Ambulatory Arrhythmia Monitoring: Choosing the Right Device

Peter Zimetbaum and Alena Goldman

Circulation. 2010;122:1629-1636
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.925610
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
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 Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine
Ambulatory Arrhythmia Monitoring
Choosing the Right Device
Peter Zimetbaum, MD; Alena Goldman, MD
R emote cardiac telemetry was developed to allow home
ECG monitoring of patients with suspected cardiac arrhyth-
mias. It was first introduced by the American biophysicist
Norman J. Holter (1914 –1983) in the 1940s. The original Holter
monitor was a 75-lb backpack with a reel-to-reel FM tape
recorder, analog patient interface electronics, and large batter-
ies.1,2 It could record a single ECG lead for several hours and
provided the first opportunity to record and analyze ambulatory
ECG data outside a standard hospital or outpatient care setting.
The clinical need to monitor outpatients has resulted in advances
in technology that now allow us to monitor heart rhythms
remotely through a wide variety of devices, including ambula-
tory external monitors, implantable event recorders, pacemakers,
and cardioverter-defibrillators.
The rapid expansion of ambulatory monitoring technolo-
gies affords the clinician the obvious diagnostic advantage of
more comprehensive and real-time data. It also presents the
challenge of creating systems to handle and pay for this
increased information and the potential liability associated
with a continuous data stream. This review focuses on the
available technology and factors that guide the choice of
monitor.
Indications for Monitoring
Traditionally, ambulatory monitoring has been used to deter-
mine the cause of palpitations and syncope and, to a lesser
degree, to identify ventricular ectopy or nonsustained ven-
tricular tachycardia in patients at potential risk for sudden
cardiac death.3 Atrial fibrillation (AF) has become an increas-
ingly important indication for ambulatory monitoring, pre-
dominantly as a tool to monitor the efficacy and safety of
pharmacological and nonpharmacological therapies.4,5 It is
also used to identify asymptomatic AF as a potential source
of cryptogenic stroke.6,7
Ambulatory Monitoring Technologies for the
Assessment of Cardiac Rhythm Abnormalities
Several devices are currently available to remotely assess
cardiac rhythm abnormalities in ambulatory patients (Table
1). Devices can record cardiac rhythm continuously or
intermittently and can be worn externally or implanted
subcutaneously. Aside from the Holter monitor described
above, most of the new devices transmit recordings to a
From the Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.
Correspondence to Peter Zimetbaum, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, 185 Pilgrim Rd, Boston, MA 02215. E-mail
pzimetba@bidmc.harvard.edu
(Circulation. 2010;122:1629-1636.)
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1629
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centralized monitoring station via telephone by converting an
ECG signal into an audio signal. The signal is converted back
to ECG data at the monitoring station.
Continuous Monitors (Holters)
The current state of Holter technology uses smaller rec-
orders (size, 70⫻95⫻20 mm; weight, ⬇190 g) with
flashcard technology to record and store data from 2 to 3
ECG leads attached to the patient’s chest and collected
continuously over 24 to 48 hours. Once the monitor is
returned, the data are analyzed in digital format. To
increase the correlation between detected heart rhythm
abnormalities and symptoms, patients are asked to keep a
diary of their symptoms. The recorders use patient-acti-
vated event markers (annotations) specified for the time of
day. The major advantages of Holter monitoring are the
ability to continuously record ECG data and the lack of
need for patient participation in the transmission of data.
The short duration of monitoring can be inadequate if
symptoms are infrequent. Newer Holter monitors are now
available with up to 2 weeks of recording capability.
Limitations of Holter monitoring include frequent non-
compliance with keeping a log of symptoms and using
event markers, which significantly limits the diagnostic
value of these devices. The absence of real-time data
analysis can also be an important clinical limitation of
these devices.
Intermittent External Patient- or
Event-Activated Recorders
Intermittent patient- or event-activated recorders make up
the largest category of devices. They are also referred to as
event monitors. Continuous looping monitors are attached
to the patient through chest electrodes or a wrist band and
record (save) data only when activated by the patient.
Some of these devices have automatic triggers that recog-
nize slow, fast, or irregular heart rates. Once activated,
data are stored for a programmable fixed amount of time
before the activation (looping memory) and a period of
time after the activation. These devices are also referred to
as external loop recorders (ELRs). Another less sophisti-
cated form of event monitor is the postevent recorder.
These devices are not worn continuously (nonlooping) but
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.925610
1630 Circulation October 19, 2010
Table 1. Characteristics of Ambulatory Cardiac Monitoring Devices
Usual Duration
of Monitoring
Holter
Short term 24–48 h
Long term 1–2 wk
Event recorder
Continuous loop Up to 1 mo
Postevent (nonlooping) Up to 1 mo
Real-time continuous event recorder Up to 1 mo
Insertable loop recorder Up to 2 y
instead are applied directly to the chest area once a
symptom develops. Therefore, they have no memory to
allow recording of the rhythm before the device is acti-
vated. Event monitors are generally used for 14- to 30-day
monitoring periods. The data are transmitted transtele-
phonically to a central monitoring station and then up-
loaded to a personal computer for analysis.
The major advantage of these devices compared with a
traditional Holter monitor is that they are small, allow
ECG monitoring for longer time periods, and can provide
nearly real-time data analysis when the patient transmits a
recording in proximity to the symptomatic event. The
limitations of these devices include the following: The
patient has to be awake and coherent enough to activate
the device unless automatic activation/trigger for cardiac
pauses, tachyarrhythmias, and bradyarrhythmias are built
into the monitor; in the case of continuously worn devices,
a significant percentage of patients are noncompliant with
continuous application of the device (mostly because lead
irritation/poor skin contact during exercise); and both
continuous and postevent recorders require a degree of
technological sophistication to transmit the stored data
transtelephonically to the central monitoring station. The
technical equivalent of this skill is the ability to use an
automatic bank teller machine.8 Gula et al8 showed that
84.5% of patients were able to perform a test transmission,
but a successful recording and diagnostic transmission was
performed by only 58.9% of patients. Patients living alone
were much less likely to use an ELR effectively, and
factors such as worry about/fear of symptoms and their
impact on quality of life were associated with successful
use of the device.8 A new form of this device has recently
become available that allows automatic transmission of
triggered events over the cellular network (no requirement
for the patient to transmit the data).
For devices that are not worn continuously (postevent
recorders such as wristbands or handheld devices that need to
be applied to the chest at the time of symptoms), the initiation
of the arrhythmia that may provide a clue to the arrhythmic
mechanism is missed, and short arrhythmias that terminate
before the device is applied will not be recorded.
Real-Time Continuous Cardiac
Monitoring Systems
Real-time continuous attended cardiac monitoring systems
represent the newest form of external ambulatory monitors
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Allows Complete Monitoring Remote Monitoring Physician Technical
and Storage of Data (24 h/d) Capability Cost, $ Cost, $
Yes No 31 73
Yes No 31 TBD
No Yes 30 275
No Yes 30 231
Yes Yes 30 750
No Yes 374 4000
developed to combine the benefits and to overcome the
limitations of Holter monitors and standard ELRs. They
are worn continuously and are similar in size to the
standard ELR. They automatically record and transmit
arrhythmic event data from ambulatory patients to an
attended monitoring station. Data can also be recorded
through patient-triggered activation. This technology is
referred to as mobile or real-time cardiac telemetry sys-
tems (MCOT). With these devices, cardiac activity is
continuously monitored by 3 chest electrodes (some sys-
tems use a chest belt with built-in nonadhesive elec-
trodes9,10) that are attached to a pager-sized sensor. The
sensor transmits collected data to a portable monitor that
has a built-in cell phone and needs to be in proximity to the
patient to receive signals. The monitor is equipped with
software that analyzes the rhythm data continuously and
automatically. If an arrhythmia is detected by an arrhyth-
mia algorithm, the monitor automatically transmits rec-
orded data transtelephonically (by wireless network or
land phone line) to a central monitoring station for
subsequent analysis. Any patient-activated data also are
transmitted. Trained staff members at a monitoring station
analyze live incoming patient data and contact the refer-
ring physician and patient according to predetermined
criteria.10 A built-in cellular phone allows transmission of
data from the monitor to the central station when the
patient is away from home.
