MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:...........................................................................................................

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:..........................................

Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:......................

Estado Civil:
...............................DNI:......................Nacionalidad:.............................................................................

Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:...........................................

Grado de Instrucción:................................................Religión:.................................................

Religión:................................................. Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o

psiquiátrico: .........................................

Fecha de Internación: .............................................

1 MOTIVO DE CONSULTA

:.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................... ..........................................

2 ANTECEDENTES PERSONALES

1) Hábitos Tóxicos:

Alcohol:.......................................................................................................................

......................................................

Tabaco:........................................................................................................................

......................................................

Drogas:........................................................................................................................

......................................................

Infusiones.....................................................................................................................

.....................................................

2) Fisiológicos:

Alimentación:..................................................................................................................

..................................................
Dipsia:........................................................................................................................

.......................................................

Diuresis:......................................................................................................................

......................................................

Catarsis:......................................................................................................................

......................................................

Somnia:........................................................................................................................

.....................................................

Otros:.........................................................................................................................

.......................................................

3) Patológicos:

Infancia:......................................................................................................................

......................................................

Adulto:........................................................................................................................

......................................................

DBT SI NO .............................................................................................

HTA SI NO .............................................................................................

TBC SI NO .............................................................................................

Gemelar SI NO .............................................................................................

Otras (especificar) SI NO .............................................................................................

Quirúrgicos:...................................................................................................................

...................................................

Traumatológicos:...............................................................................................................

...............................................

Alérgicos:.....................................................................................................................

.....................................................

Otros:.........................................................................................................................

........................................................

4) Gineco-obstétricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)......./.... IR

S.........Nº de parejas........Flujo genital...............................

Gestas:.............Partos:.............Ces

áreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO Tipo.....................................................Tiempo.....................

Última toma.............................................................................................................................

Cirugías ginecológicas (especificar).................................................................................................

Otros:.

3 ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ........................................

........................................... Causas:..........................................................................................

Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.............................................

........................................ Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:........................................

............................................Causas:..........................................................................................

DBT SI NO .............................................................................................

HTA SI NO .............................................................................................

TBC SI NO .............................................................................................

Gemelar SI NO .............................................................................................

Otras (especificar) SI NO .............................................................................................

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

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...........................................................................................................................................................

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...............................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................

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...........................................................................................................................................................

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5. Historia personal (historia escolar y social)

• Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)

Desarrollo psicomotor. Cuando comenzó a caminar

Lenguaje. Tuvo algún trastorno

Alimentación. ¡Como es la alimentación. Buscar hábitos alimentarios. Saludables o no

Hábitos de sueño. Cuantas horas duerme. Si padece de insomnio o no.

• Historia o perfil social

Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar

Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales. Si tiene muchos amigos o

es solitario.

Si tiene una vida social activa.

Historia escolar

Edad en la que inició en la escuela. Conflictos escolares.

Acoso sexual, o violencia escolar. Por parte de quién? Bullying

Adaptación al contexto.

Presencia de amigos de ambos sexos. Primera relación sexual.

Primera pareja. Cómo valora la relación. Presencia de violencia, conflictos insatisfacciones en

general y en la vida sexual.

Relaciones sexuales en la actualidad. Evaluar si existen dificultades en el deseo, excitación o en el

orgasmo. Presencia de satisfacción o no.

Relación con los maestros y compañeros. Acoso o abuso sexual.

6. Historia familiar

Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y
el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Valoración del funcionamiento familiar. Familia funcional o no

7. Examen mental

Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)

Apariencia general y actitud

Estado de conciencia

Estado de ánimo

Actividad motora

Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje

Contenido de ideas

Memoria

Pensamiento

Existen más aspectos para evaluar el examen mental estos están completos.

8 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

9 SIGNOS VITALES

10 PRE DEF FECHA

TEMPERATURA °C

PESION ARTERIAL

PULSO X min

11 EXAMEN FISICO

12DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO CIE 10

Nombre del alumno__________________________________________ grupo _________

Firma_________________________