FICHA DE AVALIAÇÃO

Data: / /

Nome:

Idade:

Sexo: ( ) F ( ) M

Endereço:

Telefone:

Profissão

Nome do Médico:

Diagnóstico Médico:

ANAMNESE

QP:

HDP e HDA
 Exame Físico

INSPEÇÃO:

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PALPAÇÃO:

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GONIOMETRIA:

Local Primeira Segunda Terceira Quarta

AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA DOR ( graduação de 0 à 10)

Característica :

Data Grau Local Característica Quando ocorre

 Data Grau Local Característica Quando ocorre

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Testes especiais de Ortopedia

Outras anotações:
Diagnóstico fisioterapêutico:

Objetivos de tratamento:

Condutas do Programa de Tratamento: