
- En los 30 primeros días.

 25% presentan ictericia sin dolor.
 Más del 50% tienen fiebre y sepsis.
 Pocos presentan fuga biliar externa.
 Si un conducto segmentario es clipado, se produce una atrofia asintomática del hemi-
hígado afectado
El diagnóstico de las lesiones de la VBP, se hace por…:
1. Cuadro Clínico. Primeramente por cuadro clínico.
La lesión deberá sospecharse siempre que durante el intraoperatorio se encuentra:

- Presencia de bilis en el campo quirúrgico.
- Visualización de una estructura tubular por la que sale bilis.
- Cuando aparecen “2 císticos o 2 arterias císticas o un cístico grande e imposible de cerrar con un clip”
En cualquiera de estos casos es mejor convertir y realizar una Colangiografía Trans-operatoria.
64
Sin embargo, un porcentaje de lesiones muy variable (20-80%, según la experiencia del cirujano y del centro),
su diagnóstico se hace en el postoperatorio inmediato o tardío.
El diagnostico precoz se basa en la clínica:

- Presencia de fistula por el drenaje.
- Ictericia.
- Biliomas o cole peritonitis.
- Abscesos o sepsis abdominal
- Dolor y distensión abdominal postoperatoria aun discreta.
- Febrícula.
- Leucocitosis
De ahí que se recomiende dejar siempre drenaje en la colecistectomías, incluyendo en la laparoscópica.
El diagnóstico tardío tiene peor pronóstico, ya que puede ser después de meses o años, y muestra:
- Estenosis de la vía biliar.
- Ictericia con colangitis
- Daño hepatocelular.
* A. Valdivieso López, M. Gastaca mateo, J. Ortiz de Urbina. Pag. 68
2. Laboratorio Clínico: Pruebas de Función Hepática.
- Pruebas de excreción biliar: Las bilirrubinas directa e indirecta así como las enzimas que se liberan en
colestasis, como la fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa son las más acertadas
para evaluar la excreción. En obstrucción biliar se eleva la bilirrubina directa y se mantiene la
indirecta en sus valores. Estos datos son signos de colestasis.
- La fosfatasa alcalina y la Gammaglutamiltranspeptidaza tienden a estar elevada desde las primeras

24-48 hrs.
- Fosfatasa Alcalina: en lesiones de vías biliares siempre se encuentra alta y en general condiciona el
nivel con el grado de obstrucción.
- Gammaglutamil-transpeptidasa: Se eleva notablemente en obstrucción biliar y se considera 6 veces

más sensible quela fosfatasa alcalina, aunque su especificidad es baja.
- La alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato transaminasa (AST), 5'-nucleotidasa y leucina

aminoptidase (LAP) suelen elevarse inicialmente en forma discreta, pero si no se resuelve la
colestasis su aumento es gradual y traduce lesión hepática.
- La bilirrubina y la fosfatasa alcalina suelen estar elevadas en el 100% de los casos; la GGT, TGO y TGP
en el 84.6% y se halló leucocitosis con neutrofilia en el 77% de los mismos.
- En la Biometría hemática hay leucocitosis y neutrofilia, además de anemia.
- En estenosis biliar tardía se observa hipoalbuminemia, prolongación del tiempo de protrombina e

hipoglicemia debido a que se produce afección de la función hepática. Mientras que los valores
elevados de transaminasas, indican daño del parénquima hepático y desarrollo de la cirrosis
biliar secundaria.
65
3. Estudios Imagenológicos:
En una lesión de vías biliares, hay 5 puntos vitales a determinar antes de la cirugía.
- Determinar sí: ¿Hay absceso subhepático o colección?

- Determinar sí: ¿Hay fugas de bilis en curso?
- Determinar: ¿Cuál es el nivel de la lesión biliar?
- Determinar sí: ¿Existen lesiones vasculares asociadas
- Determinar sí: ¿Hay evidencia de atrofia lobar?
- Ultrasonido.
Es el primer examen de imagenología que debe realizarse en lesiones de vía biliar, sus principales
ventajas:
a) Detecta colecciones o biliomas; y
b) Observa dilatación de la vía biliar Intra y extra-hepáticas.
Por lo tanto puederevelar el nivel de: Lesión del conducto, e indirectamente lesión vascular.
Facilita la aspiración percutánea. De poco valor para determinar la etiología y el y el nivel de la

obstrucción. La sensibilidad depende del grado de obstrucción, siendo del 94% cuando el nivel
de bilirrubina es de 10 mgr/dl y de 47% cuando es menor de 10 mgr/dl.
En los pacientes con fístula externa sólo sirve para descartar colecciones intraperitoneales; No es un
método confirmatorio definitivo y es Inadecuada para definir la extensión de la estenosis .
*
Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L : Bile duct .e Medicine Journal,
June 3, 2002; Vomume 3, Number 6: 1-30.
- Colangiopancreatografía-Resonancia Magnética (MRCP):
Es no invasiva, y proporciona imágenes sorprendentes de la vía biliar.
Diagnostica la causa y el nivel de obstrucción. El nivel de obstrucción es diagnosticado en casi el

87%, además tiene buena intensidad de señal con la bilis a diferencia de los tejidos de
alrededor.
La presencia de la dilatación biliar puede ser diagnosticada en un 97-100% de los pacientes.
La estenosis de la vía biliar y la coledocolitiasis puede ser distinguida en la mayoría de los casos.
*
Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L : Bile duct .e Medicine Journal, June 3, 2002; Vomume 3, Number 6: 1-30.
* Arch Surg 1995;130:1123-29 / Arch Surg 1999;134:769-75
66
Dr. López Arciniega Juan Antonio
io Revisión Bibliográfica: “Lesión de la Vía Biliar en la Colecistectomía.”
- Arteriografía y Esplenoportografía:
lenoportografía: Determina si existe cualquier suspensión o lesión vascular o
hipertensión portal.
- Tomografía axial y Resonancia Magnética.
Probablemente el mejor estudio inicial para localizar colecciones (biliomas) o abscesos hepáticos y
muestra la dilatación biliar. Puede sugerirla posibilidad de daño vascular. Revela atrofia o
hipotrofia lobar del hemi-hígado
hemi afectado.
Su principal utilidad es para identificar el lugar de la obstrucción.
Clip
lip obstruyendo la vía biliar. Bilioma (Colección peritoneal)
*
Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L : Bile duct .e Medicine Journal,
June 3, 2002; Vomume 3, Number 6: 1-30.
1
- Colangiografía percutánea trans-parieto-hepática.

trans
Es segura
gura y puede emplearse aunque no exista dilatación
d de la vía biliar. Hace el diagnóstico anatómico
preciso de la lesión al establecer el sitio
s y el tamaño, así como la presencia de colecciones
asociadas,, sobre todo en lesiones Bismuth III y IV.
IV
Es las más
ás útil para definir el árbol biliar proximal y realizar drenajes biliares externos
externos.
Se usa como paliación en pacientes graves. Puede servir para realizar dilataciones a través de balones.
Solo se debe realizar para drenaje percutáneo o si la cirugía ya está programada.
Sus indicaciones son: - Anastomosis bilio-entérica

bilio
- Presencia de estenosis completa hiliar.
- Falla de la CPRE
*
Azagra JSm De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy
olecystectomy biliary injuries?.
*
World J. Surg 2001; 25(10): 1331-1334.
1331 Ann Surg 1992; 215: 203-208.
208.
67
- Colangiografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).
La ventaja principal, es que puede ser diagnóstica y terapéutica (drenaje biliar, colocación de
stents). Tiene una efectividad de 90-95%. Permite realizar esfinterotomía para disminuir la
presión ductal, permite la aplicación de stents para canalizar fugas y drenajes naso-biliares.
Permite hacer un diagnóstico preciso del tipo de lesión, sobretodo de las estenosis (intra y extra
hepáticas) con una sensibilidad del 90-100%. Pero no siempre determinar la gravedad del daño,
pues se suele llenar solamente el colédoco distal y casi nunca el medio pasa hacia la vía biliar
superior, a menos que se trate de una lesión parcial, y en obstrucciones completas, no puede
mostrar la vía biliar proximal.
En el caso de fístulas biliares totales donde la colangiografía transparietal es más difícil (la vía biliar no
está dilatada), es el método de elección.
*
Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology and outcome of bile ducto injuries afterlaparoscopic cholecystectomy.
Hepatopancreatobiliary 2000: 2:3-13.,
*
Rossi RL and Tsao Jl : Biliary reconstruction. Surg Clin North Am 1994; 74:825-841.
* Dig Surg 2002; 19:117.122.
- Fistulografía.
Se emplea para el estudio de fístulas crónicas en las cuales ya existe un trayecto definido o cuando,
por alguna razón, se han dejado drenes que permiten inyectar medios de contraste.
68
- Gammagrafía de Excreción (IDA, PIPIDA).
Útil por ser un método no invasivo, sobre todo en lesiones totales o parciales, con fístulas o sin
ellas.
Útil para la evaluación funcional de la estenosis incompleta o restricciones de un conducto hepático

sectoriales (tipos de bismuto).
El factor limitante es la escasa resolución que no permite definir detalles anatómicos.
Es poco sensible para detectar dilatación de la vía biliar o el lugar o causa de la obstrucción.
Sirve para ver la extravasación de la bilis después de una colecistectomía laparoscópica.

*
Pande H. Nikoomanesh P, Cheskin L; Bile duct. eMedicine Journal, June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1-30.
- Biopsia Hepática.
Se utiliza en diagnósticos tardíos, cuando se sospecha daño hepático e incluso

cirrosis.
69
TRATAMIENTO LESIONES DE VIAS BILIARES
Las lesiones de la vía biliar, son situaciones clínicas complejas producidas en pacientes
aparentemente sanos que se asocian a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero
no despreciable. Un tratamiento correcto requiere un alto nivel de sospecha en el
Intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje multidisciplinario entre
cirujanos, radiólogos y endoscopistas para ofrecer al paciente el mejor diagnóstico inicial, las
mejores opciones terapéuticas y el mejor manejo y seguimiento de las complicaciones.
“El mejor tratamiento de las Lesiones Iatrogénicas de la Vía biliar, siempre será el Preventivo”.
"Las lesiones en los conductos principales son casi siempre el resultado de las desventuras durante operaciones
y son por lo tanto un serio reprochar a la profesión quirúrgica. Ellos no pueden considerarse como sólo
un riesgo ordinario. " Dr. George Grey Turner.
En general al menos el 50% de las lesiones de vía biliar se detectan en el Intraoperatorio, sin embargo esto
indicaría que al menos la mitad de las lesiones de la vía biliar pueden pasar desapercibidas en la
primera cirugía. Y lo que es peor hasta un 20% se detectan hasta el postoperatorio Tardío.
Por otra parte, el manejo de una lesión de la vía biliar con frecuencia se encuentra en conjunto con lesiones
otras lesiones asociadas:
- Hepáticas (83-91%)
- Vascular (67%)
- Duodenal (54%)
- Esplenicas (54%)
* Chad G Ball*1, Elijah Dixon1, A decade of experience with injuries to the Gallbladder,
Journal of Trauma Management & Outcomes 2010
Objetivo del Tratamiento.
El objetivo del tratamiento de la lesión biliar debe encaminarse a…
- Resolver la un libre flujo de la bilis al tracto gastrointestinal (manejo de fugas biliares).
- Prevenir la estenosis de la vía biliar y sus consecuencias, como la colangitis de repetición y el

daño hepato-celular.
Clasificación del Tratamiento.
 Medico.
 Endoscópico y Radiológico Intervencionista.
 Quirúrgico.
70
Etapas en las que se realiza el Tratamiento.
 En Intraoperatorio.
 En el Postoperatorio Inmediato.
 En el Postoperatorio Mediato o Tardío.
Conceptos básicos del Tratamiento de las Lesiones Iatrogénicas de la Vía biliar:
1. El mejor momento para hacer el tratamiento más oportuno de una lesión de la vía biliar es el mismo
Transoperatorio, desafortunadamente más de la mitad de estas lesiones pasan desapercibidas
hasta el Postoperatorio.
2. En el Postoperatorio Inmediato o Temprano, excepto en casos de peritonitis, no hay necesidad de una

intervención quirúrgica urgente. El control de la sepsis, el soporte fisiológico con restitución de
fluidos, y el inicio de antibióticos, es vital.
*
Pande H. Nikoomanesh P, Cheskin L; Bile duct. eMedicine Journal,
June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1-30.
3. El Postoperatorio tardío da oportunidad de planificar el procedimiento quirúrgico más idóneo en cada

paciente y por tanto llevar al quirófano al paciente en las mejores condiciones hemodinámicas
posibles.
71
TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento Médico incluye…
- Control del estado nutricional, buscar la Nutrición óptima: parenteral, enteral, oral.
- Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas.
- Corrección de la Coagulopatia por deficiencia si existe, o su prevención con aplicación de vitamina K.
- Control de la infección y drenaje de las colecciones.
- Control de la hipertensión portal, si la hay.
- Antibioticoterapia.
- Manejo de la herida y del orificio de drenaje.
- Valorar el uso de derivados de la Somatostatina, octreotide.
- El Ácido Ursodesoxicólico.
El ácido ursodesoxicólico es una sustancia natural que se produce fisiológicamente en el hígado. Inicialmente
utilizado para disolver cálculos biliares, actualmente se utiliza además en el tratamiento de la cirrosis
biliar primaria y como terapia adyuvante diversos tipos de enfermedades colestásicas hepatobiliares.
El ácido ursodesoxicólico actúa en el hígado, la bilis y el intestino, reduce el contenido en colesterol de la bilis al
reducir la síntesis hepática del colesterol y la reabsorción del mismo por el intestino.
Al modificar la naturaleza de la bilis desde una situación en la que precipita el colesterol a una situación en la
que este se disuelve, ácido ursodesoxicólico ocasiona un ambiente propicio para la disolución de los
cálculos biliares.
Se ha observado además efectos de protección al hepatocito en casos de citotoxicidad biliar, estimula la

secreción hepatobiliar y protege al hepatocito de la apoptosis
Tratamiento Médico Conservador o No Quirúrgico. Es de Vital importancia y se realiza con la finalidad de:
- Hacer una Investigación preoperatoria del accidente o lesión.
- Hacer un Estudio completo del problema del paciente.
- Corregir los factores que aumentan el riesgo de fracaso terapéutico.
- Hacer una Preparación completa del paciente
- Hacer el Planteamiento Terapéutico más adecuado.
72
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Y RADIOLÓGICO INTERVENCIONISTA.
Incluye:
Colangiografía Transhepática Percutánea:
- Son poco invasivas y pueden ser más adecuadas en pacientes no candidatos a la cirugía, o aquellos
cuya anatomía hace la instrumentación endoscópica técnicamente sea muy difícil.
 Permite el Drenaje biliar transhepático Percutáneo, como un drenaje Interno-externo, con

dilatación y aplicación de prótesis.
.
 La dilatación percutánea bajo control radiológico, es eficaz en las estenosis biliares y permite
la inserción transhepática de endoprótesis bajo control radiológico con una eficacia del 40-85%.
Las principales complicaciones relacionadas con este tratamiento son asociadas con la punción
hepática incluyen hemorragias, bilis fugas y colangitis. Otras complicaciones menos comunes
incluyen neumotórax con fistula biliar-pleural y perforación de órganos vecinos, incluyendo el de
colon.
 Sin embargo la técnica Percutánea es menos eficaz (52%) que el tratamiento quirúrgico
(89%), y su índice de complicaciones es mayor que las post-quirúrgicas 35% y 25%.
 Su indicación más importante es en la preparación preoperatoria de pacientes con daños

altos (hiliares) o estenosis altas donde hay fuga biliar de conductos pequeños, y donde el
procedimiento puede controlar la fuga biliar preoperatoria.
CPRE (Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica):
Es una técnica de mínima invasión que puede usarse en obstrucciones biliares benignas y malignas.
 Permite el Drenaje biliar Endoscópico, interno-interno o stent en vía biliar. Además de realizar una
esfinterotomía, y dilatación de la vía Biliar.
 La Dilatación endoscópica por CPRE, agrega la inserción de prótesis biliares. Por lo que es el método no
quirúrgico más utilizado en el tratamiento de la lesión iatrogénica de la vía biliar.
 Su eficacia endoscópica es del 72% comparada con la quirúrgico de 89%. Y la incidencia de

complicaciones son del 35% para la CPRE vs el 25% para la cirugía.
 Las complicaciones de la CPRE, son principalmente en la colocación de prótesis en la vía biliar e

incluyen colangitis, pancreatitis, oclusión de la prótesis, migración, desplazamiento y
perforación del conducto biliar.
 El tratamiento endoscópico se recomienda como tratamiento inicial de las estenosis biliares benignas,
de la fistula biliar sobretodo en pacientes no aptos para el tratamiento quirúrgico.
 Para Drenaje Biliar:
- El drenaje endoscópico de las vías biliares se basa en dos procedimientos: la colocación de prótesis
endobiliares y la del catéter nasobiliar, previa esfinterotomía del esfínter de Oddi. Eliminando el
gradiente de presión de 10mmHg entre el árbol biliar y la luz duodenal. Dicho gradiente
puede ser suficiente para mantener una fístula.
73
- El catéter nasobiliar es un tratamiento que se utiliza durante un período breve, entre 3 a 7 días.
Tiene la desventaja de ocasionar molestia en la fosa nasal, e impedir una movilidad adecuada
del paciente.
- Las endoprótesis han acortado el tiempo de estadía hospitalaria, con menos efectos colaterales. La
colocación de una endoprótesis biliar plástica de 10 French es la mejor opción para el
tratamiento de las fístulas biliares. La mayoría de las fístulas se cierran a los 7 – 21 días y la
prótesis puede retirarse al cabo de – 6 semanas.
- Cualquiera que sea la técnica endoscópica utilizada, esfinterotomía y/o prótesis en el 89 – 100% de los
casos se produce el cierre de las fístulas biliares simples. La mayoría de las fístulas biliares post-
operatorias pueden ser manejadas endoscópicamente con papilotomía y/o endoprótesis.
 Para la Estenosis biliar:
- El manejo de las estenosis benignas de la vía biliar por vía endoscópica, dilatando y colocando
endoprótesis es una buena alternativa a la cirugía. Esta especialmente indicada en pacientes en
malas condiciones y en aquellos con complicaciones concomitantes como las fístulas biliares.
- Es también una alternativa del manejo de la estenosis biliar al permitir dilatación de sus conductos y
aplicar Stent de plástico e incluso metálicos auto expandibles.
- Se puede usar en lesiones biliares con o sin dilatación de la vía biliar por librar el paso a través del área
estenosada, e incluso facilita la remodelación del tejido cicatrizal evitando estenosis en un
amplio porcentaje de los casos.
- El tratamiento con prótesis puede ser temporal con prótesis de plástico o definitivo con prótesis
metálicas incluso auto expandibles. Dependiendo de las series su uso es controvertido por el alto
índice de recidivas.
- En la mayor parte de las series se señala la necesidad de varias dilataciones.
- En diferentes series con seguimiento entre 28 y 59 meses, se obtuvieron buenos resultados en 55 –

93% de los casos. Si bien esta tasa es alta, se sabe que existe una selección adecuada de
pacientes. Ya que la mayor parte de las estenosis no responden de manera permanente a la
dilatación.
- En el caso de estenosis biliares severas, la colocación de endoprótesis ha resultado poco alentador,

la mayoría de los fracasos se deben a imposibilidad de cateterizar la estenosis. No obstante en
los casos que es posible la colocación de la prótesis, los resultados son similares con la cirugía.
- Las prótesis se dejan por varios meses y se cambian periódicamente.
- Los pacientes con estenosis parciales se deben tratar inicialmente con prótesis endobiliares para
determinar luego si son candidatos a la resolución quirúrgica.
74
- Los stents permanentes pueden causar litiasis intrahepática, colangitis, migración fuera de la vía biliar
en el parénquima hepático o estructuras venosas portales. La migración del stents es
generalmente producida por el pequeño calibre, por lo que deben usarse stents entre 10 – 12F.
- En la serie de Tochi se encontró un 35% de colangitis en pacientes tratados con endoprótesis.

