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QUEMADURAS

07 de Octubre 2014
Klga. Mª Soledad Fernandez F.
Klga. Dawn Morrison R.
QUEMADURAS
QUEMADURAS

“Lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a


agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar
alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no
dependiendo de varios factores.”
EPIDEMIOLOGÍA

 Tasa de Mortalidad por QU


 Países desarrollados 0.5-2.1/ 100.000 hab.
 Países subdesarrollados hasta 20 veces superior.

 Tasa de mortalidad tendencia al descenso en todos los


grupos de edad, excepto >60 años.

 QU eléctricas ha aumentado desde 1982 principalmente


en grupo laboralmente activo (20-59 años). Mayores
trastornos NME, amputaciones, alteraciones f(x)ales.
EPIDEMIOLOGÌA

 Chile QU 20% de las muertes accidentales en < 15


años.

 90%  Calor ( escaldaduras, igneas o contacto con


objetos calientes).

 > Quemaduras ocurre en el hogar,


 Escaldaduras.
ETIOLOGÍA

Térmicos
- Calor: escaldaduras, igneas y contacto
Agentes con objetos calientes.
Físicos - Frio.
Eléctricos: alto y bajo voltaje.
Radiantes.

Agentes Acidos – Alcalis - Hidrocarburos.


Químicos

Agentes
Biológicos Insectos – Peces - Medusas.
DIAGNÓSTICO DE LAS QUEMADURAS

1. Extensión.

2. Profundidad.

3. Localización.

4. Edad del paciente.

5. Gravedad.
EXTENSIÓN

 En adultos (> 15 años):

 Regla del 9% de
Pulansky-Tenison, junto
con la regla de la palma
de mano (1% superficie).
PROFUNDIDAD
Benaim Converse- Denominacion ABA* Nivel Histologico Pronostico
Smith

Tipo A 1º grado Epidermica Epidermis No necesita injerto.


Epidermizar en 7 dias sin secuelas.

Tipo AB-A 2º grado Dermica superficial Epidermis y dermis Epidermizar espontaneamente en 15


superficial papilar. dias con secuelas esteticas.
Profundizarse.

Tipo AB-B 2º grado Dermica profunda Epidermis y dermis Cobertura cutanea


profundo papilar y reticular Secuelas esteticas y/o funcionales.
sin afectar fanereos
profundos.

Tipo B 3º grado Espesor Total Epidermis, dermis e Cobertura cutanea


hipodermis, incluso Secuelas esteticas y/o funcionales.
hasta plano oseo.
LOCALIZACIÓN

Zonas Especiales  connotación estética y/o funcional.

Cara
Cuello
Manos
Pies
Pliegue
art.
Genital
Perine
Mamas
EDAD DEL PACIENTE

 Pronóstico menos favorable en extremos de edad:

< 2 años.

> 60 años.
GRAVEDAD

Edad Clasificación Descripción


recomendada
Adultos Garcés Edad
+ % quemadura Tipo A x1
+ % quemadura Tipo AB x2
+ % quemadura Tipo B x3
2 a 20 años Garcés modificado 40 – Edad
por Artigas + % quemadura Tipo A x1
+ % quemadura Tipo AB x2
+ % quemadura Tipo B x3

Aproximación pronóstica  orientar manejo terapéutico.


GRAVEDAD

INDICE PRONÓSTICO

21 – 40 Leve: sin riesgo vital.

41 – 70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones.

71 – 100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.


Mortalidad < 30%.
101 – 150 Crítico: Mortalidad 30 – 50 %.

> 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%.


EVOLUCIÓN PACIENTE QUEMADO

QUEMADURA TIPO A QUEMADURA TIPO AB QUEMADURA TIPO B

REQUIERE REQUIERE
MANEJO AMBULATORIO
HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN

SUPERFICIALIZA QMD AB PROFUNDIZA QMD AB

REQUIERE COBERTUREA
CUTANEA
COBERTURAS CUTÁNEAS
INJERTOS

“Segmento de tejido (único o combinación de varios) que ha sido


privado totalmente de su aporte sanguíneo y del punto de unión a la
zona donante antes de ser transferido a la zona receptora.”

Injerto de Piel Parcial (IPP)

Injerto de Piel Total (IPT)


INJERTOS
COLGAJOS

“El concepto colgajo implica el transporte de tejido desde


un área dadora hasta un área receptora, manteniendo su
conexión vascular con el sitio de origen.”
COLGAJOS
COLGAJOS
COLGAJOS
SUSTITUTOS CUTÁNEOS

“Cualquier elemento de origen natural o sintético que


reemplace funciones cutáneas.”

 Características:
 Disponibilidad inmediata.
 Larga y fácil capacidad de almacenaje.
 Colocación en un tiempo.
 Permanente, duradero, costo efectivo y no tóxico.
 Propiedades mecánica (elasticidad y fuerza tensil) y
fisiológicas (permeabilidad a gases y vapor,
termorregulación) normales.
 Otros.
SUSTITUTOS CUTANEOS

 Clasificación

1. Permanencia: transitorio y permanente.

2. Origen:naturales (auto, homo, heteroinjertos) y


sintéticos.

