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No.

De Seguro: 4304191

HISTORIA CLINICA
CAJA CHAGUA ASTOLA ELEUTERIO Sexo M Apellido
Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 72 Años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Divorciado Ocupación: Mecánico

Domicilio: Av. Las Flores de Primavera 1448 - 1450

Fecha de Ingreso: 22/06/14

Alta: 14/07/14

DIAGNOSTICO CODIGO

1. Pie Diabético neuropático isquemico infectado bilateral E11.4


2. Diabetes Mellitus 2 con complicaciones crónicas E11.7
Nefropatía diabética
Neuropatía diabética sensitivo motora y autonómica´
d/c retinopatía diabética
3. HTA controlada I10.X

OPERACIONES

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante
SS: 4304191
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 22/06/14 Fecha de Alta: 15/07/14


Diagnóstico Final:
Pie Diabético neuropático isquemico infectado bilateral E11.4
Diabetes Mellitus 2 con complicaciones crónicas E11.7
HTA controlada I10.X

Nombre: CAJACHAGUA ASTOLA ELEUTERIO Sexo:Masculino Edad: 72


Transferido de: Emergencia
Antecedentes de: DM 2 desde hace 12 años en tto actual con metfomina 850 mg con D-A-C y
glibenclamida 5 mg con el almuerzo. HTA(+) hace 15 años aparentemente sin tto actual.
Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas principales:
paciente refiere que inicia cuadro hace aproximadammente 15 dias por aparición de lesiones ampollares en
dorso y región lateral de 1er dedo de pie izquierdo,posteriormente se agregan lesiones similares en el resto de
dedos comprometiendo también las regiones plantares de todos los dedos con esfaceláción de las mismas
por parte del paciente, 3 días después aparecen mismas lesiones ampollares en el pie derecho
comprometiendo todos los dedos del mismo; dichas lesiones fueron antecedidas por consumo de bebidas
alcohólicas y consumo de carne de cerdo. Posteriomente 4 días antes de su ingreso, pcte realiza curaciones
con agua fría y colocación de llanten en dichas zonas por 2-3 hs , dichas lesiones evolucionan con dolor
urente en ambos pies de forma intensa tornándose las lesiones eritematosas con aumento de volumen de
ambos pies imposiblitándole la deambulación, posteriomente nota cambios de coloración a rojo violáceo y
zonas necroticas a predominio de 1er dedo de ambos pies y falanges distales por lo que acude a consultorio
de pie diabético de donde es derivado a emergencia ingresando a nuestro servicio para completar tto y
estudios.
Exámenes Auxiliares: Creat 1,0, alb: 3,6, INR:0,94, Leu 16.72, Hb:11,9, ex orina Leu: 8
-10xc,TG:100, Colest: 211, tSH:1,580, HbA1c:8,1, perfil trmbótico, perfil reumatoide,
antinucleares, c3. C4: todos negativos. ECODOPPLER: ateromatosis difusa, insuficiencia
vascular leve asociada a estenosis menor al 0 – 19% a nivel de tibial posterior bilateral.

Tratamiento recibido: Insulina NPH y R según glicemia, ceftriaxona + clindamicina EV por 16


días, luego ciprofloxacino + clindamicina vo por 10 días, gabapentina 300mg vo c/8h,
enoxaparina 40mg sc c/24h.

Evolución: Franca favorable respecto a heridas en ambos pies, con presencia de tejido de
granulación sangrante por debajo de isquemia superficial; paciente ha sido evaluado por cirugía
plástica, y dermatología a quien le impresiona una vasculitis, la cual se descarta con los
exámenes auxiliares solicitados. Paciente es dado de alta: afébril, hemodinámicamente estable,
metabólicamente compensado con evolución favorable de heridas.

Tratamiento post-alta:Insulina glargina: 25ui c/24h, Metformina 850mg A yC, atorvastatina


20mg vo c/24h, Gabapentina 300mg 02 tab D/A/C, AAS 100mg vo c/24h.

TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de endocrinología,

Bernuy Coloma Ivonne


MR3 Endocrinología
CMP 56367

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