BORANG 1

BORANG PERLANTIKAN PROKSI

Tarikh :

Nama Pemohon : ……………………………………………………

No. KP : ……………………………………………………

Alamat : ………………………………………………….......................................

………………………………………………………………………………………………….....

No.Tel :(Rumah)…………………………..(H/P) ………………………………..

*SAYA/KAMI …………………………………………………………………………………...

DENGAN INI MELANTIK ……………………………………………………………………

NO.KP ……………………………………………………………………………………………

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON……………………………………………………………

ALAMAT …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

NO. TELEFON (Rumah) ….…………………………. (H/P) …………………………………

Sebagai proksi saya untuk menghadiri Majlis Pelancaran dan Sesi Pengundian bagi Projek
RUMAWIP .................................. yang diadakan pada tarikh .................... masa .......................

Saya/Kami memberi kuasa kepada proksi saya/kami untuk membuat cabutan undi bagi pihak
saya/kami untuk mendapatkan nombor unit saya.

Sekian, terima kasih.

Diperbuat dan dengan sebenar-benar diakui oleh )

(Nama) …………………………………………….. ) ……………………………

Di Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan, pada ) Tandatangan

(Tarikh) ……………………………………………… ) Di hadapan saya,

………………………………..
Pesuruhjaya Sumpah

Nota: Salinan kad pengenalan pemohon dan proksi perlu dibawa semasa cabutan undi