ACTUALIZACIÓN

Complicaciones agudas hiperglucémicas e

hipoglucémicas
I. Capel* e I. Berges-Raso
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus Introducción. Las complicaciones agudas hiperglucémicas de la diabetes mellitus (DM) son la cetoaci-
- Cetoacidosis dosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Como complicación del tratamien-
to de la enfermedad, puede darse una situación de hipoglucemia que se clasifica como grave si se re-
- Hiperosmolar quiere la intervención de otra persona para resolverla.
- Hipoglucemia
Etiopatogenia. La de la CAD es fundamentalmente el déficit severo de insulina. En el EHH predomina la
deshidratación. La hipoglucemia grave se produce como consecuencia de una insulinemia excesiva en
un momento dado, favorecida por múltiples procesos precipitantes.
Clínica. En las complicaciones hiperglucémicas existirá poliuria y polidipsia. En la CAD predomina el do-
lor abdominal con náuseas y vómitos y puede existir respiración de Kussmaul. En el EHH suele haber dis-
minución del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma. En la hipoglucemia pueden existir desde ma-
nifestaciones adrenérgicas iniciales hasta convulsiones o coma.
Diagnóstico. Tanto la CAD como el EHH tienen sus criterios bioquímicos establecidos y el diagnóstico se
realiza mediante analítica. La hipoglucemia se diagnostica por clínica y habitualmente se confirma me-
diante glucemia capilar.
Tratamiento. Tanto la CAD como el EHH se tratan con insulina endovenosa, fluidoterapia y electrolitos. La
hipoglucemia se trata con glucosa, siendo de ayuda en el abordaje urgente inicial el uso de glucagón.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Acute hyperglycaemic and hypoglycaemic complications
- Ketoacidosis Background. The acute hyperglycaemic complications of diabetes mellitus (DM) are diabetic
ketoacidosis (DKA) and the hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS). One of the complications of
- Hyperosmolar treating the disease is hypoglycaemia, which can be classified as severe if intervention by another
- Hypoglycaemia individual is needed to resolve the condition.
Aetiopathogenesis. The complication of DKA is mainly severe insulin deficiency. Dehydration
predominates in HHS. Severe hypoglycaemia is the result of excessive insulinemia at any given time and
is promoted by numerous triggering processes.
Symptoms. The complications of hyperglycaemia include polyuria and polydipsia. Abdominal pain with
nausea and vomiting predominate in DKA, and Kussmaul breathing can also occur. A decreased level of
consciousness often occurs during HHS, which can result in coma. Hypoglycaemia can give rise to a
number of symptoms ranging from initial adrenergic manifestations to seizures and coma.
Diagnosis. Both DKA and HHS have well-established biochemical criteria, and their diagnosis is made
through laboratory tests. Hypoglycaemia is diagnosed from the symptoms and is typically confirmed
through capillary glycaemia.
Treatment. Both DKA and HHS are treated with endovenous insulin, fluid therapy and electrolytes.
Hypoglycaemia is treated with glucose; glucagon is useful in the initial emergency approach.

*Correspondencia
Correo electrónico: icapel@tauli.cat

Medicine. 2016;12(18):1035-42 1035

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
Introducción
La diabetes mellitus (DM) constituye actualmente un gran
problema de salud, tanto por su incidencia claramente cre-
ciente y de dimensiones epidémicas1 como por las importan-
tes repercusiones que genera en múltiples aparatos y siste-
mas del organismo. Las complicaciones de la diabetes
clásicamente se han dividido en crónicas y agudas. Las pri-
meras incluyen la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y la
afectación macrovascular (cardiopatía isquémica, enferme-
dad cerebrovascular y arteriopatía periférica) y las segundas
la cetoacidosis diabética (CAD), el estado hiperglucémico
hiperosmolar (EHH) y la hipoglucemia grave.
Las complicaciones agudas suponen situaciones amena-
zantes para la vida, generan un gran número de hospitaliza-
ciones y tienen un elevado impacto económico2,3 por lo que
es muy importante el conocimiento de su fisiopatología, clí-
nica y tratamiento para optimizar su manejo. En la presente
actualización nos disponemos a revisar estos aspectos.