3. Composición: epidérmicos (clase I), dérmicos (clase II) y


mixtos (clase III).
BIOBRANE®

 Cubrir heridas.

 Bilaminar.
 Film de silicona semipermeable con malla filamentosa de nylon,
tiene incorporado colágeno tipo I porcino.

 Barreracontra perdida de fluidos y protección contra


invasión bacteriana.

 Utilizada en Qu intermedias superficiales y ZD de injerto.

 Heridaslimpias  evita cambios de vendajes y reduce el


tiempo de estadía del paciente.

 Permite MVP-A inmediata.


BIOBRANE®
INTEGRA®
 Bilaminar.
 Film de silicona, matriz porosa de fibras de
colágeno bovino y glucosaminoglicano de
tiburón.

 Función de barrera.

 Integración con las células del paciente,


promueve el crecimiento celular.

 La capa que sustituye la epidermis es una


delgada lámina de silicona (remueve 21 días
y se injerta).

 Utilizado en Qu intermedias profundas y


profundas, defectos de piel espesor total y
de tej. blandos y heridas crónicas.
INTEGRA®
Injerto de Piel Total

Integra®

Injerto de Piel Parcial


TIEMPOS DE INMOVILIZACIÓN

 Razón fisiopatólogica, mas que por  IPP  7 días.


ensayos MBE.
 IPT  14 días.
 Tiempos clásicos.  > grueso > tiempo de
integración.
 3 fases:  Colgajo  21 días.
 Imbibición <48 hr.  21 días 90% circulación final.
 Inosculación > 48 hr - 7 días.  15 días 5-10% tensión piel N.
 Revascularización > 7 días.  45 días 70-80% tensión piel N.
 Integra  21 días.
 Revascularización 2-3
semana.
 Qx  remueve silastic e
injerta.
 Biobrane  0 días.
PROBLEMÁTICA DEL PACIENTE
QUEMADO
PROBLEMÁTICA DEL PACIENTE
QUEMADO

Alteraciones Físicas o Funcionales post cicatrización o


cobertura cutánea quemadura:

 Dolor
 Edema
 Alteración tejidos blandos y sensibilidad
 Alteración Función:
  ROM
  fuerza.
 Cicatrices patológicas:
– Hipertrófica.
– Queloidea.

 Cicatriz retráctil y/o adherida.


IMPORTANTE

“SI NO TIENE UN BUEN MANEJO INICIAL


PUEDE LLEVAR A APARICIÓN DE SECUELAS
EN EL PACIENTE LIMITANDO SU
FUNCIONALIDAD”
SECUELAS EN MANO QUEMADA

 Mano en Garra.

 Deformidad en Boutonnier.
SECUELAS

 Cuello de cisne

 Mallet Finger
SECUELAS

 Concavidad Palmar

 Bandas Cicatrizales
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

HOMBRO CODO MUÑECA MANO


Dolor ✔ ✔ ✔ ✔
Sensibilidad ✔ ✔ ✔ ✔
Edema − ✔ ✔ ✔
Estado de la cicatriz ✔ ✔ ✔ ✔

ROM F-E F-E F-E F-E


ABD P-S R-C ABD-ADD
RI -RE
E. Funcional ✔ ✔ − ✔
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

CADERA RODILLA TOBILLO


Dolor ✔ ✔ ✔
Sensibilidad ✔ ✔ ✔
Edema − ✔ ✔
Estado de la cicatriz ✔ ✔ ✔

ROM F-E F-E F-E


ABD ADD INV. – EV.
RI -RE
E. Funcional ✔ ✔ ✔

E. Fuerza ✔ ✔ ✔
EVALUACIÓN DE COBERTURA
CUTÁNEA

Cobertura
Cutánea

Tiempo
Características
Evolución

Localización
EVALUACIÓN DE CICATRICES

Escala de Vancouver
MANEJO KINÉSICO
OBJETIVO GENERAL

Lograr el reintegro funcional del paciente en su ambiente


laboral y en las actividades de la vida diaria.

PROMOVER INDEPENDENCIA FUNCIONAL


OBJETIVOS

Objetivos Tratamiento
 Disminuir Dolor.  Fisioterapia.
 ImaginerÍa Motora.

 Prevenir o tratar formación


de edema.  Posicionamiento, TIF,
ej.activos de bombeo.
 Terapia compresiva.

 Mantener y mejorar ROM


afectado/ adyacente.  MVP-AA-A.
OBJETIVOS

Objetivos Tratamiento
 Prevenir y/o minimizar atrofia  Ejercicios de fort. muscular.
muscular.

