Lampiran 2: Kuesioner

KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

TB PARU SEBAGAI FAKTOR RESIKO PENULARAN TB PARU DI
PUSKESMAS GEDANGAN TAHUN 2015

I. Data Umum
A. Kejadian TB Paru
1. Kasus : ……….
2. Kontrol : ……….
B. Responden
Nomor Responden : ………. Tanggal : ……….
Nama Responden : ……….
Umur : ………. Tahun
Jenis Kelamin : ……….
Alamat : ……….
Kelurahan : ……….
Kecamatan : ……….

II. Data Khusus

1. Tingkat Pengetahuan
1. Apa penyebab penyakit tuberkulosis paru (TB Paru)?
a. Lingkungan yang kurang bersih
b. Kuman atau bakteri
c. Nyamuk

2. Pada bagian apa kuman tuberkulosis paru itu dapat menyerang?

a. Paru - paru
b. Ginjal
c. Hati

3. Apa gejala dari penyakit TB paru yang anda ketahui?

a. Sakit Perut
b. Lemas separuh badan
c. Batuk berdahak selam 3 minggu atau lebih

4. Batuk seperti apakah yang anda ketahui pada penderita TB paru?

a. Batuk - batuk biasa
b. Batuk berdarah dan nyeri dada
c. Batuk pilek

5. Menurut anda apa penyakit TB paru itu dapat menular ?

a. Tidak
b. Ya

6. Menurut anda melalui apa penyakit TB paru dapat menular?

a. Keringat penderita TB paru
b. Air kencing penderita TB paru
c. Percikan dahak penderita TB paru

7. Salah satu pencegahan dari penyakit TB paru adalah meningkatkan daya tahan
tubuh dengan makanan yang bergizi. menurut anda, seperti apa makanan yang bergizi
itu?
a. Makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
b. Makanan yang enak
c. Makanan yang mahal

8. Berapa tahap ada pengobatan TBC yang anda ketahui?

a. 1 Tahap
b. 2 Tahap
c. 3 Tahap

9. Tahap apa saja yang anda ketahui?

a. Tahap awal dan tahap lanjutan
b. Tahap Intensif dan tahap lanjutan

10. Apakah penderita TBC dapat disembuhkan?

a. Ya
b. Tidak

2. Tindakan Pencegahan
1. Apa yang anda lakukan ketika batuk dan bersin?
a. Membuang dahaknya disembarang tempat
b. Menutup mulut
c. Batuk dan bersin saja

2. Apabila obat sudah habis apa yang anda lakukan?

a. Berobat ke Alternatif
b. Berhenti minum obat
c. Datang periksa ke dokter

3. Selain obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter, kadang - kadang saya
meminum jamu supaya penyakit saya cepat sembuh?
a. Ya
b, Tidak

4. Apa tindakan yang anda lakukan saat membuang dahak?

a. Di sembarang tempat
b. Menelan
c. Dengan wadah khusus

5. Apakah perlu anda memisahkan alat makan dengan anggota keluarga lainnya?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah perlu anda tidur terpisah dengan anggota keluarga lainnya?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah perlu anda menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c, Tidak

8. Apakah anda sering membuka jendela setiap hari?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

9. Apakah saudara memakai masker setiap hari?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

10. Berapa jarak anda mengobrol dengan orang lain?

a. 5 cm
b. 10 cm
c. 100 cm