Cetoacidosis diabética
Definición y fisiopatología
La CAD es la complicación hiperglucémica aguda característi-
ca de la DM tipo 1, aunque también puede darse en otros tipos
de DM en los que predomine el componente fisiopatológico de
la insulinopenia, como en la DM tipo 2 evolucionada o en
algunas formas de diabetes secundaria. El proceso fundamental
que la genera es el déficit de insulina y el aumento de las hor-
monas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagón y
hormona del crecimiento). Esta situación produce una libera-
ción de ácidos grasos desde el tejido adiposo a la circulación,
que son oxidados a nivel tisular, fundamentalmente hepático,
produciendo cuerpos cetónicos (`-hidroxibutirato y acetoace-
tato) que dan lugar a una acidosis metabólica más o menos
marcada. Asimismo, suele producirse hiperglucemia de grado
variable como consecuencia de un aumento de la neoglucogé-
nesis, una glucogenólisis acelerada y una reducción de la utili-
zación de glucosa por los tejidos periféricos. En la figura 1 se
esquematiza la fisiopatología de la CAD. Los criterios diagnós-
ticos de CAD son un pH plasmático menor de 7,30, un bicar-
bonato menor de 18 mEq/l, determinación positiva de cuerpos
cetónicos (mediante tira reactiva en orina o determinación en
sangre capilar) y un anion gap [(Na+ + k+)-(Cl-+HCO3-)] supe-
rior a 10 mEq/l. Generalmente se acompaña de hiperglucemia
mayor de 250 mg/dl, aunque esta situación puede ser varia-
ble4,5. La hiperglucemia produce diuresis osmótica que puede
conducir a deshidratación, hipovolemia y reducción del filtrado
glomerular por un mecanismo prerrenal. En estos casos, en los
que se produce insuficiencia renal aguda y se pierde el meca-
nismo de defensa de la glucosuria, es en los que se pueden al-
canzar concentraciones de glucosa extremas. En relación con la
medición de cuerpos cetónicos, el método clásico era la deter-
minación semicuantitativa en orina mediante el método del
nitroprusiato, pero en la última década se ha mostrado muy útil
en la práctica clínica la medición en sangre capilar. Los valores
1036 Medicine. 2016;12(18):1035-42
Aumento de las hormonas
contrarreguladoras: catecolaminas,
Deficiencia absoluta
glucagón, cortisol, GH
de insulina
Disminución de la captación tisular de
Lipolisis y
glucosa, aumento de la glucogenólisis
cetogénesis
y de la neoglucogénesis
Acidosis metabólica
Hiperglucemia: polidipsia, poliuria,
deshidratación
Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de la cetoacidosis diabética.
de esta varían en función del dispositivo utilizado pero, en ge-
neral, se considera positiva una determinación de `-hidroxibu-
tirato igual o mayor a 0,5 mmol/l6.
Los factores precipitantes de CAD más frecuentes son la
omisión de dosis de insulina, los procesos intercurrentes,
fundamentalmente de naturaleza infecciosa, o el efecto de
fármacos o drogas. En la tabla 1 se enumeran los principales
factores descritos7. En los últimos años se han comunicado
casos de CAD relacionados con el uso de inhibidores del
cotransportador sodio/glucosa 2 (ISGLT2), una clase relati-
vamente nueva de agentes orales para el tratamiento de la
DM. Estos fármacos, que actúan produciendo una glucosuria
de alrededor de 70-80 g/día, están indicados en el tratamiento
de la DM tipo 2 y están siendo ensayados en la DM tipo 1.
Aunque en los ensayos clínicos no se ha observado una fre-
cuencia significativamente mayor de CAD frente a placebo o
comparador activo, desde su comercialización se han comu-
nicado unos 20 casos de CAD en pacientes tratados con estos
fármacos, lo que ha llevado a una alerta de seguridad por
parte de la Food and Drugs Administration8. Los casos comu-
nicados fueron en algunas ocasiones en DM tipo 1, en los
que el fármaco no está autorizado de momento, o en DM
tipo 2 con indicación fuera de ficha técnica y frecuentemen-
te tuvieron como precipitantes una reducción intensa del
aporte de hidratos de carbono y de la dosis de insulina. Se ha
analizado el posible mecanismo subyacente y se ha especula-
do con que la glucosuria inducida por los ISGLT2 podría
TABLA 1
Factores precipitantes más frecuentes de cetoacidosis diabética
Omisión del tratamiento con insulina o interrupción involuntaria del mismo
(disfunción de la microinfusora)
Enfermedad aguda Infecciosa: viriasis, infección del tracto urinario,
intercurrente neumonía, infección dentaria, mucormicosis, otitis
externa maligna
Infarto agudo de miocardio
Pancreatitis aguda
Accidente cerebrovascular
Presentación de la DM
Fármacos/drogas de abuso Cocaína
Corticoides
Antipsicóticos (olanzapina, clozapina, risperidona)
b-agonistas (terbutalina)
Antirretrovíricos
 COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCÉMICAS E HIPOGLUCÉMICAS
provocar una reducción de la ratio insulina/glucagón y un
cierto estado «catabólico» que favoreciera la cetogénesis,
pero son necesarios más estudios para aclarar la potencial
relación entre CAD e ISGLT29.
En relación con la epidemiología, esta es muy variable en
función de la zona geográfica y los segmentos de edad anali-
zados. En la población adulta española se ha estimado en
2-14 casos/100.000 habitantes año10.
Manifestaciones clínicas
La CAD suele instaurarse en un periodo corto de tiempo
(habitualmente menos de 24 horas). El paciente presenta clí-
nica cardinal de diabetes (polidipsia y poliuria), a la que se
añaden náuseas, vómitos y dolor abdominal, ya que la cetosis
produce una disminución del peristaltismo que puede llegar
a generar un íleo paralítico o simular un cuadro de abdomen
agudo. Se produce un intento de compensación respiratoria
de la acidosis metabólica, produciéndose una taquipnea pro-
funda conocida como respiración de Kussmaul. Como con-
secuencia de la deshidratación se produce sequedad mucocu-
tánea, taquicardia y se puede llegar a situación de shock
hipovolémico. El estado general y el nivel de conciencia pue-
den oscilar, predominando la alerta en el periodo inicial (por
predominio de hormonas contrainsulares como catecolami-
nas o cortisol) y evolucionando a estupor e incluso coma en
los casos graves sin tratamiento (generalmente si se mantiene
un pH inferior a 7,0)4. La intensa deshidratación puede en-
mascarar los signos clínicos de algunos procesos precipitan-
tes. Por ejemplo, una neumonía puede presentarse sin los
signos clásicos en la auscultación respiratoria o sin la mani-
festación radiológica habitual (condensación) por depleción
hídrica severa, por lo que se recomienda explorar nuevamen-
te al paciente de forma completa tras un breve periodo (1-2
horas) después de haber instaurado el tratamiento, ya que
estos signos pueden aparecer tras la rehidratación.
Sospecha y detección, diagnóstico y
diagnóstico diferencial
El diagnóstico de CAD debe plantearse en todo paciente con
DM conocida que consulte por clínica compatible o en cual-
quier paciente sin antecedente conocido de DM pero que
refiera clínica cardinal de DM y especialmente si se acompa-
ña de síntomas digestivos (náuseas, vómitos o dolor abdomi-
nal). En pacientes con mal estado general, en los que la
anamnesis no sea factible, debe sospecharse ante la presencia
de respiración de Kussmaul o disminución del nivel de con-
ciencia. La CAD es uno de los diagnósticos que clásicamente
puede sospecharse por el olor del paciente, ya que los cuer-
pos cetónicos tienen cierta volatilidad y son percibidos por la
nariz como un olor afrutado11. La determinación de gluce-
mia y cetonemia capilar nos permitirán la detección rápida y
una analítica con determinación de equilibrio ácido-base e
ionograma nos lo confirmará. Un valor de `-hidroxibutirato
igual o superior a 3,1 mmol/l en sangre capilar ha mostrado
en algún estudio una sensibilidad del 100% y una especifici-
dad del 96% para el diagnóstico de la CAD12. El diagnóstico
diferencial debe establecerse con otras acidosis metabólicas
con anion gap elevado (acidosis láctica, insuficiencia renal e
intoxicación —por salicilatos, metanol, etilenglicol o paral-
dehído—) y con cetoacidosis de etiología no diabética (alco-
hólica o por ayuno). En las primeras no suele haber cetosis
marcada y pueden determinarse las sustancias causantes; en
las segundas, pese a que la cetonemia puede estar elevada, no
suele haber hiperglucemia marcada (normalmente la gluce-
mia oscila en un rango entre hipoglucemia y 200 mg/dl) y la
historia clínica suele dar datos relevantes.
Objetivos terapéuticos básicos iniciales y
tratamiento
La CAD, como cuadro agudo y potencialmente fatal, requie-
re un tratamiento enérgico dirigido a abordar los siguientes
puntos:
1. Restablecer el equilibrio de fluidos y mantener un co-
rrecto estado hemodinámico.
2. Detener el proceso de cetogénesis, y por tanto de aci-
dificación del medio, e ir corrigiendo progresivamente la
hiperglucemia.
3. Restablecer el equilibrio electrolítico, con especial
atención a evitar la hipopotasemia.
4. Tratar la causa subyacente o precipitante.
La CAD es tratada normalmente en los Servicios de Ur-
gencias, en los hospitales de día de endocrinología o, los ca-
sos más graves, en las unidades de críticos. Debemos asegu-
rarnos de que disponemos de los medios materiales y
humanos adecuados para abordar una situación potencial-
mente grave. La monitorización es un componente funda-
mental del tratamiento. Debe evaluarse el nivel de concien-
cia, la permeabilidad de la vía aérea e, idealmente y en
función de la gravedad, iniciarse una monitorización electro-
cardiográfica y de pulsioximetría. Deben obtenerse vías peri-
féricas y, en caso de shock hipovolémico o riesgo de sobrecar-
ga de volumen, colocarse un catéter de presión venosa
central. En caso de shock, anuria o dificultad para recoger la
orina debe colocarse sonda vesical. Si hay vómitos repetidos
o disminución del nivel de conciencia puede ser de utilidad
una sonda nasogástrica13.
Fluidoterapia
Tiene como objetivo restaurar el volumen circulante. La
elección del líquido inicial dependerá de la situación hemo-
dinámica. En caso de shock son de elección los expansores
plasmáticos y, en el resto de situaciones, el suero fisiológico
(NaCl al 0,9%). La mayoría de los protocolos recomiendan
1.000 ml en la primera hora y posteriormente ajustar el apor-
te administrando el 50% del déficit de agua calculado en las
siguientes 12 horas, aunque esta recomendación debe indivi-
dualizarse en función de la edad, situación hemodinámica,
etc.13. En la tabla 2 se muestran diversos cálculos de utilidad
en el manejo de la CAD, incluyendo el del déficit de agua.