 Prevenir y/o reducir formación


de retracciones o  MVP-AA-A.
contracturas.  Terapia compresiva.
 Masoterapia.
 Mejorar calidad de  Ultrasonido.
cicatrización.

 Mejorar capacidad aeróbica.  REE.


 Promover independencia
funcional.
TERAPIA COMPRESIVA

 Acelera proceso maduración cicatriz.

 Aplanamiento cicatriz.

 Aumento Flexibilidad.

 Disminución Flujo Sanguíneo.

 Disminución Edema.

Rehabilitation of the burn patient. Fiona Procter. Indian J Plast Surg Supplement 1 2010 Vol 43.
BURN CARE AND REHABILITATION.. F. A. DAVIS COMPANY
TERAPIA COMPRESIVA

Disminución porcentaje síntesis colágeno.

Fibras colágeno se alinean en paralelo superficie dermis.

Ausencia de nódulos o menos prominentes.

Disminución grosor dermis.

Rehabilitation of the burn patient. Fiona Procter. Indian J Plast Surg Supplement 1 2010 Vol 43.
BURN CARE AND REHABILITATION.. F. A. DAVIS COMPANY
SISTEMA ELÁSTICO COMPRESIVO

• Puede comenzar 2 semanas post injerto de piel o cierre


herida.

• Aplicación precoz disminuye acumulación vascular,


ayuda a endurecer la piel para soportar fuerzas cizalle o
roce y puede disminuir picazón.

Rehabilitation of the burn patient. Fiona Procter. Indian J Plast Surg Supplement 1 2010 Vol 43.
BURN CARE AND REHABILITATION.. F. A. DAVIS COMPANY
SISTEMA ELASTICO COMPRESIVO

• Presión sistema de compresión:


– 25-35 mmHg es un rango
seguro de presión que
induce a una maduración
rápida cicatriz hipertrófica.

• Debe ser mantenida por 22 a 23


horas al día y descansos por no
más de 30 a 60 minutos, según
tolerancia.

Rehabilitation of the burn patient. Fiona Procter. Indian J Plast Surg Supplement 1 2010 Vol 43.
BURN CARE AND REHABILITATION.. F. A. DAVIS COMPANY
SILICONA

• Principal mecanismo hidratación y oclusión cicatriz.


• El aumento de la hidratación de la piel es el responsable
de la disminución de la actividad capilar, hiperemia y
síntesis de colágeno.
• Silicona utilizar desde las 2 semanas post cicatrización.
• Hasta 3 meses post cirugía.
• 12-24hrs al día.
• Aplana, suaviza y mejora flexibilidad cicatriz.

“Nonsurgical Management of Hypertrophic Scars”, Bishara et al, Aesth Plast Surg (2007)
ULTRASONIDO

• Puede influenciar la fase de remodelación.

• Mejora la orientación apropiada de las nuevas fibras de


colágeno.

• Favorecer al cambio de colágeno tipo III a tipo I, esto


aumenta la fuerza tensil de la cicatriz, mejorando la
movilidad de la cicatriz.

“Ultrasound in contemporary physiotherapy practice”, Tim Watson, Ultrasonics 2008.


MASOTERAPIA

• Aunque los beneficios concretos del masaje han sido


documentados, son dificiles de comprobar.

• Los pocos estudios reportados han fallado en demostrar


los efectos del masaje en la vascularidad, flexibilidad, y
altura de la cicatriz hipertrofica.

• Sólo se ha demostrado la disminución del dolor y prurito


en la cicatriz

“Nonsurgical Management of Hypertrophic Scars”, Bishara et al, Aesth Plast Surg (2007)
“Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars: A useful guide”, Arno et al, Burns 2014.
MOVILIZACION/ELONGACION

• La compresión de la cicatriz debe ir acompañado de


elongación efectiva de las articulaciones involucradas.

• Elongación lenta y mantenida es el método más efectivo


para aumentar la longitud del tejido cicatrizal.

Physical Therapists as Scar Modifiers, Carole L Johnson, Phys Therapy 1984.


“Cyclical cell stretching of skin derived fibroblast downregulates connective tissue growth factor production”,
Nomura et al, Connect Tissue Res, 2009
MOVILIZACION/ELONGACION

• El blanqueamiento de la cicatriz indica el comienzo de


una elongación relevante del tejido cicatrizal.

• Estiramiento cíclico de los fibroblastos contribuye a


procesos anti-fibróticos mediante la reducción de la
producción del factor de crecimiento del tejido conectivo.

Physical Therapists as Scar Modifiers, Carole L Johnson, Phys Therapy 1984.


“Cyclical cell stretching of skin derived fibroblast downregulates connective tissue growth factor production”,
Nomura et al, Connect Tissue Res, 2009
CONCLUSIONES

• El paciente quemado es un paciente de gran


complejidad.

• Requiere de la rehabilitación interdisciplinaria.

• Esta rehabilitación debe ser precoz, oportuna y


de calidad para así disminuir el riesgo de
secuelas.
Muchas Gracias.