Professional Documents
Culture Documents
SUMMARY
RESUMEN
Sublingual immunotherapy is currently attracting
En la actualidad hay un creciente interés en el uso
growing interest because of its ease of administration
de la inmunoterapia por vía sublingual (ITSL) por su fá-
and, according to previous studies, its infrequent and
cil administración y, según estudios previos, los es-
mild adverse effects. However, at least in children,
casos y leves efectos secundarios. Sin embargo, al
the efficacy of this therapy has not been completely
menos en niños, la eficacia aún no está totalmente
demonstrated. In addition, the mechanisms of action
demostrada, y por otra parte, los mecanismos de ac-
remain to be elucidated since few studies have been
ción no están aclarados, pues los estudios son esca-
published and the results have been contradictory
sos, contradictorios a veces y no concluyentes. Por
and sometimes inconclusive. For this reason, we per-
este motivo, se ha efectuado una revisión bibliográfi-
formed a literature review through the MEDLINE da-
ca, mediante la búsqueda en MEDLINE, seleccionan-
tabase, selecting double-blind studies carried out in
do trabajos efectuados en niños, doble ciego. Sólo
children. Only 10 studies meeting these require-
se han localizado 10 trabajos con esas características.
ments were retrieved. All the studies were perfor-
Todos están realizados por investigadores europeos,
med by European researchers and nine were publis-
nueve de los cuales están publicados en revistas del
hed in European journals. Efficacy was evaluated by
continente. La eficacia se valora por parámetros clíni-
clinical parameters and by reduction in medication
cos y por la reducción del uso de medicación. En
use. The results on efficacy are not homogeneous,
cuanto a la eficacia, los resultados no son homogé-
although most support the utility of this route of ad-
neos, aunque en su mayoría finalmente se acepta la
ministration. Moreover, reports of allergens other
utilidad de la vía de administración. Además, faltan es-
than those used in these studies – dust mites and
tudios con alergenos distintos de los usados en esos
grass pollens – are lacking. In conclusion, further stu-
estudios, que lo han sido con ácaros y pólenes de gra-
dies evaluating the efficacy of this therapy in children
míneas. En conclusión, faltan más trabajos que valo-
are required. Among the general population, if the ef-
ren la eficacia en niños. En población general, se con-
ficacy of sublingual immunotherapy in the treatment
sidera que si se demostrase la eficacia en el
of sensitization to hymenoptera venoms were de-
tratamiento de la sensibilización a veneno de hime-
monstrated, as has been the case with subcutaneous
nópteros, como está demostrado con la IT subcutá-
immunotherapy, the utility of this route of administra-
nea, podría afirmarse con certeza la utilidad de esta
tion would be definitively confirmed. Finally, sublin-
vía de administración. Finalmente, se considera que
gual immunotherapy could be used in children who
podría utilizarse la ITSL niños que hayan tenido reac-
have shown systemic reactions to subcutaneous im-
ciones sistémicas con IT subcutánea, o que manifies-
munotherapy or who refuse to undergo injections.
ten algún rechazo a la administración de inyecciones.
Key words: Sublingual immunotherapy. Efficacy.
Palabras clave: Inmunoterapia sublingual. Eficacia.
Adverse reactions. Mechanism of action. Children.
Reacciones adversas. Mecanismo de acción. Niños.
Correspondence:
Secretaría Técnica SEICAP
Apartado de Correos 7029
08080 Barcelona
Tabla II
Estudios controlados de ITSL en población pediátrica
Pacientes
Autor Alergeno Patología Edad Duración Resultados Efectos secundarios
A/P
ca en los grupos activos sin que alcanzara un valor to siempre se define como leve y que se resuelve es-
significativo. Los dos estudios en los que no se evi- pontáneamente.
denciaba mejora fueron realizados con extracto de En uno de los estudios se observaron efectos ad-
ácaros. En el estudio de Guez18 hay un elevado por- versos graves: molestias gastrointestinales, urticaria
centaje de abandonos (30 % activo y 61 % placebo). y asma. Posteriormente, estudios de farmacovigilan-
Se concluye que no hay diferencias por la reducción cia practicados en un total de 486 niños que recibían
de la presión alergénica, en ambos grupos, debido a ITSL21,22, han demostrado que esta vía de adminis-
las medidas de control ambiental recomendadas. En tración es perfectamente tolerada en niños. Los úni-
el estudio de Hirsh19 la dosis de alergeno administra- cos efectos adversos con mayor incidencia en niños
da fue unas 5 veces superior a la de IT subcutánea, a que recibían tratamiento activo eran los digestivos:
diferencia de la mayoría de estudios en los que la do- prurito bucal y alteraciones gástro-intestinales22.
sis alcanzada es muy superior. En el documento ARIA Estos reacciones pueden considerarse locales, tal
se recomienda una dosis acumulada de unas 100 ve- como ocurre con las reacciones cutáneas después
ces superior a la IT subcutánea7. de las inyecciones subcutáneas en la inmunoterapia
En uno de los trabajos el extracto usado para la ITSL convencional.
fue un alergoide17, en los otros se han administrado
extractos sin modificar. Los alergenos han sido áca-
ros (5 estudios), polen de gramíneas (3 estudios), de CONCLUSIONES
parietaria (1 estudio) y de olivo (1 estudio). En niños no
hay estudios controlados con placebo, efectuados con En primer lugar conviene subrayar que al igual
extracto de epitelios de animales ni con Alternaria. que la subcutánea, la ITSL tiene unas indicaciones
En cada uno de los estudios, la eficacia se valora y contraindicaciones, reflejadas en el documento
por diferentes variables: síntomas clínicos de rinitis, ARIA, que debe valorar el alergólogo, (tabla III). Por
conjuntivitis y/o asma y la reducción del uso de me- ejemplo, es más útil en el asma leve y moderada
dicación sintomática. En algunos de los estudios sólo que en los casos graves de larga evolución en que
se observa mejoría de uno de estos parámetros. Así, existen fenómenos de remodelación. En todo caso,
en los ensayos clínicos de La Rosa et al8 y de Vourdas no debe prescindirse de las medidas de control am-
et al15 mejoran los síntomas pero no el uso de medi- biental ni del tratamiento sintomático, si es preciso.
cación. En otros, la mejora de los síntomas es muy La correcta indicación por parte del especialista y la
selectiva. En los pacientes tratados por Pradalier et supervisión de la pauta y la técnica de administra-
al16 no se reduce el consumo de medicación de ali- ción son primordiales para conseguir un éxito tera-
vio ni mejoran los síntomas de rinitis. Sin embargo, péutico.
mejoran los síntomas de conjuntivitis y se previene la El número de estudios que demuestran la eficacia,
aparición de asma. seguridad y los mecanismos de acción de la ITSL es
Existe un único estudio controlado por doble cie- todavía pequeño y algunos resultados son discrepan-
go20, en pacientes de 12 a 45 años, en el que se tes. Todavía no existe ningún estudio de los efectos a
compara la ITSL con la IT subcutánea. Los resultados largo plazo de este tipo de IT. Tampoco existen estu-
demuestran una eficacia similar para ambos trata- dios para conocer la dosis óptima de alergeno y la
mientos en lo que respecta a síntomas y necesidad pauta de administración. A pesar de la recomenda-
de medicación de alivio. En cambio, en el grupo tra- ción del documento ARIA, no parece que exista una
tado con ITSL no se produjo el aumento de IgG e relación directa dosis-respuesta y la dosis óptima
IgG4 específica que sí estaba presente en el grupo permanece indeterminada23. Se postula que la dosis
con IT subcutánea.
Tabla III
Tolerancia
Indicaciones de la Inmunoterapia sublingual
La principal ventaja de la ITSL sobre la IT parente- Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma
ral es la de minimizar el riesgo de efectos adversos. ocasionada por alergia a pólenes o ácaros
Así pues conviene estudiar con detalle la tolerancia Pacientes insuficientemente controlados con la farmacoterapia
de todos los estudios publicados. En la mayoría de habitual
ellos no se encuentran diferencias significativas en Pacientes que han presentado reacciones sistémicas durante
cuanto a efectos adversos entre el placebo y el tra- la inyección de inmunoterapia específica subcutánea
Pacientes que muestran pobre cumplimiento o que rechazan
tamiento activo El efecto adverso más frecuente- las inyecciones
mente reportado es el prurito sublingual. Este pruri-
acumulada debe ser de 50 a 100 veces superior a la 2. Martorell A. Nuevas vías de administración de inmunoterapia.