Una vez que la glucemia se ha reducido por debajo de
250 mg/dl debe iniciarse el aporte de suero glucosado, para
administrar 150-200 gramos de glucosa en 24 horas. Pueden
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
TABLA 2
Cálculos de utilidad en el manejo de la cetoacidosis diabética
Anion gap (Na+ + K+)-(Cl-+HCO3-)
Osmolaridad plasmática 2(Na+ + K+) + glucosa/18 + urea/5,6
Volumen de agua corporal Peso x 0,6
Déficit de agua [(Osmolaridad real – 290)/290] x volumen de
agua corporal
Sodio corregido Na+ + [1,6 x (glucosa-100/100)]
Los iones en mEq/l, la glucosa y la urea en mg/dl, el peso en kilogramos, la osmolaridad
en mOsm/kg.
utilizarse sueros glucosados al 5 o al 10% combinados con el
suero fisiológico según la cantidad total de volumen a admi-
nistrar. El aporte de glucosa permite nutrir al paciente mien-
tras no tolera la vía oral y mantener la infusión de insulina
sin producir hipoglucemia para ir frenando la cetogénesis.
Insulina
Para el tratamiento de la CAD, la forma óptima de insulino-
terapia es la administración de insulina rápida en bomba de
infusión continua endovenosa. Se prepara una solución de
1 U/ml (por ejemplo 100 U de insulina rápida en 99 ml de
suero fisiológico) y se va ajustando el ritmo de infusión según
la evolución de la glucemia. Frecuentemente se recomienda
un bolo inicial de 0,1 U/kg y, posteriormente, iniciar una
infusión a ritmo de 0,1 U/kg/hora (por ejemplo, para un pa-
ciente de 80 kg, a 8 ml/hora). Si tras una hora de infusión la
glucemia no ha bajado al menos un 10%, se puede repetir un
segundo bolus de 0,1 U/kg. En caso de descenso adecuado se
baja el ritmo de infusión y se va ajustando horariamente en-
tre 0,05 y 0,02 U/kg/h14. La infusión endovenosa debe man-
tenerse hasta que se den las siguientes condiciones: buen
estado hemodinámico con correcta perfusión tisular, negati-
vización de cetosis en varias determinaciones, tolerancia de
la vía oral y haber reinstaurado la pauta de insulina subcutá-
nea, al menos 2 horas antes. En caso de suspender la infusión
de insulina endovenosa sin haber administrado insulina sub-
cutánea, como la semivida de la primera es de escasos minu-
tos, se produce un rápido repunte de la cetosis, por lo que se
debe ser especialmente cuidadoso en este aspecto.
Potasio
En la CAD, en general, suele existir un déficit de potasio. La
situación inicial puede ser de hiperpotasemia, ya que la acido-
sis favorece la salida de este ión del medio intracelular al exte-
rior. Además, si hay insuficiencia renal la hiperpotasemia está
más favorecida. No obstante, en cuanto la insulina comience a
hacer efecto, el potasio pasará rápidamente hacia el medio in-
tracelular y, al corregir la acidosis y mejorar el filtrado glo-
merular con la rehidratación, el potasio disminuirá rápida-
mente. Los trastornos de la kalemia pueden causar arritmias
graves y son una de las principales causas de complicaciones
en el tratamiento de la CAD, por lo que su manejo debe ser
especialmente cuidadoso. En general, se recomienda esperar a
la primera determinación analítica de potasio para iniciar apor-
tes. En caso de sospecha de hipopotasemia por signos electro-
cardiográficos, se puede iniciar el aporte empírico a un ritmo
de 10-20 mEq/hora. Si se confirma hipopotasemia menor de
3 mEq/l puede aumentarse el aporte hasta 30-40 mEq/hora
con monitorización electrocardiográfica y nuevo control ana-
1038 Medicine. 2016;12(18):1035-42
lítico en 1 hora. En caso de hiperpotasemia superior a 5 mEq/l,
obviamente no debe administrarse potasio y el mismo trata-
miento de la CAD irá reduciendo niveles, recomendándose un
nuevo control en 1 hora13. En pacientes con índices de potasio
normales debe mantenerse un aporte de mantenimiento en
torno 20-30 mEq/litro de fluido aportado, ajustando según los
requerimientos individuales para mantener una kalemia de
4-5 mEq/l. La sal de elección es el cloruro potásico (KCl),
aunque si el tratamiento de la CAD se prolonga y aparece
tendencia a la hipofosfatemia e hipercloremia, puede adminis-
trarse un 30% del aporte de potasio en forma de fosfato mo-
nopotásico (KPO4).
Bicarbonato
El tratamiento con bicarbonato sódico (NaHCo3) no es un
tratamiento esencial en la mayoría de las CAD. La misma co-
rrección de la cetosis es la que restablecerá el equilibrio ácido-
base y el bicarbonato debe reservarse para uso puntual en los
casos de acidosis muy intensa que ponga en riesgo la contrac-
tilidad miocárdica. No se dispone de ensayos controlados que
valoren con corrección la eficacia y seguridad de esta medida
terapéutica, pero su uso se ha relacionado con un mayor riesgo
de hipopotasemia, edema cerebral y acidosis paradójica14. En
general, se recomienda su uso ante un pH menor de 6,9 y/o
bicarbonato menor de 5 mEq/l o en caso de pH inferior a 7,1
y/o bicarbonato inferior a 10 mEq/l si se asocia inestabilidad
hemodinámica (shock, infarto agudo de miocardio, insuficien-
cia cardiaca congestiva). Se administra 1 mEq/kg a pasar en
unos 60 minutos. Si el pH continúa por debajo del umbral de
indicación puede repetirse una segunda dosis13.
Monitorización y criterios de respuesta
En general, se requieren determinaciones analíticas cada 2-4
horas para ir reajustando el tratamiento, hasta que se consi-
guen criterios de resolución de la CAD: negativización de la
cetosis, glucemia menor de 250 mg/dl, pH mayor de 7,3,
bicarbonato superior a 15 mEq/l y anion gap menor de 12.
Normalmente, con estos parámetros, el paciente presenta
una gran mejoría clínica, tolera la vía oral y se puede reiniciar
su pauta de insulina subcutánea, suspendiendo en las siguien-
tes horas la infusión de insulina endovenosa.
Complicaciones
Hipoglucemia
Generalmente se produce por un aporte insuficiente de hi-
dratos de carbono. Dificulta mucho la resolución de la CAD
porque obliga a limitar el aporte de insulina. En caso de pro-
ducirse debe iniciarse, si no se había iniciado previamente, o
incrementarse el aporte de suero glucosado.
Edema cerebral
Es una complicación infrecuente y que afecta preferente-
mente a niños y adultos jóvenes en los que se ha producido
una reducción muy rápida de la osmolaridad plasmática. Se
manifiesta con cefalea intensa, letargia y pueden aparecer
 COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCÉMICAS E HIPOGLUCÉMICAS

convulsiones. La funduscopia con papiledema o un estudio

de imagen confirma el diagnóstico. El tratamiento se basa en
Aumento de las hormonas
infusión de manitol y ventilación mecánica. Se trata de una Deficit relativo de contrarreguladoras: catecolaminas,
complicación grave con elevada mortalidad. insulina glucagón, cortisol, GH

Acidosis hiperclorémica
Se trata de un mantenimiento de la acidosis con normalización Se produce hiperglucemia Disminución de la captación tisular de
pero no se inicia glucosa, aumento de la glucogenólisis
del anion gap, a expensas sobre todo de hipercloremia. Debe cetogénesis y de la neoglucogénesis
prevenirse evitando el aporte excesivo de cloro (al administrar
NaCl y KCL). Suele resolverse espontáneamente con la elimi-
nación renal de cloro y la regeneración de bicarbonato.
Hiperglucemia extrema
Otras
Eventualmente puede producirse edema agudo de pulmón Disminución de la
por sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con ingesta de líquido
antecedente de insuficiencia cardiaca o renal; rabdomiolisis,
por los cambios bruscos de osmolaridad tisular y la hipoper- Hiperosmolaridad
fusión15 o fenómenos tromboembólicos por la hipercoagula-
bilidad inducida por la hiperglucemia extrema inicial16.
Fig. 2. Esquema de la fisiopatología del estado hiperglucémico hiperosmolar.

Estado hiperglucémico hiperosmolar estimado en 0,25-1,75 episodios/100.000 episodios y año10.

Definición y fisiopatología
Manifestaciones clínicas
El EHH es una complicación hiperglucémica aguda, prácti-
A diferencia de la CAD, la instauración del EHH suele ser
camente exclusiva de la DM2, caracterizada por una hiper-
más prolongada en el tiempo, habitualmente de días o sema-
glucemia marcada, hiperosmolaridad y deshidratación inten-
nas. El paciente puede presentar, o haber presentado en los
sa en ausencia de cetosis. Los criterios diagnósticos son una
días previos, polidipsia o poliuria, pero como hemos comen-
glucemia mayor de 600 mg/dl con una osmolaridad plasmá-
tado puede tener alterados los mecanismos de la sed y llegar
tica superior a 320 mOsm/kg en ausencia de cetosis signifi-
en fase de oliguria o anuria y, por tanto, estos síntomas no ser
cativa y con un pH conservado (mayor de 7,30)4. El concep-
tan manifiestos. En cualquier caso, el paciente presenta sig-
to clásico de coma hiperosmolar no cetósico hace referencia
nos importantes de deshidratación y alteración del nivel de
a que, con esta osmolaridad tan elevada, siempre hay cierta
conciencia, llegando en más del 50% de los casos a obnubi-
afectación del nivel de conciencia. No obstante, para el diag-
lación o coma13. Algunos estudios han establecido una rela-
nóstico no es obligada la presencia de una situación neuroló-
ción lineal entre la osmolaridad plasmática y la disminución
gica de coma, por lo que para esta actualización preferimos
el término EHH. La fisiopatología no se conoce de forma
TABLA 3
tan precisa como la de la CAD. El factor principal es la des-
Factores predisponentes y precipitantes del estado hiperglucémico
hidratación; hay una insulinopenia relativa, con una insuline- hiperosmolar
mia suficiente como para evitar el desencadenamiento de li-
Predisponentes
pólisis y cetogénesis, pero insuficiente como para mantener
Edad > 60 años
una correcta captación tisular de glucosa. Se produce enton- DM2 no diagnosticada previamente o con mal control crónico
ces una hiperglucemia muy marcada que conduce a diuresis Pacientes que viven solos o institucionalizados (residencias, instituciones mentales)
osmótica, que no se compensa con una ingesta de líquido Insuficiencia renal crónica
adecuada y aparece deshidratación grave, generando en la Sedación
mayoría de los casos fracaso del filtrado glomerular por me- Precipitantes
canismo prerrenal. Se produce también un aumento de las Infecciones: respiratoria, urinaria, gangrena, sepsis
hormonas contrainsulares pero a un nivel mucho inferior Reducción u omisión del tratamiento
que en la CAD, manteniéndose un cociente insulina/gluca- Enfermedades cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, enfermedad
gón claramente superior al que se observa en esta17. En la cerebrovascular
Fármacos: corticoides, diuréticos, simpático-miméticos, antipsicóticos
figura 2 se esquematiza la fisiopatología del EHH. En el
Nutrición artificial (parenteral o enteral)
EHH suelen existir factores predisponentes, como edad
Ingesta elevada de líquidos azucarados
avanzada o DM con mal control metabólico previo y factores Cirugía, traumatismos
precipitantes, habitualmente cuadros intercurrentes que in- Otras enfermedades endocrinas hiperglucemiantes: hipertiroidismo, enfermedad de
crementan el requerimiento de insulina. En la tabla 3 se re- Cushing, acromegalia
sumen estos factores. Pancreatitis aguda
La incidencia de EHH es más baja que la de CAD y se ha Neoplasias

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
del nivel de conciencia18. Pueden añadirse otras alteraciones
neurológicas como focalidad (por ejemplo hemiplejia) tran-
sitoria o clínica comicial. El aumento de la viscosidad plas-
mática puede producir fenómenos trombóticos o incluso
coagulación intravascular diseminada.
Sospecha, detección y diagnóstico
El EHH debe sospecharse en pacientes con DM tipo 2 previa-
mente conocida que acuden con signos de deshidratación y
con cifras de glucemia muy elevadas, o en pacientes sin histo-
ria previa de diabetes pero en los que exista sospecha por clí-
nica de poliuria, polidipsia, signos de deshidratación o sinto-
matología neurológica. La detección se realiza rápidamente
con la determinación de glucemia capilar, que frecuentemente
estará por encima del límite superior de análisis del dispositivo
(habitualmente 500 mg/dl, por lo que la mayoría de los disposi-
tivos indican HI). La confirmación diagnostica se hará con ana-
lítica de sangre, constatando la glucemia (mayor de 600 mg/dl),
la osmolaridad (mayor de 320 mOsm/kg), la ausencia de ceto-
sis significativa (habitualmente betahidroxibutirato menor de
3 mmol/l17) y el equilibrio ácido-base conservado (pH mayor
de 7,3 y bicarbonato mayor de 18 mEq/l).
Objetivos terapéuticos básicos iniciales y
tratamiento
El EHH, por darse habitualmente en pacientes con factores
predisponentes como edad avanzada, DM tipo 2 mal controla-
da y situaciones que confieren mayor fragilidad de base (insu-
ficiencia renal, institucionalización…) y con factores precipi-
tantes que pueden ser de gravedad (infecciones, infarto agudo
de miocardio…) tiene una mortalidad elevada que se ha esti-
mado en un 10-20%, mucho mayor que la observada en la
CAD. Principalmente, por esta razón prácticamente no existen
ensayos clínicos de calidad que nos aporten evidencia científica
sobre el manejo óptimo del EHH, y muchas de las recomenda-
ciones de las diferentes guías y protocolos se han extrapolado
del tratamiento de la CAD. Como el principal componente de
su fisiopatología es la deshidratación, la aportación de fluidos
es el elemento esencial de su tratamiento e incluso antes del
inicio de la insulinoterapia, en 1922, algunos EHH se habían
resuelto exclusivamente con hidratación, aunque la mortalidad
era mucho más alta en la era preinsulínica17,18.
Los objetivos generales del tratamiento son: corregir la
intensa pérdida de volumen; subsanar el estado hiperosmo-
lar; tratar la causa precipitante y prevenir las complicaciones.
Fluidoterapia
El esquema es similar al descrito para la CAD. Como la osmo-
laridad plasmática es muy elevada, cualquier fluido que apor-
temos será hipotónico respecto al plasma, siendo de elección
el suero fisiológico (NaCl al 0,9%). En cuanto a la velocidad
de aporte, siempre debe individualizarse en función del ries-
go de insuficiencia cardiaca pero, en general, debe ser rápida,
ya que si la glucemia disminuye a mayor velocidad que el
aporte de volumen, se produce una movilización rápida de lí-
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quidos al espacio intracelular y puede precipitarse un shock
hipovolémico. Cuando la glucemia disminuya por debajo de
300 mg/dl debe iniciarse un aporte de suero glucosado, siendo
de elección al 5% para aumentar el aporte de agua libre.
Insulina
La administración de insulina es también similar a la descrita
en la CAD, aunque debe tenerse en cuenta que el factor prin-
cipal es la rehidratación y que, como ya hemos comentado, la
reducción rápida de la glucemia sin la adecuada fluidoterapia
puede llevar a un empeoramiento del volumen intravascular con
aparición de hipotensión o shock. La transición a insulina subcu-
tánea debe hacerse cuando hayan transcurrido 18-24 horas
de tratamiento endovenoso, el paciente esté estable hemodi-
námicamente y manteniendo la infusión endovenosa al menos
2 horas más desde la administración subcutánea.
Potasio
El esquema debe ser similar al descrito en la CAD. Debe
tenerse en cuenta, no obstante, que en el EHH es más fre-
cuente la presencia de oliguria o anuria e insuficiencia renal,
lo que puede disminuir las necesidades iniciales.
Monitorización y criterios de respuesta
La frecuencia de analíticas debe ser similar a la descrita en la
CAD. Por tratarse habitualmente de pacientes de edad más
avanzada y, frecuentemente, con mayor riesgo de insuficien-
cia cardiaca y/o renal, la necesidad de medidas de monitori-
zación mediante sondaje vesical, catéter de presión venosa
central o de Swan-Ganz es mucho más frecuente. Los crite-
rios de remisión del EHH incluyen la normalización de la
osmolaridad plasmática y la mejoría del estado neurológico.
Complicaciones
Edema cerebral
Similar al descrito en la CAD. Deben evitarse correcciones
bruscas de la osmolaridad plasmática.
Insuficiencia cardiaca
Desencadenada por sobrecarga de líquidos. En pacientes en
riesgo, como hemos comentado, debe monitorizarse la pre-
sión venosa central para aportar fluidos de forma cuidadosa.
Otras
Trombosis, trastornos del potasio.
Hipoglucemia grave
Definición y fisiopatología
La hipoglucemia, en los pacientes con DM, constituye una
complicación del tratamiento y no de la enfermedad propia-
mente. Se define como un descenso de la glucemia por deba-
 COMPLICACIONES AGUDAS HIPERGLUCÉMICAS E HIPOGLUCÉMICAS
jo del límite de la normalidad. La definición de este límite
inferior es variable, pero las principales sociedades científicas
lo sitúan en 70 mg/dl19. No obstante, el nivel de glucemia a
partir del cual se generan síntomas es muy diferente de un
paciente a otro. Habitualmente, en pacientes con buen con-
trol glucémico, el umbral de percepción es más bajo, mien-
tras que en pacientes con peor control glucémico, hiperglu-
cemia mantenida e hipoglucemia muy infrecuente, el umbral
es más alto20,21. Clásicamente la hipoglucemia se divide en
leve, aquella que el paciente puede solucionar por él mismo,
y grave, aquella en la que se requiere la intervención de otra
persona para resolverla. La incidencia de hipoglucemia grave
es variable en función de los diferentes estudios, pero se ha
estimado en torno a 0,2-3,2 episodios por paciente y año
para DM tipo 1 y 0,1-0,7 episodios por paciente y año para
DM tipo 222. La hipoglucemia está inducida por acción de la
insulina exógena o de fármacos que incrementan la secreción
de insulina de forma no dependiente de la glucemia (sulfoni-
lureas o meglitinidas). Otros fármacos con acción reductora
de la glucemia podrían agravar la hipoglucemia provocada
por insulina o secretagogos, pero no producirla por ellos
mismos. Para que se produzca la hipoglucemia normalmente
se da alguna circunstancia que desequilibra la acción del fár-
maco y acaba precipitando una reducción excesiva de la glu-
cemia. En la tabla 4 se enumeran las principales causas de
hipoglucemia en el paciente con DM.
La hipoglucemia produce una respuesta contrarregula-
dora que consiste en inhibir la secreción de insulina endóge-
na residual, en caso que quedara; activar el sistema nervioso
autónomo simpático, incrementando la secreción de cateco-
laminas y elevar el glucagón. Se pretende aumentar la gluco-
genólisis hepática, la neoglucogénesis y limitar la captación
de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina.