Encontrando como variables causantes de obstrucción: colonización bacteriana, viscosidad biliar
y las características de la endoprótesis. Por lo cual el uso de antibióticos periódicos, stents de
grueso calibre de teflón, disminuirían las chances de obstrucción y colangitis.
- Los stents metálicos presentan una vida útil menor que la expectativa de vida del paciente y resultan
de dificultosa extracción vía percutánea o endoscópica cuando se obstruyen, por lo que su uso
se desaconsejan.
 Tratamiento definitivo con prótesis percutáneas o endoscópicas.
- Nunca se recomienda en estenosis de la unión (altas), presenta peores resultados que la cirugía, con
cifras de afectación de la calidad de vida con morbilidad de 72%, incluyendo un 10% de
perforaciones.
La mayoría requiere numerosas dilataciones (1-10) y cambios de catéter hasta cada 3-4 meses,
y no está establecido por cuánto tiempo debe dejarse la prótesis, aunque al menos se
recomienda de 9 a 12 meses. La recurrencia, generalmente en los 2 primeros años es la regla.
- Solo se debe utilizar prótesis como tratamiento definitivo, cuando no está indicada la cirugía porque
dificultan el tratamiento quirúrgico posterior.
75
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
El mejor tratamiento quirúrgico de la lesión de la vía biliar principal, es la Derivación Biliodigestiva.
La derivación Biliodigestiva, consistente en la anastomosis de la vía biliar con el tubo digestivo.
* British Journal of Surgery 2008; 95: 403-405
La gran cantidad de técnicas utilizadas hacen más complejo el problema.
Las reconstrucciones quirúrgicas de los conductos biliares se realizaron en todas las formas imaginables:
El éxito del Tratamiento Quirúrgico dependerá de:
1. El tiempo de su diagnóstico.
2. La altura de la lesión.
3. El diámetro y estado de la vía biliar proximal a la lesión.
4. La presencia de infección y/fibrosis cicatrizal.
5. El estado del paciente, principalmente el estado de la función hepática.
6. La habilidad del cirujano.
El análisis de los resultados mostró que la reparación con Hepático-yeyunostomía en Y de Roux produce las
menores tasas deformación de estenosis recurrente, y ha sido la reparación más aceptada
*
(Moraca R.J et al: Arch Surg 2003, 137:889-894)
76
Es importante hacer la investigación preoperatoria del procedimiento quirúrgico y sus incidentes.
La Preparación del paciente ANTES DE LA OPERACIÓN es vital.
El cirujano debe definir completamente el alcance de la lesión y el tratamiento de las condiciones existentes
situaciones que aumentan su morbilidad y reducen la probabilidad de un éxito.
Antes de iniciar una reparación de la vía biliar, debemos parar y preguntarnos:

 ¿Se puede reparar ahora?
 ¿Cuál es la mejor técnica?
 ¿Quién debería hacerlo?
* Moosa AR, Tracey JY. Repair of laparoscopic bile duct injuries16th World Congree of the International asociation of
Surgeons and Gastroenterologists
CONSIDERACIONES VITALES QUE SE VALORAN AL PLANEAR EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
a) Consideraciones sobre el Momento de Reparación.
b) Consideraciones sobre la Experiencia del Cirujano y los recursos del Hospital.
c) Consideraciones sobre la Altura de la Lesión.
77
QUÉ HACER CUANDO SE DETECTA EN EL INTRAOPERATORIO:
1. Si el cirujano que realiza la colecistectomía no cuenta con la experiencia suficiente o no tenerlos

recursos humanos y técnicos suficientes, como para llevar a cabo este tipo de operación, tiene 2
opciones:
a) Auxiliarse de otro Cirujano con mayor experiencia siempre y cuando lo haya y el hospital téngalos
recursos necesarios para este tipo de cirugía.
b) En caso contrario, de no poder realizar el manejo quirúrgico en el transoperatorio, tendrá que

derivar al paciente a un centro de referencia para que pueda recibir un tratamiento
multidisciplinario. Y durante el acto quirúrgico se limitara a:
Creación de una fístula biliar externa, mediante un amplio drenaje Infrahepático en contacto
con la lesión biliar, preferentemente drenaje aspirativo. Si se puede drenar directamente la vía
biliar introduciendo un tubo de Kehr a través del defecto, es preferible para crear una fistula
controlada, y derivar al paciente a un centro de referencia para que pueda recibir un
tratamiento multidisciplinario.* Moosa AR, Tracey JY. Repair of laparoscopic bile duct injuries, 16th WorldCongree
of the International asociation of Surgeons andGastroenterologists
La realización del cierre del conducto biliar proximal lesionado (y exclusión del distal), con la
supuesta esperanza de que se dilate y facilite en unas semanas (incluso después del mes) la
derivación biliodigestiva, (propuesta por Hepp) no funciona por las siguientes razones:
 El cierre del conducto proximal puede necrosarse y producir fugas internas (Bilomas) o
fugas externa descontroladas.
 La obstrucción de la vía biliar con ligaduras o grapas, eleva aún más el nivel de resección
posterior, o incluso la disección corre el riesgo de empeorar aún más la lesión,
dificultando también más su reparación quirúrgica posterior.
 El dolor que produce la oclusión de la vía biliar puede ser intolerable por el paciente.
 Puede acelerar complicaciones graves por colestasis como son la Colangitis, sepsis y la cirrosis
biliar.
2. Si el cirujano que realiza la colecistectomía cuenta con la experiencia suficiente y tiene los
recursos humanos y técnicos suficientes, deberá realizar la cirugía definitiva en el mismo
procedimiento.
- En sospecha de una lesión de la vía biliar iniciara con realizar una colangiografía intraoperatoria, para
identificar correctamente la lesión.
- Si el procedimiento es laparoscópico convertir inmediatamente, aun si solo hay sospecha de la lesión,

es preferible abrir y asegurarse que no hay lesión a cerrar y dejar abierto un conducto biliar.
- Planificar inmediatamente la reconstrucción quirúrgica y realizar con apoyo de 1 o más cirujanos

expertos.
- Las ventajas de realizar el Tratamiento quirúrgico durante el mismo acto operatorio son:
 Menor morbilidad y mortalidad.
 Tejido normal.
 Buena condición fisiológica.
 Posibilidad de un solo procedimiento.
* Westcorr C and Pappas TN: Benign Biliary stricture. In: Current Surgical Therapy.
6th edition. Vol (1), Cameron JLeditor, Mosby, New York, London 1998. P-p 425-443
78
Se planteara el mejor método de reparación quirúrgica, dependiendo de la clasificación primero de Strasberg

y después de Bismuth.
Strasberg A, B o C: Si la lesión es pequeña en un conducto aberrante < 2-3 mm (Strasberg A, B o C), solo se
drena el segmento y de ser posible de preferencia se liga.
Strasberg D: En lesiones que afecten menos del 25% o 1/3 de la circunferencia, y sin bordes necróticos, o
lesiones no producidas por diatermia y sin pérdida de la pared (Strasberg D), o el diámetro de la vía
biliar oscila entre 4 y 10 mm, la reparación con sonda Kehr es lo que más se recomienda.
Strasberg E5: Si el conducto aberrante es importante > 3-4 mm, que drena más de 1 segmento (Strasberg
E5), su ligadura puede ocasionar colangitis segmentaria o absceso hepático o fistula perpetua, por lo
que habrá que anastomosarlo.
Strasberg E: En lesiones que afecten más del 50% de la circunferencia (Strasberg E 1 -4). La reparación se
valorara con la Clasificación de Bismuth de la siguiente forma:
Bismuth I: Donde la lesión es más de 2 cm debajo de la unión de los hepáticos derecho e izquierdo, con
diámetro menor de 1 cm.
La reparación más recomendada en la Hepático-yeyuno anastomosis en “Y” de Roux.
Segunda opción, solo en casos de que el paciente este inestable durante la cirugía, y el colédoco tenga un
diámetro menor de 1 cm, se puede realizar una Colédoco-colédoco anastomosis.
Tercera opción, en casos de que la vía biliar se encuentre con dilatación mayor de 1.5 cm, la lesión sea en
el colédoco supraduodenal y la lesión no sea terminal, se realiza Colédoco-duodenoanastomosis,
especialmente en pacientes de edad avanzada.
Las anastomosis termino-terminales de colédoco tienen una alta incidencia de estenosis, por lo que al
retirar la sonda en “T” que dejamos como tutor, se recomienda aplicar por CPRE un Stent y recambiarlo
por diámetros mayores en forma progresiva cada 3-6 meses. Se ha observado que cuando la sonda se
extrae por debajo de la anastomosis existe una mejor evolución debido a estar mejor vascularizada
que si se extrae por encima de la sutura, como ha quedado demostrado en la evolución de estos casos
en el trasplante hepático.
En discontinuidad del 100 % de la VBP y sí esta tiene un diámetro mayor de 10 mm, preferimos una
hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
Bismuth II o III: Donde la lesión es a menos de 2 cm de la unión de los hepáticos o en la misma Carina de
los hepáticos, indudablemente requieren de una reparación con hepatoyeyuno anastomosis en
“Y” de Roux tipo Hepp y Couinaud.
Bismuth IV: Donde la lesión es a nivel de la placa hiliar sin preservación de la carina, la reparación más
recomendada en la Hepático-yeyuno anastomosis en “Y” de Roux pero con la variante de Porto-
Enterostomía (Anastomosis latero-lateral amplia a la confluencia) o la Hepaticoyeyunostomía
en Y de Roux con boca de acceso extendida (Asa de Hutson Rusell).
79
QUÉ HACER CUANDO SE DETECTA EN EL POSTOPERATORIO:
No hay un período de tiempo de espera óptimo definido. Strasberg y colaboradores sugieren esperar de 1 a
3 meses, tiempo necesario para que los biliomas, las colecciones o la inflamación concomitante se
hayan solucionado. Actualmente el consenso es no esperar más de 4 semanas, ni menos de 1.
Sin embargo, siempre es deseable una reparación inmediata dado que cuanto más tiempo pase, más riesgo hay
de que aparezca una fibrosis hepática, una colangitis e incluso una cirrosis biliar complicada con un
síndrome hepato-renal, hecho que oscurece el pronóstico de los pacientes.
QUÉ HACER CUANDO SE PUEDE REALIZAR LA REPARACIÓN EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO O

PRECOZ (1-2 SEMANAS):
Existen premisas para poder realizar una reparación temprana que consisten en que existan las siguientes
condiciones:
- No fallo multi-orgánico del paciente

- No existencia de sepsis
- No fístulas intestinales
- No colecciones intrabdominales
- No dehiscencia o absceso de pared
Por otra parte la preparación preoperatoria debe cubrir los siguientes requisitos, antes de plantear
la Reparación Quirúrgica Temprana.
- Hacer un completo manejo medico Preoperatorio del paciente consistente en:

 Control del estado nutricional.
 Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas.
 Corrección de la Coagulopatía.
 Control de la infección.
 Drenajes de las colecciones.
 Control de la hipertensión portal, si la hay.
 Antibioticoterapia.
 Manejo de la herida y del orificio de drenaje.
 Valorar el uso de derivados de la Somatostatina: octreotide, o de Ácido Ursodesoxicólico.
- Definición precisa de la anatomía biliar (con Colangiografía Percutánea o CPRE):

 El Mejor medio para diagnosticar el grado de traumatismo biliar proximal es la
colangiografía transhepática percutánea.
 Mientras que el Mejor medio para diagnosticar el grado de traumatismo biliar Distal es la
CPRE.
- Hacer una Investigación preoperatoria del accidente o lesión y hacer un Estudio completo del problema
del paciente.
- Hacer una Preparación Psicológica y anímica del paciente.
- Hacer el Planteamiento Terapéutico de la reparación más adecuada, que dependerá de:
 El tiempo de su diagnóstico.
 La altura de la lesión.
 El diámetro y estado de la vía biliar proximal a la lesión.
 La presencia de infección y/fibrosis cicatrizal.
 El estado del paciente, principalmente el estado de la función hepática.
 La habilidad del cirujano.
80
- Elegir el mejor momento para realizar la reconstrucción temprana de la vía biliar.

 El mejor momento dependerá de la preparación del paciente, sin embargo se acepta que el
procedimiento sea preferentemente no antes de 1 semana, ni después de 4 semanas.
- Ayudarse de otro cirujano con experiencia.
Que hacer mientras se realiza la programación de la reparación quirúrgica.
- Drenar la vía biliar o las colecciones biliares si las hubiese.

- Iniciar el manejo medico ya descrito.
- Estudiar las condiciones específicas de la lesión en nuestro paciente: Anatómicas, técnicas, etc.
- Evitar con una preparación intensiva antes de la intervención, los problemas posoperatorios que
puedan presentarse, principalmente en aquellos causados por obstrucción biliar prolongada.
- Tomar cultivos de la bilis.
- Antibioticoterapia de amplio espectro por vía parenteral.
- Valoración y corrección nutricional.
- Si existen otros problemas médicos asociados, se estabilizan antes de la operación para obtener buenos
resultados posoperatorios.
Lesiones que se diagnostican en el post-operatorio inmediato, y la reparación se puede hacer entre la

1era y 2da semana (o al menos antes de los primeros 30 días de la operación inicial):
- La posibilidad de éxito si se hace en los primeros días es muy alta (81-95%), igual que en la
reconstrucción inmediata, siempre que la realice un cirujano experto.
- En el postoperatorio, lo ideal es repararlo entre la primera y segunda semana, solo si no hay sepsis, en
este caso conviene esperar al menos 4-6 semanas para controlar la fistula y disminuir los
fenómenos inflamatorios asociados.
81
QUÉ HACER CUANDO LA REPARACIÓN ES EN EL POSTOPERATORIO TARDIO

(> 2 SEMANAS):
En el postoperatorio inmediato tardío (más de 2 semanas):
- Se han descrito resultados peores, sobre todo con riesgo de estenosis a 5 años aunque otras series
reportan un pronóstico similar a las reparaciones inmediatas tempranas (en la primer semana).
- En el postoperatorio inmediato tardío, en general se ha producido una mayor respuesta inflamatoria

sistémica, malnutrición y sepsis, por lo que en estos casos, sí el paciente está estable, se
aconseja retrasar la reparación entre 1 y 3 meses, hasta que el paciente se estabilice, ya que en
estos casos los resultados son peores. Lo ideal sería no llegar a este postoperatorio Tardía
sin hacer la reparación quirúrgica.
- En estos casos tenemos tiempo de sobra para realizar la derivación de la vía biliar y al mismo tiempo
estudiar la anatomía y tipo de lesión del paciente con la realización de Colangiografías
Transhepáticas percutáneas o CPRE. Mientras el paciente persiste son sepsis abdominal o fuga
incontrolada de bilis, el único procedimiento recomendable es la de una laparotomía para lavado
quirúrgico amplio del área subhepática y drenaje efectivo, tocando lo menos posible la vía biliar
para evitar formación de más fibrosis. Y reintervenir días después con un mejor estado general
del paciente y con una dilatación adecuada de la vía biliar.
- Si no hay sepsis importante, procedemos a clasificar la lesión según Bismuth;
En las reparaciones más tardías, meses o años después de la operación inicial o en una segunda o tercera
reintervención.
- El proceder quirúrgico se hace aún más difícil por la esclerosis cicatricial de la pared del árbol biliar y su
retracción hacia el hilio hepático.
- Previa a la reintervención se debe mejorar el estado general del paciente, descomprimir las vías biliares
(según aconseja Pit), disminuir las cifras de bilirrubina, realizar bilicultivo, tratar el germen
presente, además de otras medidas que contribuirán a disminuir la mortalidad.
- El abordaje del hepático izquierdo, previa colangiografía por punción es difícil, por lo que es aconsejable
seguir los pasos descritos por Hepp-Couinaud en el año 1956 en la disección de la cápsula de
Glisson por delante de la placa biliar, identificado el conducto procedemos a realizar la
anastomosis con el yeyuno en Y de Roux.
- El tratamiento de la estenosis biliar tardía es un verdadero reto al cirujano y el éxito depende en

realizar una anastomosis bilio-entérica correcta por un equipo quirúrgico con experiencia en
este tipo de lesiones.
82
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ELEGIDAS DE ACUERDO A LA ALTURA DE LA LESIÓN.
Técnicas Extra-hepáticas Proximales (Altas).
1. Hepático-gastrotomía (Dogliotti): Se hace con resección de los dos tercios del lóbulo izquierdo del
hígado anastomosándolo a la cara anterior del estómago.
2. Hepático-yeyunostomía Izquierda (técnica de Longmire y Sanford 1949): Es una Hepato-

yeyunostomía izquierda del segmento III y II. Requiere movilización del lóbulo izquierdo
hepático y abordaje del conducto del segmento III y II, realizándose la anastomosis con un
asa en Y de Roux con asa desfuncionalizada. Se practica en neoplasias de la confluencia de
ambos hepáticos (tumor de Klatskin), solo si ambos conductos hepáticos (izquierdo y
derecho mantienen comunicación), de manera talque la totalidad del lóbulo derecho drene
por la derivación izquierda. De no ser así es mejor realizar la Hepatoyeyunostomía bilateral
(técnica de Hess).
3. Hepático-duodenostomía (HD): Otra variedad de la anterior con anastomosis Termino-Lateral de

conducto Hepático Común con Duodeno, poco recomendada por generalmente dejar
anastomosis con tensión e isquemia.
4. Hepático-yeyunostomía Izquierda (Hepp-Couinaud): Se utiliza cuando la lesión es más alta

(Bismuth III), consiste en una anastomosis Latero-lateral del conducto Hepático Común derecho
y una prolongación de la apertura del conducto Hepático Común izquierdo, unidos con un asa de
yeyuno en “Y” de Roux.
83
5. Hepático-porto-enterostomía (Kassay): Se utiliza también en lesiones es más alta (Bismuth III),

consiste en una anastomosis Latero-lateral de la placa hiliar, anastomosándola a un asa de
6. Intra-Hepático-yeyunostomía Bilateral (Hess): Se utiliza cuando la lesión destruye la placa hiliar

comprometiendo incluso la parte final de ambos conductos biliares (Bismuth V), consiste en una
anastomosis por separado del Hepático Común derecho y del común Izquierdo a un asa de
84
Técnicas Extra-hepáticas
Extra Medias.
1. Hepático-yeyunostomía
yeyunostomía en Y de Roux (HJ): Actualmente es la más usada,sada, es anastomosis Término
Término-
lateral
ral de conducto Hepático Común con yeyuno en “Y” de Roux.
2. Colecisto-yeyunostomía: Actualmente de uso solo en padecimientos neoplásicos malignos y solo

como una medida paliativa temporal.
temporal
3. Colédoco-yeyunostomía: Anastomosis Latero-lateral

Latero lateral generalmente de colédoco co
con asa de “Y” de
yeyuno, aunque puede ser también Hepático-yeyuno
Hepático yeyuno anastomosis, su uso se limita a neoplasias
ampulares irresecables como medida paliativa derivativa.
85
Técnicas Extra-hepáticas Distales (Bajas)
1. Reparación termino-terminal de colédoco.
i. LAS secciones parciales que involucran menos de 180° de la circunferencia de la vía biliar, pueden
repararse con cierre primario sobre un tubo de Kehr.
ii. Las lesiones laterales mayores de 180° de circunferencia pueden repararse con sutura directa
sobre un tubo de Kehr exteriorizado a través de una coledocotomía inferior o superior, mismo
que se mantendrá por 3-4 semanas.
iii. Si el conducto biliar fue seccionado totalmente, el diámetro del conducto es menor de 1 cm y los
extremos pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una anastomosis termino-
terminal. * Surg Clin N Am 88 (2008) 1329-1343. Si el diámetro del colédoco es mayor de 10 mm,
siempre es más recomendable una derivación colédoco-duodeno-anastomosis o hasta una
colédoco-yeyuno-anastomosis, que han mostrado hasta un 50% menos de estenosis que las
anastomosis terminales.
2. Reparación con Plastia Heineke-Mikulicz, para manejo de una estenosis.

