Panduan Assessmen Pasien Rawat Inap Blud Rsud Kota Baubau

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr.
CIPTO” SEMARANG
Nomor : 221/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 4 Maret 2014
Tentang : Panduan Asesmen Pasien Rawat InapRS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
PEMERINTAH KOTA BAUBAU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDUAN
ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com
35
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” SEMARANG
DAFTAR ISI
Daftar Isi i
BAB I. DEFINISI 1
BAB II. TUJUAN 1
BAB III. RUANG LINGKUP 2
BAB IV. TATA LAKSANA 3 – 34
A. Asesmen Awal Umum 3
B. Asesmen Awal Medis 3
C. Asesmen Keperawatan 5
D. Asesmen Ulang Medis 6
E. Asesmen Resiko 6
BAB V. DOKUMENTASI 35
DAFTAR PUSTAKA 36
35
BAB I
DEFINISI
Asesmen pasien rawat inap adalah tahapan dari proses dimana DPJP, perawat
penanggung jawab pelayanan ( PK I ) dan ahli gizi mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses di mana DPJP, perawat
penanggung jawab pelayanan ( PK I ) dan ahli gizi mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan di catat dalam rekam medis.
Asesmen ulang pasien rawat inap adalah tahap lanjut dari proses di mana DPJP dan
perawat penanggung jawab pelayanan ( PK I ) mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
BAB II
TUJUAN
Tujuan dari panduan asesmen pasien rawat inap adalah :

1. Mengidentifikasi semua kebutuhan pasien rawat inap.
2. Melakukan intervensi untuk memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi.
3. Melakukan tindak lanjut untuk memastikan hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
35
BAB III
RUANG LINGKUP
1. Asesmen awal umum

Adalah proses identifikasi awal pasien rawat inap terdiri dari :
a. Memastikan identitas pasien dan keluarga sudah tepat.
b. Pemilihan DPJP dan kelas perawatan.
c. Penjaminan biaya : BPJS, asuransi atau pribadi.
d. Pemberian general consent
e. Informasi hak dan kewajiban pasien / keluarga
f. Tanggal dan jam masuk rawat inap.
g. Tanda tangan dan nama petugas
2. Asesmen medis
a. Identifikasi pasien
b. Anamnesa
c. Riwayat alergi
d. Pemeriksaan Fisik
e. Pemeriksaan Penunjang
f. Diagnosa
g. Terapi / tindak lanjut
h. Edukasi pasien dan keluarga
i. Nama dan tanda tangan dokter.
3. Asesmen keperawatan
a. Tanggal dan jam asesmen
b. Anamnesa
c. Keadaan umum dan kesadaran ( GCS )
d. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, termasuk skreening nyeri
e. Pemeriksaan fisik
35
f. Pemeriksaan penunjang
g. Asesmen resiko
h. Diagnosa
i. Pengelolaan
j. Tindak lanjut
k. Nama dan tanda tangan
BAB III
TATA LAKSANA
IV.A.ASESMEN AWAL UMUM

Dilakukan oleh :
Petugas penerimaan pasien rawat inap :
1. Memastikan identifikasi pasien sesuai identitas ( KTP )
2. Pemilihan DPJP dan kelas perawatan
3. Memastikan ketersediaan kamar perawatan sesuai hak pasien atau
permintaan pasien.
4. Menanyakan penjaminan biaya : asuransi, BPJS atau pribadi.
5. Pemberian general consent dan persetujuan rawat inap
6. Informasi hak dan kewajiban pasien / keluarga
7. Memasukkan data ke komputer
8. Mencetak stiker identitas pasien.
9. Tanggal dan jam masuk
10. Mengisi kelengkapan rekam medik rawat inap
11. Nama dan tanda tangan petugas
IV.B. ASESMEN AWAL MEDIS