TABLA 4
Principales causas de hipoglucemia en el paciente con diabetes mellitus
Relacionadas con la insulina exógena o con agentes orales (sulfonilureas/
meglitinidas)
1. Sobredosis, por error o con intencionalidad autolítica
2. Aumento de la biodisponibilidad. Cambio de zona o técnica de inyección, cambio
de formulación
3. Aumento de la sensibilidad o disminución del requerimiento de insulina
Pérdida de peso
Enfermedades endocrinas sobreañadidas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal)
Remisión transitoria de la DM tipo 1 (luna de miel)
Insuficiencia renal
Posparto
Variaciones de sensibilidad a la insulina inducidas por el ciclo menstrual
4. Fármacos o tóxicos potenciadores del efecto de la insulina/secretagogos: alcohol,
beta bloqueantes, fibratos, salicilatos, quinolonas, sulfamidas
Relacionados con la dieta
Disminución o retraso en la toma de hidratos de carbono
Alteración de la absorción por gastroparesia o malabsorción
Aumento del ejercicio físico
Aumento del tiempo transcurrido entre la inyección de insulina y la ingesta
Inexplicables o sin causa aparente
Por absorción errática de la insulina, problema inherente a una forma de tratamiento
imperfecta
Manifestaciones clínicas
El nivel bajo de glucosa en sangre puede desencadenar dos
tipos de síntomas. Los primeros se producen por activación
contrarreguladora del sistema nervioso autónomo simpático
y están vehiculizados por la acción de las catecolaminas. Se
produce temblor, sudoración, ansiedad y hambre. Los segun-
dos se producen por deprivación de glucosa a nivel del siste-
ma nervioso central y comprenden deterioro cognitivo agu-
do, desorientación, cambios de comportamiento y pérdida de
consciencia. En algunos pacientes puede observarse focali-
dad neurológica o fenómenos comiciales. Si la neurogluco-
penia se mantiene durante un periodo prolongado (60-90
minutos) se producen lesiones irreversibles en el sistema
nervioso central y eventualmente la muerte.
En pacientes con diabetes evolucionada la respuesta con-
trarreguladora puede estar alterada, por lo que no se produ-
cen los síntomas adrenérgicos típicos y se puede llegar a una
situación de neuroglucopenia de forma súbita.
Sospecha, detección y diagnóstico
En cualquier paciente con DM conocida es obligado sospe-
char hipoglucemia ante una clínica adrenérgica o neurológi-
ca. En cualquier paciente con disminución del nivel de con-
ciencia, aunque no se conozca antecedente de DM, debe
descartarse la presencia de hipoglucemia. La detección se
realiza rápidamente con determinación de glucemia en san-
gre capilar, que en casos de hipoglucemia grave suele ser me-
nor de 50 mg/dl. En pacientes con DM, ante la sospecha
clínica de hipoglucemia, si no fuera posible determinar la
glucemia capilar de forma inmediata, debe actuarse de forma
empírica como si lo fuese.
Tratamiento
Si el paciente está consciente y la vía oral es segura, la mejor
forma de tratamiento es la administración de bebida rica en
hidratos de carbono de absorción rápida (zumo de fruta, agua
con azúcar, refresco azucarado, geles de glucosa específicos
para el tratamiento de hipoglucemia). Generalmente se reco-
mienda administrar unos 15 gramos de hidrato de carbono y
revalorar a los 10 minutos, cuando se puede repetir otra
toma. En caso de pacientes tratados con inhibidores de las
alfa-disacaridasas (acarbosa fundamentalmente, ya en desu-
so) la hipoglucemia debe tratarse con glucosa pura, ya que si
se administra sacarosa la hidrólisis de esta estará dificultada.
Si el paciente está inconsciente o con un nivel de con-
ciencia que no permite la utilización de la vía oral, deben
utilizarse tratamientos parentales (glucagón y/o glucosa en-
dovenosa).
Glucagón
El glucagón se presenta en kit precargado con 1 mg para ad-
ministración subcutánea o intramuscular. Su administración
puede realizarse (vía subcutánea) por personal no sanitario
(familiares del paciente previamente instruidos) y permite la
Medicine. 2016;12(18):1035-42 1041
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
elevación de la glucemia unos 20-30 mg/dl durante unos 30
minutos, lo que habitualmente mejora el nivel de consciencia
y permite la administración de hidrato de carbono oral.
Glucosa
Si se dispone de vía endovenosa, el tratamiento de elección es
la administración de 20-40 ml de glucosa hipertónica al 33 o
50%, lo que permite recuperar el nivel de conciencia. Poste-
riormente se recomienda mantener perfusión de glucosa (por
ejemplo suero glucosado al 10% 500 ml cada 6-8 horas) acom-
pañado de ingesta oral hasta la resolución integral del cuadro.
Monitorización
En el caso de hipoglucemia grave, aunque el paciente apa-
rentemente se haya recuperado, se recomienda su traslado a
un centro sanitario y mantenerlo en observación clínica du-
rante un periodo variable en función de la gravedad y el
agente causal de la hipoglucemia. Teóricamente debe mante-
nerse en observación mientras todavía esté actuando el fár-
maco causante, por lo que si el agente causal es la insulina
puede bastar con unas horas, pero en el caso de las sulfonilu-
reas pueden precisarse hasta 72 horas de observación.
Complicaciones
Lesión del sistema nervioso central
La neuroglucopenia prolongada puede producir daños irre-
versibles a nivel cerebral, ocasionando una encefalopatía típi-
ca por hipoglucemia. Los episodios menos prolongados pero
recurrentes se han relacionado con un deterioro cognitivo
crónico y se consideran un factor promotor o acelerador de
procesos de demencia en sujetos predispuestos23.
Complicaciones cardiovasculares
La hipoglucemia induce la liberación de catecolaminas y se
ha relacionado con un aumento del riesgo cardiovascular.
Asimismo, puede inducir alteraciones electrocardiográficas
del segmento ST, en la morfología de la onda T y alarga-
miento del segmento del QT24, habiéndose postulado esto
último como una causa de muerte súbita relacionada con hi-
poglucemia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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