Tipo:

INFORME INVESTIGACION DE INCIDENTE

Formulario

Requisito 10 10 4.5.3 F10.2VINN Referenciado por: Decreto 40 , Art. 8° ; Decreto 54, Fecha:
Normativo Investigación Incidente Art. 23° ; Circular 2345 de la SUSESO 21-07-2017 Rev.: 0
ISO 9.001 ISO 14.001 OHSAS 18.001

EMPRESA: X

1. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE X Seguridad y Salud Ocupacional Medio Ambiente

Lugar Exacto: Los Loros con Eleuterio Ramírez Fecha: 29/08/2017
Cuidad: Copiapó Región: Atacama Hora: 23:08
Nombre Involucrado(s) Run Cargo
Leonel Vega Letelier 9.103.925-7 Conductor

Accidente Grave Según Circular 2345: X No Sí (Detuvo y aisló la tarea afectada; Informo a Jefaturas y Gerencia)

Lesiones: X No Sí ¿Cuales? Obligaciones para la investigación.

1. Tome declaración de involucrados y adjunte
Daños: No X Sí ¿Cuales? 2. Tome o solicite fotografías y adjunte (baja resolución)
Daño lateral derecho y parachoques frontal 3. Ajunte DIAT y otros documentos si corresponde
Costo en UF: 4. Revise COC y adjunte registros según corresponda Colocar costo estimado (consultar con jefe mantención)
2. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
Conductor que realizaba servicio de despeje por sector Los Loros con Eleuterio Ramírez, fue colisionado por vehículo menor
que se pasa la luz roja.
Conductor informa sobre la situación a su jefatura y se activa protocolo de emergencia en ruta, posteriormente siendo
trasladados a evaluación medica.

3. ANALISIS DEL PROBLEMA. (A partir del incidente pregunte al trabajador al menos 5 veces ¿Por que?
¿Por qué? Daño lateral derecho y parachoques frontal de Sprinter Comenzar desde el contacto. Ejemplo: Bus golpea a un perro
¿Por qué? Vehículo menor colisiona Sprinter Pq: Perro se cruza sorpresivamente por la ruta
¿Por qué? No respeta señalización de transito (Luz Roja) P: No advierte el bus
¿Por qué? No estar atento a las condiciones del entorno Pq: Matorrales en el sector
¿Por qué? Pq: Sector poblado

Existió Negligencia Inexcusable del Trabajador: No Sí (Atribución Exclusiva del CPHS) Sólo se marca una vez que el CPHS (Faena) revisa y vota en la reunión
4. ACCIONES CORRECTIVAS (Según análisis de las conclusiones del punto anterior)
Plan de acción o Acción de Mejoras Responsable Plazo
Reforzamiento de conductor en manejo a la defensiva Alexi Lizama 11/09/17
Reforzamiento de comunicaciones internas en caso de emergencia Juan Leyton Ordenes 20/09/17 Debe ser coherente con el análisis anterior: Ejemplo: mala visión
de la ruta por matorrales y sector poblado (presencia de animales,
niños y peatones) Reducir la velocidad y estar atento.

5. OBSERVACIONES

6. INVESTIGACION REALIZADA POR:

Cargo Nombre Firma
Jefe Directo Alexi Lizama
Jefe SSO Juan Leyton
Presidente CPHS
Gerente del Área
7. VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA
Responsable: Juan Leyton Ordenes Fecha programada Fecha real Mejor que sea el APR quien verifique la eficacia con un registro
Eficacia: Suficiente Insuficiente que se comprendió los riesgos y las medidas de control (Ejemplo:
Cierre de Investigación Sí No Firma bajar la velocidad y estar atento)
8. CONCLUSIONES VERIFICADOR DE LA EFICACIA
 DECLARACIÓN
Volver
EMPRESA:
NOTA: Imprima esta hoja, tome declaración de involucrado(s) y adjúntela(s)
ACCIDENTADO TESTIGO
escaneándola(s) y pegándola(s) en este misma hoja
Nombre

RUN

Cargo Fecha Imprimir y Usar el formato de fondo

DECLARO:

HUELLA
FIRMA DECLARANTE
 FOTO N°

Daño lateral derecho y parachoque frontal

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NOTAS:
1. Tome o solicite fotografías y adjúntelas en esta hoja en baja resolución

2. Indique el N° de la foto (1,2,3, etc.) y describa brevemente la foto: (Ejem.:

Daños en el costado derecho del bus chocado)

Idealmente sacar una foto en la que aparezca el daño y la patente

del bus, en este caso de frente y lado izquierdo
NOTAS:
1. Ajunte la(s) DIAT(s) si corresponde, escaneándola(s) en baja resolución y pegándola en esta hoja
2. Si existe otro documento que sea de interés para la investigación (Ejemplo: Hoja de Inspección de
también escaneándola(s) en baja resolución y péguela en esta hoja

Solicite el informe de Sitrack (GPS) sobre la velocidad del bus en día y hora del incidente copiandolo y pegandolo en esta hoja
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 REVISE EL CONTROL OPERACIONAL CRITICO
(Marque con una "X", revise y escanee según corresponda)

Contro operacional en terreno C NC Contro operacional en terreno C NC

Licencia de conducir según vehiculo X Licencia de conducir según vehiculo X
Programa de mantención de equipos X Programa de mantención de equipos X
Alarma de retroceso X Curso ingreso teorico/practico X
Uso de cinturón de seguridad X Uso de cinturón de seguridad X
N/A X Control de velocidad y gps X C X Control de velocidad SACEL O GPS X

Contro operacional en terreno C NC Contro operacional en terreno C NC

Señalizar/demarcar zonas de transito Bandeja contención derrames

Segregación de áreas industriales Inspección bodega Suspel.

ctrol de velocidad patios/terminales Acceso restringido a bodegas

Uso de elementos reflectantes Fichas de seguridad en terreno

N/A X N/A X
Prohibición uso de celular Retiro y eliminación de respel

Contro operacional en terreno C NC Contro operacional en terreno C NC

Plataformas de trabajo según estándar Planificación HPC

Uso de puntos de anclaje Segregación y señalización de áreas

Segregación de zonas de Tbjo. Uso de biombos o mantas ignifigas

N/A X Cartilla permiso de trabajo N/A X Uso de extintor

Cartilla permiso de trabajo

Contro operacional en terreno C NC

Capacitación asistencia en maniobras de
retroceso Contro operacional en terreno C NC
Alarma de retroceso en vehiculos Uso de reflectancia y visibilidad
Uso de elementos visibles y reflectantes
Elementos de comunicación en sitios remotos

N/A X Velocidad estándar 10 km/H N/A X Alarma de retroceso

Uso EPP Obligatorios Uso de cinturón de seguridad

Control de velocidad y gps

Contro operacional en terreno C NC

Restricción a áreas con energia

Ejecución de aislación y bloqueo

Energia residual cero

IMPORTANTE: SI ALGUNO DE LOS CONTROLE
Herramientas con protección electrica
CRTICOS NO SE ENCUENTRAN IMPLEMENTA
N/A X
Responsables de áreas energizadas
INICIAR EL TRABAJO
Señalización de elementos energizados

Uso de EPP Obligatorios

 R1-3SO-006
ERACIONAL CRITICO
canee según corresponda) Volver

Contro operacional en terreno C NC NOTAS:

Planificación HPC C: Cumple
Chequeo elementos de izaje NC: No Cumple
Repisas, soprtes y racks según estándar NA: No Aplica
Proc. Manejo manual de cargas

N/A X EPP Obligatorios En este caso aplica el COC 2 y no el 1 el cual debe revisarse
y escanear cada uno de estos requisitos
Contro operacional en terreno C NC
Chequeo y etiquetado de herramientas

Programa de mantención de Herramientas

EPP Obligatorios

Aislación de energias y protección de herramientas

N/A X

Contro operacional en terreno C NC

Planificación HPC

Bloque de energias y motores

Segregación de areas de trabajo

N/A X
Soprtes y gasta en uso y auxiliar

EPP Obligatorios

Contro operacional en terreno C NC

Bloque de energias y motores

Segregación de áreas de trabajo

N/A X Cheque de herramientas a utilizar

Uso EPP Obligatorios

ALGUNO DE LOS CONTROLES OPERACIONALES

ENCUENTRAN IMPLEMENTADOS NO SE PUEDE
INICIAR EL TRABAJO
caso aplica el COC 2 y no el 1 el cual debe revisarse
ear cada uno de estos requisitos