The key features of these devices include continuous
real-time ECG monitoring for an extended period of time (up
to 30 days) without the requirement of patient activation and
transmission of data. The data are transmitted and analyzed
immediately by technicians who can contact the patient
and/or the physician if an urgent intervention is needed. In 1
randomized controlled trial with 266 patients comparing
real-time telemetry devices with ELRs in patients with a high
clinical suspicion for a malignant arrhythmia, history of
syncope, presyncope, or severe infrequent palpitations and a
nondiagnostic 24-hour Holter, 41.4% of patients in the
real-time telemetry group had detection of a clinically significant
arrhythmia compared with 14.6% in ELR group.11
Implantable Loop Recorders
Implantable loop recorders (ILRs) are subcutaneously im-
planted arrhythmia-monitoring devices. These leadless de-
vices record a single-lead ECG signal through 2 electrodes
 Zimetbaum and Goldman
Table 2. Characteristics of Pacemaker and ICD Remote Monitoring Capabilities
Activation Type (Automatic,
Device Manufacturer Patient Activated, or Both)
Home Monitoring Biotronik Both
System
Latitude Boston Scientific Both
Medtronic Carelink Medtronic Both
Network
Housecall Plus Remote St Jude Medical Both
Patient Monitoring
within the device. The device can be triggered automatically
or by patient activation via placement of an activator over the
device. The newest generations of these devices allow remote
transmission of data and have a battery life in excess of 24
months.
Remote Monitoring of Pacemakers and
Implantable Cardioverter-Defibrillators
Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators
(ICDs) can also be used as continuous monitoring devices
(Table 2). Most dual-chamber pacemakers and ICDs have
built-in algorithms to detect supraventricular arrhythmias.
Once a supraventricular tachycardia is detected, there is a
switch in mode (“mode switch”) from DDD to VVI to
avoid rapid tracking of the supraventricular tachycardia.
The mode switch continues until the atrial arrhythmia
terminates, at which time the device switches back to the
dual-chamber tracking mode. Through continuous rhythm
monitoring, modern devices provide information about
arrhythmia burden with a detailed arrhythmia log that
contains the number, duration, and dates of arrhythmia
episodes, as well as the maximal atrial and ventricular
rates associated with these episodes. Many devices provide
histograms with arrhythmia trends, which have the number
of hours a day spent in atrial arrhythmia for the prior 6
months. It should be noted that there is no clearly
established standard for the minimum atrial rate or dura-
tion that constitutes an episode of AF. When programmed
appropriately, implanted devices can identify AF with
⬎95% sensitivity and specificity.12
Dual-chamber ICDs have built-in arrhythmia discriminator
algorithms to avoid the delivery of inappropriate ICD thera-
pies for supraventricular tachycardia that could otherwise be
mistaken for ventricular tachycardia on the basis of the
ventricular rate alone. In addition, ICDs store detailed infor-
mation about ventricular tachyarrhythmia episodes, including
time of occurrence, ventricular rate and duration, stored
electrograms, and whether device therapy such as
antitachycardia pacing or a shock was needed to abort an
episode. The electrogram records a few seconds before and
after an episode. This allows detailed evaluation of each
device therapy to determine its appropriateness and success.
The conventional method of obtaining the stored record of
arrhythmia occurrence and treatment requires device interro-
gation in the physician’s office. Newer technology allows
Internet-based remote monitoring of devices to evaluate
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Ambulatory Arrhythmia Monitoring 1631
Type of Devices and Method of Transmission of Real-Time Electrograms
and Episodes Stored in Device Memory
Pacemakers and ICDs; uses cellular phone network
ICDs; uses standard phone lines; cellular network capability in
development
Pacemakers, ICDs, and ILRs; uses standard phone lines; cellular network
capability
Pacemakers and ICDs; uses standard phone lines
symptomatic and asymptomatic arrhythmias and delivered
therapies.
How Should These Technologies Be Used?
With all the available technology, it can be difficult to
choose the right device for a particular indication. The
newest continuous telemetry devices provide the benefit of
real-time, comprehensive data without requiring the pa-
tient to participate in the process of data transmission.
Compared with Holters, these devices allow immediate
transmission of information; compared with looping event
recorders, they gather more information and allow remote
data transfer while overcoming the technical challenges of
data transmission. This large amount of real-time data
affords a higher diagnostic yield than standard devices but
places a potential burden on the clinician who must be
available to review large amounts of information (eg,
daily) at any time of the day or night. In addition, standard
monitoring devices (including long-term Holters) and loop
recorders are inexpensive compared with the newer gen-
eration of real-time telemetry devices (Table 1). Insertable
loop recorders, which are significantly more expensive
than other monitoring devices, are generally reserved for
patients with infrequent symptoms.
The choice of a monitoring modality depends on the
presenting symptom, symptom frequency, and degree of
suspicion of a life-threatening arrhythmia (the Figure). A
number of considerations are useful to guide the selection of
these devices.
Is 48 Hours a Sufficient Period of Monitoring?
The optimal duration of monitoring largely depends on
symptom frequency. In the evaluation of palpitations, patients
who experience daily symptoms can be evaluated with a
Holter monitor. More often, palpitations are sporadic and
require slightly longer monitoring. In a study in which
patients with palpitations were prescribed an event monitor,
the highest diagnostic yield was within the first week, when
80% of patients transmitted at least 1 rhythm strip corre-
sponding to their symptoms. During the next 3 weeks of a
standard 1-month monitoring period, only an additional 3.9%
of patients received a diagnosis, and no patients received a
diagnosis after week 2.13 In studies directly comparing a
Holter with 48-hour monitoring and a longer evaluation with
a loop recorder, the diagnostic yield of a loop recorder was up
to 83% compared with a diagnostic yield of ⬇39% for Holter
1632 Circulation October 19, 2010
monitoring for patients with palpitations3,13–15 (Table 3). ILRs
have been compared with “standard conventional therapy”
(24-hour Holter, a 4-week period of an evaluation with a loop
recorder, and an electrophysiology study) in patients pres-
enting with infrequent but recurrent unexplained palpitations.
In 1 study of patients with infrequent palpitations (ⱕ1
episode per month lasting ⬎1 minute), in the absence of
severe heart disease, ILRs provided a diagnostic yield of 73%
compared with 21% in the group evaluated with standard
conventional therapy.16
Syncope, in contrast, typically requires a significantly
longer monitoring period, and the diagnostic yield of ambu-
latory monitors of any sort is extremely limited17 (the Figure
and Table 3). The value of arrhythmia monitoring for syncope
is both to identify an arrhythmia as a cause for syncope and
to document a syncopal event without a corresponding
arrhythmia, thus suggesting a nonarrhythmic cause. In 1
study of ambulatory Holter monitoring, symptoms correlated
with a documented arrhythmia in 4% of patients and occurred
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Figure. Algorithm for the evaluation of
palpitations, syncope, and atrial fibrilla-
tion. AAD indicates antiarrhythmic drug;
PVI, pulmonary vein isolation.