Allergol et Immunopathol 2000;28(3):81-109.
administrada por la vía subcutánea. 3. Kägi MK, Wütrich B. Different methods of local allergen-spe-
Una limitación para indicar ITSL, es el escaso nú- cific immunotherapy. Allergy 2002;57:379-88.
mero de alergenos estudiados. No se han realizado 4. Passalaqua G, Canonica GW. Allergen-specific sublingual im-
experiencias con epitelios, hongos ni veneno de hi- munotherapy for respiratory allergy. BioDrugs 2001;16:509-19.
5. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Position Paper Aller-
menópteros. La demostración de la eficacia de la gen Immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic disea-
ITSL en pacientes con alergia a veneno de himenóp- ses. Allergy 1998;44(53):2-42.
teros contribuiría de forma ineludible a la valoración 6. Malling H-J, Abreu-Nogueira L, Alvarez-Cuesta E, et al.
EAACI/ESPACI position paper on local immunotherapy.
de esta vía de administración. Se ha propuesto la ad- Allergy 1998;53:933-44.
ministración de ITSL con extracto de látex pero la 7. ARIA: Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asth-
evidencia de su eficacia es todavía limitada24 . ma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–336.
Recientemente, se ha publicado un trabajo con pa- 8. La Rosa M, Ranno C, André C, Carat F, Tosca MA, Canonica
GW. Double-blind placebo-controlled evaluation of sublin-
cientes adultos, con una metodología muy rigurosa gual-swallow immunotherapy with standardized Parietaria ju-
en el que se administraba de forma sublingual ex- daica extract in children with allergic rhinoconjunctivitis. J
tracto de gramíneas. En este estudio no hubo dife- Allergy Clin Immunol 1999;104:425-32.
9. Clavel R, Bousquet J, André C. Clinical efficacy of sublin-
rencias significativas con el placebo respecto a la gual-swallow immunotherapy: a double-blind, placebo-contro-
reducción de síntomas y el uso de medicación. Sin lled trial of standardized five-grass-pollen extract in rhinitis.
embargo, sí se observó una mejora de los pacientes Allergy 1998;53:493-8.
con tratamiento activo al comparar los síntomas con 10. Bousquet J, Scheinmann P, Guinnepain MT, Perrin-Fayolle M,
Sauvaget AB, Tonnel AB et al. Sublingual swallow immunot-
los del año anterior, correlacionando con el aumento herapy (SLIT) in patients with asthma due to house-dust
de los valores de IgG4. Malling25, revisa la eficacia mites: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy
clínica de la ITSL en 23 trabajos controlados con pla- 1999;54:249-60.
11. Pajno GB, Morabito L, Barberio G, Parmiani S. Clinical and im-
cebo. Valorando la eficacia clínica por la reducción de munologic effects of long-term sublingual immunotherapy in
síntomas y el uso de medicación de alivio, en el asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, place-
26 % de los estudios podía considerarse inequívo- bo-controlled study. Allergy 2000;55:842-9.
camente eficaz la ITSL, mientras que en el 39 % no 12. Passalacqua G, Albano M, Riccio A, Fregonese L, Puccinelli P,
Parmiani S, Canonica GW. Clinical and immunologic effects of
se demostraba la eficacia. En el resto de los traba- a rush sublingual immunotherapy to Parietaria species: a
jos, 35 %, la ITSL se consideró como posiblemente doble-blind placebo- controlled study. J Allergy Clin Immunol
eficaz; en ellos mejoraban las puntuaciones de sín- 1999;104:964-8.