Se realiza con una incisión vertical sobre el sitio de la estenosis y después con una reparación
lateral de la misma incisión, puede complementarse con la aplicación de un Stent debajo de la
anastomosis.
3. Colédoco-duodenostomía: Cirugía técnicamente fácil de realizar, con excelentes resultados y poca

morbilidad postoperatorio, sus inconvenientes principales, es que requiere de un colédoco
mayor de 1.5 cm de diámetro, y preferentemente debe ser una lesión Bismuth I.
86
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ELEGIDAS DE ACUERDO A LA DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR.
1. En colédocos de 4 mm o menos la Colédoco-Colédoco-anastomosis termino, terminal.
2. En colédocos de 4 a 15 mm la Hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
3. En colédocos de 1.5 cm o más la Colédoco-duodeno-anastomosis.
PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA EN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Las principales causas de fallo en la primera reparación son:
- Colangiografía preoperatoria incompleta.
- Reparación termino-terminal de colédoco, sin hepato-yeyunostomía.
- Cirujano no experto.
- Isquemia.
- Error en la técnica utilizando mucosa fibrosa o cicatricial.
- Intento previo de reparación quirúrgica, la primer reparación tiene mucho menor tasa de
estenosis (2.5 vs 25%).
- Reparación quirúrgica en presencia de peritonitis o inflamación local importante.
- Lesión de la unión de los hepáticos o por encima.
- Lesión concomitante de la arteria hepática derecha.
- Técnica adecuada elegida para cada caso específico.
87
LOS ASPECTOS TÉCNICOS MÁS IMPORTANTES DE LA CIRUGÍA SON:
- Identificación de la vía biliar proximal a la lesión y movilización en sentido cefálico. En reparaciones

tardías la identificación de la vía biliar en el hilio hepático, entre tejido fibroso, cicatricial es
difícil y peligroso.
- Identificación de la mucosa sana, en un ambiente no infectado, mediante desbridamiento, y hasta

localizar tejido no inflamado o cicatricial.
- Buena vascularización: es importante que la anastomosis sea lo más proximal posible en el conducto
extra hepático.
- Calibre lo más amplio posible. En las lesiones por iatrogenia, el colédoco es generalmente fino (5-7
mm) y con pared delgada, por lo que la anastomosis es fácil que termine en estenosis. Para
evitarlo debemos abrir longitudinalmente la cara anterior del hepático izquierdo a lo largo de su
curso extra hepático en la base del segmento IV B, lo que permite una anastomosis de 1-3 cm.
La disección no debe extenderse muy a la izquierda, por riesgo de lesionar la rama arterial del
segmento IV, que suele ser anterior.
- Utilizar un asa larga de yeyuno aislada de 60-70 cm, a la que se le practica un pequeño orificio en
el borde anti mesentérico a unos 3-4 cm del cierre terminal del asa.
- Realizar anastomosis, sin tensión, en un solo plano, con sutura monofilamento tipo Maxon,
Monocryl o PDS, con puntos separados, y calibres finos 4-0 o 5.-0
- Buscar la anastomosis muco-mucosa.
- El uso del tutor intra anastomótico es discutible, su uso se aconseja cuando los conductos a
anastomosar, son muy finos (< 2-3mm), o la anastomosis es compleja o de mala calidad, si se
utiliza tutor, es mejor colocarlo proximal a la anastomosis sin atravesarla ya que provoca mayor
inflamación y promueve la cicatriz y/o sangrado.
Microscopio operatorio para la sutura de conductos muy finos.
88
MANEJO DE LAS FISTULA BILIARES DERIVADAS DE LA LESIÓN DE LA VÍA BILIAR.
Las fístulas biliares por lesiones de la vía biliar, tienen un tratamiento complejo y continúan siendo una
causa significativa de morbilidad en pacientes a los que se les ha realizado una CL.
Las fugas ocurren en un 0.2-2% de los casos Y SE LES MANEJA COMO UNA LESIÓN DE VÍA BILIAR
DEACUERO CON LA CLASIFICACION DE BISMUTH.
FUGAS POR CONDUCTOS DE LUSCHKA,
Las lesiones de los conductos de Luschka han ido en aumento pese a la amplia experiencia colectiva en
laparoscopia y son la segunda causa más frecuente de fugas biliares tras una colecistectomía
después de las ocasionadas por el muñón del conducto cístico.
Según la clasificación de Strasberg (1995) se designan este tipo de fugas (Luschka y del cístico) como
lesiones tipo A.
Raramente se diagnostican intra-operatoriamente, porque la anestesia general reduce el flujo biliar,

impidiendo la visualización clara de una fuga. La laparoscopia es una técnica que no provoca
tantas adherencias como la cirugía abierta, por lo cual las fugas procedentes de pequeños
conductillos no suelen sellar tan fácilmente. Hecho que puede explicar porque hay más fugas de
este tipo en la era laparoscópica que en la abierta.
Ocurren sin que haya relación clara con las características de la vesícula, es decir tanto en presencia o
ausencia de inflamación y sin tener relación con la experiencia del cirujano.
Suelen ocurrir durante la disección de la vesícula de la fosa hepática cuando se sale del plano de
disección vesicular-hepática, y se entra de forma accidental o inadvertida al lecho hepático.
Normalmente esta disección se realiza en el plano subseroso, pero este plano puede ser difícil
de encontrar en caso de inflamación, vesícula hepatizada, uso excesivo del cauterio o
inexperiencia del cirujano.
La cantidad de bilis extravasada tras una lesión del conducto de Luschka varía. Si no comunica con el
árbol central biliar, la fuga se autolimita y es de poca cuantía. Si por lo contrario, se comunica
con los conductos extrahepáticos, el volumen que fuga puede ser mayor. Si además hay una
obstrucción distal tal como una litiasis en colédoco o un espasmo del esfínter de Oddi, la fuga
está destinada a perpetuarse hasta que no se resuelva la causa obstructiva.
Clínicamente suele presentarse durante la primera semana postoperatoria y de forma variada. Desde un
paciente completamente asintomático (la minoría) a pacientes con dolor abdominal, fiebre,
peritonitis biliar y sepsis. Dicha variabilidad depende del volumen de la fuga, la distribución de
la bilis, la presencia o ausencia de drenaje y la esterilidad o no de la bilis.
Basándonos en la literatura, la detección de un conducto de Luschka intra-operatoriamente es

improbable, ya que la CIO tampoco lo detecta en el 100% de los casos. Pero de observarlo la
ligadura o el clipaje son suficientes para el tratamiento de dichas fugas porque estos conductos
no drenan ninguna parte significativa de parénquima hepático. Su detección durante el
postoperatorio suele ser mediante una prueba de imagen, ecografía abdominal o TAC.
En caso de detectar una colección, se procederá a su drenaje guiado por ecografía o scanner, dejando
un catéter como drenaje externo.
Para conocer si la fuga se ha solucionado de éste modo, la forma más sencilla suele ser una fistulografía
o una gammagrafía biliar con HIDA. No obstante, la CREP continúa siendo la modalidad
diagnóstica y terapéutica más utilizada dado que permite reducir la presión mediante una
esfinterotomía, consiguiendo que el flujo vaya hacia la papila y colocar una prótesis endobiliar.
89
El tratamiento quirúrgico también está contemplado como modalidad terapéutica en el caso de fallo del
tratamiento endoscópico o cuando lo síntomas son lo suficientemente graves como para hacer
necesario una segunda intervención. Por lo general, es suficiente con ligar el conducto afectado
y dejar un drenaje.
Como medidas preventivas se ha de tener en cuenta la limpieza del colédoco previa a la cirugía en caso
de coledocolitiasis, dado que éstas podrían perpetuar una fuga biliar.
En el acto quirúrgico, lo único que se puede hacer es una disección correcta de la vesícula, siempre en
el plano subserosa. Otros métodos sugeridos para disminuir la presión del esfínter de Oddi, son
la administración de fármacos como el glucagón, la nitroglicerina intravenosa o los bloqueantes
de calcio. En el postoperatorio se recomienda el uso de analgésicos antiinflamatorios en vez de
opiáceos, dado que éstos últimos aumentan la hipertonía del esfínter de Oddi.
LAS FÍSTULAS BILIARES ORIGINADAS EN EL MUÑÓN CÍSTICO.
Se diagnostican mediante la introducción de contraste a través del drenaje subhepático si se dispone o

bien mediante endoscopia retrógrada.
Debe solucionarse inicialmente la fuga biliar peritoneal o su colección (mediante colocación de un

drenaje percutáneo).
Si no existe obstrucción de vía biliar principal añadida, el flujo biliar acaba cediendo y se logra cicatrizar
el muñón cístico.
Si existe un débito persistentemente elevado, su solución definitiva puede tratarse mediante

endoprótesis con o sin esfinterotomía, auxiliado por la aplicación de Octreotide subcutáneo.
La reintervención para localizar y ocluir el muñón cístico mediante abordaje laparoscópico o

laparotómico es excepcional y puede ser tanto más difícil cuanto más tardía.
Se ha observado un aumento de su incidencia a raíz de la implantación de la CL, con una incidencia del
0.1 al 0.2%. La causa de dicha complicación suele ser por lo general la migración de los clips
colocados en el cístico.
Otras causas identificadas en las series revisadas fueron la isquemia del muñón del cístico y la excesiva
presión debido a la ocupación del colédoco por litiasis residuales.
Clínicamente se presentan como dolor en hipocondrio derecho a los 3-4 días de la operación. Asimismo
también pueden presentar náuseas o vómitos y fiebre.
Los factores de riesgo para tener una fuga biliar del cístico son:
- Cístico corto
- Morfología aberrante
- Disección dificultosa
- Mala visualización del campo
90
Manejo General de las fugas biliares.
- Estas lesiones pueden secarse espontáneamente o justificar una nueva exploración mediante
laparoscopia o laparotomía.
- En la analítica se observa por lo general leucocitosis. Respecto a las enzimas hepáticas, la elevación de
GGT, FA y bilirrubina se observa en un bajo porcentaje de los casos.
- Respecto al diagnóstico, la ecografía y la TC abdominal nos serán útiles para visualizar la presencia de
un biloma o de líquido perihepático, no obstante no podrán concretar el origen de éste.
- La CREP se erige como la mejor técnica diagnóstica porque permite distinguir el punto exacto de fuga. L
- La CRMN tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% a la hora de identificar fugas
biliares. Es superior a la CREP a la hora de detectar fugas por encima de obstrucciones de la vía
biliar.
- En cuanto al tratamiento, la esfinterotomía con colocación o no de prótesis o la colocación endoscópica

de una sonda nasobiliar son las técnicas que se usan para recanalizar la vía biliar y que la bilis
fluya a través de la zona de menos resistencia.
- También se ha observado que muchas de estas fugas curan espontáneamente en el transcurso de unos
7 días. De modo que muchas veces se contempla el drenaje percutáneo transhepático. Esta
medida se puede utilizar en aquel paciente crítico como puente a otra estrategia terapéutica
más agresiva como la CREP (por no tolerar la anestesia) o la cirugía. Asimismo se usa en
aquellos pacientes con intervenciones previas tales como el bypass gástrico en Y de Roux.
- Los stents que se colocan suelen retirarse al cabo de 4 a 8 semanas; su colocación se halla indicada
cuando se objetiva una zona estenosada. En el caso de vías biliares normales, no será necesaria
la colocación de ninguna prótesis, realizándose únicamente una esfinterotomía.
- El tratamiento quirúrgico se suele reservar a aquellos pacientes que no presentan mejoría tras el
manejo conservador o endoscópico. Tanto la laparoscopia como la laparotomía conllevan una
mayor mortalidad (22-37%) y morbilidad (3-18%).
91
HEPÁTICO-YEYUNOSTOMÍA EN “Y” DE ROUX.
1. En un Bismuth I. Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de Roux. (Termino-Lateral).
2. En un Bismuth II y III. Hepáticoyeyuno-anastomosis en “Y” de Roux, modificada de

Hepp- Couinaud.
3. En un Bismuth IV:
a) Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de Roux con boca de acceso extendida

(Asa de Hutson Rusell).
b) Porto-Enterostomía (Anastomosis latero-lateral amplia de la confluencia

de los Hepáticos) Técnica de Kassay o Tenica de Hess.
La Hepático-yeyuno-anastomosis, en general es la técnica que tiene mejores resultados en la actualidad, para

reparaciones biliodigestivas, el éxito es de 80 a94% (79% excelente y 13% bueno). Se le calcula una
Morbilidad de 15% y un índice de fístula biliar del 5.6%
En reparaciones secundarias su éxito es de 50 a 60% (con recurrencia de estenosis del 44% a 5 años).
La reparación primaria con una anastomosis termino-terminal de la vía biliar (Colédoco-Colédoco-anastomosis)

ha mostrado ser inefectiva.* Antolovic D et al. J Gastr Surg 2007* World J. Surg 2001;25: 1360-1365.
Sin embargo el principal problema de ésta y todas las demás técnicas de reparación de lesiones de vías biliares,
siguen siendo las estenosis postquirúrgicas, cuyos reportes van desde casi el 50% en algunos casos.
* Ann Surg 2009
92
1) En un Bismuth I. Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de Roux. (Termino-

Lateral).
Consideraciones vitales de la técnica.
Se practica usando el conducto Hepático Común (lesión Bismuth I) en anastomosis terminal con un asa
desfuncionalizada de yeyuno en una anastomosis lateral (Anastomosis Termino-Lateral).
Técnica. Pasos:
a) El abordaje b) La identificación y disección de la vía biliar.
c) La División del yeyuno proximal. d) La Anastomosis entero-entérica
e) El Ascenso del asa. f) La Incisión sobre el conducto hepático común.
g) La Incisión del asa en Y de Roux. h) La Confección de la anastomosis bilio-entérica.
a) El abordaje
El abordaje será el mismo de la cirugía inicial, ya que tanto la incisión subcostal tipo Kocher como la media o
paramedia derecha dan suficiente exposición.
b) La identificación y disección de la vía biliar.
Es recomendable la movilización del hígado y sus adherencias, principalmente del ligamento redondo y
falciforme. Preferentemente se libera también el ángulo hepático del colon para evitar accidentes.
Se identifica la vía biliar proximal a la lesión y se moviliza en sentido cefálico, respetando y asegurando siempre
su buena irrigación.
La identificación será cuidadosa ya que generalmente la vía biliar se encuentra dentro de un tejido cicatrizal,
fibroso, difícil y peligroso de disecar. Ante la duda de reconocer adecuadamente la vía biliar es preferirla
puncionarla primero a equivocarse y lesionar un vaso importante como la misma vena porta.
93
La identificación se facilita aún más si realizamos una amplia maniobra de Kocher, liberando el duodeno.
Maniobras exploratorias durante la Laparotomía para reparar la lesión de las Vías Biliares.
Para facilitar la visión del campo operatorio utilizamos las mismas maniobras quirúrgicas, que cuando
sospechamos de lesión de duodeno o páncreas.
94
c) La División del yeyuno proximal.
Se prepara un asa de yeyuno de 60 a 70 cm desfuncionalizada, se cierra su muñón terminal y en forma

transmesocolica a través de un orificio de 3-4 cm se asciende. Se elige el sitio de sección del yeyuno
proximal, teniendo especial cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a fin de preservar
la irrigación de los extremos de sección.
d) La Anastomosis entero-entérica
La Entero-enteroanastomosis, se realiza entre los 60-70 cm. de la derivación bilioenterica, realizamos con el
electrocauterio una incisión, a fin de unir el extremo proximal conformando una entero-entero
anastomosis termino-lateral preferentemente en 2 planos, el profundo con sutura absorbible y
puntos Connell-Mayo y el superficial con puntos Cushing o Lambert de sutura no absorbible.
95
e) El Ascenso del asa.
El asa puede ascenderse en forma transmesocolica o bien antecólica, esta última es la variedad más usada
patologías neoplásicas. En cambio el ascenso en forma retrocólica o transmesocolica es la más
considerada si la patología es benigna. Otra opción es el ascenso de un asa en Omega de Brown.
f) La Incisión sobre el conducto hepático común.
Debemos asegurarnos de ligar totalmente el extremo distal de la vía biliar lesionada, y posteriormente abrir el
extremo proximal de la vía biliar lesionada.
Se diseca el conducto hepático común biliar sin afectar su vascularidad, en casos de conducto biliar menor de
2 cm de diámetro, se recomienda hacer una incisión en la cara anterior del conducto para ampliar la
boca anatómica hasta 2 cm de diámetro mínimo.
96
g) La Incisión del asa en Y de Roux.
Se sutura el extremo distal del asa desfuncionalizada, corroborando su integridad vascular, la sutura se hace
pon un primer plano de sutura absorbible y puntos tipo Parker-Kerr, y el segundo con puntos Lambert
de sutura no absorbible.
En la anastomosis hepátoyeyunal, se expone la mucosa sana proximal a la lesión del orificio biliar, se debe
buscar realizar siempre la anastomosis muco-mucosa, con lo que reducimos el porcentaje de estenosis,
para lo cual podemos preparar el estoma yeyunal. Una forma de evitar que la mucosa no sea tomada
adecuadamente (se retraiga o escape) por el punto de sutura al momento de la anastomosis, es fijar la
misma a la seromuscular que delimita el estoma, quedando de esta forma bien conformada y
expuesta.
Se fija el asa a la capsula de Glisson y en forma cortante (no es recomendable el uso de cauterio) se abren 2-3
cm del borde antimesentérico del asa yeyunal a unos 4-5cm antes del muñón terminal. La incisión del
asa ascendida, es en sentido longitudinal y más pequeña que la del hepático común, por la tendencia a
agrandarse.
97
h) La Confección de la anastomosis bilio-entérica.
Primero se aplican los puntos posteriores, iniciando con las riendas de ambos extremos anastomóticos de
preferencia con sutura 3 o 4 ceros, de material absorbible, monofilamento (Poliglicaprone (Monocryl) o
(PDS) Polidexanona), y asegurando siempre el anudado sin tensión. Una vez aplicadas las riendas se aplican
todos los puntos posteriores (asegurándose siempre la unión muco-mucosa). En cirujanos diestros se
recomienda anudar de izquierda a derecha para facilitar la técnica.
A continuación se aplican los puntos anteriores, no importando si el nudo de la sutura queda dentro o fuera de
la anastomosis, incluso algunos autores recomiendan que queden dentro para asegurar una mejor
oposición de la mucosa.
98
99
En lesiones de conductos biliares no dilatados, se recomienda el uso de una sonda tutor, siempre de preferencia
transhepática, además de ampliar la boca del conducto biliar.
El tutor funciona como un drenaje externo-interno perdido, no hay acuerdo en si ponerlo o no, ya que el tutor
se considera un medio productor de inflamación.
Lo que sí es aceptado en general es su uso en conductos con diámetros menores de 4 mm, en casos donde la
calidad del tejido es malo por ser cicatrizal, inflamatorio o isquémico (la mayoría de los casos), o en
reconstrucciones complejas benigna o malignas (la mayoría de los casos).
La forma más recomendada de aplicar el tutor externo transanastomótico es insertando en forma transhepático
primero.
Otra variedad en la aplicación del tutor, cuando se dificulta su extracción en forma transhepática y hay
suficiente vía biliar integra, es la aplicación de una sonda Kehr transanastomótica, introducida en la vía
biliar.
100
Se concluye el procedimiento dejando un drenaje en la vecindad de la anastomosis, exteriorizado por el

contrario-abertura, que permitirá coleccionar una eventual fuga de bilis en los primeros días del
postoperatorio. En el caso de que se constituya una fístula de la anastomosis será de suma utilidad,
tanto para el diagnóstico como para evitar un coleperitoneo, hasta definir la mejor conducta
terapéutica.
La anastomosis Hepático-yeyunal en 2 planos, es poco recomendada, por mostrar mayor índice de estenosis.
101
2) En un Bismuth II y III. Hepáticoyeyuno-anastomosis en “Y” de Roux,

modificada de Hepp-Couinaud.
Es la técnica Hepático-yeyunal, que utiliza el conducto hepático común y sobretodo el hepático

izquierdo, en una anastomosis latero-lateral con un asa yeyunal desfuncionalizada en Y de
Roux (Modificada de Hepp-Couinaud).
De acuerdo a la experiencia de muchos autores, es el mejor recurso para las derivaciones altas, al acceder al
conducto hepático izquierdo luego de descender la placa hiliar. La premisa fundamental para este tipo
de anastomosis es tener la certeza, a través de una colangiografía, de la integridad de la zona de
convergencia. Su mayor inconveniente es que siempre se estará en riesgo de sufrir una lesión vascular
(arterial o portal) durante la disección.
a) El acceso y localización del conducto proximal obstruido.
El acceso y localización del conducto proximal obstruido, requieren un grupo determinado de maniobras para
obtener una mejor exposición, lo que se logra, en primer lugar, por un abordaje amplio proporcionado
por una incisión subcostal derecha que puede extenderse a la región subcostal izquierda, y que de
existir una hepatomegalia debe realizarse más alejada del reborde costal, o sea, por debajo del borde
anterior del hígado para que sea más útil en el abordaje de la vía biliar principal, o bien por medio de
una incisión supra e infraumbilical amplia.
En pacientes obesos se puede poner en práctica la incisión de Chevron que consiste en una incisión subcostal
bilateral ampliada. La posición del paciente es ligeramente lateral hacia su izquierda.
Se penetra en la cavidad peritoneal a través de la parte superior de la incisión, pues es la zona con menos
adherencias del intestino, liberando el intestino delgado, el epiplón y estómago de la pared anterior del
abdomen. Se desprende el ángulo hepático del colon y el epiplón de su adherencia al lado derecho de la
pared abdominal anterior y de la superficie inferior del hígado con disección cuidadosa;
Para evitar lesionar la cápsula del hígado, es conveniente liberarlo de sus adherencias, se puede seccionar el
ligamento redondo e incluso la parte anterior del ligamento triangular con lo cual además de protegerlo,
facilitamos su movilización.
102
Se protegen tanto hígado, como colon y duodeno, liberando primero el ángulo hepático del colon y a
continuación con una maniobra de Kocher se moviliza el duodeno, el páncreas y el extremo inferior del
colédoco. Se abre el hiato de Winslow, lo que permitirá tener a la vista el pedículo Infrahepático, para
en caso necesario ocluir digitalmente el hilio hepático (maniobra de Pringle) en caso de necesidad.
Se libera toda la cara anterior del hígado para determinar las cisuras portoumbilical y la media, ya que entre
ambas queda el lóbulo cuadrado y por detrás de éste la placa hiliar donde buscaremos y encontramos el
conducto hepático izquierdo que corre en dirección a la fisura umbilical.
Nos asegurarnos de ligar totalmente el extremo distal de la vía biliar lesionada, y posteriormente buscamos el
extremo proximal de la vía biliar lesionada.
103
Se identifica la vía biliar proximal a la lesión y se moviliza en sentido cefálico, respetando y asegurando siempre
su buena irrigación. A continuación se identifica el conducto biliar, se localiza lla arteria hepática por
palpación y por fuera del latido arterial se localiza el conducto, necesitándose a veces puncionar y
aspirar con una jeringuilla para la comprobación. En ocasiones el único indicio de su localización es un
área pequeña de tejido fibroso
ibroso en la trayectoria del conducto.
La identificación será cuidadosa ya que generalmente la vía biliar se encuentra dentro de un tejido cicatrizal,
fibroso, difícil y peligroso de disecar.
Siempre deberá realizarse una colangiografía transoperatoria que ayudara en la planeación e identificación de la
anatomía de los conductos, y descartara
descarta la litiasis de neoformación frecuente en estos pacientes.
Es vital evitar la desvacularización

rización amplia del conducto biliar, se ha demostrado que el mayor índice de
estenosis del conducto biliar (al menos 60%) se debe a la perdida de vascularidad de los conductos por
lesión previa de los vasos principales o por disección exagerada de los conductos.
conductos.
En los casos donde hubo lesión previa de la arteria hepática propia o de la rama hepática derecha se observa
atrofia del lóbulo hepático correspondiente y generalmente el hígado compensa parcialmente esta
deficiencia vascular formando ramas dede neoformación en forma de red arterial precisamente por detrás
de los conductos biliares (trabajo
trabajo de Northorer y Terblanche),
Terblanche), por lo que la disección amplia y ruptura
de este plexo arterial neo formado llevaría inevitablemente a una isquemia de los cond conductos y su
estenosis como consecuencia.
104
Al ser localizado el conducto se obtiene una muestra de bilis para cultivo y antibiograma; después de abierto se
explora para conocer si existen cálculos y se inserta una sonda de Foley de pequeño calibre para
efectuar la colangiografía y conocer que estamos drenando todos los segmentos del hígado, esto no
siempre es necesario si se logra determinar la confluencia de ambos conductos hepáticos.
Una vez identificado el extremo proximal de la lesión biliar, y ligado perfectamente el extremo distal iniciamos
la disección cuidadosa de la placa hiliar con una incisión de su capsula de Glisson inmediatamente por
debajo del borde del lóbulo cuadrado liberando sus adherencias.
El segmento extrahepático del conducto derecho es corto, pero el conducto izquierdo tiene un curso
extrahepático más largo. La confluencia biliar se separa de la cara posterior del lóbulo cuadrado del
hígado por la placa hiliar, que es la fusión de tejido conectivo de los elementos vasculares y biliares con
la cápsula de Glisson. Es posible abrir el tejido conectivo que constituye la placa hiliar y mostrar la
convergencia biliar y el conducto hepático izquierdo.
105
Placa hiliar
Es una condensación conjuntiva de la cápsula de Glisson en la profundidad del surco transverso y delimita las
porciones intra y extra-hiliares de los elementos canaliculares.
La placa hiliar representa el tabicamiento principal, pues de ella se desprenden prolongaciones con el
equivalente de pequeñas placas que son la del Pedículo Hepático, la Umbilical, y la vesicular.
La placa cística o vesicular se encuentra por encima de la vesícula biliar y es de vital importancia para el
despegamiento (decolamiento) de la vesícula en la colecistectomía.La placa Umbilical se ubica por
arriba del ligamento umbilical y es importante por ser el límite izquierdo de toda la placa. Finalmente la
placa Hiliar se encuentra por arriba de la unión de ambos conductos hepáticos biliares, por lo que su
apertura expone el inicio de este pedículo.
La placa hiliar es por tanto una combinación y engrosamiento de tejido conectivo mezclado por la capsula de
Glisson hepática y por el peritoneo que sube desde el pedículo Infrahepático.
La cirugía reparadora de los conductos hepáticos está íntimamente vinculada a esa imprecisa pero importante
estructura anatómica denominada placa hiliar. El decolamiento y descenso de la placa hiliar, permite
desplazar el hígado a nivel del surco transverso para hacer de nuevo extra-hepática esta región.
106
Descenso de la Placa hiliar. (Hepp & Couinaud 1956).
Esta técnica (de Hepp y Couinaud, 1956) generalmente se utiliza para mostrar un conducto biliar dilatado sobre
una estenosis iatrogénica o un colangiocarcinoma hiliar.
Para iniciar el descenso, se incide con bisturí la cápsula de Glisson junto al borde posterior del lóbulo
cuadrado, por donde transcurre la porción más horizontal del hepático izquierdo; zona que suele no
estar cruzada por ninguna estructura vascular, ni recibe aquí ningún conducto biliar importante. Se
incide todo el surco transverso hasta llegar a al surco umbilical el cual también se libera unos 2 cm
hacia arriba, conformando por tanto una incisión de longitud de unos 4-5 cm.
El borde posterior del lóbulo cuadrado es de longitud variable y las posibilidades de exposición del conducto
hepático izquierdo son proporcionales a esta longitud. Si el conducto es corto, el lóbulo ya no es
cuadrado sino triangular con un vértice posterior.
En el caso de la presencia de un lóbulo cuadrado de forma triangular, 2 artificios pueden ser de ayuda:
Uno, es cortar el puente de parénquima hepático que a menudo une el lóbulo izquierdo y el lóbulo
cuadrado, hasta identificar el área hiliar entre los segmentos arriba IV, abajo I y a la izquierda
II y III del hígado.
El otro, es enfocar la dirección más al lado derecho, y cortar a través de la cicatriz retraída del lecho
vesicular, buscando la placa hiliar por principio.
Ambos procedimientos pueden ser realizados con cauterio.
Champeau ha propuesto la movilización y rotación o incluso cortar el lóbulo cuadrado, aunque esta
maniobra excepcionalmente es necesario.
107
Abordaje de la Placa hiliar.
La disección inicia buscando el dobles en forma de lengüeta en que termina la parte más inferior del lóbulo
cuadrado, generalmente incluso puede levantarse fácilmente con un separador o bien con una pequeña
disección del parénquima hepático, con esta maniobra se observa la Placa hiliar. En caso contrario
después de la incisión en la capsula de Glisson, rechazamos hacia arriba la parte más posterior del
lóbulo cuadrado elevándolo y al mismo tiempo bajando la parte inferior de la capsula inferior de Glisson
previamente incidida, con esto encontramos un tejido blanquecino engrosado que es la placa hiliar.
Se limpia la placa hiliar de los restos de tejido hepático del lóbulo cuadrado, despegándola progresivamente con
un hisopo y una espátula quirúrgica, a la vez que desplaza el hígado en este sector hacia arriba.
Esta maniobra por lo general es segura y sangra poco, encontrándose solo algunas pequeñas venas que se
controlan rápidamente mediante su taponamiento, electrocoagulación o por almohadillas hemostáticas.
* Gramática L, Sezin M, Aranega CI, Olivares PE.: Consideraciones anatómicas sobre la placa hiliar y su relación con la cirugía de los conductos
hepáticos. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. XLV (6): 613-624. 1975.
108
Método Alternativo para la Disección de la Placa hiliar, en Lóbulos cuadrados cortos.
Se diseca la unión de los hepáticos y al menos 2 cm del conducto hepático izquierdo amplio, no se recomienda
disección mayor por riesgo de lesionar el pedículo del segmento 4.
En caso de haber adherencias firmes del tejido hepático a la placa hiliar, la sección del ligamento redondo y su
movilización desde la fisura umbilical en sentido cefálico, además de la sección del puente entre el
ligamento redondo y el pedículo Infrahepático, facilitan esta disección
Una vez seccionado el puente entre el ligamento redondo y el pedículo Infrahepático, se puede exponer el
conducto hepático derecho con la maniobra de Ganz, o el conducto hepático izquierdo con la maniobra
de Champeau.
109
El método antes descrito es el más usado, y generalmente es necesario seccionar el ligamento redondo y
falciforme para retraerlos en forma cefálica y exponer mejor la placa hiliar, también puede ser útil
seccionar la fisura umbilical hepática que une los segmentos III y IV, lo que dará posteriormente una
amplia exposición del conducto Hepático Biliar Izquierdo (veces se requiere resección de la porción
anterior del segmento IV para abordar el hiliar).
Una segunda variedad de la tecnica de de Hepp y Couinaud, consiste en traccionar en forma podálica el
ligamento redondo, previamente seccionado, y liberar la inserción izquierda de dicho ligamento
umbilical desde la fisura umbilical, ya que una vez libera este ligamento y con tracción del mismo
podálica y a la derecha se expondrá el conducto Hepático Izquierdo.
Se traccióna hacia abajo el ligamento redondo, introduciéndolo incluso dentro de la fisura umbilical previamente
seccionada, siendo necesario frecuentemente seccionar sus ligamentos radiados hacia el segmento III y
en menor cantidad hacia el segmento IV.
Esta maniobra expone la placa hiliar en su porción izquierda más superior, con lo que será más fácil identificar
el conducto Hepático Biliar Izquierdo y evitar al mismo tiempo posible lesión de los vasos venosos
portales. El descenso de la placa hiliar es básico para abordar el conducto hepático izquierdo, la
convergencia y el conducto hepático derecho.
110
Disección del Conducto Hepático Izquierdo.
Una vez expuesta la Placa hiliar, disecamos el conducto Hepático Izquierdo un mínimo de 2 cm, haciendo
hemostasia con pequeñas piezas de Gel-fan en la zona superior de la disección.
Hay que tener cuidados con el paso de la arteria hepática derecha sobre la vía biliar en algunos casos.
Puede ser útil asegurarnos de estar disecando el conducto correcto, no obstante que sabemos que la vía biliar
siempre es anterior a la vena porta y a la arteria hepática, para esto podemos usar la punción con
jeringa y aguja fina para corroborar la salida de material biliar del conducto hepático izquierdo que se
diseca.
Una vez abordada la Placa Hiliar, se disecara el conducto hepático izquierdo, su abordaje quirúrgico puede ser
por tanto desde 3 puntos diferentes:
1. Siguiendo el peritoneo del pedículo Infrahepático hasta su encuentro desde abajo con la unión de ambos
hepáticos comunes derecho e izquierdo, y con la misma placa después.
2. Incidiendo la parte inferior del lóbulo cuadrado del hígado en su surco transverso de forma lateral desde
el pedículo hasta el ligamento umbilical para encontrarse desde arriba con la unión de ambos hepáticos
comunes derecho e izquierdo, y después con la porción extrahepática del conducto hepático izquierdo.
3. Descendiendo el ligamento redondo y disecar la placa hiliar desde la izquierda y hasta la unión del
pedículo Infrahepático, este quizás es el método más peligroso por el riesgo de lesionar el pedículo
portal del segmento IV que nace en la cara anterior del conducto hepático izquierdo.
111
Apertura y preparación de Hepático Izquierdo.
A continuación es necesario proceder a exponer el conducto hepático izquierdo para lo que se realiza una
disección por delante de la placa hiliar para separar cuidadosamente el conducto de la fina cápsula,
mediante disección roma. En ocasiones la región se encuentra endurecida por el proceso cicatrizante y
en esos casos hemos optado por realizar una resección del lóbulo cuadrado (porción anterior del
segmento IV del hígado) mediante digitoclasia, lo que permite obtener una disección del conducto
izquierdo en su cara anterior en toda su extensión, permitiendo realizar una anastomosis latero-lateral
de un diámetro mayor, generalmente no menor de 2 cm, lo que asegura su permanente permeabilidad.
Como ya mencionamos Champeau ha propuesto la movilización y rotación o incluso cortar el lóbulo cuadrado,
aunque esta maniobra excepcionalmente es necesaria.
112
Una vez que el conducto hepático izquierdo ha sido expuesto, puede realizarse una incisión en el Conducto
Hepático Común residual, para introducir una pinza de Randall y continuarla en dirección cefálica hasta el
conducto hepático izquierdo. A continuación se abre un canal longitudinal en el conducto hepático
izquierdo entre dos suturas y se extiende hasta la cara anterior de la convergencia, o incluso en la parte
visible del conducto hepático derecho. A la izquierda, la incisión puede ampliarse lo que sea necesario
con el fin de obtener un ideal de mínimo de 3cm.
Hay que recordar quelas arterias de los lóbulos izquierdo y cuadrado son superficiales y cercanas al ligamento
redondo, estas por supuesto, deben ser respetadas.
Antes de la anastomosis, el tracto biliar debe estar libre de cualquier piedra. Las piedras pueden ser extraídas
mediante el uso de sonda de Dormian o por lavado a presión hacia fuera. La Endoscopia con fibra óptica
es generalmente imposible de realizar debido al pequeño calibre de los conductos.
Una de las principales ventajas de esta técnica es la posibilidad de una exposición sencilla de los 2 conductos
hepáticos principales a este nivel.
Preparación de la Anastomosis.
Desde aproximadamente2cm del extremo cerrado intestinal, el asa yeyunal se abre en su borde libre convexo
con una longitud igual a laque se realizó en la incisión de los conductos intrahepáticos de los conductos.
113
Recordemos siempre que la anatomía de los elementos de la placa hiliar se ubican en forma similar que la
anatomía de los conductos, es decir por delante los conductos biliares, a la izquierda los vasos arteriales
y detrás de ambos la vena porta. Detalle importante para evitar lesiones de los vasos portales que por
ser venosos son sumamente frágiles y por demás difíciles de reparar. No obstante ante tal
eventualidad posible se recomienda siempre tenar el pedículo Infrahepático accesible (borde anterior
del hiato de Winslow, para de ser necesario realizar la maniobra de Pringle que controlara el sangrado
no deseado).
Se deberá evitar lesionar la red arterial de neoformación que se forma frecuentemente en este tipo de
lesiones y que se ubica por detrás de los conductos biliares, uniendo arterialmente los lóbulos hepáticos
derecho e izquierdo, recordemos en más del 50% de las lesiones del conducto biliar principal, se lesiona
además la arteria hepática izquierda, por lo que la isquemia hepática obliga a la neoformación referida.
Por otra parte estos vasos de neoformación arteriales irrigan también los conductos biliares, por lo que
una lesión extensa de estos pequeños vasos arteriales además de producir sangrado incomodo en la
cirugía, producirá más adelante un mayor porcentaje de estenosis de la boca anastomica isquémica.
Se prepara un asa desfuncionalizada de yeyuno de al menos 60-70 cm con técnica en “Y” de Roux, que se
ascienden en forma ante o retrocólica, de manera similar a la descrita en la técnica de Hepático-yeyuno
anastomosis para lesiones Bismuth I (ver descripción de la técnica).
Se expone la mucosa sana proximal a la lesión de los orificios biliares amplios y la bifurcación.
Se cierra el muñón terminal yeyunal, es vital asegurar la anastomosis muco-mucosa, para lo cual puede ser útil
aplicar 4 puntos que eviertan la mucosa yeyunal.
Realización de la Anastomosis.
Se fija el asa a la capsula de Glisson y en forma cortante (no es recomendable el uso de cauterio) se abren 3
cm del borde anti-mesentérico del asa yeyunal a unos 4-5cm antes del muñón terminal.
La anastomosis se forma de lado a lado con suturas interrumpidas de monofilamento fino. Seis puntos
generalmente son suficientes para cada línea de sutura, los nudos poder quedaren el interior de la línea
posterior, y en el exterior de la línea anterior.
114
Se aplican los puntos posteriores de ambos extremos anastomóticos de preferencia con sutura 2 o 3 ceros, de
material absorbible, monofilamento y de preferencia se anudan hasta una vez aplicados todos los
puntos posteriores (asegurándose siempre la unión muco-mucosa).
Después se aplican los puntos anteriores, no importando si el nudo de la sutura queda dentro o fuera de la
anastomosis.
En lesiones altas con conductos hepáticos separados, deberá resecarse aún más tejido hepático y de
preferencia hacer una anastomosis doble con la misma técnica.
El fundamento de por qué es mejor realizar una hepaticoyeyunostomía según la técnica de Hepp se basa en dos
razones fundamentales:
- La primera es que podemos obtener una derivación con un diámetro mayor, aunque el conducto no esté
dilatado, pues la anastomosis se hace en toda su longitud por ser latero-lateral;
- La segunda se basa en el trabajo de Northorer y Terblanche referido al riego arterial del conducto
hepático común y del colédoco, que demuestra que en estos casos de estenosis de la vía biliar
existe daño considerable de la irrigación arterial con la consecuente posibilidad de re estenosis,
ya que esta alcanza la región fundamentalmente de abajo a arriba, mientras que en la técnica
de Hepp la irrigación del conducto está preservada por otras vías que vienen directamente del
hígado.
A medida que se sutura la anastomosis, puede aplicarse también un tutor transanastomótico, aunque si la boca
anastomótica es suficientemente grande y se realiza en tejido sano, este tutor es innecesario.
Pero si la sutura anastomótica es con suturas imperfectas ola impermeabilidad dudosa, parece lógico dejar un
tutor transitorio transanastomótico. Si se utiliza una férula interna, puede ser extraída a través del asa
yeyunal, y de ahí al exterior, mediante el llamado drenaje de Voelcker o vía transhepática, se puede
utilizar un tubo en U.
Esto puede ser con un tubo trans yeyunal, transhepático o incluso transintestinal y transhepático.
115
Cuando se utiliza un drenaje transanastomótico, puede ser removido a los 15 días del posoperatorio ante la
ausencia de escape biliar y el espacio subhepático debe drenarse separadamente por espacio de 5 a 8
días, así mismo el drenaje del espacio subfrénico se hará cuando se usen férulas transhepáticas.
En el éxito de la cirugía INFLUYE DETERMINANTEMENTE la experiencia del cirujano, en cirujanos No expertos el

éxito se observa en el 17% de los casos de 1er reparación, con una morbilidad del 58% y mortalidad
del 16%. En los casos de 2da reparación el éxito generalmente es de 0%.
En Reparaciones por Cirujanos Expertos hay mejores resultados, con baja morbimortalidad, menor duración de
la enfermedad y menor costo.
116
Aspectos vitales de la Técnica.
- Hay 3 puntos vitales que evitan la estenosis de una anastomosis Biliodigestiva: Suturar sin tensión; Unir
mucosa-mucosa; y anastomosar con buena irrigación, es decir sin isquemia.
- Se debe evitar realizar una anastomosis en tejido fibroso, ya que esto inevitablemente llevara a una
estenosis, por lo que se debe disecar lo suficiente hasta encontrar tejido sano.
- Una generosa incisión-movilización de la superficie inferior del hígado es vital para identificar el sitio de
lesión del conducto biliar
- Evite maniobras que podrían desvascularizar, como la disección del conducto biliar restante, es decir,
comprometer los sistemas venoso arterial hepática y portal
- El Desbridamiento que se utiliza para mostrar el conducto biliar dañado será cortante y nunca con
cauterio, para evitar desvitalizar la pared del conducto y sobre todo a nivel de la mucosa normal.
- Identificar en cada paciente la anatomía única de los conductos hepáticos derecho e izquierdo y su
relación con la bifurcación por: Instrumentación Quirúrgica, colangiografía o Coledocoscópio.
- La Anastomosis entérica-biliar se realiza con una anastomosis muco-mucosa, usando una sola capa de
múltiples suturas finas interrumpidas absorbibles, para realizar un cierre hermético
- Los Stents Temporales transanastomóticos pueden utilizarse, en forma percutánea transhepática,

Percutánea trans-entérica, o en “U”, y son stents de silicón.
- Se sutura dejando drenajes Cerrados de succión, que se coloca debajo y cerca de la anastomosis biliar-
entérica.
- Todos los stents transanastomótico son retirados después de 3 semanas de la operación, después de
realizar la colangiografía que demuestra la adecuada cicatrización de la anastomosis.
- Los pacientes con HJ deberán ser tratados con medicación anti-ulcerosa a largo plazo en forma
profiláctica para evitar la ulceración péptica.
- Un cuidadoso y preciso medio de comunicación entre el médico y el paciente, es importante antes y

después de la cirugía, puede ayudar a prevenir resultados decepcionantes"
- "Los estudios no sólo se valoran en relación a los resultados en términos de laboratorio y de imagen, lo
ideal es valorarlos también en términos de bienestar general y calidad de vida"
- "Una estenosis de la vía biliar puede ser uno de los mayores retos que puede enfrentar un cirujano"
"Si se manejan en forma incorrecta, las complicaciones amenazaran la vida del paciente por incluir
padecimientos graves como la cirrosis biliar, hipertensión portal y la colangitis estenosante"
- "Si el cirujano no es capaz de realizar una reparación razonable y la ayuda competente no está
disponible, entonces el paciente debe someterse a un drenaje adecuado y ser referido a un cirujano con
más experiencia.
- "Los buenos resultados se obtienen con una hepaticoyeyunostomía en “Y” de Roux, después de lesiones
complejas"
- “ Una anastomosis sin tensión es vital para evita la complicación de fugas o fistulas postoperatorias”
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3. En un Bismuth IV:
c) Hepáticoyeyuno-anastomosis en Y de Roux con boca de acceso extendida

d) Porto-Enterostomía (Anastomosis latero-lateral amplia de la confluencia

de los Hepáticos) Técnica de Kassay o Tenica de Hess.
a) HEPATICOYEYUNOSTOMÍA en Y de Roux con boca de acceso extendida

1. Consiste en la aplicación de un tutor en la anastomosis hepático-yeyunal, donde se utiliza una asa en Y de

Roux de al menos 60-70 cm, para dejar su extremo más distal a 20 cm de la anastomosis y poderla
extraer en forma de estoma por la pared abdominal, y a través de la misma extraer el tutor.
2. Esta variedad de plastia biliodigestiva busca solucionar una posible estenosis cicatrizal por medio de la
introducción de un endoscopio que permita por medio de bujías o endoprótesis hacer
dilataciones de la anastomosis.
3. Su principal indicación es en los paciente donde tenemos muchas razones para sospechar una estenosis
temprana, por ejemplo en lesiones desvacularizadas o con tejidos muy dañados por fibrosis.
120
b) Porto-Enterostomía (Anastomosis latero-lateral amplia de la confluencia

de los Hepáticos)
Es la anastomosis de los hepáticos en su confluencia a nivel de la placa hiliar con el yeyuno.
Cuando la lesión biliar es a nivel del origen del conducto hepático común, su reconstrucción difiere de las
anteriores, y hace más compleja la intervención. En este caso pueden ocurrir dos tipos principales de
lesión:
- El primero es la anastomosis latero-lateral ampliada que se usa, cuando los 2 conductos no se

encuentran totalmente separados y por lo tanto todavía es posible unirlos y realizar una única
anastomosis, por lo que se unen esencialmente al conducto izquierdo y por lo general requiere
un tubo de férula(técnica de Kassay);
- En el segundo los conductos están totalmente separados, y por tanto no pueden unirse, requirieren
2 anastomosis individuales (técnica de Hess).
121
Técnica de Kassay:
En la Anastomosis con la placa hiliar integra y unión de ambos conductos, se realiza de forma latero-lateral
amplia, e involucra el remanente de la unión del hepático común y sobre todo del hepático izquierdo. Se
debe también levantar la base del segmento IV
122
Tenica de Hess.
Se usa cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo están totalmente separados, y por tanto no pueden
unirse, requiriere 2 anastomosis individuales.
Presenta múltiples orificios pequeños imposibles de anastomosar.
Tiene una alta morbimortalidad, y peores resultados que las técnicas anteriores. *
Para exponer la confluencia de los conductos es necesario levantar la base del segmento IV, requiriendo
generalmente resección mayor del tejido hepático, conocida como la modificación de Champeau.
Esta modificación de Champeau, realiza la movilización y rotación o incluso cortar el lóbulo cuadrado.
Si los conductos biliares se encuentran suficientemente largos pueden unirse ambos en un solo conducto.
123
Si los conductos biliares no pueden unirse, por separación importante entre ambos conductos, deberán unirse
por separado, recordemos que el hepático izquierdo por ser más delgado requerirá de una incisión que
lo amplié.
En este caso el uso de un tutor independiente para cada conducto es necesario, por lo que se aplica un doble
tutor transhepático.
124
125
La asa anastomótica se prefiere de yeyuno en Y de Roux, aunque algunos autores prefieren el uso de un asa
yeyunal en Omega de Brown.
El asa de Brown puede realizarse con ascenso ante cólica o transmesocolica.
Si recordamos la variedad más frecuente de la anatomía del conducto hepático común, encontramos la división
inmediata de 2 conductos hepáticos derechos tan pronto el conducto hepático derecho penetra la placa
hiliar, por lo que, en pacientes con esta variedad anatómica deberemos anastomosar todos los
conductos a una sola incisión yeyunal.
*
Blumgart. LH, Surg Clin North Am, 1994. Vol 74 no.4
126
Uso de tutor trans-anastomótico.
El uso de tubo tutor es controversial, pero cada vez se acepta y recomienda más su uso en las anastomosis
termino-terminal durante un período que fluctúa entre 6 a 8 semanas.
En general no se considera necesario cuando se realiza una anastomosis amplia (mayor de 3 cm) y con
tejido sano.
Pero es ampliamente Indicado en casos de duda debido al diámetro de la vía biliar y el temor a fuga
anastomótica, así como en la anastomosis bilateral del conducto hepático derecho e izquierdo, en estos
casos se recomienda su aplicación transhepática con 1 o 2 tubos dependiendo del tipo de lesión en 1 o
ambos conductos biliares.
Ventajas:
- Evita estenosis en reconstrucciones de vías biliares de diámetro pequeño.
- Proporciona un drenaje biliar más fácil, evitando filtraciones.
- Permite lavados de la vía biliar disminuyendo la incidencia de colangitis.
- Permite realizar colangiografías de control.
- Impide la estenosis, mientras se realiza la cicatrización.
- Cubre al paciente de una falla en la sutura.
* Mercado MA, Chan C, Orozco H, et al. Prognostic implications of preserved bile ducto
confuence after iatrogenic inury. Hepatogastroenterology 2005;52(61):40-4.
Desventajas:
- No están exentos de complicaciones, sobre todo hemorrágicas.
- Al retirarlo puede reaparecer la estenosis.
- Puede ser vía de entrada de infecciones.
En series importantes con anastomosis hepáticoyeyunal, como en la de Tochi, no se usan tubos trans
anastomóticos, obteniendo igualmente buenos resultados.
Por años se pensó que esta sonda debía permanecer por un periodo de 6 meses a un año, pero
actualmente con la experiencia de esta técnica en reconstrucción biliar para trasplante hepático
sabemos que no es necesario más de 3 meses con la férula, aunque algunos autores consideran
que debe permanecer solamente de 6 a 8 semanas.
127
Una indicación que no deja dudas para su aplicación, es en las anastomosis Termino-terminales del conducto
hepático-colédoco o colédoco-colédoco. Como ya se mencionó previamente nunca deberá extraerse por
la misma sutura anastomótica, siendo más recomendable su extracción por debajo de ella debido a la
mayor irrigación del segmento distal que del proximal. Sin embargo en císticos dilatados su extracción
puede ser transcística o incluso puede ser también transhepática.
La extracción transhepática por su facilidad técnica es la extracción más recomendada, puede usarse para
pasar a través del conducto biliar hepático derecho o izquierdo, la maniobra se facilita con el uso como
guía de un histerometro, una pinza Randall 2, un catéter vascular rígido.
128
También se usa distal a una anastomosis Hepato-yeyunal extrayéndola por el asa yeyunal, o incluso
transhepático y trans-yeyunal en “U”, esto es menos frecuente.
Tutor trans-yeyunal trans-hepático en “U” Fijado a la anastomosis.
129
Colédoco-Colédoco-anastomosis.
En lesiones detectadas en el intra-operatorio con colédocos de más de 4 mm se puede realizar una anastomosis
término terminal de la vía biliar principal con sonda en T de Kehr como tutor introduciendo la sonda por
otro orificio del colédoco por encima o por debajo de la anastomosis, de manera que sirva de férula y
evite la estenosis en el proceso de cicatrización.
Sólo debe realizarse en reparaciones al momento y de preferencia cuando es una laceración parcial, no hay
pérdida de sustancia, y no es una lesión por diatermia.
* Arch Surg 2000; 232:430-41 / Arch Surg 1995;130:1123-29 / Arch Surg 2002;237:60-63
Por años se pensó que esta sonda debía permanecer por un periodo de 6 meses a un año, pero actualmente
con la experiencia de esta técnica en reconstrucción biliar para trasplante hepático sabemos que no es
necesario más de 3 meses con la férula, aunque algunos autores consideran que debe permanecer
solamente de 6 a 8 semanas.
Esta anastomosis tiene una alta incidencia de estenosis, por lo que al retirarla se recomienda aplicar por CPRE
un Stent y recambiarlo por diámetros mayores en forma progresiva cada 3-6 meses.
En conclusión Si hay discontinuidad de la VBP se prefiere una hepático-yeyunostomía en Y de Roux. Por lo que
esta reparación se recomienda solo en laceraciones parciales o donde no hay pérdida de sustancia, y
cuando la lesión no se produjo por diatermia.
Su alto índice de falla se debe a: El fallo por isquemia por la disección previa de la propia cirugía. Por la sutura
con tensión tras ampliar la resección de los bordes. Por suturar bordes necróticos.
Su eficacia se calcula en un 50-60%
130
Se ha observado que cuando la sonda se extrae por debajo de la anastomosis existe una mejor evolución, que
pensamos se debe a estar mejor vascularizada que si se extrae por encima de la sutura, como
ha quedado demostrado en la evolución de estos casos en el trasplante hepático.
131
Colédoco-Duodeno-Anastomosis.
En 1888, Riedel fue el primero en utilizar esta técnica para la coledocolitiasis.
Sprengel en 1892 y Sasse en 1913, demostraron que esta era una técnica segura y eficiente.
Se utiliza principalmente para: la estenosis distal del colédoco o de papila y la litiasis recurrente o panlitiasis de
colédoco.
Indicaciones:
1. Litiasis múltiple y total de colédoco.
2. Cálculo distal impactado.
3. Coledocolitiasis recurrente.
4. Estenosis de colédoco distal.
5. Estenosis papilar.
6. Litiasis Intrahepática.
7. Divertículos duodenales.
Criterios para su realización:
Forzosamente debe haber un colédoco dilatado (de 1.5 - 2 cm o más) para confecciona el estoma, y
preferentemente con pared engrosada, si no es así será preferible cambiar la técnica a una plastia
Hepáticoyeyunal. En la actualidad y merced al uso de la papilotomía retrógrada, esta intervención es de
uso menos frecuente.
Técnicas.
Hay Varias técnicas, aunque solo 4 son las más usadas:
1. La Flörcken;
2. La Finsterer/Shackelford; y
3. La Jurask.
4. La de Voelcker
La diferencia entre las 4 técnicas es el tipo de incisión en duodeno y como se sutura este al colédoco.
Cualquiera de las 4 técnicas consiste en una anastomosis de la pared del colédoco supraduodenal con el
duodeno.
Todas inician con una maniobra de Kocher amplia para movilizar adecuadamente el duodeno.
Se realiza una coledocotomía de al menos 2 cm.
La anastomosis se construye en un solo plano con material absorbible y con puntos separados o continuos.
132
Técnica Flörcken
Es la más usada de las técnicas de colédoco-duodeno anastomosis, se realiza con incisiones longitudinales en
cada conducto, es decir que al afrontar ambas quedan una vertical y otra horizontal entre ellas.
La confección de una anastomosis latero-lateral, es sin duda la demás fácil ejecución y la que menos
complicaciones acarrea, por cuanto a que evita amplias disecciones y además presenta muy bajo índice
de estenosis isquémica al evitar la sección completa del colédoco. No obstante, el hecho de dejar en
continuidad el colédoco distal, puede ser la causa de un “sump syndrome” (síndrome del saco ciego);
eventualmente los detritus y el desarrollo bacteriano acumulados en el fondo de saco biliar pueden
llegar a obstruir la anastomosis y provocar una colangitis o una pancreatitis. Es por ello que unos pocos
prefieren la realización de una anastomosis termino-lateral, técnica a la cual por lo general nos
adherimos
Se puede realizar por diferentes abordajes abdominales, incisión media supraumbilical, incisión paramedia
supraumbilical derecha, pero la más usada es la de Kocher o subcostal.
1. Previa colecistectomía, se accede al hilio hepático realizando adhrensiolisis.
2. A continuación se realiza una Maniobra de Kocher generosa y amplia, pues será vital para evitar tensión,
dicha maniobra se realiza a 6-8 cm del píloro.
133
3. La coledocotomía se realiza en forma longitudinal de al menos 2 cm. y la duodenotomía de igual forma

longitudinal al intestino, (ambos con incisiones son longitudinales, por tanto ambas incisiones quedaran
de dirección contraria). La Incisión duodenal, es una pequeña incisión (porque tiende a ampliarse).
4. El paso siguiente consiste en exponer la incisión longitudinal del conducto biliar. Para este primer tiempo,
la tracción de 2 riendas lateral y después un punto medio posterior permiten una mejor presentación de
la zona de vía biliar, se sugieren puntos separados de Vicryl 3 o 4 ceros, y en un solo plano.
5. Se inicia la anastomosis entre colédoco supra duodenal con la rodilla duodenal suturando los primeros 3
puntos aplicados a manera de riendas y se termina la sutura de la pared posterior con 2-4 puntos
separados.
6. Se prosigue con la sutura de la cara anterior de la anastomosis con nuevamente un punto medio de
referencia y finalmente 2 o 4 más para concluir.
134
- La anastomosis se hace en 1 plano con material absorbible, monofilamente con 2 hileras de puntos, los
posteriores que quedan intraluminales y los anteriores que quedan externos. (Técnica de Flörcken).
135
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Técnica Finsterer/Shackelford:
- Es similar a la Flörcken, solo varia en que la incisión del colédoco es transversal y la del duodeno
longitudinal, realizándose la anastomosis de igual forma.
Técnica Jurasz:
- En esta técnica tanto la incisión del colédoco como la del duodeno son longitudinales, Es la menos usada
de las 4.
Técnica Voelcker:
- Es similar a la Flörcken pero con uso de un tubo tipo Kehr transanastomótico, su indicación principal es el
colédocos que no alcanzan los 2 cm de dilatación.
137
Colecisto-Duodeno-anastomosis.
Funciona como un tipo de derivación bilio-duodenal, ya que la vesícula biliar se anastomosa al duodeno
(aunque también puede realizarse una derivación Cisto-yeyunal con “Y” de Roux.
Su única indicación es el manejo paliativo de una neoplasia distal de colédoco, aunque su utilidad es solo
temporal por el avance de la neoplasia maligna que rápidamente obstruye o la vesícula biliar o el propio
duodeno.
138
Reparación de una estenosis de una Hepático-yeyuno-anastomosis

en Y de Roux.
Si la realización por primera vez de una Hepático-yeyuno-anastomosis en Y de Roux plantea un problema grave
para el paciente y para el cirujano, es por demás terrible la cirugía de una estenosis temprana o tardía
de dicha anastomosis.
La gran fibrosis de neoformación de la cirugía previa plantea un gran problema, no solo para pensar en una
segunda reconstrucción anastomótica, sino incluso el problema inicia con la simple identificación de los
elementos anatómicos incluidos dentro de un “tumor” fibrotico.
El manejo por tanto recomendado es el de encontrar el asa yeyunal anastomosado y abrirla en su cara anterior
para ubicar el anillo fibroso estenotico.
A continuación se intenta iniciar con dilataciones progresivas del anillo fibrotico hasta un calibre suficiente para
colocar una prótesis tubular transhepáticas.
En caso de no ser posible la dilatación de la anastomosis estenosada, se puede hacer la apertura y ampliación
del anillo fibrotico cortando dicha anastomosis con técnica similar a la realizada en la las esfinterotomías
duodenales, donde se aplica 2 pinzas hemostáticas paralelas en el anillo fibrotico y se corta entre ellas,
aplicando suturas separadas en los bordes cortados, repitiendo el procedimiento hasta lograr una
apertura adecuada.
139
Reparación de una estenosis de Colédoco.
Plastia con técnica Mickulicks.
Si la estenosis del colédoco es parcial y afecta solo un pequeño segmento, puede intentarse la plastia tipo
Mickulics, es decir seccionando la estenosis en forma vertical y cerrándola en forma lateral, con lo que
amplia dicho anillo estenotico.
Se recomienda dejar siempre un tutor por debajo de la plastia.
Si bien tiene mayor índice de estenosis que una derivación bilio-digestiva, su elaboración es con mucho más
sencilla, y menos riesgosa, por otra parte con el avance de la CPRE y sus endoprótesis de plástico e
incluso metálicas auto expandibles, su pronóstico a largo plazo es cada vez mejor.
140
Otras técnicas que se han usado con menos eficacia en la derivación

bilio-digestiva.
Operación de Longmaire.
Ante la imposibilidad de identificar un conducto biliar en el hilio hepático, aun descendiendo la placa hiliar e
intentando buscar el hepático izquierdo, el único recurso que queda es derivar la bilis mediante la unión
de un conducto biliar intraparenquimatoso (colector del segmento III) al yeyuno.
Este tipo de derivación implica sacrificar parénquima hepático (segmentectomia II y III) para conseguir un
calibre adecuado del colector.
Esta variante de las hepático-yeyunoanastomosis (operación de Longmaire) es necesaria cuando la lesión y

fibrosis cicatrizal se extiende profundamente dentro del hígado, divorciando ambos hepáticos. En la
actualidad es generalmente muy pocousada.
El objetivo es resecar el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para
anastomosarlo con el asa yeyunal. De esta manera lograremos al menos derivar la bilis de la mitad
izquierda del hígado y eventualmente a todo, cuando exista comunicación con el lado derecho.
141
Operación de Rodneysmith.
Su indicación es la presencia de estenosis cicatrizales post-quirúrgicas a nivel del hilio. En vista de la gran
dificultadpara obtener mucosa biliar para confeccionar una anastomosisóptima, se injerta un cilindro de
mucosa yeyunal dentro del sistema ductal para contactarse con el epitelio de los ductos biliares.
Esta anastomosis sin sutura es facilitada por un dren tutor trans-parietohepático izquierdo que permite el
ascenso del cono mucoso.
Ciertos autores dudan de las ventajas que ofrece la operación de RodneySmith. Los razonamientos se basan en
algunosfactores que pudieran dificultar el buen drenaje biliar. La falta dedisección del muñón biliar o de
la convergencia y el ascenso aciegas del cono mucoso impiden una buena cobertura mucosadel
área de fibrosis, no llevando a término una anastomosismucosa-mucosa.
Detalles técnicos como la obstrucción de losconductos de primer y segundo orden por parte del cono, y la
posibilidad que los orificios del dren tutor no queden frente a ladesembocadura de los canales
principales, completan las críticasa esta operación.
142
Prótesis-Tutor con sonda en T con una rama en Y, Trans- anastomótica.
Tutor sin anastomosis con asa en Y, Su extracción arriba es transhepática izquierda, y

abajo la inserción en el muñón duodenal es con técnica de Witzel.
143
Anastomosis Hepato-yeyunal con asa en “Y” si sutura anastomótica.
1. Utiliza un tutor transhepático y transanastomótico, al que se le aplica una “bola” de sutura

absorbible fija a un orificio de la sonda tutora, y la que se le cierra por arriba la mucosa yeyunal.
2. Al momento de la tracción externa de la sonda transhepática la “Bola de sutura” introduce la

mucosa intestinal dentro del conducto biliar afrontando ambas mucosas sin necesidad de aplicación
de puntos de sutura en la anastomosis.
3. La fijación sin tensión de la anastomosis se logra solo con puntos del asa yeyunal a la capsula
hepática.
Hepático-yeyunostomía con injerto de mucosa (R. Smith)
1. Consiste en interponer un segmento de asa yeyuno entre la placa hiliar y el duodeno, que puede ser
con anastomosis termino-terminal con la placa hiliar y termino-lateral con el duodeno.
2. Otras opciones son: la anastomosis termino-lateral con la placa hiliar y termino-lateral con el
duodeno. Y la anastomosis usando un túnel gástrico termino-terminal con la placa hiliar.
144
Plastia de Colédoco con injerto de pared de vesícula biliar.
Porto-Colecisto-anastomosis (Anastomosis de la placa hiliar con la vesícula biliar.
1. Se utiliza principalmente en casos de agenesia de vías biliares.
2. Utiliza la vesícula biliar respetando su irrigación por la arteria cística.
145
Evaluación de los resultados en el tratamiento quirúrgico de las lesiones

iatrogénicas de los conductos biliares.
Resultados a corto plazo y complicaciones tempranas
- La tasa de morbilidad postoperatoria precoz es de 20-30% y la tasa de Mortalidad de 0-2%.
- La complicación precoz más frecuente es la infección de la herida (8-17,7%). Otras complicaciones son
las siguientes:
 Colección de bilis (Biloma).

 Absceso intraabdominal.
 Dehiscencia de la anastomosis bilio-entérica.
 Fístula biliar.
 Colangitis.
 Hernia.
 Peritonitis.
 Eventración.
 Neumonía.
 Insuficiencia circulatoria.
 Hemorragia intra-abdominal.
 Sepsis.
 Infección del tracto urinario.
 Neumotórax.
 Pancreatitis aguda.
 Trombosis, tromboembolia y sus complicaciones.
 Diarrea.
 Íleo.
 E insuficiencia multiorgánica.
Resultados a largo plazo y calidad de vida
- Seguimiento después de reconstrucciones quirúrgicas.
- El seguimiento a largo plazo de loa pacientes con reconstrucción quirúrgica de la vía biliar sigue siendo
un grave problema y un desafío clínico, incluso para los más experimentados centros quirúrgicos
de referencia.
- De acuerdo con la literatura, el tratamiento quirúrgico en estos pacientes tiene una eficacia del 70-
90%.
- Las estenosis biliares recurrentes después de una reconstrucción efectiva se producen en el 10-30% de
los casos. Pero las estenosis recurrentes en cirugías por estenosis previa dan la posibilidad de
nueva estenosis en alrededor del 80% de los casos, complicación observada en los primeros
cinco años a partir de la reconstrucción.
- Dos tercios (65%) de las estenosis biliares postquirúrgicas se presentan en los primeros 2-3 años
después de la reconstrucción; Un 80% en 5 años; y el 90% dentro de los 7 años. Hay reportes
en la literatura de estenosis recurrentes después de 10 años de realizado el procedimiento
quirúrgico. Por lo tanto, la evaluación objetiva de los resultados a largo plazo del tratamiento
quirúrgico es poco objetiva.
- Se recomienda por lo anterior, la observación de estos pacientes por lo menos durante 3 años; algunos
autores recomiendan incluso por 5 a 10 años y otros más recomiendan 10 o 20 años de
observación.
146
- Los criterios de éxito de la cirugía incluyen: la falta de síntomas clínicos, de ictericia, la falta colangitis y
de estenosis biliar recurrente que requiera corrección endoscópica o quirúrgica.
- La evaluación del éxito de una reconstrucción biliar adecuada es muy importante, ya que la presencia
prolongada de una estenosis de la vía biliar es el factor de riesgo más importante de la cirrosis
biliar, además de propiciar la presencia de hipertensión portal, como secuela de la cirrosis biliar
secundaria. La hipertensión portal se observa en el 15-25% de los pacientes con cirrosis biliar
debida a lesiones iatrogénicas de la vía biliar.
- La intervención quirúrgica en un paciente con cirrosis biliar o hipertensión portal con aumento de la
circulación colateral y adherencias intraperitoneales presenta mayores dificultades, asociadas
con una mayor mortalidad.
* Recontructive Biliary Surgery in the Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injuries. Beata Jabłońska and PawełLampe.
Medical University of Silesia in Katowice, Department of Digestive Tract Surgery Poland. www.intechopen.com
147
Complicaciones post Hepático-yeyuno anastomosis.
Complicaciones, calculadas entre el 2 y 19%.
Clasificación: Las complicaciones postoperatorias de la cirugía de las vías biliares se clasifican en: inmediatas
y tardías.
Complicaciones inmediatas: Son aquellas cuyos síntomas comienzan en las primeras. 48 h - 72 h del
período postoperatorio. Oscilan entre el 19 y el 42% e incluyen:
- Colangitis en el 5.5-7.5%
- Bilioma o absceso 3-9%
- Fistula biliar 9-10%
- Infección de herida quirúrgica 8-19%.
- Complicaciones pulmonares 7-25%
- Peritonitis biliar por: Dehiscencia del muñón cístico; Bilirragia por punción del colédoco;
Falsa vía por exploradores del colédoco; Sección del hepato –colédoco; Bilirragia
por conductillo aberrante.
- Hemorragias.
- Pancreatitis aguda.
- Ictericia por: Ligadura del colédoco; Cálculo residual; Ligadura de la arteria hepática;
- Hemobilia.
- Dehiscencia de la sutura en las derivaciones biliointestinales
Todos forzosamente requieren manejo médico-conservador inicial.
Complicaciones tardías. Las complicaciones Tardías de la cirugía oscilan entre el 19 y el 30% e incluyen:
- Estenosis de la anastomosis 13-17% de los casos, conforman el 90% de todas las

complicaciones tardías.
- Colangitis
- Atrofia del parénquima
- Estenosis de la vía biliar intrahepática.
- Cirrosis biliar e hipertensión portal
- Cálculo residual del colédoco
- Papilitis u odditis
- Por técnica defectuosa;
- Vesícula remanente.
- Otras causas:
o Complicaciones relacionadas con los drenajes.
o Ictericia postoperatoria tardía.
o Colangitis supurada aguda obstructiva.
o Colangitis secundaria esclerosante.
o Fístula biliar.
o Colecciones subfrénicas: Suprahepáticas o Infra hepáticas.
 * Dr. Lázaro Quevedo Guanche.
148
Colecciones Biliares (Bilomas o Coleperitoneo).
- Si NO hay control, o se agrega infección, lo mejor es el drenaje abierto quirúrgico, o percutáneo.
Fistulas.
- Se presenta en el 5.6% de las cirugías, con una morbilidad del 15%.
Estenosis post-anastomótica.
1. El factor de riesgo más importante es la isquemia anastomica y la tensión de la misma.
2. Las reparación de las lesiones puede traer como consecuencias coleperitoneo, fugas, dehiscencias,
estenosis, etc., trayendo esto aparejado una o varias re intervenciones.
3. La estenosis es la complicación más temida a corto y largo plazo, dependiendo del origen y tipo.
a. Aparece en la primer semana en un 10% de los casos.
b. En el 70% durante los primeros 6 meses.
c. El 80% aparecen dentro del primer año.
d. Sus principales síntomas son dolor vago en hipocondrio derecho y elevación de fosfatasa
alcalina y bilirrubinas.
- Manejo No quirúrgico: Consiste en la Colangiografía Trans-hepática Percutánea o con CPRE.
 Es la terapia paliativa ideal por ser: Rápida, segura, efectiva a largo plazo, mínimamente invasiva,
y actualmente ampliamente accesible y con posibilidad de aplicar endoprótesis con buen resultado
paliativo (incluso más de 1 endoprótesis), incluso permite el uso de prótesis auto expandible
 Es resolutiva entre el 60 y 90%
 Tiene una recidiva de 20 a 40%
 Una morbilidad del 30%
- Sus desventajas principales son: Limitación del uso de endoprótesis hasta diámetros de 10 F, facilita la
acumulación de lodo biliar, facilita la colonización bacteriana de la vía biliar, no evita una reintervención
sutura, tiene riesgo de producir pancreatitis.
- Quirúrgico.
149
Lesiones advertidas en el Transoperatorio.
- Aunque generalmente se manejan con drenaje externo en su mayoría, se ha observado un mejor

pronóstico cuando se hace la Reparación Primeria desde la primera cirugía, con un índice de
éxito de 75%, y solo un 25% de estenosis a los 9 meses.
- La cirugía más usada fue la modificación de Hepp-Couinaud, confirmando la lesión más frecuentemente
encontrada que es la Bismuth III.
- Por ser la modificación de Hepp-Couinaud, la más realizada en su mayoría se aplica un tutor

transanastomótico (aunque para muchos Cirujanos, este tutor está en desuso), siendo actualmente el
más usado el tutor con Catéter Tenckhoff, seguido del catéter de Sylastic, y después la sonda tipo Kerr,
o la Sonda de alimentación, solo en el 10% de los casos promedio no se aplica tutor.
150
- El manejo quirúrgico dependerá del tipo de lesión, generalmente clasificado con la Clasificación de Bismuth.
 En lesiones B-I, se realiza anastomosis T-T tipo Heineke-Mikulicz o Hepáticoyeyuno anastomosis T-T.
 En lesiones B-II, se realiza anastomosis Hepáticoyeyuno anastomosis T-T o L-T.
 En lesiones B-III, B-IV o B-V, se realiza anastomosis Hepáticoyeyuno anastomosis L-T con la modificación
de Hepp-Couinaud, o incluso una Porto-enterostomía.
151
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARES.
1. Complicaciones inmediatas: Comienzan en las primeras 48-72 h del postoperatorio.

a) Peritonitis biliar determinada por:
- Dehiscencia del muñón cístico.
- Bilirragia por punción del colédoco.
- Falsa vía por exploración del colédoco.
- Sección del hepato-colédoco:
- Tipo I: Dos cm por debajo de la confluencia de los hepáticos.
- Tipo II: Entre la confluencia de los hepáticos y dos cm debajo de la confluencia.
- Tipo III: En la confluencia de los hepáticos o más arriba.
- Bilirragia por conductillo aberrante
a) Peritonitis biliar:
Diagnóstico: a) Antecedentes de operación.

b) Síntomas y signos: salida de bilis por el drenaje.
Exámenes de diagnóstico: Hemograma, Punción abdominal, Ultrasonido Abdominal, TAC, RMN.
Tratamiento:
I) En Dehiscencia del muñón cístico:

- Reintervención: operación por mínimo acceso con ligadura por transfixión del cístico,
dejando drenaje subhepático, después de aspiración completa y lavado de la cavidad
peritoneal.
- En pacientes seleccionados puede realizarse CPRE y colocación de endoprótesis.
II) Bilirragia por punción del colédoco

- Tratamiento profiláctico: punto con Polidexanona No. 000 para cerrar el orificio de puntura
- Tratamiento curativo: coledocotomía, sonda en T y drenaje subhepático. Antes de retirar la

sonda en T nueva colangiografía.
152
III) Falsa vía por exploración del colédoco.
- Profilaxis:
a) Movilización duodenopancreática sistemática en la exploración de las vías biliares.
b) Sólo se debe utilizar solamente el explorador No. 3 y, si existe resistencia, no se debe
insistir en pasarlo, porque con ello se confirma que existe una estenosis del Oddi.
- Tratamiento:
• Drenar la cavidad y colocación de sonda en T, haciendo que uno de los extremos sobrepase
el lugar de la lesión o colocación de endopró tesis.
• Drenaje subhepático.
IV) Sección de la vía biliar principal:
- Reintervención lo más temprano posible.

- Reparación de la lesión dejando una sonda en T.
- Técnicas:
a) En el tipo I: Anastomosis término -terminal del colédoco, con sonda en T por
contraabertura o Hepaticoyeyunostomía Termino-Lateral.
b) En el tipo II: Hepaticoyeyunostomía de Hepp- Couinaud.
c) En el tipo III:- Hepaticoyeyunostomía doble.
V) Bilirragia por conductillo aberrante: para evitar esta complicación, se debe dejar drenaje de
hule en toda operación de las vías biliares.
Si la bilirragia persiste se realizará esfinterotomía por vía endoscópica.
b) Hemorragias:
Diagnóstico:
a. Antecedentes de la operación:
b. Síntomas y signos: shock, anemia, salida de sangre por el drenaje.
c. Hematoma de la herida.
d. Exámenes de diagnóstico: hemoglobina y hematocrito.
e. Punción abdominal.
f. Ultrasonido Abdominal
Tratamiento: Video laparoscopia y o Laparotomía.

En los pacientes con deslizamiento de la ligadura de la arteria cística: ligadura urgente
del vaso sangrante.
Si hay hemorragia del lecho hepático, se debe tratar como una herida hepática.
c) Pancreatitis aguda.
d) Ictericia por Ligadura y sección del colédoco:
e) Ligadura de la arteria hepática (por lo general de la rama derecha):

Diagnóstico: a) Antecedentes de operación. b) Aparición de shock precoz. c) Coma hepático.
Tratamiento: si se sospecha que existe esta lesión, se deben usar antibióticos.
153
f) Hemobilia:
Diagnóstico: a. Antecedentes de trauma y cirugía hepática. b. Síntomas y signos. c. Anemia:
- Salida de sangre por la sonda en T.
- Melena o hematemesis d. Exámenes de diagnóstico:
- Hemoglobina y hematócrito.
- Estudio radiológico y endoscópico de estómago y duodeno en los pacientes con
hematemesis o melena, con el propósito de descartar otras enfermedades.
- Ultrasonido Abdominal
- TAC simple y contrastada
- Angiografía hepática con fase venosa.
Tratamiento: se facilita si existe una coledocostomía con sonda en T, que permite hacer, a través de
ella, lavados con solución salina isotónica, para eliminar los coágulos.
- Arteriografía y embolización del vaso sangrante.
- A veces es necesario realizar resecciones segmentarias o lobectomías hepáticas.
g) Dehiscencia de la sutura en las derivaciones biliointestinales

Diagnostico:
a. Antecedentes de la operación.
b. Síntomas y signos de peritonitis.
c. Exámenes de diagnóstico:
- Hemograma.
- Radiografía de abdomen simple, en posiciones vertical y horizontal.
- Punción abdominal.
- Ultrasonido Abdominal
- TAC
Tratamiento: se debe intervenir urgentemente.
- Aspirar bien la cavidad abdominal y practicar yeyunostomía. Dejar colocado un drenaje.
- Reanastomosis
2. Complicaciones tardías.
a) Iatrogénicas: estenosis cicatrizal del colédoco.

Diagnóstico:
a. Si existe ictericia, se hará el diagnóstico de ictericia obstructiva.
b. Si no hay ictericia, se tomarán en cuenta los antecedentes de operación (síntomas
y signos): dolor, crisis de colangitis.
c. Exámenes de diagnóstico:
- Colangiografía percutánea transhepática.
- CPRE
- Colangiorresonancia, TAC,
Tratamiento:
a. Reparación de las vías biliares con sutura término - terminal o cierre
transversal, dejando sonda en T por encima o por debajo de la sutura.
b. Derivación biliodigestiva supraestenótica
c. Los tratamientos de dilatación con balón y stents antes de la cirugía, pueden
realizarse sobre todo en los primeros 6 meses
b) Por Enfermedad no diagnosticada:

- Cálculo residual del hepatocolédoco.
- Papilitis y odditis.
154
c) Técnica defectuosa:
Vesícula remanente.
a. Diagnóstico: - Antecedentes de la operación.
- Síntomas y signos: análogos a los de litiasis vesicular
b. Tratamiento:
- Resecar el remanente vesicular. Descartar afección del esfínter de Oddi.
3. Otras causas
I) Complicaciones relacionadas con el drenaje. Estas son excepcionales, pero entre ellas se
pueden citar las siguientes:
a. Deslizamiento del drenaje en la cavidad abdominal.
- Tratamiento:
- Profiláctico: suturar el drenaje a la piel hasta su total extracción.
- Exploración, búsqueda y extracción: del cuerpo extraño.
b. Complicaciones relacionadas con la sonda en T de Kehr: Estas complicaciones son de 3 tipos:

obstrucción, retención y dislocación.
- Obstrucción:
• Diagnóstico: ausencia de la salida de bilis.
• Tratamiento: irrigaciones periódicas. Si la obstrucción persistiera, se hará extracción
de la sonda,
- Retención:
• Diagnóstico: imposibilidad de retirar la sonda.
• Tratamiento: deberán evitarse las maniobras intempestivas al retirar la sonda.
Si esto fuera imposible, se practicará laparotomía y liberación.
- Dislocación:
• Diagnóstico: salida de bilis al rededor de la sonda.
• Exámenes de diagnóstico: colangiografía por la sonda en T.
• Tratamiento: si la dislocación es parcial se debe movilizar la sonda 3 cm., y
mantiene como drenaje. Si la sonda está totalmente fuera del colédoco, se
debe mantener como drenaje.
Si existe peritonitis biliar se hará intervención quirúrgica urgente.
II) Ictericia postoperatoria Tardía:

a. De aparición precoz:
- Hemolítico postransfusional.
- Por ligadura del colédoco.
• Diagnóstico: es el de una ictericia obstructiva, de aparición precoz.
• Tratamiento.
• Pancreatitis.
b. De aparición tardía:
- Hepatitis sérica.
- Litiasis residual.
155
III) Colangitis aguda supurada obstructiva:

a. Diagnóstico:
- Síntomas y signos:
• Dolor en el hipocondrio derecho, fiebre de 39° - 40°, escalofríos, ictericia (ligera o
moderada), defensa muscular en el hipocondrio derecho y signos de irritación
peritoneal.
• Signos de obnubilación y shock en gran número de pacientes.
- Exámenes de diagnóstico:
• Hemograma y bilirrubinemia.
• Hemocultivo.
• CPRE
• Ultrasonido Abdominal
• TAC
• Colangio Resonancia
b. Tratamiento quirúrgico:
- Tratamiento previo del shock.
- Descompresión de las vías biliares por sonda en T o por coledocostomía, toma de
muestra para Gram, cultivo y antibiograma y lavado de las vías biliares
con solución de antibióticos.
- Antibioticoterapia contra gérmenes gramnegativos.
- La enfermedad base se resolverá con posterioridad al episodio agudo.
IV) Fístulas biliares:

a. Internas:
- Diagnóstico: son por lo regular asintomáticas, aunque pueden manifestar síntomas
de colangitis e ictericia.
- Exámenes de diagnóstico:
- Radiografías: simple del hipocondrio derecho y del estómago y del duodeno.
- Colon por enema.
- CPRE
- Colangioresonancia
- Tratamiento: se impondrá de acuerdo con el tipo de fístula que se presente.
b. Externas:
- Diagnóstico:
• A la inspección se ve la salida de bilis por el orificio de drenaje o por la
incisión operatoria.
• Exámenes de diagnóstico: en pacientes sin ictericia: CPRE
• En pacientes con ictericia: Colangiografía percutánea transhepática y
fistulografía. CPRE
- Tratamiento:
• Si no se resuelve espontáneamente antes de las 4 semanas, será siempre
quirúrgico.
• La intervención dependerá del tipo de la fístula y del estado general del
paciente.
• Se debe investigar siempre la permeabilidad de la vía biliar
extrahepática.
• Colocación de stents biliares por vía de la CPRE, para evitar la cirugía.
V) Colecciones subfrénicas.
156
Reconstrucción Fallida y Sepsis. (¿Cuál es el mejor manejo?).
- Drenaje adecuado de la cavidad Abdominal.

- Desmantelamiento de la “Y” de Roux con exteriorización de yeyuno y colocación de sonda de alimentación
distal (yeyunostomía).
- Manejo en Terapia Intensiva.
- Soporte nutricional Parenteral y Enteral.
- Reconstrucción hasta lograr la estabilización.
Cuando ocurre una lesión, el cirujano debería evitar complicar el problema y perseguir los mejores
resultados a largo plazo con la más baja morbimortalidad, la mejor calidad de vida y el costo
más bajo.
Causas de Defunción más frecuente.
- Shock Séptico
- Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
- Insuficiencia hepática.
- Nefrosis Colémica (Síndrome Hepato-Renal).
- Shock Hipovolémico.
157
PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA EN LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Las principales causas de fallo en la primera reparación son:
- Colangiografía preoperatoria incompleta.
- Reparación termino-terminal de colédoco, sin hepato-yeyunostomía.
- Cirujano no experto.
- Isquemia.
- Error en la técnica utilizando mucosa fibrosa o cicatricial.
- Intento previo de reparación quirúrgica, la primer reparación tiene mucho menor tasa de
estenosis (2.5 vs 25%).
- Reparación quirúrgica en presencia de peritonitis o inflamación local importante.
- Lesión de la unión de los hepáticos o por encima.
- Lesión concomitante de la arteria hepática derecha.
- Técnica adecuada elegida para cada caso específico.
158
Prevención
“Indudablemente el mejor tratamiento de la Lesión Iatrogénica de la Vía

biliar es el Preventivo”
Causas más frecuentes por las que se presenta esta lesión de la Vía Biliar en la Colecistectomía
Laparoscópica:
 FALLA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES.
 EXCESO DE TRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR.
 NO RECONOCER MALFORMACIONES ANATOMICAS.
 SANGRADO CON INTENTO CIEGO DE LIGAR LA ARTERIA CÍSTICA.
 EXPOSICIÓN INADECUADA (INCISIÓN PEQUEÑA).
 LESIÓN POR ELECTROCOAGULACIÓN.
 DESGARRO CISTICO-COLEDOCIANO.
 RAPIDEZ
Principios de Asbun.
Asbun señala 9 pasos para evitar lesiones de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica:
1. Obtener la máxima tracción cefálica de la vesícula, lo cual reduce la redundancia del infundíbulo de la
misma y una mejor visualización del triángulo de Calot.
2. Lograr una tracción lateral e inferior del bacinete alejándolo del hígado. Esta maniobra crea un ángulo
patente entre el cístico y el hepático común, permitiendo una mejor identificación de ambas
estructuras, evitando su alineamiento.
3. Comenzar la disección alta en el cuello de la vesícula y realizarla en una dirección de lateral a medial.
Toda la disección debe realizarse pegada a la vesícula hasta que la anatomía este bien definida. El
ganglio del cístico es una buena referencia anatómica para comenzar la disección.
4. Rotar medialmente el bacinete para realizar una disección postero-lateral de la serosa vesicular
(maniobra de Bandera). Esta maniobra es útil para identificar la unión del cuello con el cístico. Proseguir
la disección del cuello separando las adherencias entre el cuello de la vesícula y el hígado.
5. Separar el cuello de la vesícula de todas las adherencias hepáticas, sobre todo en las Colecistitis
agudas y definir bien su unión con el cístico. La disección de la unión del cístico con el hepático no es
necesaria y puede ser peligrosa.
159
6. Obtener una clara visualización de las dos ramas del Clip. Después de una clara identificación de la
anatomía, los clips deben ser colocados tan cerca de la vesícula como sea posible, bajo visión directa.
Cuando el cístico es muy corto se puede colocar una ligadura en lugar del clip alrededor del cuello de
la vesícula.
7. Realizar una Colangiografía intra operatoria es útil para mejor definición de la anatomía y
determinación de cálculos o la presencia de una lesión.
8. Después de haber seccionado arteria y conducto cístico la disección debe continuar cerca de la
vesícula y alejada de las estructuras del hilio hepático. El sangrado es mínimo cuando se realiza en
el plano correcto cercano a la vesícula.
9. El cirujano debe considerar sus limitaciones y debe determinar cuando el grado de dificultad o
confusión es suficiente para necesitar una conversión.
Otras recomendaciones que podemos agregar a estos 9 principios de Asbun, son:
- Disecar la grasa areolar desde el infundíbulo vesicular hacia el conducto colédoco, nunca al revés.
- Tener visión directa del colédoco sin desvascularizar.
- Visualizar absolutamente el conducto cístico desde el nacimiento de la vesícula biliar, sin que interfiera
ningún tejido (identificar la unión cístico vesicular).
- Limpiar correctamente el infundíbulo vesicular y el triángulo de Calot (“Visión crítica” de Strasberg”).
- De 6 a 8 clips son el número máximo a aplicar, la necesidad de más de ellos hace preferible optar por la
conversión en abierta.
- Observar la vesícula biliar extirpada y ver si tiene 1 o 2 orificios a nivel del cístico.
- Determinar la posible salida de biliar por el hilio hepático.
- Ante cualquier duda deshacer la ligadura del cístico para realizar una colangiografía operatoria y observar
la anatomía de la vía biliar principal.
- Convertir el procedimiento en abierto sin pensarlo 2 veces, cuando es necesario.
160
Mecanismos de Prevención de la Lesión Iatrogénica de la Vía Biliar.
La literatura propone como métodos para evitar una lesión iatrogénica de la vía biliar, los siguientes:
- Visión crítica de seguridad: En el año 2000, Strasberg publico una tecnica sencilla y practica para evitar la
lesion, que llamo Criical View, conistente en:
- Ver la bse de la vesicula durante la disección.
- Identificar las 2 estructuras que entran en la vesicula antes de cliparlas.
- Si hay 3 o mas elementos o conductos que entren a la vesicula, pensar que alguno es la vía
biliar principal o la arteria y no cliparlas hasta identificarlas, y si no es posible identificarlar,
convertir la cirugia en abierta.
- Antes de dividir ninguna estructura, se debería realizar una disección meticulosa del
triángulo de Calot.
- Aplicación de los principios de la navegacion a la cirugia laparoscopica para evitar la desorientacion

espacial del cirujano, lo anterior generalmente por acompañarnos de un compañero que no tenga
suficiente experiencia en el manejo de la camara optica.
- Visión de las estructuras hepáticas con una óptica a 30º, lo cual nos permite tener una visión frontal
como la que se obtiene con una incisión subcostal derecha.
- Aislamiento de la arteria cística o de sus ramas y del conducto cístico lo más cerca posible de la
vesícula a poca distancia.
- Colangiografía Transoperatoria realizada de forma sistemática o de forma selectiva para verificar la

integridad de las vías biliares. No obstante, hay que saber interpretar correctamente dicha prueba.
- Utilización prudente de la electrocoagulación: necesidad de instrumentos perfectamente aislados, sin

coagulación en la proximidad inmediata de la VBP, utilización de la coagulación bipolar en caso de
necesidad, menos peligrosa que la monopolar.
- En caso de dificultad en la identificación del conducto cístico; en caso de implantación de un conducto

importante en la proximidad de la unión de la vesícula y del conducto cístico; en caso de derrame biliar
inexplicado; o en caso de hemorragia difícilmente controlable, es necesario saber renunciar a la vía
laparoscópica y proseguir la intervención mediante una laparotomía (reconversión a tiempo).
161
Pronostico.
Asociados con una mortalidad y una morbilidad postoperatoria alta, los traumatismos quirúrgicos de la vía biliar
representa, una patología peligrosa para el enfermo, con un impacto significativo en su calidad de vida
física y psicológica a largo plazo, sin mencionar el riesgo de re-estenosis biliar a largo plazo, que se
estima entre el 20 y el 40% y que justifica, por consiguiente, una estrecha vigilancia biológica y
radiológica.
1. La mortalidad asociada a una lesión de vía biliar principal, se calcula en 5 – 10%, con una morbilidad
postoperatoria del 20-50%. La posibilidad de re-estenosis se estima entre 20 y 40%.
2. El pronóstico de estas lesiones ha mejorado mucho en los últimos veinte años, no sólo por el
advenimiento de mejores recursos sino por la estandarización de las técnicas. Hasta 1970 la mortalidad
era de casi el 100%, actualmente se calcula de 0 a 6%; hoy la supervivencia a largo plazo está por
encima de 80%.
3. Las complicaciones en una cirugía bilioenterica son del 30% en general.
4. La mortalidad en derivaciones bilioentéricas post-colecistectomía convencional son del 5%, mientras que
caso de laparoscópicas se elevan al 7.8%, lo anterior debido a la lesión más alta en los casos de
laparoscopia (lesiones Bismuth III o IV).
5. En la cirugía laparoscópica, el 40 a 80% de las lesiones de la vía biliar fueron transecciones mayores.
* Strasberg SM, hertl M, Soper NJ. An Analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.
6. Los resultados tardíos de la reparación de vía biliares son difíciles de evaluar, requiriendo un seguimiento
por varios años. Blumgart reporta un 90% de buenos resultados, Bismuth un 93 %.
7. Las complicaciones más frecuentes de una derivación Biliodigestiva, aparecen en promedio al 1.5
años después del procedimiento inicial y son:
 Estenosis de Anastomosis.
 Litiasis Intrahepática.
 Abscesos Colagiolares.
 Cirrosis Biliar.
El factor principal que condiciona una pobre calidad de vida en estos pacientes es la estenosis de la
anastomosis. En una serie de Champan de 130 pacientes con estenosis de VBP, 61% habían sido
sometidos a múltiples operaciones en un período de 12 años previo a la derivación.
Según diferentes series, las estenosis se presentan a largo plazo en el 10-30% de los pacientes.
Blumgart comunicó que en un total de 84 pacientes sometidos a reparación de la estenosis, la mortalidad a los
30 días fue del 2.4%.
Por ello, de cara al pronóstico a largo plazo se ha de tener en cuenta que la calidad de vida se verá afectada
negativamente en caso de presentar estenosis, y que dichas estenosis sucederán con más frecuencia
en aquellos pacientes que hayan sido sometidos a múltiples intentos de reparación inefectivos
previos.
162
Los pacientes tratados por obstrucción biliar necesitan un largo seguimiento porque las lesiones pueden ocurrir
tan tardíamente como 20 años después de la operación.
La mayoría de las estenosis recurrentes ocurren en los primeros 7 años.
La ausencia de colangitis o ictericia indica una buena evolución.
La elevación mediana de fosfatasas alcalinas es común y no indican la necesidad de investigar por estenosis
recurrente, en estos casos suele ser más útil la Gamma Glutamil transpeptidasa (GGT).
El empeoramiento de los estudios de función hepática, la colangitis recurrente o la ictericia deben ser
investigadas, generalmente con colangiografía.
La formación de estenosis tardía también podrían elevar las posibilidades de carcinoma del árbol biliar.
Calidad de vida
El mayor impacto en la calidad de vida se asocia a la duración del tratamiento y a los procedimientos
endoscópicos o percutáneos, de manera que, si el tratamiento inicial es una cirugía precoz llevada a
cavo por un cirujano experto, la calidad de vida es similar a la de la probación general.
* A. Valdivieso López, M. Gastaca mateo, J. Ortiz de Urbina. Pag. 64
- Hasta ahora solo existen 4 estudios en la literatura sobre calidad de vida tras Lesión Intraoperatoria de la
Vía Biliar con resultados no homogéneos. El más reciente afirma que la calidad de vida no se afecta en
pacientes que sobreviven a una Lesión Intraoperatoria de la Vía Biliar.
* Hogan AM, Hoti E, Winter DC, Ridgway PF, Maguire D, Geoghegan JG, et al. Quality of life after
iatrogenic bile duct injury: a case control study. Ann Surg. 2009;249:292–5.
- "Los estudios no sólo se han centrado en los resultados en términos de resultados de laboratorio y de imagen,
sino también en términos de bienestar general y calidad de vida"
Responsabilidad Judicial, “Algunos Comentarios Médico-Legales”
Últimamente se han visto un incremento de las demandas judiciales dentro de las cuales se encuentran
aquellas debidas a las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica.
El término iatrogenia deriva de “iatros” que en griego significa médico y de “genia”, génesis, que expresa
derivado, producido, engendrado. Por lo tanto significa engendrado o producido por el médico.
Lo que se desea destacar en estos casos, es que el cirujano ha generado CONINTENCIÓN PRETENDIDAMENTE
TERAPÉUTICA, una nueva situación patológica. Por ello se habla de Enfermedad Iatrogénica.
Muy diferente el anterior concepto, a considerar que el cirujano ha generado CON intención
pretendidamente la situación patológica. De ahí el concepto de que…
“Cualquier cirujano puede tener una Lesión de Vía Biliar tras una Colecistectomía Laparoscópica, sin que
se pueda considerar “mala praxis”.
163
Es conveniente aclarar desde yá, que el cirujano no siempre es el único responsable de la lesión. La
propia predisposición, constitución del paciente, variaciones anatómicas, contribuyen a
desencadenarla.
Todo profesional está expuesto a un riesgo, inherente a la acción como médico, que dependerá de las
circunstancias en que se actúa por un lado y de cómo se lleva a cabo por otro.
La responsabilidad profesional deriva en la inmensa mayoría de los casos de una situación culposa originada a
partir de tres situaciones diferentes:
1. De las características del acto médico,

2. De las condiciones psicofísicas que pueda ostentar el profesional actuante en un momento dado y 3.
De las condiciones institucionales generales en las cuales se realiza la atención médica.
De una o más de las condiciones anteriores y observando una actitud imprudente, negligente o imperita se
llegará al fin no deseado que puede implicar una falta médica.
Los factores que pueden explicar el incremento de las demandas se relacionan con: pérdida económica
importante para el paciente, ya que la misma acontece durante un período de actividad laboral pleno,
generación de disfunción orgánica mayor y trastorno corporal global, incapacidad permanente o muerte.
* Dr. Pablo Valsangiacomo
En el contexto de la Lesión Intraoperatoria de la Vía Biliar, la piedra angular que determinara la negligencia
médica, será el descifrar si los estándares de cuidado han sido cumplidos. Si el cirujano dentro de este
contexto, no utiliza o utiliza mal los métodos de identificación aceptados, legalmente estará más
desprotegido.
La Comunicación más cuidadosa y precisa entre el médico y el paciente, antes y después de la

cirugía primaria, así como antes y después de la cirugía de reparación, puede ayudar a
prevenir resultados decepcionantes"
* British Journal of Surg 2002.89
164
CONCLUSIONES FINALES.
La lesión de la vía biliar es una complicación seria de la colecistectomía, la cual es actualmente una de las
cirugías más frecuentemente indicadas.
Actualmente las Lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar son más graves, debido a que cuando se producen en la
Cirugía Laparoscópica, son generalmente trasgresiones totales del conducto y además de ubicación
anatómica más alta.
Las lesiones de las vías biliares principales se producen según Mosa et al., por las siguientes razones:
1. Oclusión o transección del conducto erróneamente identificado.
2. Oclusión de la luz del conducto hepatocolédoco al ocluir el conducto cístico.
3. Alteración de la circulación del conducto por disección excesiva.
4. Lesión interna del conducto por exploración y manipulación forzada.
5. Lesión por aplicación de energía térmica y/o eléctrica.
Cerca del 25% de las lesiones se reconocen en el Intraoperatorio, y otro 25% de las lesiones se descubren a las
24 hrs del postoperatorio, pero entonces un 50% se diagnostican semanas o meses después del
postoperatorio.
Los mejores resultados se obtienen en reparaciones inmediatas o precoces, no solo por el porcentaje alto de
éxito (81-95%), sino porque disminuye la morbilidad y mortalidad, mejorando la calidad de vida.
Las reparaciones tardías, tienen similar tasa de éxitos, pero con mayor morbi-mortalidad. La morbilidad
(19.42%) y la mortalidad (0-6%), se incrementan ambas si se asocia lesión de la arteria hepática
derecha.
La reparación debe hacerla un cirujano experto, porque se ha demostrado que el éxito es mayor (94 vs 17-
27%), con morbilidad (4 vs 58%), sin mortalidad o con mínima morbilidad (0 vs 4%), y con menor
estancia hospitalaria (78 vs 222 días).
Insistimos en que los pacientes hemodinámicamente estables y con lesiones diagnosticadas en el

transoperatorio son candidatos para reparación primaria, pero en aquellos inestables y con lesiones
complejas debe practicarse drenaje y colocarse tubo en T para una reparación diferida.
En lesiones reconocidas en el postoperatorio temprano, no requiere reparación inmediata, salvo que se

tenga peritonitis biliar.
La reconstrucción diferida (antes de las 3 semanas), está asociada a menores complicaciones que la reparación
postoperatoria temprana (cuando no se realiza en el transoperatorio). En cambio la reparación tardía
(6-8 semanas) generalmente se asocia a complicaciones más graves, sobre todo tardías.
La reconstrucción con Hepáticoyeyunoanastomosis en “Y” de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo

biliar.
El tratamiento NO quirúrgico solo esta descrito con éxito en lesiones parciales de la luz de la vía biliar.
El manejo inicial y urgente de una lesión de la vía biliar es: Descompresión de la vía biliar y Drenaje de
todas las colecciones asociadas (bilomas).
165
Conclusión de los Manejos posibles:
1. Reparación sobre tutor: Es una medida para solucionar transitoriamente una lesión parcial de colédoco, y
cuando la lesión de la pared es pequeña, la sutura hermética, sin filtraciones y dejando un tubo Kehr
por más de 60 días, puede ser una solución definitiva. Aunque puede evolucionar con frecuencia a
estenosis.
2. Anastomosis T/T sobre tutor: Se efectúa cuando la sección de colédoco es completa. Preferentemente
como una reparación transitoria ya que evoluciona muy frecuentemente a la estrechez aun con apoyo
de dilataciones tipo “rehabilitación” endoscópica con stents aplicados por CPRE.
3. Tubo de Catel largo: No da ventajas el que el tubo de drenaje tenga una rama larga transpapilar, incluye
agrega riesgo de pancreatitis.
4. Colédocoduodeno-anastomosis: Puede ser un procedimiento definitivo, aunque con un alto índice de

obstrucción por fibrosis o litiasis de neoformación cuando el colédoco es de diámetro menor de 1.5 cm,
por lo que en caso contrario conviene intentar realizar siempre una boca amplia.
5. Papilotomia Transduodenal + Kehr: Muy útil cuando la fistula bilio-cutánea es pequeña y la Kehr reduce
su debido y puede agotarla, actualmente sin embargo cada vez es menos realizada, al ser suplida
ampliamente por la CPRE con esfinterotomía amplia y colocación de endoprotesis largas de 10 o 12 Fr.
6. Hepático-duodeno-anastomosis: Poco recomendable por su alto índice de estenosis, y sobre todo riesgo
de dehiscencias por anastomosis a tensión.
7. Derivación Biliar Externa: Es una solución solo transitoria, pero segura, útil para cirujanos sin experiencia
en cirugía biliodigestiva que se encuentran ante una lesión intraoperatoria, evita que se incrementen
más lesiones, y evita la peritonitis por coleperitoneo.
8. Dilatación endoscópica: Aunque se menciona como un método de solución definitiva, puede también ser
usado en forma transitoria (* Rissu M, Salvatori FM, Giglio (Radiol Med 2002; 103 (4): 384-395), consiste en la
dilatación percutánea con Stents y balones.
9. CPRE + Papilotomía: Suplió a la Papilotomia Transduodenal con Kehr de rama larga, es útil cuando hay
fistula bilio-cutáneas pequeñas, para bajar su debido y agotarla, requiere papilotomía amplia y
colocación de endoprotesis largas de grueso calibre 10 o 12 Fr.
10. Hepáticoyeyuno-anastomosis: Es la mejor solución y se hace con el fin de que sea definitiva, solo que
en ocasiones, en el momento de la lesión, las condiciones del Cirujano quizás no son las mejores, así
como el diámetro del conducto biliar a anastomosar.
11. Rafia: La sutura primaria de la lesión, pocas veces da solución al problema, ya que produce filtraciones y
estenosis, además solo deberá considerarse, sí se realiza sobre un tutor.
12. Laparotomía + drenaje de cavidad: Es útil en cirugías de rescate y en el momento agudo, sobre todo si
no se puede visualizar la lesión en su conjunto y se tienen claros los límites de la boca biliar proximal.
Busca evitar el coleperitoneo y la peritonitis biliar, permite poner al paciente en mejores condiciones
para una reparación definitiva.
166
Resultados de los Manejos posibles:
1. Dilatación Endoscópica: Aunque en la bibliografía mundial se le menciona como un método de solución

definitiva, solo es así cuando se realiza en etapas tempranas, cuando aun no hay fibrosis de la lesión, y
cuando se puede dilatar la vía biliar principal al menos 10 mm, en caso contrario, habrá nuevamente
obstrucción e indicara resolución quirúrgica. Se propone iniciar con un stent de 10 Fr, y cada 6 meses
agregar un nuevo stent hasta lograr introducir 3 o 4 de 10 Fr con lo que la vía biliar se dilatara 10 a
12 mm, se usara aunado a manejo con acido ursodesoxicolico oral.
2. CPRE con Stent y Papilotomía: Al igual que el antiguo manejo con papilotomía abierta más tubo de Kehr
con rama larga, su uso se ha limitado a lesiones pequeñas y controladas. * Gastrointest Endosc Clin N Am.
2003; 13 (4): 635-48.
3. Hepáticoyeyuno-anastomosis: Es la resolución más conveniente y puede ser definitiva, sobre todo

cuando se obtiene una boca anastomótica amplia como la de Couinaud Hepp.
Aspectos vitales de la Técnica de Reconstrucción de la Vía biliar lesionada.
- Hay 3 puntos vitales que evitan la estenosis de una anastomosis Biliodigestiva: Suturar sin tensión; Unir
mucosa-mucosa; y anastomosar con buena irrigación, es decir sin isquemia.
- Se debe evitar realizar una anastomosis en tejido fibroso, ya que esto inevitablemente llevara a una
estenosis, por lo que se debe disecar lo suficiente hasta encontrar tejido sano.
- Una generosa incisión-movilización de la superficie inferior del hígado es vital para identificar el sitio de
lesión del conducto biliar
- Evite maniobras que podrían desvascularizar, como la disección del conducto biliar restante, es decir,
comprometer los sistemas venoso arterial hepática y portal
- El Desbridamiento que se utiliza para mostrar el conducto biliar dañado será cortante y nunca con
cauterio, para evitar desvitalizar la pared del conducto y sobre todo a nivel de la mucosa normal.
- Identificar en cada paciente la anatomía única de los conductos hepáticos derecho e izquierdo y su
relación con la bifurcación por: Instrumentación Quirúrgica, colangiografía o coledocoscopía.
- La Anastomosis entérica-biliar se realiza con una anastomosis muco-mucosa, usando una sola capa de
múltiples suturas finas interrumpidas absorbibles, para realizar un cierre hermético
- Los Stents Temporales transanastomóticos pueden utilizarse, en forma percutánea transhepática,

Percutánea trans-entérica, o en “U”, y son stents de silicón.
- Se sutura dejando drenajes Cerrados de succión, que se coloca debajo y cerca de la anastomosis biliar-
entérica.
- Todos los stents transanastomóticos son retirados después de 3 semanas de la operación, después de
realizar la colangiografía que demuestra la adecuada cicatrización de la anastomosis.
- Los pacientes con HJ deberán ser tratados con medicación anti-ulcerosa a largo plazo en forma
profiláctica para evitar la ulceración péptica.
- Un cuidadoso y preciso medio de comunicación entre el médico y el paciente, es importante antes y

después de la cirugía, puede ayudar a prevenir resultados decepcionantes"
167
- "Los estudios no sólo se valoran en relación a los resultados en términos de laboratorio y de imagen, lo
ideal es valorarlos también en términos de bienestar general y calidad de vida"
- "Una estenosis de la vía biliar puede ser uno de los mayores retos que puede enfrentar un cirujano"
"Si se manejan en forma incorrecta, las complicaciones amenazaran la vida del paciente por incluir
padecimientos graves como la cirrosis biliar, hipertensión portal y la colangitis estenosante"
- "Si el cirujano no es capaz de realizar una reparación razonable y la ayuda competente no está
disponible, entonces el paciente debe someterse a un drenaje adecuado y ser referido a un cirujano con
más experiencia.
- "Los buenos resultados se obtienen con una hepaticoyeyunostomía en “Y” de Roux, después de lesiones
complejas"
- “ Una anastomosis sin tensión es vital para evita la complicación de fugas o fistulas postoperatorias”
168
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180
GRACIAS .
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Lesion de La Via Biliar en La Colecistectomia 2016

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Lesion de La Via Biliar en La Colecistectomia 2016

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Dr. López Arciniega Juan Antonio Revisión Bibliográfica: “Lesión de la Vía Biliar en la Colecistectomía.

DR. LÓPEZ ARCINIEGA JUAN ANTONIO

CUERNAVACA, MORELOS MÉXICO.

Reseña Histórica de la Reconstrucción de la Vía Biliar - - - - - - Páginas 4 - 6

Anatomía Quirúrgica de las Vías biliares - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 7 - 40

Lesiones de la Vía Biliar - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 41 - 82

Técnicas quirúrgicas de acuerdo a la altura de la lesión. - - - - - Páginas 83 - 91

Hepático-Yeyunostomía en “Y” de Roux - - - - - - - - - - - - - - - -- Páginas 92 - 129

Reconstrucción del Colédoco- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 130 - 138

Reparación de las Estenosis de Reconstrucciones biliares- - - - -Páginas 139 - 140

Otras Técnicas de Menor Eficacia Quirúrgica - - - - - - - - - - - - - -Páginas 141 - 147

Complicaciones.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 148 - 158

Prevención - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 159 - 161

Pronostico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 162 - 164

Conclusiones Finales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Páginas 165 - 168

Referencias Bibliográficas- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Páginas 169 - 180

Reseña Histórica de la Reconstrucción de la Vía Biliar.

Registros históricos de la antigua Mesopotamia, Grecia, Egipto y Roma, demuestran la presencia de

En 1618, Fabricus extrajo los cálculos biliares de una vesícula biliar.

En 1867, Bobbs realiza una colecistostomía.

La primera colecistectomía planificada, se realiza el 15 de julio de1882, por el cirujano Langenbuch(1846-

En 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar.

En 1890, Couvoissier realizó la primera coledocotomía.

En 1892, Dean, es el primero, en describir la anastomosis termino-terminal del conducto biliar.

En 1892 Terrier, es el primero en usar un stent.

La idea de la anastomosis bilio-digestiva apareció ya en el siglo XIX.

En 1909, Dahlin formó sobre un caso similar.

En 1965, Thomford y Hallenbeck describen la modificación en un modelo animal de la anastomosis bilio-

La primera colecistectomía laparoscópica se llevó a cabo en 1986 por Muhe.

Pero con el advenimiento de la cirugía de mínimo acceso (colecistectomía video-laparoscópica), el riesgo de

Por otra parte, en la Colecistectomía Laparoscópica hasta el 80%delaslesionesdevías biliares, son de

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO

Dimensiones: En el adulto mide 27 cm de largo, por 17 cm antero-posterior y 7 cm de espesor. Pesa de 1400

- Lóbulo Izquierdo: Se sitúa a la izquierda de la fisura umbilical (donde se encuentra el ligamento

Pedículos del Hígado: Son 2 el suprahepático y el hepático.

CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS.

Es decir la célula hepática es el hepatocito pero la unidad anatomofuncional es el lobulillo hepático.

Además la unión de 3 lobulillos hepáticos (3 venas suprahepáticas) forman un lobulillo portal.

CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS.

TRIÁNGULOS ANATÓMICOS HEPATOCÍSTICOS.

VÍA BILIAR PRINCIPAL.

Frecuentemente, una arteria cística proveniente de la Gastroduodenal o de la pancreáticoduodenal superior

PORCIONES DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL.

Topográficamente, podemos reconocer en la vía biliar principal 4 porciones:

Estructuras del pedículo hepático en relación con la vía biliar principal.

Por detrás, la vía biliar principal se relaciona con la vena porta.

Entre la arteria hepática, el colédoco y la primera porción duodenal se establece un triángulo,

VARIANTES ANATOMICAS DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL.

Conductos Hepáticos Anómalos o Aberrantes. Un Conducto hepático aberrante es un conducto

La variedad anatómica más frecuente de este Conducto Hepático Derecho es la presencia de 2

El colédoco tiene las siguientes porciones:

El colédoco y el conducto pancreático pueden abrirse por separado en el duodeno.

El sistema esfinteriano de Oddi

Se describen tres niveles del esfínter:

Irrigación de la vía biliar principal.

VÍA BILIAR ACCESORIA.

La vesícula biliar tiene 3 porciones anatómicas: fondo, cuerpo y cuello.

La pared de la vesícula biliar presenta tres capas: serosa, fibro-muscular y mucosa.

La vesícula biliar está ausente de forma congénita en un 0,1% de la población.

Algunas anomalías son extremadamente raras como el conducto hepático desembocando en la

*. Hashmonai M, Kopelman D, An anomaly of extrahepatic biliary sistem. Arch Surg.

En una revisión de Andrén-Sandberg, las anomalías anatómicas se presentaron en 16 de 55 casos de lesiones

- Vesícula doble con cístico único.