without an arrhythmia on a monitor in 17%.18 Increasing the
duration of monitoring from 24 to 72 hours does not appear
to increase the diagnostic yield for syncope.18
ELRs have been directly compared with Holter monitors
for the diagnosis of syncope or presyncope in several small
trials (Table 3). In 1 trial, the overall probability of obtaining
a symptom-rhythm correlation was 56% (44 of 78) for loop
recorders worn for 1 month versus 22% (12 of 55) for 48-hour
Holter monitors.19 In another study of ELRs, the median time
for recording a symptom-rhythm correlation was 16 days
(mean, 17⫾13 days) for patients assigned a loop recorder as
their first diagnostic strategy. Symptom-rhythm correlation
was obtained in 87% of patients by 1 month of monitoring.18
In our experience, identifying a compelling diagnosis for
syncope in a 1-month monitoring period is rare. ILRs, which
allow a prolonged monitoring period, have been demon-
strated to improve the diagnostic yield for syncope, up to 85%
in some studies.20,21 One study using ILRs for syncope
demonstrated a 75% rate of meaningful change in manage-
 Zimetbaum and Goldman Ambulatory Arrhythmia Monitoring 1633

Table 3. Diagnostic Yield of Ambulatory Monitoring Devices by Diagnosis

Diagnosis and
Author Patients, n Study Design Device Used Diagnostic Yield
Palpitations
Rothman et al11 266 Prospective MCOT 88%
Zimetbaum et al13 105 Prospective ELR 80% in week 1; 83.9% in week 2
Kinlay et al14 43 Prospective crossover ELR vs 48-h Holter 67%
Fogel et al 15 122/184 Prospective ELR 66%
Giada et al16 50 Prospective ILR 73%
Syncope
Gula et al8 78 Prospective ELR vs Holter 21% in 48 h; 50% in 15 d; 90% in 33 d
Rothman et al 11 266 Prospective MCOT 88
Fogel et al15 62/184 Prospective ELR 44% in subgroup with structurally normal heart
Bass et al18 95 Prospective Holter 15
Sivakumaran et al19 100 Prospective ELR 63
Krahn et al21 16 Prospective ILR 86
Krahn et al22 24 Prospective ILR 88% of patients with syncopal/near-syncopal events
during monitoring
Farwell et al23 201 Prospective ILR 43% received ECG diagnosis
Krahn et al24 24 Prospective ILR 88%
Nierop et al25 35 Prospective ILR 83%
Presyncope
Gula et al8 78 Prospective ELR vs Holter 21% in 48 h; 50% in 15 d; 90% in 33 d
Rothman et al11 266 Prospective MCOT 88%
Fogel et al15 62/184 Prospective ELR 44% in subgroup with structurally normal heart
Sivakumaran et al19 100 Prospective ELR 63%
Nierop et al 25 35 Prospective ILR 83% (symptom-rhythm correlation)
AF
Hanke et al27 45 Prospective ILR Postoperative AF burden 37⫾43% (time spent in AF)
Pontoppidan et al28 149 Prospective Repetitive 7-d Holter 44% with asymptomatic arrhythmia
Vasamreddy et al 4 19 Prospective MCOT 50% with asymptomatic AF
Capucci et al29 725 Prospective Pacemaker 3.1-fold increased risk of embolic stroke in patients
with device-detected AF event lasting ⬎24 h
CVA/TIA
Douen et al6 149 Retrospective Holter 2%
CVA/TIA indicates cardiovascular accident/transient ischemic attack.

ment based on the findings of the device over a monitoring
period of 40⫾10 months.20 In addition, the use of ILRs in
patients with infrequent syncope has been associated with a
reduction in recurrent syncopal events and has been shown to
be more cost-effective than other conventional
approaches.22–25
Circumstances in which a 48-hour monitoring period is
preferred include the assessment of rate control in patients
with AF and the identification of chronotropic insufficiency
in patients with suspected sinus node dysfunction. Ventricular
ectopy in patients in whom these arrhythmias may indicate an
increased risk for sudden death or left ventricular dysfunction
(eg, hypertrophic or dilated cardiomyopathy, post–myocar-
dial infarction patients with left ventricular dysfunction,
surgically repaired complex congenital heart diseases with
known long-term arrhythmic risk, long-QT syndrome, con-
genital complete atrioventricular block26) also can be identi-
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fied or quantified by a 48-hour monitoring period, but a
prolonged Holter duration may be reasonable for this indica-
tion. At present, there are no clear recommendations for the
preferred monitor type or duration for the identification of
ventricular ectopy in high-risk cohorts.
Is It Necessary to Detect
Asymptomatic Arrhythmias?
In the vast majority of circumstances, ambulatory monitors
are used to identify a direct correlation between symptoms
and the presence or absence of an arrhythmia. As noted
above, there are some circumstances in which the identifica-
tion of asymptomatic arrhythmias such as the frequency and
morphology of symptomatic and asymptomatic ventricular
premature depolarizations can be of interest. Prolonged
asymptomatic pauses can be a clue to the cause of syncope,
but caution must be used in the interpretation of the signifi-
1634 Circulation October 19, 2010
cance of these rhythms. For instance, pauses while sleeping
are often related to heightened vagal tone and do not
constitute an indication for a pacemaker. There are no
available data to suggest whether a short (48 hour) monitor-
ing period or a longer monitoring period afforded by a
continuous telemetry device or a long-term Holter is advan-
tageous in these cases.
The identification of AF is one of the commonest indica-
tions for monitoring in which the documentation of asymp-
tomatic rhythms is desired (the Figure). Clinicians routinely
monitor patients on antiarrhythmic drugs or after catheter or
surgical AF procedures for arrhythmia recurrence.4,27,28 These
recurrences are often asymptomatic, even in previously
symptomatic patients, and may not be detected unless an
aggressive monitoring strategy is undertaken.4,27,28 In addi-
tion, patients with cryptogenic stroke often undergo rhythm
monitoring to identify asymptomatic AF as a potential cause.6
Most clinicians choose a device with the ability to pick up
asymptomatic episodes of AF. These include event recorders
with AF triggers, continuous telemetry devices, 2-week
Holters, or ILRs with automatic triggers. In 1 study compar-
ing MCOTs with ELRs, asymptomatic AF or atrial flutter
with ventricular rate ⬎150 bpm was detected in 17.3% of
patients monitored with MCOTs versus 8.7% of patients
monitored with ELR when monitored up to 30 days.11 The
optimal tool for and duration of monitoring of the postinter-
vention AF patient have not been determined, but in our
practice, we monitor patients at least twice a year for a
2-week period each time.
Implanted devices (pacemakers, ICDs, and inserted loop
recorders) afford the greatest opportunity for continuous and
comprehensive monitoring of AF. The detection of atrial
high-rate episodes has been shown to correlate with an
increased risk of stroke and death.12,29,30 Recent analyses have
demonstrated that a device-detected AF duration of ⬎24
hours is associated with a 3-fold increase in the risk of stroke
and an AF duration of ⬍5 hours may not carry an excess
stroke risk.29,30 New studies will attempt to determine
whether anticoagulation can be tailored to the duration of the
AF recurrence in a given individual.31 Specifically, with the
availability of short-acting anticoagulants that do not require
loading and monitoring, it is conceivable that some patients
can use implanted devices to allow the initiation and discon-
tinuation of anticoagulation, depending on the frequency and
duration of AF recurrence.
Is It Critical to Have Real-Time Access to the
Transmitted Rhythms?
There is an intrinsic appeal to real-time access to potentially
serious arrhythmias. This is particularly true for patients who
are being monitored for syncope or while starting an antiar-
rhythmic drug with a potential risk of proarrhythmia. In these
instances, rapid access to data could result in clinically
significant management decisions, and devices with real-time
data access are preferred. Conversely, patients being moni-
tored for other indications such as rate control in AF or
arrhythmia recurrence after AF ablation may not necessarily
require a real-time device and can be monitored with a
long-term Holter. Along with continuous availability of data
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comes the physician’s responsibility to be available to receive
and act on the information. This can present a burden and
theoretically a potential liability for the treating physician. In
practice, the monitoring companies have standard rules for
recommending that the patient seek emergency treatment and
allow physicians to tailor the criteria for which they wish to
be notified for non–life-threatening arrhythmias.
Obstacles to Compliance With Ambulatory
Monitoring Devices
Common areas of noncompliance with ambulatory monitor-
ing include the unwillingness to wear a device continuously,
intolerance of the electrodes because of rash, failure to
activate a monitor in association with symptoms, and inability
to transtelephonically download the information. In 1 study,
only 53% of patients wore the device and provided recordings
5 days a month during the entire 6-month monitoring period.4
Failure to activate a device in association with symptoms is a
significant problem with monitoring with Holter and standard
event recorders without automatic triggers.13 In a study
mentioned earlier using loop recorders to diagnose syncope,
despite patient education and test transmissions, 23% of
patients who had recurrence of their syncopal symptoms
failed to activate their loop recorder properly.18
Cost and Technical Considerations With
Device Selection
A important consideration in our selection of devices is cost.
At present, Holter monitors of any duration, postevent rec-
orders, and continuous loop event recorders are relatively
inexpensive (Table 1). Real-time continuous cardiac monitors
require a greater degree of technical support than standard
devices, and the current cost of these devices is approxi-
mately twice that of standard ambulatory monitoring devices.
Finally, ILRs, which should be reserved for patients with very
infrequent events, cost approximately $4000. When used in
selected patient populations with infrequent syncope, moni-
toring with ILRs has been shown to be more cost-effective
than conventional methods (ELR, electrophysiological study,
and tilt) for the diagnosis of unexplained syncope.32 Remote
monitoring of ICDs offers the potential advantage of reduced
office visits with a possibility of cost savings approaching
$3000 per patient over the lifetime of the device.33,34 Ambu-
latory monitoring of any type is subject to technical limita-
tions. New devices that use cellular data transmission are
subject to the limitation of nonuniform cellular coverage.
Signal artifact or dropout is common and can be related to
skin preparation at the time of electrode placement for
externally worn devices. In the case of subcutaneous devices,
the electrogram signal may be inadequate to identify P waves,
and T waves may be oversensed and counted as QRS
complexes. Signal dropout can also occur with subcutaneous
devices, resulting in an artifactual pause. Oversensing of the
QRS complex by the atrial lead is also common with
pacemakers and ICDs and is an important cause of spurious
mode switch episodes (AF detection). As a result, it is
important to examine the primary data before clinical deci-
sions are made.
 Zimetbaum and Goldman
Recommended Approach to Device Selection
In patients with a diagnosis of palpitations, we select a
standard continuous loop or postevent recorder because of the
low cost and the ability to provide a direct symptom-rhythm
correlation. If the patient is unable to manage the technical
requirements of a standard loop recorder, we choose a
real-time continuous telemetry device. In patients with syn-
cope, we do not routinely use externally applied ambulatory
monitoring devices unless symptoms occur relatively fre-
quently. In these cases, we choose a real-time continuous
telemetry device as a first choice to allow documentation of
asymptomatic rhythms that may provide a clue to the cause of
syncope. We choose an ILR for syncopal events that occur
infrequently and are suggestive of an arrhythmic cause. In
patients with AF being monitored for rate control, we select
a standard short-term Holter device. For the identification of
AF recurrence or AF as a possible cause of stroke, we favor
a device that provides at least 2 weeks of monitoring and
captures asymptomatic arrhythmias. At present, this includes
real-time continuous telemetry devices, ELRs with AF trig-
gers, and 2-week Holter devices. In most cases, we do not
require real-time access to this information, so a 2-week
Holter, which is likely to be relatively inexpensive, is an
acceptable choice. In patients being monitored for possible
antiarrhythmic drug toxicity, immediate access to data is
important and a real-time continuous telemetry device is
preferred. A standard continuous loop monitor with daily
asymptomatic transmissions is a less expensive second
choice. It is routine practice to remotely assess
tachyarrhythmias resulting in ICD therapy. In addition to
ICDs, newer-generation pacemakers will have the capability
of remote monitoring, which may allow the adjustment of
therapies like antiarrhythmic drugs and possibly anticoagu-
lants based on AF burden.
Disclosures
Dr Zimetbaum is a consultant for Medtronic. Dr Goldman reports no
conflicts.
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KEY WORDS: monitoring, ambulatory 䡲 arrhythmia 䡲 atrial fibrillation 䡲
diagnosis 䡲 stroke 䡲 syncope
 Revisiones contemporáneas en medicina cardiovascular
Monitorización ambulatoria de las arritmias
Elección del dispositivo adecuado
Peter Zimetbaum, MD; Alena Goldman, MD
L a telemetría cardiaca a distancia se desarrolló para per-
mitir una monitorización domiciliaria del ECG en los
pacientes con una sospecha de arritmia cardiaca. La intro-
dujo por primera vez el biofísico norteamericano Norman
J. Holter (1914–1983) en los años cuarenta del siglo XX. El
monitor Holter original era una mochila de 35 kg que llevaba
una grabadora de cinta de FM, la electrónica para la interfase
analógica del paciente y baterías de gran tamaño1,2. Permitía
registrar una sola derivación del ECG durante varias horas y,
por primera vez, brindó la oportunidad de registrar y analizar
datos de ECG ambulatorios fuera del ámbito estándar del
hospital o de la consulta ambulatoria. La necesidad clínica
de monitorización de los pacientes ambulatorios ha llevado
a avances tecnológicos que ahora nos permiten realizar un
seguimiento a distancia de los ritmos cardiacos a través de
diversos dispositivos, como los monitores externos ambula-
torios, los dispositivos de registro de eventos implantables,
los marcapasos y los cardioversores-desfibriladores.
La rápida expansión de las tecnologías de monitorización
ambulatoria aporta al clínico la ventaja diagnóstica obvia de
unos datos más completos y en tiempo real. Al mismo tiempo,
esto plantea el reto de crear sistemas que permitan manejar y
pagar esta mayor información y de la posible responsabilidad
asociada a un flujo continuo de datos. Esta revisión se centra
en la tecnología disponible y en los factores que deben guiar
la elección del dispositivo de monitorización.
Indicaciones para la monitorización
Tradicionalmente, la monitorización ambulatoria se ha utili-
zado para determinar la causa de las palpitaciones y el síncope
y, en menor medida, para identificar la extrasistolia ventricu-
lar o la taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con
un posible riesgo de muerte súbita cardiaca3. La fibrilación
auricular (FA) ha pasado a ser una indicación de importancia
creciente para la monitorización ambulatoria, predominante-
mente como instrumento para realizar un seguimiento de la
eficacia y la seguridad de los tratamientos farmacológicos y
no farmacológicos4,5. También se emplea para identificar la
FA asintomática como posible origen de ictus criptogénico6,7.
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.
Remitir la correspondencia a Peter Zimetbaum, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, 185 Pilgrim Rd, Boston, MA 02215. E-mail pzimetba@
bidmc.harvard.edu
(Traducido del inglés: Ambulatory Arrhythmia Monitoring. Choosing the Right Device. Circulation. 2010; 122:1629-1636.)
© 2010 American Heart Association, Inc.
Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.925610
82
Tecnologías de monitorización ambulatoria
para la evaluación de las anomalías
del ritmo cardiaco
En la actualidad disponemos de varios dispositivos para la
evaluación a distancia de las anomalías del ritmo cardiaco en
pacientes ambulatorios (Tabla 1). Estos dispositivos pueden
registrar el ritmo cardiaco de manera continua o intermitente
y pueden llevarse externamente o implantarse en el tejido sub-
cutáneo. Aparte del monitor Holter que se ha descrito antes,
la mayor parte de los nuevos dispositivos transmiten los regis-
tros a una estación de monitorización centralizada, a través del
teléfono, mediante la conversión de la señal de ECG en una
señal de audio. Dicha señal es convertida de nuevo en datos de
ECG en la estación de monitorización.
Monitores continuos (Holters)
La tecnología Holter actual utiliza grabadoras más pequeñas
(tamaño, 70x95x20 mm; peso, ≈190 g) con tecnología flash-
card para registrar y almacenar los datos de 2 a 3 derivaciones
de ECG colocadas en el tórax del paciente, con una obtención
de datos continua a lo largo de 24 a 48 horas. Cuando se de-
vuelve el monitor, los datos se analizan en formato digital.
Con objeto de aumentar la correlación entre las anomalías del
ritmo cardiaco detectadas y los síntomas, se indica a los pa-
cientes que lleven un diario en el que registren los síntomas.
Los dispositivos de registro utilizan unos marcadores de even-
tos cardiacos activados por el paciente (anotaciones) en los
que se especifica la hora del día. Las principales ventajas de la
monitorización Holter son la capacidad de registrar datos de
ECG de manera continua y el hecho de que no sea necesaria
la intervención del paciente en la transmisión de los datos.
La corta duración de la monitorización puede ser insuficiente
si los síntomas son infrecuentes. Los monitores Holter más
modernos de que ahora disponemos tienen una capacidad de
registro de hasta 2 semanas. Las limitaciones de la monitori-
zación Holter son la frecuente falta de cumplimiento en cuan-
to a llevar un registro de los síntomas y utilizar los marcado-
res de eventos cardiacos, lo cual limita de manera importante
el valor diagnóstico de estos dispositivos. La ausencia de un
 Zimetbaum y Goldman   Monitorización ambulatoria de las arritmias   83
Tabla 1. Características de los dispositivos de monitorización cardiaca ambulatoria
Duración habitual de
la monitorización
Holter
Corta duración 24–48 h
Larga duración 1–2 sem
Dispositivo de registro de eventos
De asa continuo Hasta 1 mes
Post-evento (sin asa) Hasta 1 mes
Dispositivo de registro de eventos Hasta 1 mes
continuo en tiempo real
Dispositivo de registro de asa implantable Hasta 2 años
análisis de los datos en tiempo real puede ser una limitación
clínica importante de este tipo de dispositivos.
Dispositivos de registro externos intermitentes
activados por el paciente o por eventos
cardiacos
Los dispositivos de registro intermitentes activados por el pa-
ciente o por eventos cardiacos constituyen la clase más am-
plia. Se les denomina también monitores de eventos. Los dis-
positivos de bucle continuo se conectan al paciente a través de
electrodos torácicos o de una muñequera y registran (graban)
datos solamente cuando son activados por el paciente. Algu-
nos de estos dispositivos tienen mecanismos automáticos que
reconocen las frecuencias cardiacas lentas, rápidas o irregula-
res. Una vez activados, se graban los datos correspondientes
a un periodo de tiempo fijo programable, previo a la activa-
ción (memoria de bucle) y un periodo de tiempo posterior a la
activación. Estos dispositivos se denominan también graba-
doras de asa, externas (external loop recorders - ELR). Otra
forma menos sofisticada de monitorización de eventos es el
dispositivo de registro post-evento. Dichos dispositivos no se
llevan de forma continua (no son dispositivos de asa) sino que
se aplican directamente en una zona del tórax cuando apare-
ce un síntoma. Por consiguiente, no tienen una memoria que
permita registrar el ritmo existente antes de la activación del
dispositivo. Los monitores de eventos se utilizan generalmen-
te durante periodos de monitorización de 14 a 30 días. Los
datos se transmiten por vía telefónica a una estación de moni-
torización central y luego se cargan a un ordenador personal
para el análisis.
La principal ventaja de estos dispositivos, en comparación
con el dispositivo Holter tradicional, es que son pequeños,
permiten una monitorización del ECG durante periodos de
tiempo más largos y pueden aportar un análisis de los datos
casi en tiempo real cuando el paciente transmite el registro en
un momento próximo al evento sintomático. Las limitaciones
de estos dispositivos son las siguientes: el paciente debe estar
despierto y debe tener una coherencia suficiente como para
activar el dispositivo, a no ser que el dispositivo incorpore una
activación automática ante la aparición de pausas cardiacas,
taquiarritmias y/o bradiarritmias; en el caso de los dispositi-
vos que el paciente lleva de forma continua, hay un porcentaje
significativo de individuos que no cumplen las instrucciones
Permite una monitorización y
almacenamiento completos de Capacidad de monitorización Coste del Coste
los datos (24 h/d) a distancia médico, $ técnico, $
Sí No 31 73
Sí No 31 TBD
No Sí 30 275
No Sí 30 231
Sí Sí 30 750
No Sí 374 4.000
para la aplicación continuada del aparato (en la mayor parte
de los casos por una irritación causada por los electrodos o el
mal contacto con la piel durante el ejercicio); y tanto las gra-
badoras de registro continuo como las de registro post-evento
requieren un cierto grado de sofisticación tecnológica para
transmitir por vía telefónica los datos grabados a una esta-
ción de monitorización central. El equivalente técnico de esta
competencia es la capacidad de utilizar un cajero automático8.
Gula y cols.8 pusieron de relieve que el 84,5% de los pacientes
eran capaces de realizar la transmisión de prueba, pero que tan
solo un 58,9% realizaban satisfactoriamente el registro y la
transmisión diagnóstica. En los pacientes que vivían solos era
mucho menos probable el uso efectivo de un ELR, y factores
como la preocupación por los síntomas o el temor a ellos y su
repercusión en la calidad de vida se asociaban al uso satisfac-
torio del dispositivo8. Recientemente se ha introducido una
nueva forma de este dispositivo que permite la transmisión
automática de los eventos desencadenantes, a través de la red
de telefonía móvil (sin necesidad de que el paciente transmita
los datos).
En el caso de los dispositivos que no se llevan de forma
continua (grabadoras post-evento como las muñequeras o los
dispositivos manuales que deben aplicarse en el tórax en el
momento en el que se producen los síntomas), no se registra
el inicio de la arritmia, que puede aportar pistas respecto a
su mecanismo, y las arritmias de corta duración que finalizan
antes de que se aplique el dispositivo no quedan registradas.
Sistemas de monitorización cardiaca
continua en tiempo real
Los sistemas de monitorización cardiaca continua en tiempo
real son el tipo más reciente de dispositivo de registro am-
bulatorio externo, y se han desarrollado para combinar las
ventajas y superar las limitaciones de los monitores Holter y
los ELR estándar. El paciente los lleva de manera continua y
tienen un tamaño similar al de los ELR estándar. Registran y
transmiten de forma automática los datos del evento arrítmi-
co del paciente ambulatorio a una estación de monitorización.
Además, pueden registrarse también los datos a través de una
activación que lleva a cabo el paciente. A esta tecnología se
la denomina sistema de telemetría cardiaca móvil o en tiempo
real (mobile or real-time cardiac telemetry systems - MCOT).
Con estos dispositivos, la actividad cardiaca es monitorizada
84    Circulation    Abril, 2011
Tabla 2. Características de los marcapasos y CDI con capacidad de monitorización a distancia
Tipo de activación (automática,
Dispositivo Fabricante activada por el paciente o ambas)
Home Monitoring Biotronik Ambos
System
Latitude Boston Scientific Ambos
Medtronic Carelink Medtronic Ambos
Network
Housecall Plus Remote St Jude Medical Ambos
Patient Monitoring
de forma continua mediante 3 electrodos torácicos (algunos
sistemas utilizan un cinturón torácico con electrodos no adhe-
sivos incorporados9,10) que están conectados a un sensor del
tamaño de un buscapersonas. El sensor transmite los datos
obtenidos a un monitor portátil que lleva un teléfono móvil
incorporado y que debe estar en la proximidad del paciente
para recibir las señales. El dispositivo está equipado con un
programa informático que analiza los datos de ritmo de forma
continua y automática. Si se detecta una arritmia mediante un
algoritmo de detección, el dispositivo transmite automática-
mente los datos registrados, por vía telefónica (a través de una
red inalámbrica o de una línea telefónica fija) a la estación de
monitorización central para su posterior análisis. Se transmi-
ten también todos los datos activados por el paciente. En la
estación de monitorización, un personal especialmente prepa-
rado analiza de inmediato los datos procedentes del paciente
y se pone en contacto con el médico que lo ha remitido y con
el propio paciente aplicando unos criterios predeterminados10.
Un teléfono móvil incorporado permite la transmisión de los
datos del dispositivo a la estación central cuando el paciente
no está en su casa.
Las características clave de estos dispositivos son el regis-
tro continuo y tiempo real del ECG a lo largo de un periodo
de tiempo prolongado (de hasta 30 días) sin necesidad de ac-
tivación y transmisión de los datos por parte del paciente. Los
datos se transmiten y son analizados de inmediato por técni-
cos que se ponen en contacto con el paciente y/o el médico
en el caso de que sea necesaria una intervención urgente. En
un ensayo controlado y aleatorizado llevado a cabo en 266
pacientes, en el que se compararon dispositivos de telemetría
en tiempo real con ELR en pacientes con una sospecha clí-
nica elevada de arritmias malignas, antecedentes de síncope,
presíncope o palpitaciones infrecuentes severas, y en los que
el Holter de 24 horas no había sido diagnóstico, en el 41,4%
de los pacientes del grupo de telemetría en tiempo real se de-
tectó una arritmia clínicamente significativa, en comparación
con el 14,6% del grupo de ELR11.
Grabadoras de asa implantables
Las grabadoras de asa implantables (implantable loop recor-
ders - ILR) son sistemas de monitorización de arritmias que se
implantan subcutáneamente. Estos dispositivos sin electrodos
registran una señal de ECG de una sola derivación a través
de 2 electrodos situados dentro del dispositivo. Pueden ser
activados de forma automática o por el propio paciente me-
diante la colocación de un activador sobre el dispositivo. Las
Tipo de dispositivos y métodos de transmisión de electrogramas en
tiempo real y de episodios almacenados en la memoria del dispositivo
Marcapasos y CDI; utiliza la red de telefonía móvil
CDI; utiliza líneas de teléfono estándar; capacidad de red de
telefonía móvil en desarrollo
Marcapasos, CDI e ILR; utiliza líneas de teléfono estándar;
capacidad de red de telefonía móvil
Marcapasos y CDI; utiliza líneas de teléfono estándar
generaciones más recientes de estos dispositivos permiten la
transmisión remota de los datos y tienen una batería con una
duración de más de 24 meses.