Asesmen awal medis dilakukan oleh DPJP :
1. Anamnesis :
a. Keluhan utama : termasuk skreening nyeri.
35
b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat alergi
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Generalis
a.1. Kepala
a.2. Mata
a.3. THT leher
a.4. Mulut
a.5. Jantung dan pembuluh darah
a.6. Thoraks, paru-paru, payudara
a.7. Abdomen
a.8. Kulit dan sistem limfatik
a.9. Tulang belakang dan anggota tubuh
a.10. Sistem saraf
a.11. Genitalia, anus dan rektum
b. Lokalis
b.1. Inspeksi
b.2. Palpasi
b.3. Perkusi
b.4. Auskultasi
3. Diagnosa
4. Terapi dan tindak lanjut
5. Tanggal dan jam asesmen
6. Nama dan tanda tangan DPJP
35
IV.C.ASESMEN KEPERAWATAN
1. Asesmen awal keperawatan
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap di lakukan oleh perawat
penanggung jawab pelayanan ( minimal PK I ), meliputi :
a. Tanggal dan jam asesmen
b. Anamnesa:
b.1. Keluhan utama
b.2. Riwayat penyakit
b.3. Rekonsiliasi obat
c. Data obyektif :
c.1. Keadaan umum dan kesadaran ( GCS )
c.2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, termasuk skreening
nyeri
c.3. Berat badan
d. Pemeriksaan fisik
e. Pemeriksaan penunjang
Meliputi : laboratorium, radiologi, lainnya ( EKG )
f. Asesmen resiko
Meliputi : alergi, nutrisi, status fungsional, jatuh, kebutuhan
penggunaan restraint, hambatan pelayanan.
g. Diagnosa
h. Pengelolaan
i. Tindak lanjut
Meliputi : transportasi ke ruang perawatan, barang berharga, program
atau tindakan yang perlu dilanjutkan di ruang perawatan.
j. Nama dan tanda tangan
2. Asesmen ulang keperawatan

Dilakukan setiap pergantian shift jaga atau bila ada perubahan kondisi klinis
yang signifikan.
35
Asesmen ulang didokumentasikan pada catatan perkembangan terintegrasi

dengan SOAP( Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning ).
a. Subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien dan keluarga.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :Keluhan
pasien saat ini.
b. Obyektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes
diagnostic dan laboratorium.
c. Asesmen ( A ) : masalah keperawatan.
d. Planning ( P ) : berisi rencana asuhan keperawatan.
IV.D.ASESMEN ULANG MEDIS

Dilakukan oleh DPJP setiap hari saat visite pasien dan didokumentasikan pada
catatan perkembangan terintegrasi dengan SOAP.( Subyektif, Obyektif, Asesmen,
Planning ).
Subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang

diberikan oleh pasien dan anggota keluarga.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi : keluhan / gejala-gejala atau alasan
utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri ( keluhan
utama ).
Obyektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik
dan laboratorium.
Asesmen ( A ) : menegakkan diagnosa pasien.
Planning ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus
yang akan dilakukan untuk melihat perkembangan kondisi
pasien.
IV.E. ASESMEN RESIKO
35
1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau
obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun dengan grafik Z- Score ( WHO, 2005
).
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a.1. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
35
Pengukuran alternatif:
i. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.
ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan

pengukuran lingkar lengan atas (LLA).
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o
terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi
tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,
pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
35
 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
a.2. Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah
skor.
35
a.3. Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor
2.
35
a.4. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2,

dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor ≥ 2 = risiko tinggi
a.5. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
Risiko sedang
Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
35
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makanan
 Catat kategori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
b. Asesmen Gizi Pasien Anak

b.1. Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC
dengan rumus % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal ) X 100%
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 20% BB Ideal
Overweight : > 110% - 120%
Gizi normal : 90% - 100% BB Ideal
Gizi kurang : 70% - 90% BB Ideal
Gizi buruk : < 70% BB Ideal
b.2. Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 tahun

Dengan melihat grafik Z-Score WHO 2005 : BB / TB BB / U.
TB / U.
Usia 0 – 2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna
merah muda.
Kriteria :
> 3 SD : Obesitas
2 SD – 3 SD : Gizi lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
> 3 SD : Gizi buruk
2. Asesmen Risiko Jatuh

Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa
35
a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa :

Kategori pasien dengan risiko tinggi :
a.1. Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci.
a.2. Menutup pengaman tempat tidur / brankard.
a.3. Letakkan tanda kewaspadaan jatuh pada tempat tidur pasien.
a.4. Pastikan pasien memakai gelang warna kuning penanda risiko
jatuh di samping gelang identifikasi.
a.5. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila di perlukan dengan
persetujuan keluarga.
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa dengan menggunakan

Morse Fall Scale ( Skala Jatuh Morse ) sebagai berikut :
VARIABEL SKALA SKO
R
1. Riwayat jatuh dalam perawatan ini atau No 0 ........
dalam 3 bulan terakhir Yes 25
2. Diagnosis sekunder/banding No 0 ........
Yes 15
3. Alat bantu mobilisasi
 Bedrest/asistensi perawat 0 ........
 Kruk/tongkat/walker 15
 Furniture 30
4. Pemakaian obat menggunakan jalur No 0 ........
iv/heparin lock Yes 20
5. Gaya berjalan/berpindah tempat
 Normal/bedrest/immobile 0 ........
 Kelemahan 10
 Gangguan 20
6. Status mental
 Berorientasi pada diri sendiri/sadar 0 ........
penuh 15
 Keterbatasan ingatan
Jumlah Skor
Kategori:
35
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Risiko Jatuh Pada Anak-anak

i. Pencegahan risiko jatuh pada anak-anak :
Kategori pasien dengan risiko tinggi :
a.1. Memastikan tempat tidur / brankard dalam posisi roda terkunci.
a.2. Pengaman tempat tidur / brankard dalam posisi berdiri /
terpasang.
a.3. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh.
a.4. Pastikan pasien memakai gelang kuning penanda risiko jatuh.
ii. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak ( 0 – 13 tahun ) menggunakan
Skala Humpty Dumpty sebagai berikut :
PARAMET KRITERIA SKO

ER R
Umur ÷ Kurang dari 3 tahun 4

÷ 3 tahun sampai dengan kurang 7 3
tahun 2
÷ 7 tahun sampai dengan kurang 13 1
tahun
÷ Lebih dari 13 tahun
Jenis ÷ Laki-laki 2
Kelami ÷ Perempuan 1
n
Diagnosis ÷ Diagnosis neurologi 4
÷ Perubahan dalam oksigenasi 3
(diagnosis respirasi, dehidrasi,
anemia, anoreksia, 2
syncope/dizziness dll) 1
÷ Gangguan psikis dan tingkah laku
÷ Diagnosislain
Gangguan ÷ Tidak sadar akan keterbatasannya 3
35
kognitif ÷ Lupaakan keterbatasannya 2

÷ Orientasi/sadar penuh 1
Faktor ÷ Riwayat jatuh atau bayi-todler 4

lingkungan diletakkan di bed 3
÷ Pasien menggunakan alat bantu atau 2
bayi-todlerdalam box 1
÷ Pasien berada di tempat tidur
÷ Di luar area
Respon ÷ Dalam 24 jam terakhir 3
terhadap ÷ Dalam 48 jam terakhir 2
operasi/sedas ÷ Lebihdari 48 jam/tidakada 1
i/ anestesi
Penggunaan ÷ Menggunakan 2 macam atau lebih 3
obat-obatan obat berikut: obat-obatan sedatif,
hipnotik, barbiturat, phenothiazin,
antidepresan, laksatif, diuretik, 2
narkotik 1
÷ Salah satu dari daftar obat di atas
÷ Obat-obatanlain atau tidak
menggunakan obat
Jumlah Skor
3. Asesm  Risiko Rendah: Skor 7-11

en  Risiko Tinggi: Skor 12 atau lebih
Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

g.1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya.
g.2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
i. 0 = tidak nyeri
ii. 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
35
iii. 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan,
dapat mengikuti perintah dengan baik)
iv. 7 – 10 = nyeri berat (secara obyektif terkadang pasien
tidak mengikuti perintah tapi masih respon terhadap
tindakan dan menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi denagan posisi
nafas, distraksi sampai tidak mampu berkomunikasi,
memukul
Numeric Rating Scale3
b. Wong Baker FACES Pain Scale

g.1. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
g.2. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga
lokasi dan durasi nyeri
i. 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama
sekali
ii. 2 – 3 = sedikit nyeri
iii. 4 – 5 = cukup nyeri
iv. 6 – 7 = lumayan nyeri
v. 8 – 9 = sangat nyeri
35
vi. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Wong Baker FACES Pain Scale4

c. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
indikator Kondisi Sko Keterangan
r
Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat
alis.
Meringis 2 Menggigit selang ETT
Gerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak( tidak kesakitan)

gerakan atau posisi normal (tidak ada
abnormal gerakan lokalisasi nyeri)
1 Gerakan hati hati, menyentuh
Lokalisasi nyeri lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
2 Mencabut ETT, mencoba untuk
Gelisah duduk, tidak mengikuti perintah,
mengamuk, mencoba keluar dari
tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator kooperatuf
Mekanik terhadap kerja
ventilator 1 Batuk, alarm berbunyi, tetapi
mekanik berhenti secara spontan
Alarm aktif tapi 2 Alarm sering berbunyi
mati sendiri
Alarm selalu
aktif
Berbicara jika Berbicara dalam 0 Berbicara dengan nada pelan
pasien nada normal atau
diekstubasi tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengerang
Menangis 2 Menangis berteriak
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
otot ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
35
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat

atau kaku
Total
Catatan :
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-2 : Nyeri ringan
Skor 3-4 : Nyeri sedang
Skor 5-6 : Nyeri Berat
Skor 7-8 : Nyeri sangat berat
d. COMFORT scale
g.1. Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif /
kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES
Pain Scale.
g.2. Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
i. Kewaspadaan
ii. Ketenangan
iii. Distress pernapasan
iv. Menangis
v. Pergerakan
vi. Tonus otot
vii. Tegangan wajah
viii. Tekanan darah basal
ix. Denyut jantung basal
COMFORT Scale
Kategori Skor Tanggal / waktu
Kewaspadaa 1 – tidur pulas / nyenyak

n 2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
35
4 – sadar sepenuhnya dan waspada

5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panik
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak
pernapasan ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap ventilasi
3– kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi
jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot
wajah
35
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas
darah basal normal
2 – tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan
darah ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas
jantung normal
basal 2 – denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥15%
Skor total
e. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan

menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
PARAMETER FINDING POINT

Ekspresi Wajah S Santai 0
Meringis 1
Tidak Menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Bernafas Santai 0
Perubahan Pola Nafas 1
Lengan Santai 0
Flexi / Ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
35
Keadaan Tertidur / Bangun 0

Rangsangan Rewel 1
Pada bayi Premature ditambahkan 2 parameter lagi, Yaitu :
PARAMETER FINDING POINT

10 % dari Baseline 0
Heart Rate 11 – 20% dari Baseline 1
20 % dari baseline 2
Saturasi Tidak diperlukan Oksigen 0
Oksigen Tambahan
Penambahan Oksigen 1
diperlukan
Score 0 : Tidak Nyeri
1–2 : Nyeri Ringan
3 -4 : Nyeri Sedang
>4 : Nyeri Hebat
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
g. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
g.1. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
g.2. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri setelah tatalaksana
nyeri, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum
transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
g.3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
g.4. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
35
h. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila

sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik).
4. Asesmen Individual
a. Asesmen anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.
Tahapan asesmen berupa:
a.1. Keadaan umum:
iii. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
iv. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
v. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,
menyenangkan
a.2. kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
a.3. wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
a.4. leher: kaku kuduk, pembesaran kelenjar
a.5. dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung:
regular, kecepatan, murmur
35
a.6. abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

a.7. anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
a.8. Status neurologis
a.9. Riwayat imunisasi
a.10. Status Nutrisi
b. Asesmen bayi dan neonatus

Tahapan asesmen berupa:
b.1. Keadaan umum:
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,
menyenangkan
b.2. kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
b.3. wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
b.4. leher: kaku kuduk, pembesaran kelenjar
b.5. dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
35
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri

dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung:
regular, kecepatan, murmur
b.6. abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
b.7. anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
b.8. Genitalia :
i. Laki-laki :fimosis, hidrokel, hernia, testis
ii. Perempuan : labia minor, BAK, meconium
b.9. Status neurologis : refleks Moro, refleks hisap, refleks pegang
dan refleks rooting.
b.10. Tanda lahir
b.11. Kelainan bawaan
b.12. Apgar Score
b.13. Riwayat Imunisasi
b.14. Status nutrisi
b.15. Riwayat kehamilan dan persalinan
c. Asesmen Obsgyn
c.1. Anamnesis :
i. Keluhan utama : termasuk skreening nyeri.
ii. Riwayat penyakit sekarang
iii. Riwayat penyakit dahulu : mioma, kista, endometriosis,
infeksi virus,infertilitas.
iv. Riwayat kehamilan dan persalinan
v. Riwayat kehamilan sekarang
vi. Riwayat imunisasi
vii. Riwayat perkawinan
35
c.2. Data obyektif

i. Tanda-tanda vital
ii. Keadaan umum
iii. Kesadaran ( GCS )
iv. Berat badan
c.3. Pemeriksaan Fisik :
i. Generalis
 Kepala
 Mata
 THT leher
 Mulut
 Jantung dan pembuluh darah
 Thoraks, paru-paru, payudara
 Abdomen
 Kulit dan sistem limfatik
 Tulang belakang dan anggota tubuh
 Sistem saraf
 Genitalia, anus dan rektum
ii. Pemeriksaan khusus
 Obstetrik
 Abdomen :
 Inspeksi
 Palpasi : Leopold, TFU, TBJ
 Auskultasi : DJJ
 Genitalia :
 Inspeksi :Pengeluaran pervaginam
 Pemeriksaan dalam : pembukaan, presentasi,
ketuban, penurunan bagian terbawah, porsio
 Ginekologi :
 Inspeksi
35
 Palpasi
 Inspekulo : vagina
 Pemeriksaan dalam
d. Asesmen THT
d.1. Anamnesis :
ii. Riwayat penyakit
iii. Riwayat rekonsiliasi obat
d.2. Keadaan umum
d.3. Tanda-tanda vital
d.4. Status lokalis
i. Telinga ( otoskopi )
 Aurikula
 Kanalis aurikularis externa
 Membrana Tympani
 Disharge
 Mastoid
ii. Tes provokasi pendengaran : rinne, weber, swabach
iii. Pemeriksaan hidung :
 Luar
 Dalam ( rhinoskopi anterior )
iv. Nasofaring ( rhinoskopi posterior )
v. Bibir dan cavum oris
vi. Orofaring
vii. Laring ( laringoskopi indirek )
viii. Kepala dan leher
ix. Pemeriksaan khusus : audiometri, timpanometri ( rujuk ke
luar RS ).
x. Radiologi : SPN, mastoid, adenoid, ct scan
35
e. Asesmen Mata
e.1. Anamnesis :
iv. Riwayat alergi
e.2. Keadaan umum
e.3. Tanda-tanda vital
e.4. Status lokalis :
i. Pemeriksaan visus
ii. Pemeriksaan lapang pandang
iii. Pemeriksaan tekanan bola mata
iv. Pemeriksaan refleks fundus, dll.
f. Asesmen Gigi
f.1. Anamnesis :
iv. Riwayat alergi
f.2. Keadaan umum
f.3. Tanda-tanda vital
f.4. Status lokalis :
Pemeriksaan fisik : rongga mulut, gingiva, erupsi dan gigi.
g. Asesmen pasien tahap terminal

Asesmen pasien tahap terminal dilakukan oleh DPJP dan
keperawatan, meliputi :
g.1. Aspek Keperawatan
i. Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga :
35
 Closed Awareness: pasien dan atau keluarga

percaya bahwa pasien akan segera sembuh.
 Mutual Pretense: keluarga mengetahui kondisi
terminal pasien dan tidak membicarakannya lagi,
Kadang- kadang keluarga menghindari percakapan
tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan.
 OpenAwareness : keluarga telah mengetahui
tentang proseskematian dan tidak merasa keberatan
untukmemperbincangkannya walaupun terasa sulit
dan sakit. Kesadaran ini membuatkeluarga
mendapatkan kesempatanuntuk menyelesaikan
masalah - masalah, bahkan dapatberpartisipasi
dalam merencanakan pemakaman. Pada tahapanini,
perawat atau dokter dapat menyampaikan isu yang
sensitive bagi keluarga seperti autopsi atau donasi
organ
ii. Asesmen faktor fisik pasien Pada kondisi terminal atau
menjelang ajal pasien dihadapkan pada berbagai masalah
menurunnya fisik, perawat harus mampu mengenali
perubahan fisik yang terjadi pada pasien terminal meliputi
:
 Pernapasan ( breath )
 teratur atau tidak teratur,
 Apakah ada suara napas tambahan seperti
ronki,wheezing,stridor, crackles, dll
 Apakah terjadisesak napas,
 Apakah ada batuk,bila ada apakah produktif atau
tidak
 Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah,
warna, bau dan jenisnya
35
 Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator )

atau tidak
 Kardiovaskuler ( blood )
 Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau
ireguler
 Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah,
dingin basah dan pucat
 Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat
teraba, lemahteraba, hilang timbul atau tidak
teraba
 Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada di
mana lokasinya
 Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa
ukurannya dalam CmH2O
 Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
 Lain - lain bila ada
 Persyarafan ( brain )
 Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal,
motorik dan kesadaran pasien
 Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
 Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau
muntah proyektil
 Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau
kemerahan
 Lain - lain bila ada
 Perkemihan ( blader )
 Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
 Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan
cc/hari
 Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan
atau dengan bantuan dower kateter
35
 Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc / jam,

bagaimana warnanya, bagaimana baunya
 Pencernaan ( bowel )
 Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau
menurun
 Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
 Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
 Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
 Apakah ada mual atau muntah
 Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur
atau tidak, bagaimana konsistensi,warna dan bau
dari feses
 Muskuloskeletal / intergumen
 Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas,
atau terbatas
 Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik,
kemerahan,pucat atau hiperpigmentasi
 Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
 Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
 Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana
lokasinya dan apa jenis lukanya
 Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada
dimana lokasinya
 Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana
lokasinya dan apa jenis frakturnya
 Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana
lokasinya
iii. Asesmen tingkat nyeri pasien
35
Lakukan asesmen rasa nyeri pasien. Bila nyeri sangat

mengganggu, maka segera lakukan menajemen nyeri yang
memadai.
iv. Asesmen factor kulturopsikososial
 Tahap Denial
Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien
dan penerimaan pasien terhadap penyakit,
pengobatan dan hasilnya.
 Tahap Anger
Pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak
terkendali, komunikasi ada dan tiada, orientasi pada
diri sendiri.
 Tahap Bargaining
Pasien mulai menerima keadaan dan berusaha untuk
mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang.
 Tahap Depresi
Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat
terbuka untuk mendapatkan data dari pasien
 Tahap Acceptance
Asesmen keinginan pasien untuk istirahat /
menyendiri.
v. Asesmen factor spiritual
Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau
seseorang yang dapat membantu kebutuhan spiritualnya,
biasanya pada saat pasien sedang berada di tahapan
bargaining.
g.2. Aspek Medis

Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang
serius,maka beberapa intervensi medis dapat memperpanjang
hidup pasien, sebagai berikut :
35
i. Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)

Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien
yang mengalami henti napas atau henti jantung. RJPO
diindikasikanuntuk pasien yang tidak bernapas dan tidak
menunjukkan tanda tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi
DNR di rekam medisnya.
ii. Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik(Ventilator)
Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu
karena penyakit yang berpotensi atau menyebabkan gagal
napas.
iii. Pemberian Nutrisi
 Feeding Tube
Seringkali pasien sakit terminal tidak bisa
mendapatkan makanan lewat mulut langsung,
sehingga perlu dilakukan pemasangan feeding tube
untuk memenuhi nutrisi pasien tersebut.
 Parenteral Nutrition
adalah sebuah upaya untuk mengirim nutrisi secara
langsung ke dalam pembuluh darah,berguna untuk
menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
 Tindakan Dialisis
Tindakan dialysis diberikan pada pasien terminal
yang mengalami penurunan fungsi ginjal, baik yang
akut maupun yang kronik dengan LFG < 15
mL/menit.
Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat menurun
sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang
disebut sebagai uremia
iv. Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali
lebih tinggi dibandingkan pasien lainnya.Infeksi berat ini
35
paling sering ditemukan pada saluran pernapasan, saluran

kemih, peredaran darah, atau daerah trauma / operasi.
Infeksi tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas, pemanjangan masa perawatan, dan
pembengkakan biaya perawatan. Penyebab meningkatnya
risiko infeksi ini bersifat multifaktorial, meliputi
penurunan fungsi imun, gangguan fungsi barrier usus,
penggunaan antibiotik spektrum luas, katekolamin,
penggunaan preparat darah, atau dari alat kesehatan yang
digunakan ( seperti ventilator ).
Pasien menderita penyakit terminal dengan prognose yang

buruk hendaknya diinformasikan lebih dini untuk menolak
atau menerima bila dilakukan resusitasi maupun
ventilator.
v. Withdrawing life support & withholding life support
Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian
bantuan hidup ( withdrawing life support) dan penundaan
bantuan hidup ( withholdinglife support ) yang dilakukan
pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif care
Keputusan withdrawing / withholding adalah keputusan
medis dan etis yang dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi dan 2 ( dua ) orang dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
Adapun persyaratan withdrawing life support &
withholding life support sebagai berikut :
 Informed Consent
Pada keadaan khusus, dimanaperlu adanya tindakan
penghentian / penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withholding life support) pada pasien,
35
maka harus mendapat persetujuan keluarga terdekat

pasien. Persetujuan penghentian/ penundaan bantuan
hidup oleh keluarga terdekat pasien harus diberikan
secara tertulis (written consent) dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam Formulir
Pemberian Informasi dan Edukasi yang disimpan
dalam rekam medis pasien, dimana pernyataan
tersebut diberikan setelah keluarga mendapat
penjelasan dari tim DPJP yang bersangkutan
mengenai beberapa hal sebagai berikut:
 Diagnosis :
o Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis
sampai saat tersebut
o Indikasi dan keadaan klinis pasien yang
membutuhkan withdrawing/ withholding life
support
 Terapi yang sudah diberikan
 Prognosis :
o Prognosis tentang hidup matinya (ad vitam);
o Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
o Prognosis tentang kesembuhan (ad
sanationam).
 Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan- tindakan luar biasa, pada
pasien-pasien yang jika diterapi hanya
memperlambat waktu kematian dan bukan
memperpanjang kehidupan untuk pasien ini dapat
dilakukan penghentian atau penundaan bantuan
hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan,
hanya dilakukan tindakan terapeutik / paliatif agar
pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
35
 Mati Batang Otak ( MBO )

Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan
kerusakan fungsi batang otak yang ireversibel.
Setelah criteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada
terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan
disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan.
Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung,
paru pasien diteruskan sampai organ yang
diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan
MBO dilakukan oleh 3(tiga) dokter yaitu dokter
spesialis, anestesiologi atau dokter lain yang
memiliki kompetensi, dokter spesialis syaraf dan
1(satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis
rumah sakit dengan prosedur pengujian MBO
sebagai berikut :
 Memastikan hilangnya reflex batang otak dan
henti nafas yang menetap (ireversibel), yaitu :
o Tidak ada respon terhadap cahaya
o Tidak ada reflek kornea
o Tidak ada reflek vestibule-okular
o Tidak ada respon motor terhadap rangsangan
dekat pada area somatic
o Tidak ada reflek muntah (gag reflex) atau
reflek batuk karena rangsang oleh kateter isap
yang dimasukkan ke dalam trakea.
o Tes henti nafas positif
 Bila tes hilangnya reflek batang otak dinyatakan
positif, tes diulang lagi 25 menit kemudian
35
 Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan

mati walaupun jantung masih berdenyut, dan
ventilator harus segera dihentikan.
 Pasien dinyatakan mati ketika batang otak
dinyatakan mati dan bukan sewaktu pasien
dilepas dari ventilator atau jantung berhenti
berdenyut.
5. Rencana pemulangan pasien ( Discharge Planning )
Sudah di buat sejak pasien masuk rawat inap, meliputi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal masuk dan keluar
c. Masalah keperawatan
d. Pengkajian penyuluhan kesehatan pasien dan keluarga dilakukan
mulai pasien masuk s/d menjelang pulang sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien :
d.1. Kebersihan diri
d.2. Pengaturan nutrisi
d.3. Penanganan nyeri
d.4. Pemberian obat-obatan
d.5. Aktifitas / istirahat
d.6. Perawatan kulit / luka / stoma
d.7. Perawatan urine catheter, cvc
d.8. Perawatan ibu pasca persalinan : spontan, post sc
d.9. ASI eksklusif
d.10. Keluarga berencana
d.11. Perawatan bayi baru lahir
d.12. Pengamanan
d.13. Home care
d.14. Lain-lain
35
e. Diserahkan waktu pasien pulang :

e.1. Hasil pemeriksaan radiologi : foto rontgen / USG / CT-Scan
e.2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
e.3. Surat keterangan di rawat / istirahat
e.4. Dll
f. Tanda tangan pasien / keluarga dan perawat
BAB V
DOKUMENTASI
1. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap

2. Form Catatan Perkembangan Terintegrasi
3. Form Asesmen Resiko Jatuh
4. Form Asesmen Nutrisi
5. Form Asesmen Awal Khusus ( THT, Obsgyn, Mata dan Gigi )
6. Lembar discharge planning
7. Formulir ringkasan pasien keluar ( Resume )
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

asesment. Ohio: Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient asesment policy; 2009.
3. Patient asesment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient asesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST);2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain asesment and management
policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
35
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing asesment, plan of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.
35

Panduan Assessmen Pasien Rawat Inap Blud Rsud Kota Baubau

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Panduan Assessmen Pasien Rawat Inap Blud Rsud Kota Baubau

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA “Dr.

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

BAB II. TUJUAN 1

BAB III. RUANG LINGKUP 2

BAB IV. TATA LAKSANA 3 – 34

A. Asesmen Awal Umum 3

B. Asesmen Awal Medis 3

D. Asesmen Ulang Medis 6

Tujuan dari panduan asesmen pasien rawat inap adalah :

1. Asesmen awal umum

IV.A.ASESMEN AWAL UMUM

IV.B. ASESMEN AWAL MEDIS

b. Riwayat penyakit sekarang

4. Terapi dan tindak lanjut

5. Tanggal dan jam asesmen

6. Nama dan tanda tangan DPJP

2. Asesmen ulang keperawatan

Asesmen ulang didokumentasikan pada catatan perkembangan terintegrasi

IV.D.ASESMEN ULANG MEDIS

Subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang

IV.E. ASESMEN RESIKO

1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

ii. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

a.2. Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

a.3. Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

a.4. Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2,

a.5. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

b. Asesmen Gizi Pasien Anak

b.2. Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 tahun

2. Asesmen Risiko Jatuh

a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa :

b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa dengan menggunakan

Risiko Jatuh Pada Anak-anak

PARAMET KRITERIA SKO

Umur ÷ Kurang dari 3 tahun 4

kognitif ÷ Lupaakan keterbatasannya 2

Faktor ÷ Riwayat jatuh atau bayi-todler 4

3. Asesm  Risiko Rendah: Skor 7-11

a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

iii. 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai,

Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker FACES Pain Scale

vi. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker FACES Pain Scale4

Gerakan tubuh Tidak ada 0 Tidak bergerak( tidak kesakitan)

Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat

Kewaspadaa 1 – tidur pulas / nyenyak

4 – sadar sepenuhnya dan waspada

5 – seluruh otot wajah tegang, meringis

e. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan

PARAMETER FINDING POINT

Keadaan Tertidur / Bangun 0

Pada bayi Premature ditambahkan 2 parameter lagi, Yaitu :

PARAMETER FINDING POINT

h. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila

a.6. abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma

b. Asesmen bayi dan neonatus

ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri

c.2. Data obyektif

g. Asesmen pasien tahap terminal

 Closed Awareness: pasien dan atau keluarga

 Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator )