Tumores Periampulares

Objetivos de la clase

Al finalizar la clase, deberá:

Reconocer los distintos tipos de tumores
periampulares, sus similitudes y diferencias.
Indicar sus formas clínicas de presentación.
Indicar exámenes para el diagnóstico.
Reconocer las alternativas terapéuticas (paliativas
y curativas).

Definición
La ampolla de Vater está constituida
anatómicamente por:
- el conducto biliar intraduodenal.
- el conducto pancreático terminal.
- un conducto común rodeado por un esfínter
de músculo liso (esfínter de Oddi) que genera
una prominencia denominada papila de Vater
- la mucosa duodenal alrededor de la
desembocadura de la papila.
 Definición
Generalidades

Se denominan tumores periampulares a todos

Cuadro Clínico aquellos confinados a esta región anatómica, es decir,
tumores de la:
Diagnóstico 1) cabeza del páncreas (50 a 70%)
2) ampolla de Vater (15 a 25%)
Alternativas
Terapéuticas
3) vía biliar distal (10 a 15 %)

Características
4) segunda porción del duodeno (5 %)
Individuales

Definición
Generalidades

Se consideran en un solo grupo porque comparten

Cuadro Clínico
manifestaciones clínicas y estudio diagnóstico.
Sin embargo:
Diagnóstico
1) los tumores de papila y duodeno tienen
alternativas terapéuticas diferentes.
Alternativas
Terapéuticas 2) si bien los tumores de la vía biliar y páncreas
comparten el mismo tratamiento, el pronóstico es
Características mejor en los tumores de vía biliar.
Individuales

Cuadro Clínico
Generalidades SÍNTOMAS
✓ Ictericia y Coluria (desde 50 a 98% según el tumor)
Cuadro Clínico

✓ Prurito
Diagnóstico ✓ Dolor Abdominal (30 a 40%) por infiltración
neoplásica y por mal vaciamiento gástrico
Alternativas
Terapéuticas ✓ Baja de peso
✓ Hemorragia Digestiva en tumores duodenales
Características
Individuales ✓ Pancreatitis Aguda en tumores de papila y páncreas
 Cuadro Clínico
Generalidades

Cuadro Clínico

SIGNOS
Diagnóstico
✓ Ictericia

Alternativas ✓ Vesícula Biliar palpable en 50% de los casos (signo

Terapéuticas
de Courvousier Terrier)

Características
Individuales

Diagnóstico
Generalidades
✓ Son difíciles de visualizar por el pequeño tamaño al
momento de la consulta.
Cuadro Clínico
✓ Imágenes:
Diagnóstico ✓ Ecotomografía Abdominal
✓ TAC o RM Abdominal
Alternativas
Terapéuticas
✓ ColangiopancreatoRM

Características
✓ Duodenoscopía
Individuales
✓ Endosonografía

Diagnóstico
Generalidades
EXÁMENES DE IMÁGEN

Cuadro Clínico
✓ Los hallazgos habituales en la Ecotomografía y en la TAC
en los tumores periampulares son:
✓ vía biliar intra y extrahepáticas dilatadas sin imágenes
Diagnóstico
endoluminales,
✓ vesícula distendida con o sin litiasis,
Alternativas ✓ dilatación homogénea del conducto de Wirsung,
Terapéuticas
✓ ausencia de lesión periampular

Características ✓ son útiles para descartar metástasis o evidenciar una gran

Individuales masa periampular con infiltración vascular.
 Diagnóstico
Generalidades

EXÁMENES DE IMÁGEN
Cuadro Clínico
✓ La Resonancia Magnética permite un fino detalle anatómico
de las estructuras de la región ampular y de la extensión local
Diagnóstico
con alta sensibilidad y especificidad.
✓ Adicionalmente, la colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) ofrece información detallada sobre el
Alternativas
Terapéuticas estado de los conductos pancreatobiliares. La estenosis
causada por una lesión maligna usualmente se manifiesta
como una zona irregular con márgenes prominentes, mientras
Características que una estenosis benigna tiene márgenes lisos.
Individuales

Diagnóstico
Generalidades
Esquema Tumores Periampulares de Páncreas
Cuadro Clínico

Diagnóstico

Alternativas
Terapéuticas

Características
Individuales

Diagnóstico
Generalidades
EXÁMENES ENDOSCÓPICOS
✓ La Duodenoscopía es útil en el diagnóstico de
Cuadro Clínico
lesiones duodenales y a veces de la papila duodenal.
Además permite tomar biopsias.
Diagnóstico
✓ La CRE ha sido reemplazada por la
ColangiopancreatoRM.
Alternativas
Terapéuticas ✓ La Ultrasonografía Endoscópica permite con
diferenciar bastante exactitud un ampuloma benigno
Características
de un carcinoma invasor permitiendo planificar la
Individuales técnica quirúrgica (resección local vs radical). Sin
embargo, no permite identificar metástasis a distancia.
 Tratamiento: Curativo
Generalidades
Resección Endoscópica:
puede considerarse y realizarse en algunos
Cuadro Clínico
pocos casos de tumores de Papila y Duodeno.

Diagnóstico
Cirugía Radical:
prácticamente en todos los tumores malignos
Alternativas
Terapéuticas periampulares, la cirugía con intención
curativa es la Duodenopancreatectomía
Características
cefálica
Individuales

Tratamiento: Resecabilidad
Generalidades

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Alternativas
Terapéuticas

Características
Individuales

Tratamiento: Paliación
Generalidades

Cuadro Clínico
• En pacientes con prurito por obstrucción biliar:

• Las derivaciones biliodigestivas, como la

hepáticoyeyunostomía y la colédocoduodenostomía,
Diagnóstico proveen una paliación adecuada de la obstrucción biliar.

• En aquellos pacientes con metástasis a distancia y/o con

Alternativas expectativa de vida menor a 6 meses => paliación
Terapéuticas
endoscópica mediante una prótesis de biliar
transpapilar (efectiva en más del 90% de los casos con
Características
mortalidad de 1 al 2%).
Individuales
 Tratamiento: Paliación
Generalidades

•
Cuadro Clínico
En pacientes con mal vaciamiento gástrico por obstrucción
duodenal:

•
Diagnóstico
Sin enfermedad a distancia, se puede realizar una
gastroenterostomía.
Alternativas
Terapéuticas • Con expectativa de vida limitada se puede instalar una
prótesis duodenal.

Características
Individuales

Tumores Periampulares

Frecuencia Resecabilidad Sobrevida a 5a

Ampolla

Vía Biliar

Duodeno

Páncreas

Características Individuales
 Carcinoma Ampular

•
Generalidades
Se origina del epitelio glandular de la ampolla de Vater.

Cuadro Clínico • Morfológicamente se clasifica en: lesión protruida

(exofítica o intramural) y ulcerada.

Diagnóstico
• Generalmente son tumores pequeños al momento del
diagnóstico porque los síntomas son precoces.

Alternativas
• Diagnóstico:
Terapéuticas
• ECO: 7%

Características
• TAC: 29%
Individuales
• USE: 95 a 100%

Carcinoma Ampular

•
Generalidades
El tratamiento de elección es la resección.

Cuadro Clínico
• Los adenomas ampulares son lesiones precursoras de
adenocarcinoma y por lo tanto la malignización sólo se
previene con la remoción de la totalidad de la lesión. Además,
las biopsias endoscópicas tienen un valor limitado en la
Diagnóstico
detección de focos de adenocarcinoma invasor.

• Los tumores ampulares < 3 cm son susceptibles de Resección

Alternativas Endoscópica o Transduodenal, mientras que los > 3 cm
Terapéuticas
requerirán resección radical.

Características
• La morbilidad de la cirugía radical es de 25% al 65% y
Individuales
mortalidad oscila entre un 0 a 10%.

Carcinoma Ampular
Generalidades
• Grupo de bajo riesgo:

• tumor limitado a la ampolla o al duodeno, bien o

Cuadro Clínico moderadamente diferenciado, sin compromiso ganglionar
y con márgenes de resección libres.

Diagnóstico • Sobrevida a 5 años y de control local de 80 y 100%,

respectivamente.

Alternativas
Terapéuticas
• Grupo de alto riesgo:

• tumores que invaden el páncreas, pobremente

diferenciados, con ganglios positivos o márgenes de
Características resección comprometidos.
Individuales
• Sobrevida a 5 años y control local son del 38 y 50%,
respectivamente.
 Cáncer de Vía Biliar
Generalidades

• Es 2 a 3 veces más frecuentes en mujeres que en hombres.

Cuadro Clínico
• El factor de riesgo más común es la colangitis esclerosante
primaria. En estos pacientes la incidencia de
Diagnóstico colangiocarcinoma es de 8% a 40%.

• Según su localización anatómica se pueden dividir en:

Alternativas
Terapéuticas • intrahepáticos (5% a 15%)

• proximales (Tumor de Klatskin) 60 a 70%

Características
Individuales • distales (20 a 30%)

Cáncer de Vía Biliar Distal

Generalidades

Cuadro Clínico
• La exactitud de la TAC y RM para definir el nivel de la
obstrucción es del 100%.

•
Diagnóstico
Según sus características morfológicas se clasifican en tipos:

Alternativas
• infiltrativo difuso: (90%) a veces visible, en TAC o RM,
Terapéuticas
como un engrosamiento de las paredes biliares.

• polipoide (10%): visible en la luz del conducto biliar

Características
Individuales

Cáncer de Vía Biliar

Generalidades
• Resección curativa:

Cuadro Clínico • 15% para los tumores hiliares

• 33% para los del tercio medio

Diagnóstico
• 56% para los tumores distales

• Al igual que el resto de los tumores periampulares, la

invasión pancreática se relaciona con mal pronóstico.
Alternativas
Terapéuticas
• Al momento del diagnóstico hay diseminación linfática
local hasta en el 56% de los casos.
Características
Individuales
• La sobrevida global a 5 años es de 54%.
 Cáncer Duodenal
Generalidades
• El adenocarcinoma de duodeno constituye una neoplasia poco
frecuente: 0.5% de todos los cánceres gastrointestinales y 30 a
45% de los tumores del intestino delgado.
Cuadro Clínico

• Las patologías más relacionadas con el desarrollo de

adenocarcinoma duodenal son: poliposis adenomatosa familiar,
Diagnóstico
síndrome de Gardner, enfermedad de Crohn y Enfermedad
Celíaca
Alternativas
Terapéuticas
• El adenocarcinoma de duodeno que compromete la ampolla o
papila duodenal, puede provocar dilatación del conducto biliar
y/o pancreático.
Características
Individuales • La clasificación morfológica comprende tipos: polipoide,
fungoide y anular constrictivo

Cáncer Duodenal
Generalidades

Cuadro Clínico • Las tasas de resecabilidad varían entre el 43% y 87%

• La tasa de sobrevida a 5 años oscila entre un 25 y 40% en

Diagnóstico pacientes que han sido sometidos a resecciones radicales.

• Los pacientes resecados con ganglios positivos presentaron

Alternativas
una sobrevida a 5 años del 15%, mientras que en aquellos con
Terapéuticas ganglios negativos la tasa de sobrevida ascendió al 60% a 5
años.

Características
Individuales