Monitorización a distancia de marcapasos y
cardioversores-desfibriladores implantables
Los marcapasos y los cardioversores-desfibriladores implanta-
bles (CDI) pueden usarse también como dispositivos de mo-
nitorización continua (Tabla 2). La mayor parte de los marca-
pasos y CDI bicamerales disponen de algoritmos incorporados
que permiten detectar las arritmias supraventriculares. Una
vez detectada una taquicardia supraventricular, se produce un
“cambio de modo”, pasando de DDD a VVI con objeto de evi-
tar una frecuencia cardiaca elevada como consecuencia de esti-
mulación ventricular a la frecuencia correspondiente a la taqui-
cardia supraventricular. El cambio de modo se mantiene hasta
que finaliza la arritmia auricular, y entonces el dispositivo vuel-
ve al modo de registro y funcionamiento bicameral. Mediante
la monitorización continua del ritmo, los dispositivos actuales
proporcionan información acerca de la carga de arritmia, con
un registro detallado de ésta, que incluye el número, duración
y fechas de los episodios arrítmicos, así como las frecuencias
auricular y ventricular máximas alcanzadas en esos episodios.
Muchos dispositivos proporcionan histogramas con las tenden-
cias de la arritmia, que indican el número de horas diarias pa-
sadas en arritmia auricular durante los 6 meses previos. Debe
señalarse que no hay una referencia estándar claramente esta-
blecida para la frecuencia auricular o la duración mínimas que
constituyen un episodio de FA. Si se programan adecuadamen-
te, los dispositivos implantados pueden identificar la FA con
una sensibilidad y especificidad > 95%12.
Los CDI bicamerales disponen de algoritmos de discri-
minación de arritmias incorporados, con objeto de evitar la
aplicación de tratamientos de CDI inadecuados para una ta-
quicardia supraventricular que pudiera confundirse con una
taquicardia ventricular en función de la frecuencia ventricular
sola. Además, el CDI almacena una información detallada
acerca de los episodios de taquiarritmia ventricular, como el
momento de aparición, la frecuencia ventricular y la duración,
los electrogramas almacenados y si ha sido necesario un tra-
tamiento aplicado por el dispositivo, como un ritmo de mar-
capasos antitaquicardia o una descarga, para abortar un episo-
dio. El electrograma registra unos pocos segundos previos y
posteriores al episodio. Esto permite una evaluación detallada
de cada tratamiento con el dispositivo para determinar si ha
sido apropiado y si ha tenido éxito.
 Zimetbaum y Goldman   Monitorización ambulatoria de las arritmias   85
El método convencional de obtención del registro alma-
cenado de aparición de arritmias y de tratamientos aplicados
requiere la interrogación del dispositivo en la consulta del mé-
dico. Las nuevas tecnologías permiten una monitorización a
distancia, a través de Internet, de los dispositivos, con objeto
de evaluar las arritmias sintomáticas y asintomáticas y los tra-
tamientos aplicados.
¿Cómo deben usarse estas tecnologías?
Con toda la tecnología existente, puede ser difícil elegir el dis-
positivo adecuado para una indicación concreta. Los disposi-
tivos de telemetría continua más modernos aportan la ventaja
de los datos detallados y en tiempo real, sin necesidad de que
el paciente participe en el proceso de transmisión de los mis-
mos. En comparación con los monitores Holter, estos disposi-
tivos permiten una transmisión inmediata de la información;
en comparación con los grabadoras de eventos de asa, obtie-
nen más información y permiten una transferencia a distancia
de los datos, al tiempo que superan las dificultades técnicas de
la transmisión de datos. Esta gran cantidad de datos en tiem-
po real proporciona un rendimiento diagnóstico superior al de
los dispositivos estándar, pero puede comportar una carga de
trabajo al clínico, que debe estar disponible para la revisión
de gran cantidad de información (por ejemplo, diariamente) a
cualquier hora del día o de la noche. Además, los dispositivos
de monitorización estándar (incluidos los monitores Holter de
Figura. Algoritmo para la evaluación de
palpitaciones, síncope y fibrilación auri-
cular. FAA indica fármaco antiarrítmico;
AVP, aislamiento de vena pulmonar.
larga duración) y los dispositivos de registro de asa son poco
costosos, en comparación con la nueva generación de dispo-
sitivos de telemetría en tiempo real (Tabla 1). Las grabadoras
de asa implantables, que son significativamente más costosos
que los demás dispositivos de monitorización, suelen reser-
varse para los pacientes con síntomas infrecuentes.
La elección de la modalidad de monitorización depende
del síntoma de presentación, la frecuencia de aparición de sín-
tomas y el grado de sospecha respecto a la presencia de una
arritmia con peligro para la vida (Figura). Hay diversas con-
sideraciones que son útiles para orientar la elección de estos
dispositivos.
¿Es suficiente un periodo de monitorización
de 48 horas?
La duración óptima de la monitorización depende en gran
parte de la frecuencia de los síntomas. En el estudio diagnós-
tico de las palpitaciones, los pacientes que presentan sínto-
mas diarios pueden ser evaluados con un dispositivo Holter.
Con mayor frecuencia, las palpitaciones son esporádicas y
requieren un periodo de monitorización ligeramente mayor.
En un estudio en el que a los pacientes con palpitaciones se
les prescribió un monitor de eventos cardiacos, el mayor ren-
dimiento diagnóstico fue el alcanzado en la primera semana,
en la que el 80% de los pacientes transmitieron al menos 1 tira
de ritmo correspondiente a sus síntomas. Durante las 3 sema-
86    Circulation    Abril, 2011

Tabla 3. Rendimiento diagnóstico de los dispositivos de monitorización ambulatoria según el diagnóstico

Diagnóstico y
Autor Pacientes, n Diseño del estudio Dispositivo utilizado Rendimiento diagnóstico
Palpitaciones
Rothman y cols.11 266 Prospectivo MCOT 88%
Zimetbaum y cols.13 105 Prospectivo ELR 80% en semana 1; 83,9% en semana 2
Kinlay y cols.14 43 Prospectivo, grupos cruzados ELR frente a Holter de 48 h 67%
Fogel y cols.15 122/184 Prospectivo ELR 66%
Giada y cols.16 50 Prospectivo ILR 73%
Síncope
Gula y cols.8 78 Prospectivo ELR frente a Holter 21% en 48 h; 50% en 15 d; 90% en 33 d
Rothman y cols.11 266 Prospectivo MCOT 88
Fogel y cols.15 62/184 Prospectivo ELR 44% en subgrupo con corazón estructuralmente normal
Bass y cols.18 95 Prospectivo Holter 15
Sivakumaran y cols.19 100 Prospectivo ELR 63
Krahn y cols.21 16 Prospectivo ILR 86
22
Krahn y cols. 24 Prospectivo ILR 88% de los pacientes con episodios de síncope/
casi-síncope durante la monitorización
Farwell y cols.23 201 Prospectivo ILR 43% con diagnóstico de ECG
Krahn y cols.24 24 Prospectivo ILR 88%
Nierop y cols.25 35 Prospectivo ILR 83%
Presíncope
Gula y cols.8 78 Prospectivo ELR frente a Holter 21% en 48 h; 50% en 15 d; 90% en 33 d
Rothman y cols.11 266 Prospectivo MCOT 88%
Fogel y cols.15 62/184 Prospectivo ELR 44% en subgrupo con corazón estructuralmente normal
Sivakumaran y cols.19 100 Prospectivo ELR 63%
Nierop y cols.25 35 Prospectivo ILR 83% (correlación síntoma-ritmo)
FA
Hanke y cols.27 45 Prospectivo ILR Carga FA postoperatoria 37±43% (tiempo pasado en FA)
Pontoppidan y cols.28 149 Prospectivo Holter de 7 d repetitivo 44% con arritmia asintomática
Vasamreddy y cols.4 19 Prospectivo MCOT 50% con FA asintomática
Capucci y cols.29 725 Prospectivo Marcapasos Aumento de 3,1 veces en el riesgo de ictus embólico en
los pacientes con un episodio de FA de duración > 24 h
ACV/AIT detectado por el dispositivo

Douen y cols.6 149 Retrospectivo Holter 2%

ACV/AIT indica accidente cardiovascular/ataque isquémico transitorio.

