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• É uma tecnologia
– Que trouxe nova esperança de vida à
nascença em Portugal
– Aumenta as expectativas dos doentes,
famílias e comunidade
– Obriga os prestadores e profissionais de
saúde a olhar e a pensar na melhor forma de
fornecer produtos e serviços que
correspondam a estas necessidades.
Componentes dos cuidados de Saúde
• Elevada Excelência
profissional
• Eficiência na utilização
dos recursos
• Riscos mínimos para os
doentes
• Satisfação para os
utilizadores
Faltas de Ética
Problemas Políticos / degradação da
Económicos imagem Catástrofes, tremores de
terra, incêndios,
explosões, inundações,
Sabotagem falhas de stock
Mapa de
Recolhas por questões de Ameaça
Qualidade e Segurança
Fraudes/Roubos e
contrafacção
Alargamento de
novos países da Segmentação dos
Explosão do
União Europeia Saberes
conhecimento
cientifico e técnico Transdisciplinaridade
Estamos num sector de máximo risco?
Farmacêutico
Químico Transporte
Risco
Energético
Alimentar
GESTÃO DO RISCO DO MEDICAMENTO
99,99966(6 sigma)
1,7 intervenções cirúrgicas 33,6 milhões de
Com falhas por mês internamentos
dados de 1997 EUA
Com 99% (3,8 sigma) + de
(100 mil mortos por
5000 intervenções cirurgicas
erros de
são mal sucessidas por mês
medicação)
Erro de Medicação
“Qualquer acontecimento prevenivel que pode causar dano
ao utilizador ou que dê lugar a uma utilização
inapropriada dos medicamentos quando estes estão sob
a responsabilidade dos profissionais de Saúde, do
doente ou do consumidor. Estes incidentes podem estar
relacionados com a prática profissional, com
procedimentos ou com sistemas, incluindo falhas de
prescrição, comunicação, rotulagem, embalagem,
denominação, preparação, dispensa, distribuição,
administração, educação, monitorização e utilização”
Investigação e
desenvolvimento
Serviço
Pós-Venda Concepção/
Registo
Comercialização
Doente
Fabricação/
Embalagem
Difusão
Distribuição
A gestão de risco
2º Supervisão e acompanhamento
insuficiente e profissionais sem
competências adequadas:
Recolhas
5
Rejeições
10
Reclamações
O quê?
CRISE Como?
Quando?
Onde?
Porque?
Poder de Antecipação
Gerir o Risco
Identificar
Avaliar
Controlar Prevenir
Investigação versus Análises
• Análise
– Analisar a raiz do
problema
– Avaliar tendências
Sinais
Insuficiente
Excesso de
burocracia
Informação Muito
distorcida centralismo
• Foco no doente
• Abordagem por processos, garantir a
conformidade e consistência com os
requisitos técnicos de acordo com padrões
de qualidade especificados no dossier de
AIM
• Análise de dados para a decisão
• Envolvimento e comprometimento de todas
as pessoas
Conhecimento e envolvimento das pessoas
Sistemas de Emergência
Inspecção e auditorias
Treino/desenvolvimento
Actuar Fazer
Medir
Tem graus de liberdade para o “Bom Senso” actuar e
para as Pessoas serem a força impulsionadora.
Planear Executar
(Plan) (Do)
Agir Verificar
(Act) (Check)
Melhoria Contínua
• Base da Prevenção/Detecção do Risco
- Os processos são a trave mestra
dos requisitos e do uso dos recursos
disponíveis para actuar
- Identificar projectos de alto risco
- Monitorizar os pontos críticos
- Previne omissões, erros, misturas,
contaminações, segurança da informação
Investigações
• Investigações de não conformidades,
incidentes, desvios, erros, resultados atipícos e
fora de especificação, reclamações.
• Documentar, avaliar, decidir conhecendo a
verdadeira dimensão do problema, tomando
medidas correctivas/preventivas
• Desenhar programas e protocolos de melhoria
• Medir a eficácia da solução encontrada
A MENOR CRISE É SEMPRE