Características de un análisis de Ruta Causal integral y confiable

EN UN ANÁLISIS DE CAUSA DE RAÍZ IN TE GRA L:

L

• La causa inmediata del problema debe ser determinada y relacionada con los procesos y
sistemas involucrados con la ocurrencia

• Deben analizarse los procesos y sistemas relacionados

• Se identifican las posibles causas comunes de variación y sus potenciales contribuciones a la

presentación del problema

• La mejora potencial en los procesos o sistemas que tenderían a disminuir la posibilidad de

tales eventos en el futuro se identifica, o, después del análisis, puede determinarse con
razones claras que no existe posibilidad de mejora

• Se dirige un plan para las oportunidades de mejora identificadas

• En una acción planeada de mejoramiento se identifica:

! Quién es responsable de la implementación

! Cuando las acciones incluidas las de pruebas piloto se llevan a cabo y como se evaluará
la efectividad de tales acciones

EN UN ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL CO NF IAB LE:

LE

• Tanto la parte gerencial a los diferentes niveles como los individuos estrechamente
involucrados en los procesos y sistemas deben participar en el análisis

• El análisis es internamente consistente

• El análisis debe considerar cualquier literatura y/o experiencias previas pertinentes


NIVEL DE ANALISIS
Cuales fueron las
causas proximales?
(Típicamente una causa “especial”
de variación)
Por que Pasó esto?
Qué procesos estaban
involucrados?
(Puede involucrar causas especiales
de variación causas comunes de
variación o ambas)
Cuales son las
Causas Distales?
En qué subsistemas se
basan estos procesos? )
(las causas comunes de variación
pueden llevar a causas especiales
de variación en procesos
dependientes)
POSIBILIDADES
Error Humano
Proceso deficiente
Falla del equipo
Factores del entorno controlables
Otros
Procesos relacionados con el
cuidado del paciente
Otros
Recursos Humanos
Manejo de la información
Manejo del entorno
Liderazgo
Cultura organizacional
Estímulo de comunicación
Factores no controlables
Instrumento para el análisis de la Ruta Causal
PREGUNTAS HALLAZGOS
Estrategias de Reducción de
Cual fue el error? Estrategias de Medición
Riesgo
Cuál fue el proceso o etapa de este deficiente?
Qué falló?
Cuales factores afectaron directamente el resultado?
Hay otros factores que han influenciado directamente este
resultado?
Cuales son las secuencias (etapas) del proceso?
Que etapas están involucrados en el problema?
Qué podría hacerse para prevenir que estos pasos fallen?
Cómo se esta actuando sobre las fallas de estos pasos, frente
a los malos resultados?
Qué otras áreas de los servicios se han impactado?
Hay otros factores que han influenciado directamente este
resultado?
Es el staff idóneo, calificado y competente para sus
Responsabilidades?
Es el staff suficiente en número?
Se planea para las contingencias que podrían disminuir los
niveles de efectividad del staff?
El desempeño del staff es adecuado en relación con
operación de los procesos involucrados?
Puede ser mejorada la orientación y entrenamiento para el
servicio?
Está toda la información necesaria disponible cuando se
necesita? Exacta? Completa? Sin ambigüedades?
La comunicación entre los participantes es adecuada?
Fue el entorno apropiado para los procesos llevados a cabo?
Están adecuadamente planeados y probadas mecanismos
para dar respuesta a las fallas?
Están los sistemas en capacidad de identificar los riesgos del
entorno?
Existe claridad en la comunicación de Prioridades
La cultura está orientada a la identificación y reducción de
riesgos?
Hay barreras de comunicación para la identificación del
riesgo potencial?
Cómo podemos protegernos de esto?