13. Marcucci F, Canonica GW, Parmiani S, Passalcqua G. Sublin-
tomas o se producía una reducción en el uso de me- gual tryptase and ECP in children treated with grass pollen
dicación de alivio. sublingual immunotherapy (SLIT): safety and immunologic im-
Así pues, en la ITSL aún hay algunas incógnitas plications. Allergy 2001;56:1091-5.
por resolver, no sólo la posología (dosis, pauta, du- 14. Tari MG, Mancino M, Monti G. Efficacy of sublingual immu-
notherapy in patients with rhinitis and asthma due to house
ración), sino también los mecanismos de acción y dust mite. A double blind study. Allergol Immunopathol
sus resultados: eficacia a largo plazo, eficacia en re- 1990;18:277-84.
lación con la inmunoterapia subcutánea, eficacia en 15. Vourdas D, Syrigou E, Potamianou P, Carat F, Batard, André, C
et al. Double-blind, placebo-controlled evaluation of sublingual
la prevención, eficacia con epitelios, hongos, vene- immunotherapy with standardized olive pollen extract in pe-
nos de insectos, etc. Todo esto hace que la ITSL no diatric patients with allergic rhinoconjunctivitis and mild asth-
sea la vía de elección en la mayoría de niños sus- ma due to olive pollen sensitization. A double-blind, randomi-
ceptibles de ser tratados con inmunoterapia. Estaría zed, placebo-controlled study with 66 children. Allergy
1998;53: 662-72.
indicada en aquellos niños que hubieran presenta- 16. Pradalier A, Basset D, Claudel A, et al. Sublingual-swallow im-
do reacciones importantes con inmunoterapia pa- munotherapy (SLIT) with a standardized five-grass-pollen ex-
renteral, los que tuvieran dificultad para acudir a un tract (drops an sublingual tablets) versus placebo in seasonal
rhinitis. A double-blind, randomized, placebo controlled study
centro sanitario con regularidad, o los que se nega- with 126 patients. Allergy 1999;54:819-28.
ran a ser pinchados. Es posible que en un futuro, 17. Caffarelli C, Sensi LG, Marcucci F, Cavagni G. Preseasonal
una vez superadas las incógnitas actuales, podamos local allergoid immunotherapy to grass pollen in children: a
considerar su utilización en un número superior de double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Allergy
2000;55:1142-7.
pacientes. 18. Guez S, Vatrinet C, Fadel R, André C. House-dust-mite sublin-
gual-swallow immunotherapy (SLIT) in perennial rhinitis: a dou-
ble-blind, placebo-controlled study. Allergy 2000;55:369-75.
19. Hirsh Th, Sähn M, Leupold W. Double blind placebo controlled
BIBLIOGRAFÍA study of sublingual immunotherapy with house dust mite ex-
tracts in children. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:21-7.
1. Igea JM, Lázaro M, Quirce S. Inmunoterapia sublingual y oral. 20. Quirino T, Iemoli E, Siciliani E, Parmiani S, Milazzo F. Sublingual
Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1994;1:3-13. versus injective immunotherapy in grass pollen allergic pa-
tients: a double blind (double dummy) study. Clin Exp Allergy 24. Patriarca G, Nucera E, Pollastrini E, et al. Sublingual desensiti-
1996;26:1253-61. zation: a new approach to latex allergy problem. Anesth Analg
21. Di Rienzo V, Pagani A, Parmiani S, Passalacqua G, Canonica 2002;95:956-60.
GW. Post-marketing surveillance study on the safety of sub- 25. Malling H. Is sublingual immunotherapy clinically effective?
lingual immunotherapy in pediatric patients. Allergy 1999; Curr Opin Clin Immunol 2002;2:523-531.
55:1110-3.
22. André C, Vatrinet C, Galvain S, Carat F, Sicard H. Safety of sub-
lingual-Swallow immunotherapy in children and adults. Int
Arch Allergy Immunol 2000;121:229-34.
23. Torres Lima M, Wilson, D, Pitkin L, et al. Grass pollen sublin-
gual immunotherapy for seasonal rhinoconjunctivitis: a rando-
mized controlled trial. Clin Exp Allergy 2002;32:507-14.