nas siguientes de un periodo de monitorización estándar de
un mes, solamente un 3,9% adicional de pacientes obtuvieron
un diagnóstico y ningún paciente fue diagnosticado después
de la semana 213. En los estudios en los que se ha compara-
do directamente una monitorización Holter de 48 horas con
una evaluación más prolongada mediante una grabadora de
asa, el rendimiento diagnóstico de este último fue de hasta
un 83%, en comparación con el rendimiento diagnóstico de
≈39% para la monitorización Holter en los pacientes con pal-
pitaciones3,13–15 (Tabla 3). Los ILR se han comparado con el
“manejoconvencional estándar” (Holter de 24 horas, periodo
de 4 semanas de evaluación con un dispositivo de registro de
asa, y estudio electrofisiológico) en pacientes que presentaban
palpitaciones infrecuentes, pero recurrentes, inexplicadas. En
un estudio de pacientes con palpitaciones infrecuentes (≤ 1
episodio al mes, de una duración > 1 minuto), en ausencia de
una cardiopatía grave, los ILR aportaron un rendimiento diag-
nóstico del 73% en comparación con el del 21% observado
en el grupo evaluado con el manejo convencional estándar16.
En cambio, el síncope requiere habitualmente un periodo
de monitorización significativamente mayor, y el rendimiento
diagnóstico de los dispositivos de monitorización ambulatoria
de cualquier tipo es extremadamente limitado17 (Figura y Ta-
bla 3). La utilidad de la monitorización de las arritmias para el
síncope reside tanto en identificar una arritmia como causa del
síncope como en documentar un episodio de síncope sin una
arritmia correspondiente, lo cual sugerirá una causa no arrít-
mica. En un estudio de monitorización ambulatoria Holter, los
síntomas se correlacionaron con una arritmia documentada en
un 4% de los pacientes y se dieron sin que se registrara arrit-
mia alguna en el dispositivo en un 17%18. El aumento de la
duración de la monitorización de 24 a 72 horas no parece ele-
var el rendimiento diagnóstico en el caso del síncope18.
En varios ensayos pequeños, los ELR se han comparado di-
rectamente con los dispositivos de registro Holter en cuanto al
diagnóstico del síncope o el presíncope (Tabla 3). En un ensayo,
la probabilidad global de obtener una correlación entre síntoma
y ritmo cardiaco fue del 56% (44 de 78) para las grabadoras de
 Zimetbaum y Goldman   Monitorización ambulatoria de las arritmias   87
asa llevados durante un mes, en comparación con el 22% (12 de
55) para los dispositivos Holter de 48 horas19. En otro estudio
de los ELR, la mediana de tiempo necesaria para registrar una
correlación entre síntoma y ritmo fue de 16 días (media, 17 ±
13 días) en los pacientes asignados al dispositivo de registro
de asa como primera estrategia diagnóstica. La correlación en-
tre síntoma y ritmo se obtuvo en el 87% de los pacientes en el
plazo de un mes de monitorización18. En nuestra experiencia,
la identificación de un diagnóstico concluyente del síncope en
un periodo de monitorización de 1 mes es poco frecuente. Se
ha demostrado que los ILR, que permiten un periodo de moni-
torización prolongado, mejoran el rendimiento diagnóstico del
síncope, llegando al 85% en algunos estudios20,21. Un estudio
en el que se utilizaron ILR para el diagnóstico del síncope puso
de manifiesto una frecuencia del 75% de cambios relevantes
del tratamiento basados en los resultados aportados por el dis-
positivo a lo largo de un periodo de monitorización de 40 ± 10
meses20. Además, el uso de ILR en pacientes con síncopes in-
frecuentes se ha asociado a una reducción de los eventos de sín-
cope recurrentes y ha mostrado una relación coste-efectividad
mejor que la de los métodos convencionales22–25.
Las circunstancias en las que se prefiere un periodo de
monitorización de 48 horas son la evaluación del control de
la frecuencia en pacientes con FA y la identificación de la
insuficiencia cronotrópica en pacientes en los que se sospecha
una disfunción del nódulo sinusal. La extrasistolia ventricular
en pacientes en los que estas arritmias pueden indicar un au-
mento del riesgo de muerte súbita o disfunción ventricular iz-
quierda (por ejemplo, miocardiopatía hipertrófica o dilatada,
pacientes post-infarto de miocardio con disfunción ventricular
izquierda, cardiopatías congénitas complejas reparadas qui-
rúrgicamente con un riesgo arrítmico a largo plazo conocido,
síndrome de QT largo, bloqueo auriculoventricular completo
congénito26) puede identificarse o cuantificarse también con
un periodo de monitorización de 48 horas, pero para esta in-
dicación puede ser razonable un periodo de registro Holter de
mayor duración. En la actualidad, no hay recomendaciones
claras respecto al tipo de dispositivo de monitorización o la
duración más apropiados para la identificación de la extrasis-
tolia ventricular en cohortes de alto riesgo.
¿Es necesario detectar las arritmias
asintomáticas?
En la inmensa mayoría de circunstancias, los dispositivos de
monitorización ambulatoria se utilizan para identificar una
correlación directa entre los síntomas y la presencia o ausen-
cia de una arritmia. Como se ha indicado antes, hay algunas
circunstancias en las que la identificación de arritmias asinto-
máticas como la frecuencia y la morfología de las despolariza-
ciones ventriculares prematuras sintomáticas y asintomáticas,
puede tener interés. Las pausas asintomáticas prolongadas
pueden ser una pista que indique la causa del síncope, pero
debe tenerse precaución en la interpretación del significado
de estos ritmos. Por ejemplo, las pausas durante el sueño están
relacionadas a menudo con un aumento del tono vagal y no
constituyen una indicación para el empleo de un marcapasos.
No hay datos que sugieran que un periodo de monitorización
corto (48 horas) o un periodo más largo con el empleo de un
dispositivo de telemetría continua o un Holter de larga dura-
ción aporten alguna ventaja en estos casos.
La identificación de la FA constituye una de las indicacio-
nes más frecuentes para la monitorización en la que se desea
documentar los ritmos asintomáticos (Figura). Los clínicos
realizan sistemáticamente una monitorización en los pacientes
tratados con fármacos antiarrítmicos o tras una intervención
quirúrgica o percutánea en la FA, con objeto de detectar la
recurrencia de la arritmia4,27,28. Estas recurrencias son a me-
nudo asintomáticas, incluso en pacientes previamente sinto-
máticos, y pueden no detectarse a menos que se aplique una
estrategia de monitorización agresiva4,27,28. Además, en los
pacientes con un ictus criptogénico se realiza con frecuencia
una monitorización del ritmo cardiaco para identificar la FA
asintomática como posible causa6. La mayor parte de los clí-
nicos eligen un dispositivo con capacidad de detectar los epi-
sodios de FA asintomáticos. Ello incluye los dispositivos de
registro de eventos con activación por la FA, los dispositivos
de telemetría continua, los Holters de 2 semanas o los ILR con
activación automática. En un estudio de comparación de los
MCOT con los ELR, se detectó una FA o un flúter auricular
asintomáticos con una frecuencia ventricular > 150 lpm en el
17,3% de los pacientes en los que se utilizó la monitorización
con MCOT en comparación con el 8,7% de los pacientes mo-
nitorizados con un ELR durante un periodo de hasta 30 días11.
El dispositivo y la duración óptimos de la monitorización en
el paciente con una FA post-intervención no se han determi-
nado, pero en nuestra práctica clínica nosotros aplicamos una
monitorización a los pacientes al menos dos veces al año, y
durante un periodo de 2 semanas en cada ocasión.
Los dispositivos implantados (marcapasos, CDI y grabado-
ras de asa implantados) son los que proporcionan una mayor
facilidad de monitorización continua y exhaustiva de la FA.
Se ha demostrado que la detección de episodios de frecuencia
auricular alta está correlacionada con un aumento del riesgo
de ictus y de muerte12,29,30. En análisis recientes se ha demos-
trado que la duración de la FA > 24 horas detectada mediante
el dispositivo se asocia a un aumento de 3 veces en el riesgo
de ictus y que una duración de la FA de < 5 horas puede no
comportar un aumento del riesgo de ictus29,30. En nuevos estu-
dios se intentará determinar si la anticoagulación puede ajus-
tarse de manera individualizada en función de la duración de
la recurrencia de la FA en un determinado paciente31. Concre-
tamente, con la introducción de los anticoagulantes de acción
corta que no requieren una dosis de carga ni una monitoriza-
ción, parece concebible que algunos pacientes puedan utilizar
dispositivos implantados para establecer la instauración y la
suspensión de la anticoagulación, en función de la frecuencia
y la duración de la recurrencia de la FA.
¿Es crucial disponer de acceso en tiempo
real a los ritmos transmitidos?
El acceso en tiempo real a las arritmias de posible gravedad
tiene de por sí un atractivo intrínseco. Esto se da en especial
en el caso de los pacientes en los que se está realizando una
monitorización por síncopes o mientras se inicia la adminis-
tración de un fármaco antiarrítmico que comporta un posible
riesgo proarrítmico. En tales casos, el acceso rápido a los
datos podría redundar en la toma de decisiones terapéuticas
88    Circulation    Abril, 2011
clínicamente significativas, y se prefieren por tanto disposi-
tivos que permitan un acceso a los datos en tiempo real. En
cambio, los pacientes en los que se realiza una monitorización
por otras indicaciones, como el control de la frecuencia car-
diaca en la FA o la recurrencia de la arritmia tras la ablación
de la FA pueden no requerir necesariamente un dispositivo de
tiempo real, y la monitorización puede realizarse entonces con
un dispositivo Holter de larga duración. La disponibilidad de
datos de manera continua lleva emparejada la responsabilidad
del médico de estar disponible para recibir la información y
actuar en consecuencia. Ello puede comportar una carga de
trabajo importante y teóricamente una posible responsabilidad
médica del clínico encargado. En la práctica, las compañías
que realizan las monitorizaciones tienen unas reglas estándar
para recomendar que el paciente solicite tratamiento de emer-
gencia y permiten a los médicos individualizar los criterios
para los que desean recibir una notificación respecto a las
arritmias que no comportan un peligro para la vida.
Obstáculos para el cumplimiento en el uso de
dispositivos de monitorización ambulatoria
Las áreas frecuentes de falta de cumplimiento adecuado de
la monitorización ambulatoria son la poca disponibilidad a lle-
var el dispositivo de manera continuada, la intolerancia a los
electrodos a causa de erupciones, la falta de activación del dis-
positivo al aparecer los síntomas, y la incapacidad de descargar
la información por vía telefónica. En un estudio, solamente el
53% de los pacientes llevaron el dispositivo y proporcionaron
registros 5 días al mes durante todo el periodo de monitoriza-
ción de 6 meses4. La falta de activación del dispositivo al pro-
ducirse síntomas constituye un problema importante en el caso
de la monitorización Holter y de los dispositivos estándar de
registro de eventos sin activación automática13. En el estudio
que se ha mencionado antes con el empleo de grabadoras de asa
para diagnosticar el síncope, a pesar de la educación sanitaria de
los pacientes y de las transmisiones de prueba, el 23% de los pa-
cientes que presentaron recurrencias de los síntomas de síncope
no activaron adecuadamente el dispositivo de registro de asa18.
Consideraciones de coste y técnicas
en la elección del dispositivo
Una consideración importante a la hora de elegir el disposi-
tivo es el coste. En la actualidad, los dispositivos Holter de
cualquier duración, los dispositivos de registro post-evento y
los de registro de eventos de asa, continuos son relativamente
poco costosos (Tabla 1). Los dispositivos de monitorización
cardiaca continua en tiempo real requieren un mayor grado
de apoyo técnico que los dispositivos estándar, y el coste ac-
tual de esos aparatos es de aproximadamente el doble del de
los dispositivos de monitorización ambulatoria estándar. Por
último, los ILR, que deben reservarse para los pacientes con
eventos muy infrecuentes, tienen un coste de aproximadamen-
te $4.000. Cuando se emplea en poblaciones de pacientes se-
leccionadas, con síncopes infrecuentes, la monitorización con
ILR ha mostrado una relación coste-efectividad más favorable
que la de los métodos convencionales (ELR, estudio electrofi-
siológico y ”tilt test”) en el diagnóstico del síncope inexplica-
do32. La monitorización a distancia del CDI ofrece la posible
ventaja de una reducción de las visitas en la consulta, con la
posibilidad de un ahorro de costes que se aproxima a $3.000
por paciente a lo largo del periodo de vida del dispositivo33,34.
La monitorización ambulatoria de cualquier tipo está sujeta
a ciertas limitaciones técnicas. Los nuevos dispositivos que
utilizan una transmisión de datos por telefonía móvil están su-
jetos a la limitación que comporta la falta de uniformidad en
la cobertura telefónica. Los artefactos de la señal o la pérdida
de comunicación son frecuentes y pueden deberse a la prepa-
ración de la piel en el momento de colocación del electrodo en
los dispositivos que se llevan externamente. En el caso de los
dispositivos subcutáneos, la señal del electrograma puede ser
insuficiente para identificar las ondas P, y las ondas T pueden
percibirse en exceso y contabilizarse como complejos QRS.
También puede producirse una pérdida de la señal con los dis-
positivos subcutáneos, con lo que aparecerá un artefacto con-
sistente en una pausa. La sensibilidad excesiva en la percep-
ción del complejo QRS por parte de la derivación auricular es
también frecuente con los marcapasos y los CDI y constituye
una causa importante de episodios falsos de cambio de modo
(detección de FA). En consecuencia, es importante examinar
los datos primarios antes de tomar decisiones clínicas.
Enfoque recomendado para la elección
del dispositivo
En los pacientes con un diagnóstico de palpitaciones, optamos
por un dispositivo de registro de asa continuo o post-evento es-
tándar, dado su bajo coste y su capacidad de proporcionar una
correlación directa entre síntoma y ritmo. Si el paciente no es
capaz de manejar las exigencias técnicas de una grabadora de
asa estándar, optamos por un dispositivo de telemetría continua
en tiempo real. En los pacientes con síncope, no utilizamos de
manera habitual dispositivos de monitorización ambulatoria
aplicados externamente, a menos que se produzcan síntomas
con relativa frecuencia. En estos casos, optamos por un dispo-
sitivo de telemetría continua en tiempo real como primera op-
ción para permitir documentar ritmos asintomáticos que pueden
aportar pistas respecto a la causa del síncope. Preferimos un
ILR para los episodios de síncope que se producen de manera
infrecuente y sugieren una causa arrítmica. En los pacientes con
FA en los que se realiza una monitorización para el control de
la frecuencia, optamos por un dispositivo Holter estándar de
corta duración. Para la identificación de la recurrencia de la FA
o de la FA como posible causa de ictus, nos decantamos por un
dispositivo que proporcione al menos 2 semanas de monitoriza-
ción y capture las arritmias asintomáticas. En la actualidad, esto
incluye los dispositivos de telemetría continua en tiempo real,
los ELR con activación por la FA y los dispositivos Holter de
2 semanas. En la mayor parte de los casos, no necesitamos un
acceso a esta información en tiempo real, por lo que el Holter de
2 semanas, que es probablemente un dispositivo poco costoso,
es una opción aceptable. En los pacientes en los que se reali-
za una monitorización por una posible toxicidad de fármacos
antiarrítmicos, el acceso inmediato a los datos es importante
y se prefiere un dispositivo de telemetría continua en tiempo
real. Un dispositivo de asa continuo estándar con transmisio-
nes asintomáticas diarias es una segunda opción menos costosa.
Es una práctica habitual efectuar una evaluación a distancia de
las taquiarritmias que conducirá un tratamiento de CDI. Ade-
más de los CDI, los marcapasos de nueva generación tendrán

Zimetbaum y Goldman   Occhetta
la capacidad de realizar una monitorización a distancia, y ello
podría permitir un ajuste de tratamientos como los fármacos
antiarrítmicos y posiblemente los anticoagulantes en función de
la carga de FA.
Declaraciones de intereses
El Dr Zimetbaum es consultor de Medtronic. El Dr Goldman no de-
clara ningún conflicto de intereses.
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Palabras clave: monitoring, ambulatory ■ arrhythmia
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