FACULTAD DE ODONTOLOGÍA – “UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE ICA.

NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

INTEGRAL PARA PACIENTES CON VIH/SIDA

PROYECTO FINAL DE INVESTIGACION PARA REALIZAR UNA TESIS

Autores:

Est. PIERINA PASACHE REYES.

Est. JOSUE PERALTA MAMANI

ICA - PERU, FEBRERO DE 2018

 2

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL

PARA PACIENTES CON VIH/SIDA

3
 DEDICATORIA

A nuestros familiares, por su aporte espiritual

tan significativo para el logro de las metas que nos

hemos propuesto en el acontecer académico.

 4

AGRADECIMIENTO

A Dios Todopoderoso, por permitirnos los

dones, la fuerza y voluntad para acometer la

realización de la Especialidad que llevamos a feliz

culminación.

A los docentes que nos dejan un legado de

enseñanzas para ser grandes profesionales y la

actitud que debemos adoptar frente a las

responsabilidades que exige nuestra carrera.

 5

ÍNDICE DE CONTENIDO

DEDICATORIA………………………………………………………………………………..2
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………....4
ÍNDICE DE CONTENIDO………………………………………………………..………..5-7
RESUMEN……………………………………………………………………………………8
ABSTRACT…………………………………………………………………………………..9
I INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................................10
II PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...............................................................................................13
Formulación del Problema………………………………………………………... 21
III JUSTICACION DEL PROBLEMA………………………………………………... 22
MARCO TEÓRICO.....................................................................................................................................24
Antecedentes de la Investigación.......................................................................................................25
Bases Teóricas..............................................................................................................................................26
SIDA..........................................................................................................................................................26
Patogénesis...........................................................................................................................................29
Características Clínicas de la Infección por VIH.................................................................30
Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA........................................................33
Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH ............................................33
Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA .......................................................34
Características clínicas de la gingivitis relacionada con VIH/SIDA ...........................40
Localización...........................................................................................................................................41
Periodontitis relacionada con VIH/SIDA..................................................................................42
Tratamiento y prevención de trastornos orales relacionados con el VIH .. 47
Trastornos orales de las enfermedades del VIH.................................................................49
Otros trastornos orales relacionados de la enfermedad del VIH ................................56
Tratamiento odontológico para pacientes infestados con VIH .....................................59
Componentes fundamentales de la prevención en el lugar de trabajo ...................70
Programa de control infeccioso...................................................................................................72
Procedimientos dentales.................................................................................................................74
Objetivos y estrategias generales del Programa de Control Infeccioso ..................77
IV OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN..............................................................................................83
Objetivo General..........................................................................................................................................84

V METODOLOGÍA...........................................................................................................................................85
Tipo de Investigación.................................................................................................................................86
Diseño de Investigación...........................................................................................................................86
 7

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones.................................................................................................................................................94
Recomendaciones......................................................................................................................................94
95
ÍNDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................
99
 8

NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE

CON VIH/SIDA. Proyecto final de investigación para la realización de una tesis.
Facultad de Odontología:” San Luis Gonzaga de Ica”, Perú, 2018.

RESUMEN

Objetivo: realizar un proyecto de investigación de necesidades de tratamiento

odontológico integral para pacientes con VIH dirigidos a los estudiantes de la
universidad: “San Luis Gonzaga de Ica”. Justificación: este proyecto de tratamiento
odontológico permitirá a los estudiantes obtener una guía de estudio teórico – practico
indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual podrá ser utilizado
en las distintas áreas clínicas. Metodología: Una revisión bibliografica exhaustiva de la
documentación existente orientada con la finalidad de proponer un proyecto de
investigacion de necesidades tratamiento odontológico con el objeto de caracterizar su
desenvolvimiento en las diversas áreas clínicas, constituida por documentos
doctrinarios y científicos relacionado con el tema

Palabras Clave: VIH, SIDA, Tratamiento Odontológico, Proyecto. Paciente.

 9
NECESIDADES DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE
CON VIH/SIDA. Proyecto final de investigación para la realización de una tesis.
Facultad de Odontología:” San Luis Gonzaga de Ica”, Perú, 2018.

ABSTRACT

Objective: to make a protocol of integral odontológico treatment for patients with VIH
directed students. Justification: this proyect of odontológico treatment will allow the
predegree students to obtain a guide of theoretical study - I practice indispensable for
the attention of a patient VIH - positive which could be used in the different clinical areas
Methodology: An exhaustive bibliographical revision of the oriented existing
documentation with the purpose of proposing a protocol of odontológico treatment with
the intention of characterizing its unfolding in the diverse clinical areas, constituted by
doctrinarios and scientific documents related to the subject

Key words: VIH, AIDS, Odontológico Treatment, Proyect. Patient.

 10

I. INTRODUCCIÓN
 11

INTRODUCCIÓN

La investigación se realizara con el objetivo de proponer un protocolo de

tratamiento odontológico integral para el paciente con VIH/SIDA dirigido a los
estudiantes de la facultad de odontologia.

El tema objeto de la investigación se encuentra enmarcado en el área Docencia

Clínica, específicamente lo relacionado con tratamiento odontológico a pacientes con
VIH/SIDA, para conocer aspectos de organización y procedimientos educativos.

Para el logro de los objetivos relacionados con la investigación se consultaron

fuentes secundarias, motivado a que es un tema debidamente sustentado por teorías, y
documentos legales contentivos del material requerido para el desarrollo de los
objetivos propuestos

A fin de obtener información de las fuentes secundarias (bibliografía) se aplicó la

técnica de investigación documental a través de fichaje, selección de fuentes
bibliográficas, resumen y trascripción de información.

En el análisis de los datos, se aplicó la técnica de análisis de contenido al material

bibliográfico recabado ser interpretado de acuerdo a la metodología de la investigación
y así conformar el cuerpo de conclusiones y recomendaciones.

La investigación se considera de importancia en atención al significado dentro de la

docencia clínica, específicamente en lo referente al tratamiento odontológico a
pacientes con VIH/SIDA.

En el desarrollo de la investigación se conocieron aspectos que facilitaron su

estudio, específicamente lo relacionado con el SIDA, sus características, problemas
bucales, afecciones bucales que se pueden desarrollar con VIH, gingivitis y
periodontitis, programas de control infeccioso y protocolo para tratamiento de pacientes.
 12

El trabajo se estructuró de la forma siguiente:

I. El Problema, que comprende su planteamiento con referencias de orden teórico y

formulación.

II. Objetivos de la Investigación. Con la definición del objetivo general y el

específico respectivamente.

III. Marco Teórico, con análisis de antecedentes constituidos por trabajos

precedentes, relacionados con el tema objeto de la investigación.

IV. Metodología. Con especificación del tipo de investigación, diseño, población de

estudio, instrumentos de recolección de información y técnicas de análisis.

Índice de Referencias Bibliográficas.

 13

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

 14

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Desde su aparición al inicio de los 80, el SIDA ha estado provocando varias

reacciones en el panorama odontológico, ejerciendo gran impacto sobre los
(1,2)
profesionales de salud . En 2002, esta infección causó la muerte de más de 3
(2)
millones de personas en todo el mundo . Se estima que, en ese año
aproximadamente (5) millones contrajeron el HIV, elevando a 42 millones el número de
(3)
los que conviven con el virus .

Es así como la prevalencia de infección del HIV viene aumentando en los países
en desarrollo, particularmente en grupos menos favorecidos socio económicamente y
(4)
en áreas urbanas . Con todo, estudios recientes han estado demostrando un
descenso en el número de casos nuevos de SIDA en Europa y en los Estados Unidos.
En Brasil, ocurrieron 120 mil óbitos desde 1980 y entre los años 1982 y 2000 fueron
(5)
registrados unos 200.000 casos de contaminación por el HIV .

En tal sentido, el virus del SIDA ya ha sido aislado en varios fluidos corporales,
tales como: sangre, fluido amniótico, orina, leche materna, fluido cerebroespinal,
(6,7)
semen, secreción vaginal, lágrima y saliva . A pesar de la identificación del virus en
el fluido salivar, la transmisión del HIV a través de ese medio se muestra extremamente
(8)
rara , no siendo considerada como una ruta de transmisión bien reconocida, salvo los
(9) (10,12)
casos de infección resultantes del contacto oro-genital y de la lactancia .

En tales circunstancias el bajo riesgo de transmisión del HIV asociado a la atención

(13)
odontológica está bien documentado . No obstante, para el cirujano dentista, el
riesgo de transmisión del SIDA a través de la secreción salivar todavía permanece
como un asunto polémico. Surge la interrogante: ¿Será que la saliva puede inhibir la
acción del virus o la cavidad oral sería inmune a la infección del HIV?

Se observa que, en años recientes se ha desarrollado una gran preocupación por

parte del gremio dental y sus pacientes por la prevención de enfermedades infecto
contagiosas, en vista de la gran difusión que ha tenido en los medios informativos la
aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa
 15

a través de saliva, fluido gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus
pacientes presentes o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el que
potencialmente pudieran estar expuestos a contagios. Sin embargo no deben ser
situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen al odontólogo a tratar de
establecer un programa de control infeccioso en su propio consultorio.

La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando servicios de

salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin soslayarla
responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos representan
cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su enfermedad ha sido
declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados. La
decisión de control infeccioso dental la deberían originar enfermedades más frecuentes
en el medio y más posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos,
infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y extracciones; enfermedades
(13)
transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis, herpes .

Podría el control infeccioso disminuir riesgos de infección postoperatoria y facilitarla

curación subsecuente a procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los procedimientos
para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben ser eficientes para el
control del SIDA y de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben
(14)
estructurarse como procedimientos universales de prevención y control infeccioso .

De igual manera, la imagen profesional es otra razón muy importante para

establecer programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor
de servicios dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia. El
establecimiento de procedimientos de control infeccioso, además de ser una obligación
legal y moral, se convertirá muy corto plazo, en un criterio de selección de servicios
(15)
profesionales .

El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los

acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional.
Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales
de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada
 16

(diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para

contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no
sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre,
partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como
mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire,
drenaje, sistema hidráulico, entre otros.

Se considera que los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o

(14)
infección son múltiples, tales como :

1. Examen bucal

2. Toma de registros

3. Colocar y remover refractores de mejillas

4. Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía

5. Colocar y remover cucharillas para impresión

6. Instrucción higiénica

7. Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule

8. Colocar, ajustar o remover: aparatología removible, aparatología fija, guardas

oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres

9. Colocación de amalgamas, resinas, carillas

10. Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes

11. Ajuste oclusal

12. Utilización de piezas de mano para cualquier uso

13. Limpiar reas operatorias expuestas

14. Eliminación de elementos punzo-cortantes

15. Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios

16. Colocar y remover aditamentos radiográficos

17. Separación dental: colocación y remoción de alambre

 17

18. Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o
sangre.

En ocasiones el cirujano dentista rehúye a la implantación de un sistema de control

(15)
de infección cruzada por observaciones como las siguientes .

• Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan enfermedades infecto-

contagiosas severas.

• Trabajo no quirúrgico o que no produce heridas

• No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes o en ellos

mismos

Los menores como otros grupos de población son vectores de ciertos tipos de
procesos infecciosos, como infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias altas.
Son portadores sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias
familias virales como son parotiditis, sarampión, varicela. Es la época m s probable de
tener contacto con hepatitis y herpes. Esta es una época caracterizada por las
amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fácil transmisión

(16) .

Por otro lado, particularmente en México, el SIDA sigue patrones distintos a otras
regiones del planeta; pues mientras en algunas partes se presentan como grupos de
riesgo los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes que reciben transfusiones
(por razones como complicaciones quirúrgicas, alteraciones sanguíneas o accidentes) y
los grupos homosexuales; en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia
(17)
de varones promiscuos .

No se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto a elementos

infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier práctica dental son varios:
sangre, saliva, fluido gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa
muchas veces sangrados al- manipular o atender a los tejidos blandos.
 18

¿Cuántos problemas por falta de control infeccioso se deben acumular para que el
cirujano dentista muestre preocupación por resolverlos? No todos los problemas que en
odontología se causan son reconocidos por el paciente o el profesional como originados
en el consultorio dental. Particularmente los problemas infecciosos pueden tener
periodos de incubación largos y su origen no ser identificable.

En una consulta donde existan contaminantes, el personal profesional y auxiliar

pudieran crear resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no exenta de
la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso; el
profesional, su personal auxiliar y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes. El
conocido término "infecciones hospitalarias", debe interpretarse como infecciones
particulares, de un ambiente particular, en personas particulares: el ambiente de trabajo
del consultorio odontológico, también es particular. Los focos contaminantes e
infectantes no controlados, pueden afectar a los pacientes, a sus familiares y
eventualmente al profesional mismo y su personal de apoyo.

El control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa en el sillón dental y

termina en el pórtico del consultorio, con incontables acciones intermedias. La sala de
espera debe recibir manejo a nivel de desinfección. En la sala de espera se inicia el
contacto con los pacientes: La recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento
a los padres y pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades de la
infancia, amigdalitis, entre otros). La sala de espera es donde en muchos consultorios
se aplican los cuestionarios de salud, esto la convierte en un área de trabajo clínico.

Es importante la visión que sobre el SIDA se tiene a nivel mundial, particularmente

en Venezuela y en tal sentido se considera que en 2004, ONUSIDA estimó que en el
mundo vivían 39.4 millones de personas con el VIH/SIDA, aproximadamente 2.3
(17)
millones son niños y niñas menores de 15 años .

El VIH/SIDA se ha convertido en una enfermedad de los jóvenes, con casi 6.000

infecciones diarias ocurriendo en el mundo entre personas de 15 a 24 años. Esta
epidemia se ha convertido en una gran amenaza para el desarrollo de la infancia y de la
mujer en el mundo. Entre el 2001 y el 2003, el número de huertanos en el mundo
 19

debido al VIH aumentó de 11.5 millones a 15 millones. Se prevé que el número de niños
(18)
y niñas huérfanos a causa del SIDA llegará a 25 millones, para el 2010 .

En América Latina y el Caribe, se calcula que más de 2.1 millones de personas

están viviendo con el VIH. De ellos, 740.000 son jóvenes entre los 15 y los 24 años.
Sólo en 2004, se estimó que 293.000 personas fueron infectadas con el VIH. La región
ha pasado de tener 54.000 huérfanos a causa del SIDA en 1990, a tener más de
750.000 en el 2005. La pobreza, acompañada de una falta de educación y de recursos
productivos, multiplica las probabilidades de que las niñas sean más vulnerables a la
explotación sexual comercial, y por lo tanto las expone más a contraer el VIH. A finales
de 1999, las mujeres constituían el 20% de las personas adultas viviendo con VIH en
América Latina y el 35% en el Caribe. Para el 2003, estos porcentajes habían
(19)
aumentado a 35% en América latina y 48.8% en el caribe .

Venezuela no escapa a esta realidad, desde 1982 hasta el 2005 se han registrado
50.000 casos de SIDA. Para el segundo trimestre del 2005, 17.000 pacientes estaban
recibiendo tratamiento antiretroviral (TARV). La prevalencia estimada de VIH en la
población venezolana de 15 a 49 años es de 0.7% y se viene observando un ascenso
(20)
sostenido de casos en las mujeres en las mujeres y en los jóvenes de 15 a 25 años .

Existen varias centenas de niños, niñas y adolescentes recibiendo tratamiento para

el VIH/SIDA (52% en Caracas). En una muestra que representa el 16% de los casos
(21)
registrados se observa que :

• 39% han perdido a uno o ambos padres.

• 17% son huérfanos de madre y padre.

• 29% de los huérfanos están institucionalizados.

En Venezuela, UNICEF preside al Programa Conjunto de las Naciones Unidas

sobre el VIH/SIDA desde Agosto de 2004. Las principales líneas de acción que
(22)
promueve en el país conjuntamente con ONUSIDA son las llamadas "4P" :
 20

• Prevención de nuevas infecciones, especialmente entre niños/as, adolescentes,

jóvenes y mujeres.

• Prevención de la transmisión vertical de madre a hijo.

• Promoción del tratamiento médico antiretroviral.

• Protección, cuidado y apoyo para huérfanos y niñez afectada por el VIH/SIDA.

UNICEF, conjuntamente con otros entes, desarrolla campañas de información

orientadas hacia las actitudes, los valores y los conocimientos prácticos que ayuden a
los jóvenes a protegerse.

Por otra parte, también apoya la creación de espacios de participación (foros,

talleres, charlas) para que los adolescentes tomen un papel activo en las actividades de
prevención, la educación entre compañeros (pares) y la movilización social a fin de
obtener apoyo e incorporar sus necesidades a los programas sociales del país.

A nivel regional, se tiene la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, la

cual desarrolla su proceso de formación, a nivel pregrado, sobre la base del modelo
educativo predominante en la formación odontológica venezolana denominado
docencia-servicio. Este modelo tiene como característica, centrar su acción en el
estudiante, integrar el conocimiento sobre la base de la resolución de problemas, tener
un fuerte componente práctico poniendo en igualdad de importancia el desarrollo de
competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, así como hacer énfasis en la
selección de conocimientos esenciales, centrados en los problemas más frecuentes en
la región, siendo uno de ellos la atención de pacientes con SIDA.

El modelo en cuestión plantea que el conocimiento científico debe surgir a partir de

la realidad estudiada, de esa realidad social de la cual el odontólogo forma parte, a
partir de aquí se concibe el componente servicio, para enfrentar las necesidades
existentes. Se moldea así, el componente educativo para la formación del personal
necesario. De este modo se presenta un paralelismo entre el perfil ocupacional y el
perfil profesional.
 21

Por otra parte, este modelo educativo Docencia -Servicio- Investigación permite
desarrollar la capacidad analítica que incluye también la autoevaluación sistemática por
parte del estudiante de su propio proceso de formación y la posibilidad de desarrollar
metas objetivas personales para el mejoramiento profesional, otorgándole relevancia al
desarrollo de actitudes y comportamientos de absoluta tolerancia, respeto, sentido ético
y compromiso social que incluye cordialidad, empatía y solidaridad con las personas y
la comunidad.

Asimismo, valora la importancia que tiene el enfoque humanista en la actividad

docente y en la práctica odontológica, donde el principio bioético de respeto al otro
constituye la base fundamental en el quehacer académico. Bajo tales circunstancias, la
Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, administra un modelo, de alta
calidad científica, de carácter dinámico y comprometido con el desarrollo de la sociedad
venezolana contemporánea, que apunta a un aprendizaje que posibilite instruir hombres
de manera holística, capaces de desempeñarse, desarrollando un pensamiento critico
dirigido por valores éticos, científicos, culturales en el ámbito comunitario y en el
científico técnico para alcanzar las metas individuales y colectivas.

Lo antes expuesto permitirá en el desarrollo de la investigación considerar los

aspectos relacionados con protocolo de tratamiento odontológico integral para
pacientes con VIH que deben ser dirigidos a los estudiantes de Pregrado en
FACO/LUZ.

Formulación del Problema

El problema objeto de la investigación se formula en los términos siguientes:

¿Cuál sería el protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con

VIH que debe ser dirigido a los estudiantes de Pregrado de FACO/LUZ.
 22

III. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

 23

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La realización de este proyecto de investigación de necesidades de tratamiento

odontológico permitirá a los estudiantes de odontologia obtener una guía de estudio
teórico – practico indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual
podrá ser utilizado en las distintas áreas clínicas.

Esta investigación brindara los conocimientos necesario el cual permitirá que todos
los estudiantes que se desempeñan en las practicas odontológicas puedan atender a
un paciente con VIH/sida sin ningún tipo de temor siempre y cuando cumplan con todas
las normas de la propuesta de protocolo de tratamiento odontológico integral dirigidos
para todos estos pacientes sistemicamente comprometidos con la finalidad de poder
ayudar en la formación del futuro profesional de la salud publica y específicamente en el
ámbito bucal.

Este proyecto de atención odontológico servirá como una herramienta de

aprendizaje educativo de la facultad de odontología de la UNICA, como de otras
facultades en el área de la salud.
 24

IV. MARCO TEÓRICO

 25

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Para el desarrollo de los objetivos se considera la revisión de antecedentes sobre

trabajos previos relacionados con el tema objeto de la investigación, siendo en este
caso los siguientes:

(23)
Blanco realizó un estudio retrospectivo en niños VIH/SIDA con enfermedad
periodontal en el período 1999-2004.

El objetivo de la investigación fue presentar ante la comunidad de la profesión

odontológica, especialmente a la de odontopediatras, la experiencia del
comportamiento de la enfermedad periodontal en niños que viven con VIH/SIDA que
acudieron al CAPEI/UCV en el período 1999-2004, para que sirva de guía y discusión
entre los profesionales que se enfrenten con la necesidad de tratar a estos niños.

Para tales efectos se realizó una revisión retrospectiva de 100 historias clínicas de
pacientes VIH/SIDA en edades comprendidas entre 4 y 16 años que acudieron al
CAPEI/UCV en el período 1999-2004.

Siguiendo el protocolo del CAPEI/UCV, se realizó un examen clínico intrabucal

sistemático y minucioso a todos los pacientes. Se dispuso de un sillón dental,
iluminación artificial, pinza, espejo, explorador y sonda periodontal, para consignar las
lesiones de acuerdo a sus características y su localización. La muestra estuvo
constituida por pacientes de ambos sexos.

Como resultado de la investigación se encontraron lesiones periodontales en el

77% de la población estudiada. De manera general la lesión más prevalente ha sido la
Gingivitis asociada a placa, que apareció en un 50% de los pacientes; seguida del
Eritema Gingival Lineal no asociada a placa, que estaba presente en un 20%; luego se
 26

ubicó la Periodontitis y la Pericoronaritis, cada una con un 3%; la Gingivitis

Ulceronecrotizante representó el 1%; y sin ningún tipo de lesión aparente correspondió
al 23% de los pacientes.

En la población estudiada, la distribución por sexo correspondió al 60% para las

hembras y el 40% para los varones. A su vez la distribución del tipo de transmisión del
VIH se ubicó en su mayoría referente a la transmisión vertical con un 75%, la de tipo
horizontal con un 20%, y el 5% restante fue indeterminado.

De igual manera se determinó que las lesiones periodontales de los niños que
viven con VIH/SIDA son comunes, con proporciones particulares y el avance es más
rápido que en los niños de la población general. De tal modo que la inmunosupresión
condiciona la aparición de lesiones bucales que pueden ser consideradas indicativas y
pronosticas del avance de la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia
humana. Se destaca con este trabajo la importancia del odontólogo en el diagnóstico
precoz y en el correcto tratamiento de estas lesiones.

La periodontitis asociada con el VIH posee rasgos únicos siendo una de las
manifestaciones que puede ayudar a identificar a los pacientes potencialmente
inmunosuprimidos. Es necesario considerar la aparición frecuente de las lesiones
periodontales en niños infectados con VIH para así incluir en el protocolo de atención, el
tratamiento específico de las mismas, lo que permitirá la prevención de la extensión y
gravedad de estas alteraciones.

Se considera válido el aporte de la citada investigación por determinar aspectos de

afecciones bucales producidas por efecto del VIH/SIDA, los cuales deben ser tomados
en cuenta para efectos de desarrollar protocolo de tratamiento para pacientes con dicha
enfermedad, así como la metodología utilizada, de carácter retrospectivo, que facilita el
estudio de casos y los diagnósticos, así como tratamientos que deben ser referidos a
los pacientes.
 27

(24)
López , realizó una investigación titulada: "Enfermedad periodontal en pacientes
VIH/SIDA y medida para impedir la infección por VIH en consultorios odontológicos".

El objetivo de la investigación fue recopilar y sistematizar la información con

relación a la enfermedad periodontal en pacientes VIH/SIDA y las medidas para
prevenir el riesgo a infección por VIH en el consultorio odontológico.

La metodología empleada fue la técnica de la investigación monográfica, para

profundizar en el conocimiento del problema con apoyo, principalmente de trabajos
científicos previos, información y datos divulgados por medios impresos audiovisuales y
electrónicos.

Sobre la base de la teoría presentada en el trabajo, el autor del mismo llegó a la

conclusión, destacando las alteraciones periodontales como signo predictor de la
infección VIH/SIDA, y la necesidad de captar al profesional de la odontológica en el
reconocimiento clínico de las alteraciones periodontales asociadas al VIH, a fin de
incluir en el protocolo de tratamiento de estos pacientes, en la fase temprana de la
enfermedad la terapia periodontal que prevenga la aparición de la gingivitis, como
precursora de periodontitis ulcerativa necrosante.

Se considera como un aporte valioso para el presente trabajo por la profundización

de conocimientos de la patogénesis, tratamiento y prevención del SIDA y las medidas
de seguridad e higiene para prevenir la infección por VIH en consultorios. De igual
forma la orientación para la elaboración del protocolo de tratamiento en la fase
temprana de la enfermedad, la terapia periodontal que prevenga la aparición de la
gingivitis.

(25)
García , realizó una investigación a la cual tituló: "Signos bucales de SIDA en
pacientes pediátricos".

El objetivo de la investigación fue sistematizar información, de data reciente, con

relación a los signos bucales del SIDA, en pacientes pediátricos y elaborar algunas
 28

recomendaciones para la prevención del riesgo a infección en el consultorio

odontológico.

La investigación fue documental, mediante la revisión bibliográfica sobre las

características clínicas de las lesiones bucales asociadas con el SIDA en pacientes
pediátricos, y la descripción de principios y prácticas para el control de riesgo a
infección por VIH en el personal de los servicios odontológicos.

En la investigación se llegó a la conclusión en las que se resaltaron la función

odontopediátrica en el equipo de salud para la atención de pacientes niño con
diagnóstico de SIDA y las precauciones que deben adoptarse en el consultorio para
prevenir la transmisión de virus al personal odontológico y garantía de los pacientes sin
que se comprometa su susceptibilidad a infecciones oportunistas.

La investigación da un aporte válido para el trabajo a realizar por los conocimientos

que facilita sobre principios y prácticas para el control de riesgo a infección por VIH en
el personal de los servicios odontológicos, la cual puede ser tomada para la elaboración
de protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH, dirigidos a
estudiantes de odontologia.
 29

Bases Teóricas

En el desarrollo de la investigación se requiere un referencial teórico relacionado

con el SIDA, áreas previstas en el currículo de la carrera de odontología (cirugía oral y
maxilofacial, odontopediatría, endodoncia, operatoria, periodoncia y prótesis) a fin de
conformar los respectivos protocolos de tratamiento odontológico integral para
pacientes con VIH, orientados a estudiantes de odontologia.

SIDA

El agente causal del SIDA es un retrovirus que afecta al ser humano del grupo
lentivirus, descrito por primera vez por el grupo del Instituto Pasteur en París y
denominado virus relacionado con linfadenopatía (LAV), fue estudiado con más detalles
por investigadores de los National Institutos of Health y lo denominaron virus linfotrópico
T humano tipo III (HTLV-111). Investigadores en la Universidad de California, San
Francisco, lo clasificaron como retrovirus vinculado con SIDA (RVA). En 1986 el
International Committee seleccionó el nombre de virus de inmunodeficiencia humana
110 o VIH-1 para diferenciarlo de otro retrovirus similar que aislado en 1986 se
(26)
denominó VIH-2 .

Una característica del VIH es su extrema variabilidad genética por lo que el VIH-1
forma parte de una población viral heterogénea que dificulta la comprensión de algunos
de los mecanismos de interacción entre el virus y el hospedero. En condiciones
idóneas, académicas, se considera que el VIH es una partícula esférica con un
diámetro entre 80 y 110 nanómetros (µ). Esta partícula presenta tres capas
concéntricas: la capa interna contiene una especie de nucleoide con forma de cono
truncado constituido por ARN del virus y la nucleoproteina con las enzimas, la capa
intermedia es la nucleocápside icosahédrica; la capa externa o envoltura es una bicapa
lipídica derivada de la célula huésped, constituida por la inserción de glucoproteína del
virus constituidas por trímeros de glucoproteína 120 (gg 120), formando 72
proyecciones y una alta tasa de proteínas celulares entre las que destacan algunos
(26)
antígenos de histocompatibilidad de clases I y II (HLA I y ll) .
 30

Sobresalen de la cubierta externa del VIH las glicoproteínas transmembra virales

gp 41 y las glicoproteínas de cubierta gp 120, que permiten la unión del VIH a las
células diana.

En el interior de la cubierta, la proteína del núcleo viral p171 constituye la matriz del
virión, y la proteína del core p24 forma un nucleoide interno de forma cilíndrica. Este
nucleoide tiene en su interior dos hebras del genoma viral ARN (el material genético del
(27)
virus VIH), y la enzima transcriptasa reversa .

El VIH infecta las células que tengan en su superficie la molécula CD4 (una
proteína que pertenece a algunas células del sistema inmunológico y que el VIH utiliza
como receptor). La gp 120 viral reconoce y se une específicamente al CD4 de la célula
T4, y de este modo el virus se une a la membrana celular. Tras esta unión, el nucleoide
viral se introduce en la célula y, mediante el proceso de transcripción reversa, el ARN
viral se transforma en ADN de doble hebra. Este ADN viral es transferido al núcleo de la
célula, donde se inserta o se integra al ADN de los cromosomas de la célula. Cuando se
producen los estímulos necesarios, se desencadena el proceso de formación de nuevos
viriones. El ADN viral integrado en los cromosomas de la célula huésped se sirve de los
mecanismos de replicación de ésta para su trascripción a ARN mensajero (MARN) y a
nuevas hebras de ARN genómico viral.

Se produce entonces la traducción del MARN viral a proteínas virales, y el

ensamblaje de viriones nuevos dentro de la célula. Las partículas de VIH así creadas se
liberan de la célula tomando en su salida parte de la membrana de la célula para
utilizarla como cubierta. La replicación del VIH puede producir la muerte de los linfocitos
T CD4, lo que paraliza el sistema inmunológico, y este es el mecanismo por el que la
infección Rui VIH produce SIDA .

El VIH es un virus de RNA, el genoma contiene por lo menos siete genes

conocidos, los cuales incluyen: el gen de grupo (gag) que codifica la proteína
fundamental interna, y envoltura (env), que refiere la glucoproteína de cubierta. El gen
polimerasas (pol) se relaciona con la transcriptasa de reversa viral. El virus se adhiere y
 31

entra en las células blanco donde el RNA, por medio de la acción de enzima
transcriptasa de reversión, hace que la célula produzca una copia de ADN de sí misma.

El ADN proviral se incorpora en el genoma de la célula huésped y, a través de los

mecanismos de ADN y ARN de la célula, hace que se produzcan proteínas virales.
Estas se unen en la superficie celular junto con el ARN viral para producir partículas
florecientes de virus nuevo, que después podrán infectar otras células. En el curso de
este proceso de infección y replicación, la célula blanco puede dañarse o no y morir. EL
VIH también se transmite por contacto célula con célula, y evade una fase plasmática o
(26)
líquido hístico libre de la célula .

El virus se adhiere fundamental, pero no exclusivamente, a los linfocitos de las

series de ayuda, que portan un antígeno de superficie celular único y se conocen como
linfocitos T-4. Esta adherencia engloba a la molécula única T-4, pero no está claro sí
también se requieren otras proteínas para la unión y penetración. Además de sus
efectos citopáticos en las células blanco infectadas, el virus puede volverse latente y
causar poco efecto desfavorable pero quedar disponible para replicación ulterior, a
menudo explosiva, bajo la influencia de su propio gen transactivador (Tat) u otros
cofactores, que pueden incluir productos genéticos o proteínas de virus herpes simple.

La activación celular por diferentes factores, como antígenos, mitógenos,

citoquinas o virus heterólogos pueden producir un conjunto de acontecimientos que
llevan a la expresión del genoma viral, estos factores, entre los que el nuclear kappa
beta (NF-kB) es el principal regulador de la trascripción del VIH a partir de su estado de
latencia, llevan a una nueva transcripción que supone la síntesis de ARN del virus a
partir del ADN proviral integrado en la célula. Este ARN se sintetiza como un único
transcrito que debe volver al citoplasma de la célula para procesarse en transcritos de
diferente tamaño y en los que son fundamentales las proteínas de transactivación (Tat)
(28)
y regulación del transporte y procesamiento (Rev) de ácido ribonucleico (ARN) .
 32

Aunque la célula blanco predominante del VIH es la célula T de ayuda, también se

infectan en cierta medida otros linfocitos, monocitos y macrófagos, que expresan el
CD4, células reticulares, denditras de nódulos linfáticos, células de Langerhans, células
(29)
del cerebro y otras .

Aislados diferentes VIH muestran variabilidad genética, en especial en el env, el

gen que codifica la cubierta de glucoproteína. Esta es la molécula que se usa para
producir vacunas y su variabilidad causa desconcierto; sin embargo, existen regiones
bien conservadas de envoltura genética, algunas de las cuales son muy antigénicas; y
(30)
es en este factor donde se alberga la esperanza para la producción de la vacuna .

Patogénesis

El virus se transmite de persona a persona mediante tres vías principales:

El mecanismo predominante es a través del contacto sexual íntimo entre las

parejas homosexuales masculinas o las parejas heterosexuales. El virus está presente
en el semen y accede a la pareja no infectada a través de la mucosa rectal o vaginal
(26)
traumatizada. También puede transmitirse de mujeres a hombres .

• La inoculación de sangre o productos sanguíneos infectados a un receptor es la

segunda vía más frecuente de transmisión del VIH 1. Quienes reciben
transfusiones de sangre infectadas con VIH e individuos que comparten agujas
(28)
contaminadas, son los ejemplos más frecuentes de esta vía de transmisión .
Las pruebas de detección selectiva habituales en los laboratorios han
disminuido significativamente la transmisión del VIH por transfusiones de
(29)
sangre o hemoderivados .
• La transmisión de la madre al feto del VIH es responsable de la mayoría de los
casos pediátricos de SIDA. Esto tiene lugar sobre todo en el útero o durante el
nacimiento, aunque también es posible la transmisión a través de la leche
 33

(1)
materna . Las tasas de transmisión varían del 13 a 40% con un promedio de
25% en la mayoría de los grupos estudiados.

Cuatro factores parecen tener particular importancia para determinar el comienzo y

curso de la progresión del VIH-1 en niños que han sido infectados por transmisión
vertical (28):

1. La velocidad de la transmisión (in útero e intra partum)

2. La extensión de la replicación temprana del virus

3. El fenotipo viral transmitido

4. La respuesta inmunológica del niño

La transmisión heterosexual es una causa común de SIDA en la población mundial.

También se ha informado que la transmisión del VIH ocurre a través del transplante de
órganos y la inseminación artificial. Existe un ligero incremento del riesgo de infección
(26)
entre los profesionales de salud .

Características Clínicas de la Infección por VIH

Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones que

aparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la
dosis infectante, la virulencia de la capa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto
infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y
(28)
los ganglios linfáticos .

(27)
El paciente infectado puede o no presentar sintomatología . Por lo general, en
ocasiones, se produce alteración aguda que se parece a la mononucleosis infecciosa,
con malestar, fiebre, linfadenopatía, faringitis y erupción en la piel, o sigue en corto
tiempo, de seroconversión, con aparición de anticuerpos contra VIH10 A este cuadro de
(28)
síndrome mononucleoide no se le suele prestar demasiada atención .
 34

Entre las 2 y 6 semanas después del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno
p24), el cultivo viral es positivo y existen muchos linfocitos CD4 infectados.
Progresivamente (4-12 semanas), van apareciendo los anticuerpos circulantes y la
(29)
inmunidad celular y el antígeno p24 desaparece y descienden las células infectadas .

Al episodio de mononucleosis aguda lo sigue una etapa asintomática de duración

desconocida; de manera alternativa el individuo puede entrar en una fase crónica de
infección VIH manifiesta que toma la forma de linfoadenopatía difusa persistente o
enfermedad diseminada con pérdida de peso, sudoración nocturna y malestar, o se
presenta con los efectos más notables de la infección consistentes en infecciones
oportunistas fatales y neoplasias como sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin.
También se presentan infecciones oportunistas menos graves pero de igual importancia
y otras enfermedades, como: candidiasis y leucoplasia pilosa.

Estas complicaciones bucales son importantes para predecir el desarrollo de SIDA.

Otras de estas infecciones secundarias son herpes zoster multidermatoma que afecta
(30)
boca y cara .

Además de estas infecciones oportunistas y neoplasias que aprovechan el sistema

inmunitario suprimido se presentan otras características de la infección por VIH que
incluyen: autoinmunidad y manifestaciones neurológicas. La primera se manifiesta
como sobre actividad del sistema de células B que ocasiona hipergammaglobulinemia y
en ocasiones la producción de anticuerpos específicos que comprende anticuerpos
linfocitotóxicos, que agravan la inmunodeficiencia y los anticuerpos contra plaquetas
que causan púrpura trombocitopénica inmunitaria.

Los efectos neurológicos son el resultado probable de la infección directa con VIH
de los elementos cerebrales: olingodendrocitos, células endoteliales y/o neuronas: Los
efectos son diseminación y devastación potencial e incluyen demencia y
(30)
neuroencefalopatía específica con histología característica .
 35

Se denomina dermatoma al área de piel inervada por un solo nervio espinal y por
consiguiente por un solo segmento de la médula espinal. (Neuroanatomía clínica.
Argentina. Editorial Panamericana, p.138). En consecuencia un herpes zóster
multidermatoma afectaría varías áreas del la piel inervada por el mismo nervio espinal.

En la fase crónica de la enfermedad, se estima que uno de cada diez mil linfocitos
CD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral.
Aunque los pacientes suelen estar asintomático con o sin adenopatías, se estima que
en 10 años el 50% de los adultos y un 80% de los niños habrán evolucionado a
estadios más avanzados, aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida
(27)
por numerosos factores .

La fase final se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que podría
producirse en uno de cada diecinueve linfocitos CD4) y coincide clínicamente con una
profunda alteración del estado general del paciente (síndrome de desgaste), aparición
(23)
de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas .
La neumonía causada por el protozoo Pneumocytis carinii es la infección oportunista
adquirida más frecuente en el SIDA, afectando hasta el 75% de los pacientes, y es
quizás la causa más común de muerte en el SIDA. Otros protozoos que infectan con
frecuencia a los pacientes con SIDA son Cryptosporidium y Toxoplasma, y las bacterias
más habituales son las especies de Mycobacterium como M. avium y M. kansasi,
Nocardia y Salmonella. Las infecciones micóticas por Candida, Cryptococus
neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum son frecuentes, como las
infecciones virales por Varicela-Zoster, Citamegalovirus y Herpes Simple.

El diagnóstico de SIDA se realiza basándose en una combinación de pruebas de

laboratorio y la presencia de muchas infecciones oportunistas (toxoplasmosis,
neumonía por Pnecermocystis carinii (NPC), candidiasis, tuberculosis, criptococosis,
herpes zoster), neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), caquexia
(síndrome de desgaste del VIH) y degeneración del Sistema Nervioso Central (SNC)
(encefalopatía del SIDA). Los pacientes con SIDA adquieren numerosas infecciones
 36

que pueden tener riesgo vital, a menudo por microorganismos que no suelen ser
patógenos en los individuos inmunocompetentes.

Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA

Los problemas bucales son muy comunes en las personas VIH+. Más de un tercio
de las personas VIH+ presentan afecciones bucales que surgen debido al
debilitamiento de su sistema inmunitario. Esto pone a las personas VIH+ a un mayor
riesgo de problemas de encías (enfermedad periodontal), infecciones bucales y úlceras.

Los problemas bucales pueden provocar molestias y vergüenza y también afectar

la autoestima. Los problemas bucales también pueden causar problemas para comer y
hablar. Si el dolor o la sensibilidad en la boca hacen difícil masticar y tragar, o si tu
sentido del gusto no es como antes, es posible que no comas los alimentos que
necesitas para estar bien. Es importante que veas a tu dentista lo antes posible si notas
cualquier cambio en tu boca.

Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH (Ver Anexo 1)

Puede haber problemas bucales adicionales si usas drogas. El opio, la heroína y la

cocaína pueden aumentar las caries y la enfermedad de las encías. La metanfetamina
(crystal meth, en inglés) puede provocar graves problemas bucales, a veces descritos
como "boca de metanfetamina" e incluye boca seca y caries generalizadas.

La atención odontológica no se te puede negar debido a su condición de VIH+,

pero encontrar atención dental puede ser difícil dependiendo de tus recursos
financieros, cobertura del seguro y del lugar donde vivas. Las opciones para personas
con ingresos fijos o que no tienen seguro son limitadas, pero existen:

Debido al mayor riesgo de sufrir problemas bucales, es de especial importancia

que las personas VIH+ tengan un buen cuidado de su boca. Se necesita una atención
 37

dental adecuada para mantener dientes y encías sanos. ¿Qué implica una atención
dental adecuada para las personas VIH+? Sigue estas reglas básicas:

Es así como se debe desarrollar una buena rutina de cuidado en el hogar; cepíllate
dos a tres veces al día y utiliza hilo dental una vez al día (de preferencia en la noche), la
visita al dentista cada seis meses, evita fumar, come una dieta saludable.

Las afecciones bucales más comunes relacionadas con el VIH pueden tratarse. Si
se nota cualquier problema, habla con tu médico o dentista sobre el tratamiento que
funcionaría en tu caso. Recuerda que con el tratamiento correcto, tu boca se puede
sentir mejor. Ése es un paso importante para vivir bien con el VIH.

Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA

El primer informe indicativo de una asociación entre infección por VIH y lesiones
(33)
periodontales provino de Houston. Un año después un informe de San Francisco ,
verificaba que la enfermedad periodontal prematura y grave, evidenciada por gingivitis,
recesión gingival y pérdida de hueso alveolar, era frecuente en una muestra de 375
varones homosexuales (136 de ellos con SIDA).

(30)
Otro informe proveniente de San Francisco , describe cuatro pacientes con
leucoplasia vellosa, 3 de ellos con SIDA, todos tenían halitosis, gingivitis necrotizante y
pérdida de huesa interproximal (GUN). En todos los casos la respuesta curativa al
tratamiento tradicional para GUN fue muy lenta. Los autores sugieren que la lesión
necrosante en los pacientes infectados por VIH era una forma atípica de GUN. De
Copenhage proviene una comunicación con relación a tres pacientes con gingivitis
(33)
necrotizante que tenían anticuerpos para VIH pero no presentaban SIDA .

Desde 1985, fecha en la que se publicaron los primeros reportes que indicaban
una asociación entre la infección VIH y las enfermedades periodontales, se ha intentado
sistematizar y clasificar la diversidad de estas entidades, pero no siempre se han
definido claramente, y su relación con la infección por VIH permanece incierta, dado
 38

que clínicamente patologías similares pueden observarse en sujetos no infectados

(15,34) .

Sin embargo, la multiplicidad de enfermedades infecciosas que afectan los tejidos

periodontales con ciertos rasgos diferenciales es una característica en los pacientes
VIH+.

Esto indujo a que en 1991 un grupo internacional de autoridades (CDC,

Clearinghouse en problemas Orales relacionados con la infección VIH, RPHIV, OMS)
reafirmara el nexo entre la presencia de lesiones bucales y la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana, agregara el linfoma no Hodgkin a la lista de lesiones
bucales relacionadas firmemente con la infección causada por el VIH y recomendara
una modificación importante a la terminología de las enfermedades periodontales
(31,32,33,34)
relacionadas con el VIH .

A menudo se identifican lesiones gingivales y periodontales en las personas

(3,5,30,22,37)
afectadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida . Además de las
formas de gingivitis y periodontitis, el herpes simple, herpes zoster, y otras infecciones y
neoplasias asociadas con la infección VIH pueden involucrar los tejidos periodontales
(37)
. Las lesiones de la encía y el periodonto en los pacientes VIH+ parecen ser
similares a las registradas en periodontitis ulcerativa necrosante (PUN) en gente
negativa al virus de la inmunodeficiencia humana. Dichas complicaciones consisten en
zonas extensas de necrosis de tejido blando con exposición del hueso y secuestro de
fragmentos óseos, que a veces se extienden hacia la zona vestibular, el paladar, o
(35)
ambos, y se convierten en estomatitis necrosantizante (ulcerativa) .

La etiología de la gingivitis (G-VIH) y periodontitis (P-VIH) relacionada con Vlll

permanece incierta. Parece que el sistema inmunitario afectado contribuye a la
patogénesis de las lesiones. Sin embargo, los cambios en la flora residente y la
respuesta del huésped alterada en la cavidad bucal son aún desconocidos. Se ha
propuesto que la periodontitis que se observa en pacientes infectados por VIH
representa una infección que resulta de un cambio potencial virulento en la microbiota
 39

bucal o por sobrecrecimiento de patógenos en periodos en los cuales los mecanismos

de defensa del tejido están afectados. Al respecto Moore y col (1993), realizaron un
estudio en 39 sujetos VIH+ con gingivitis o periodontitis e informan que en general se
aislaron, del surco gingival de sujetos VIH+, los mismos tipos de bacterias que se
habían aislado del surco gingival de sujetos sanos.

Los investigadores identificaron diferencias estadísticamente significativas en la

flora de individuos VIH+ con periodontitis del adulto e individuos sanos. Excepto por el
incremento en las cantidades de Candida albicans en los sujetos VIH/SIDA, la
microflora reportada es similar en sujetos sanos; los periodontopatógenos más usuales
incluyen: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, especies de
Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
(35)
Porphyromonas gingivales, especies de Selenomonas y espiroquetas .

Con relación a la validez como criterio diagnóstico de las enfermedades

periodontales asociadas al VIH, existen un conjunto de signos clínicos que han sido
considerados en hombres VIH seropositivos y seronegativos. Se ha podido observar
que la ulceración gingival o periodontal predicen la infección por VIH en un porcentaje
similar. Asimismo, el eritema de la encía insertada y los cráteres interdentales, tienen un
valor importante en la predicción. Tres cambios periodontales importantes se han
reconocidos asociados a la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la
enfermedad periodontal necrotizante y cráteres interdentales. También se debe
(32)
considerar: la gingivitis convencional y la pérdida de inserción periodontal .

La ulceración gingival es un criterio válido y tiene un valor predictivo positivo.

(12) (64)
Masouredis y col , Robinson , consideran la apariencia de la encía adyacente,
(37) (36)
Para Riley , el criterio específico para GUN es la ausencia de pérdida de hueso .

(34)
Los criterios utilizados , aparentemente son diferentes pero se pueden
considerar operacionalmente similares cuando se ignora la evidencia previa de
ulceración. Las ulceraciones con más de 3 mm de extensión cemento-esmalte, siempre
están acompañadas por cráteres, bolsas pequeñas y dolor. Los criterios de Robinson y
 40

Masouredis con relación a la ulceración severa son menos sensibles, aunque los
autores orientan a que se considere en el diagnóstico la apariencia de la encía
(34)
adyacente .

En un análisis en el que se excluyó la pérdida de inserción como criterio

diagnóstico, los cráteres interdentales fueron un factor predictivo significativo de la
infección por VIH. Los cráteres interdentales pueden ser una secuela de enfermedades
ulcerativas que prevalecen en pacientes VÍH+. Se ha identificado un 32% de cráteres
interdentales en individuos VIH+, superior al 1 y 2% anual que se reporta en la
(37)
población seronegativa .

Tres condiciones predicen la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la

enfermedad periodontal necrotizante y los cráteres interdentales. En un estudio
posterior, agregan la gingivitis convencional y la pérdida de inserción de 4 mm o más.
Los autores sugieren que estas 2 condiciones también deben ser incluidas en la
investigación epidemiológica de los cambios periodontales asociados con infección VIH

(38) .

En síntesis, los criterios operacionales para la identificación de los cambios

(37)
periodontales asociados el VIH/SIDA, serían los siguientes :

• Gingivitis marginal crónica

• Presencia de eritema e inflamación de la encía marginal

• Eritema de la encía insertada: Eritema localizado de la encía insertada -

Eritema difuso de la encía insertada

• Enfermedad periodontal necrotizante (GUN/PUN)

• Presencia de ulceración de una o más papilas interdentales

 41

• Presencia de pérdida de inserción de 4 mm o más donde la recesión es igual o

2 veces superior a la profundidad del sondeo (excluyendo las superficies mesio-
bucales)

• Manifestaciones de pérdida de inserción y presencia de bolsas: La presencia de

pérdida de inserción de 4 mm o más, donde la recesión es dos veces la
profundidad del sondeo

(38)
Advierte con relación a los criterios expuestos que el objetivo del estudio
realizado en hombres homosexuales del Reino Unido fue la validación de los mismos
como criterios para el diagnóstico de la condición periodontal. Su posibilidad de predecir
la infección por VIH fue usada-solamente como una aproximación.

(37)
Se evaluó la ocurrencia de las lesiones periodontales, (eritema gingival lineal,
periodontitis ulcerativa necrosante y gingivitis ulcerativa necrosante) además de la
leucoplasia bucal pilosa y la candidiasis oral, para determinar su posible poder
pieuicíivo con relación al tiempo de supervivencia de los pacientes VIH-+. Los sujetos
que participaron en el estudio se estratificaron en concordancia con la cuenta de células
3 3 3
CD4+ por mm (< 200 cel/mm > 200 cel/mm ). En general, los individuos que tenían
por lo menos una de las lesiones tenían un aumento en el riesgo de progresión de la
3
enfermedad cuando la cuenta de células CD4+ era <200 cel/mm .

Cuando el eritema gingival lineal se agregó a la leucoplasia bucal pilosa y

candidiasis oral, el riesgo relativo no se modificó significativamente. En contraste el
diagnóstico de periodontitis ulcerativa necrosante, gingivitis ulcerativa necrosante
asociado a leucoplasia bucal pilosa y candidiasis oral, aumentó el riesgo relativo a más
de 6, mientras que el diagnóstico asociado de EGL, PUN y GUN. Incrementó el riesgo
relativo a casi 9.

Los autores sugieren que estos datos indican la importancia de supervisar y

controlar las manifestaciones periodontales de la infección VIH y proponen que: a) los
individuos pueden tener un defecto inmunológico básico (disminución de células T) lo
que podría estar asociado con el desarrollo de lesiones periodontales e incrementar la
 42

susceptibilidad del paciente a otras infecciones y complicaciones asociadas a la

progresión rápida de la enfermedad por VIH, b) las lesiones periodontales pueden
representar un signo en el paciente con respuesta inmune reducida. Estos y otros
rasgos contribuyen finalmente a una disminución en la habilidad de los pacientes para
generar una respuesta inmune apropiada.

La Gingivitis relacionada con VIH/SIDA

La gingivitis es una inflamación del margen gingival libre vinculado con la presencia
(10)
de placa bacteriana y típicamente reversible . En los pacientes VIH+, frecuentemente
la gingivitis es causada por bacterias, pero el proceso inflamatorio puede ser provocado
por infecciones por levaduras o virus o enfermedades como el liguen plano y el
(14)
penfigoide de la membrana mucosa . Por otro lado, la G-VIH se caracteriza por no
responder al tratamiento de remoción de placa. Como la gingivitis típica, la G-VIH es un
cambio periodontal sutil y pasa inadvertido con facilidad por un observador no diestro
(10)
. Al evaluar las características clínicas de G-VIH es necesario ser sistemático. Para
un examen clínico en esta forma se requiere un análisis en orden desde la encía con
las siguientes características: color, hemorragia con facilidad, dolor, afección de encía
adherida o mucosa alveolar. La G-VIH, se caracteriza por una banda lineal roja en la
encía marginal libre, lesiones rojo pálido o difusas en la encía insertada y un aspecto
rojo oscuro de la mucosa. Además se observa con frecuencia hemorragia espontánea
en las regiones interproximales. Es posible que no se identifiquen ulceras, bolsas o
pérdida de inserción.

El eritema de la encía libre se ha identificado en más del 50% de los casos con
gingivitis y periodontitis asociada al VIH. En un grupo de pacientes de San Francisco,
Estados Unidos, si el eritema era localizado o difuso a menudo se relacionó con
sangrado espontáneo al sondear. El eritema difuso o localizado de la encía insertada
(14)
fue otro rasgo prominente en este grupo de pacientes .
 43

Características clínicas de la gingivitis relacionada con VIH/SIDA

Color. Se nota una banda roja lineal diferente en el margen gingival libre. En una
(10)
inspección cercada, el margen rojo tiene un aspecto traslúcido con asas capilares .
Hemorragia. La hemorragia espontánea interproximal es característica de la G-VIH
incluso después del tratamiento. Con frecuencia es la queja principal de los pacientes
(10)
en tratamiento . Winkier y col (1988), en su descripción de las enfermedades
periodontales asociadas con VIH exponen que el 15% y 11% de los sitios afectados
(5)
pueden sangrar al sondeo y espontáneamente .

Dolor. El dolor no es una característica principal de la lesión G-VIH temprana, pero

(5,10)
se presenta antes de su progreso a P-VIH .

Lesiones de encía insertada. La característica única de G-VIH son las petequias

rojas distintivas que se observan en encía insertada. Estas se diferencian de las áreas
pequeñas de ulceración sangrante que resultan de la remoción de colonias de Candida
de la mucosa al frotar con una gasa. Las petequias se observan con frecuencia como
lesiones aisladas diseminadas de manera uniforme sobre la encía insertada. En
ocasiones aparecen coalescentes a una banda roja difusa que afecta toda la encía
(10)
insertada .

Lesiones de la mucosa alveolar. Una característica adicional de G-VIH es la

presencia de una mucosa vestibular roja brillante, típicamente roja difusa, pero en
ocasiones presenta petequias aisladas. En algunos casos de G-VIH generalizada los
(10)
cambios vestibulares se observan en toda la superficie bucal .

Localización

La G-VIH afecta con mayor frecuencia a toda la boca y se distribuye de manera

equitativa en todos los cuadrantes. Sin embargo, en algunos casos se encuentran
(5,10)
regiones limitadas que afectan uno o más dientes . Los cambios en el tejido oral
(5)
pueden realizarse con o sin acumulación de placa bacteriana .
 44

(42)
Falta de respuesta al tratamiento. Grassi y col , consideraron que con la terapia
convencional más el enjuague con 0.12% de glucanato de clorhexidina dos veces al
día, los pacientes mostraban después de tres meses mejoría significativa. Para Winkier
(5)
y col , el eritema de la encía libre asociado al VIH no responde a la remoción de la
placa bacteriana por limpieza intensa, alisado de la raíz, medidas de control de placa
con irrigación de iodopovidina 3 a 5 veces al día Una posición similar es expuesta por
(10)
Genco , quien expresa que las características particulares de la G-VIH es su
ausencia de respuesta al tratamiento convencional.

El raspado y alisado radicular repetitivo, la profilaxis y la adecuada higiene bucal no

mejoran de manera sustancial el aspecto clínico, A diferencia de la gingivitis
convencional, la banda roja que se observa en el margen gingival libre de estos
pacientes no está vinculada de manera especifica con la acumulación de placa
bacteriana. De hecho, la placa se acumula muy poco.

Las observaciones clínicas sugieren que el tratamiento exitoso depende,

(5)
frecuentemente, del tratamiento exitoso de la candidiasis oral . La aplicación de
profilaxis antibiótica en este grupo de pacientes parece ser innecesaria con relación a la
(14)
importancia de la limpieza bucal .

La G-VIH, puede ser un precursor de la periodontitis asociada con VIH. Por

consiguiente la identificación temprana y el tratamiento profiláctico de individuos de alto
(43)
riesgo puede prevenir la destrucción de los tejidos periodontales .

Periodontitis relacionada con VIH/SIDA

Una forma ulcerativa necrosante de periodontitis que avanza rápidamente sucede

más a menudo en individuos positivos al VIH que en la población general. Estas
lesiones fueron descritas como: periodontitis relacionada con el virus del SIDA y
periodontitis vinculadas con el VIH. Sin embargo, para algunos autores, es más
conveniente el término periodontitis ulcerativa necrosante (PUN), en la medida que
dichas lesiones fueron descritas mucho tiempo antes del comienzo de la epidemia de
 45

(22)
SIDA . La periodontitis asociada con el VIH posee rasgos únicos y la enfermedad ha
sido incluida como una de las manifestaciones orales que pueden ayudar a que los
(60)
médicos identifiquen los pacientes que son potencialmente inmunosuprimidos .

Al respecto, Glick y Col, estudiaron la frecuencia de PUN en 700 individuos

infectados con VIH e identificaron que los individuos seropositivos con diagnóstico de
PUN tenían una cuenta de células CD4+ por debajo de 200/mm61, en una proporción
de 20.8 veces más que los individuos seropositivos que no presentaban PUN.

El predominio de PUN en esta población fue de 6.3% y la lesión fue más común
entre los hombres homosexuales. El valor predictivo de la cuenta de células CD4+ por
3
debajo de 200/mm en pacientes con PUN fue de 95.1%. La probabilidad de muerte en
24 meses fue de 72.4%. De los 44 pacientes con PUN, el 27.2 % murió dentro de los 12
meses después del diagnóstico; el porcentaje aumentó a 72.4%, 24 meses después de
la identificación inicial de PUN.

Los autores concluyen que la presencia de PUN en individuos infectados por VIH
es un marcador predecible para el deterioro inmune y progresión de la enfermedad. La
PUN no sólo sugiere un deterioro inmune severo, sino también la rápida progresión de
la enfermedad por-VIH. Por consiguiente, las lesiones orales específicas como la PUN
deberían ser consideradas como elemento de ayuda para la definición y vigilancia del
SIDA.

En la periodontitis asociada al VIH, en contraste con la periodontitis convencional,

(27)
existen bolsas mínimas y puede estar acompañada con signos de la GNA . Hay, sin
embargo, descripciones de signos clínicos y criterios diagnósticos para la P-VIH:
periodontitis rápidamente progresiva, periodontitis con pérdida de tejido blando y
destrucción del hueso en forma irregular, necrosis del tejido gingival y periodontal con
(4,5,8,62)
cráteres y destrucción rápida del aparato de inserción periodontal . En la primera
inspección es difícil diferencial la P-VIH de la Gingivitis Ulcero Necrosante (GUN). La P-VIH
parece GUN superpuesta con una periodontitis grave de evolución rápida. De hecho, se ha
mostrado que la P-VIH es una forma de GUN; sin embargo, parece que la
 46

naturaleza de la evolución rápida de la P-VIH distingue con claridad esta lesión de la

GUN10.

Las formas de P-VIH con necrosis del tejido son compatibles con la enfermedad
periodontal designada como periodontitis ulcerativa necrotizante. Cuando el proceso
necrótico progresa más allá de la unión mucogingival, la condición se denota como
estomatitis necrotizante aguda. Otras formas muestran un curso menor dramático con
rasgos de periodontitis del adulto convencional o periodontitis rápidamente progresiva

(4) .

Características clínicas de la periodontitis relacionada con VIH/SIDA

Las características clínicas principales de P-VIH son: eritema intenso de la encía

insertada y marginal, necrosis interproximal, ulceración y craterización, pérdida ósea en
extremo rápida, dolor grave y profundo, y hemorragia gingival espontánea. Como la G-
VIH, la P-VIH responde de manera deficiente a' tratamiento convencional. Los pacientes
muestran una respuesta ligera al raspado y alisado radicular y técnicas para una mejor
(10)
higiene bucal .

a) Color. La encía libre es brillante, rojo oscuro, y en la mayoría de los pacientes el

margen gingival tiene un borde rojo lineal similar al que se observa en G-VIH. En casos
(10)
graves no existen bordes distintivos o separación entre la encía libre e insertada .

b) Necrosis interproximal, ulceración y craterización. La lesión de P-VIH se inicia

típicamente con cambios en el contorno gingival como son: necrosis interproximal,
ulceración y craterización. A diferencia de la GUNA, la afección de tejidos blandos no
está limitada a la región papilar y margen gingival libre; la destrucción de este tejido se
(10)
extiende hasta la encía insertada y mucosa alveolar .

c) Olor. Es posible la presencia ausencia de olor fétido, pero no es de importancia

diagnóstica para la P-VIH. Sin embargo, el olor fétido aparece en la mayor parte de los
 47

casos. No obstante, en contraste con la GUNA no existe correlación detectable entre la

gravedad de la enfermedad y el olor.

d) Hemorragia espontánea nocturna. La hemorragia espontánea o nocturna, o

ambas se reportan con frecuencia. Los pacientes despiertan con coágulo sanguíneo en
la boca, sangre en su almohada y hemorragia excesiva al cepillado o al pasar seda
dental. Al examen clínico inicial se presenta un 25% de los sitios interproximales con
(10)
hemorragia espontánea .

e) Dolor grave. El dolor grave es una característica distintiva de P-VIH. Es la queja

principal de muchos pacientes y la razón para que acudan al tratamiento dental. A
diferencias de pacientes con GUNA en los que el dolor se localiza en las encías, el dolor
en P-VIH se describe localizado en los huesos maxilares o como dolor profundo. Con
frecuencia los pacientes reportan que sienten como sí sus dientes se incrustaran en el
hueso maxilar si masticar. Este dolor precede a la lesión clínicamente obvia de P-VIH.
El dolor puede preceder a las lesiones clínicas y disminuye después de la invasión
del hueso alveolar. La causa de este dolor no está clara pero es probable que sea
(10,27)
resultado de la destrucción ósea rápida .

f) Lesiones de encía insertada y mucosa alveolar. Parece que la respuesta

inflamatoria de P-VIH también afecta la encía insertada así como mucosa vestibular,
Las Lesiones tienen características clínicas en tejido blando similares a las que se
observan en G-VIH. Por ejemplo, la encía marginal libre tiene una banda roja distintiva,
la mucosa insertada tiene petequias y la mucosa vestibular también es de color rojo
oscuro difuso. Con frecuencia la necrosis de tejido gingival se extiende hasta la mucosa
alveolar.

g) Pérdida ósea rápida. La característica más distintiva de la P-VIH es la rápida

destrucción de inserción periodontal y hueso. En las lesiones de P-VIH se observa la
pérdida de más del 90% de inserción en algunos dientes en cortos períodos (tres a seis
(10)
meses) y en muchos casos se requiere exodoncia . Winkier y cols, citados por
 48

Carranza y cols (1997), mencionan casos en que se perdieron 10 mm de hueso en tres

meses.

La caracterización de tejidos blandos, necrosis interproximal y ulceración se

observan en relación directa con las regiones de pérdida ósea. En esta relación parece
que la destrucción no está limitada a tejidos blandos y se disemina rápidamente a las
estructuras anatómicas subyacentes. En consecuencia, periodonto y hueso alveolar se
destruyen muy rápido, y en contraste las lesiones de GUN se autolimitan en tejido
blando periodontal. Aunque se observa pérdida ósea en algunos casos de GUN
recurrente grave, es el resultado de ataques múltiples en muchos años. Por otro lado,
(10)
los individuos con P-VIH reportan antecedentes negativos de GUN a largo plazo .

En algunos casos se observa que la necrosis del tejido conectivo evoluciona en

mayor proporción que en el hueso subyacente, lo que ocasiona denudación y secuestro
óseo eventual. La afección ósea no se limita al hueso periodontal y el secuestro se
observa en combinación con lesiones agresivas en tejidos blandos que sugieren un
(10)
noma .

h) Localización de lesiones. En los casos graves de P-VIH se dañan todos los

dientes y el periodonto que los rodea; con más frecuencia, afecta varias áreas
localizadas de manera independiente, lo que resulta en islas de periodonto afectado
con gravedad rodeadas de tejido normal. De hecho, es frecuente observar que sólo una
superficie del diente (por ejemplo distal) se afecta con P-VIH, mientras que la superficie
restante lo hace de manera ligera; la razón para esta localización discreta es
desconocida. Por otro lado, todas las regiones de la boca pueden presentar igual
posibilidad de ser afectadas. Una observación importante es que las lesiones de P-VIH
están siempre relacionadas con áreas preexistentes o coexistentes de G-VIH. Esto
(10)
sugiere que la G-VIH es la lesión precursora de P-VIH .

i) Profundidad del Saco. La profundidad del saco no es un factor distintivo entre

G-VIH y P-VIH. En esta última, la pérdida de tejido blando periodontal se presenta tan
rápido que no existe formación de bolsa o es muy pequeña. Es un contraste definitivo
 49

con la enfermedad periodontal inflamatoria crónica en la que la pérdida de inserción

precede a la pérdida de los tejidos periodontales de recubrimiento, lo que provoca la
(10)
formación de bolsas .

Tratamiento y prevención de trastornos orales relacionados con el VIH

(42)
Se ha establecido una serie de pautas generales para una buena salud oral a
través de las cuales se sugiere que la persona: (1) se cepille bien sus dientes, por lo
menos una vez al día, (2) utilice crema dental o enjuagues que contengan fluoruro; (3)
use hilo dental por lo menos una vez al día; (4) use un enjuague bucal regularmente; y
(5) haga visitas regulares al odontólogo. La mayoría de estas son cosas básicas que se
deberían hacer, pero que a menudo no se hacen.

Cepillado: Un buen cepillado debe tardar por lo menos dos minutos, no los 30
segundos o menos que la mayoría de la gente suele dedicarle. También es importante
la manera cómo usted se cepille. Se recomienda cepillarse con un movimiento circular
suave que vaya pasando de un lado de la boca al otro. Al cepillarse sus dientes de
adelante y encías, mantenga las cerdas a un ángulo de 45° de las encías. Ponga
especial atención a las áreas que se tienden a descuidar, como la parte de atrás de las
muelas inferiores, debajo de la lengua. También hay que cepillarse la lengua para
remover las bacterias que causan el mal aliento. Es importante evitar restregarse los
dientes, ya que se pueden provocar pequeñas cortadas o raspaduras.

Cepillos de dientes y crema dental: Los odontólogos, recomiendan cepillos de

dientes con cerdas suaves debido a que las cerdas duras pueden hacer que las encías
sangren y se retraigan, dejando así áreas desprotegidas que podrían ser propensas a
infecciones. Los cepillos de dientes deben reemplazarse cada uno o dos meses.

Los cepillos de dientes eléctricos pueden a veces ser más eficaces para las
personas que no pueden o no quieren gastar mucho tiempo poniendo atención al
cepillado. Sin embargo, podrían ser costosos para algunos, y algunas veces la gente
deja de usarlos una vez que ha pasado la novedad. La inquietud más importante acerca
 50

de la crema dental es si tiene o no fluoruro. Fuera de eso, las marcas específicas y los
sabores son más bien un asunto de elección personal que de necesidad.

Hilo dental: Para usar el hilo dental, utilice un trozo de hilo largo el cual pueda
enrollar en las puntas de sus dedos índices. Suavemente insértelo entre los dientes
hasta alcanzar las encías. Si usted no utiliza casi nunca—o nunca—el hilo dental,
podría tener un poco de sangrado, el cual parará una vez que las encías se
acostumbren y el uso del hilo dental se vuelva un hábito. Si continúa siendo difícil o
doloroso usar el hilo dental, considere utilizar un hilo con cera o averigüe con su
odontólogo la manara de utilizarlo adecuadamente.

Enjuague bucal: Utilizar un enjuague bucal por lo menos dos veces al día puede
añadir fluoruro a sus dientes, eliminar las bacterias que causan el mal aliento y reducir
la placa que puede provocar caries, así como prevenir las enfermedades de las encías.
Muchos de los enjuagues bucales tanto recetados como sin receta son eficaces, pero
deben tener por lo menos un 25% de alcohol. Puesto que esta cantidad de alcohol
podría causar una sensación de ardor, algunos pueden necesitar enjuagues que sean
libres de alcohol. La mayoría de los enjuagues libres de alcohol son tan eficaces como
los que tienen alcohol.

Visitas al dentista: Si importar si una persona tiene o no el VIH, las citas regulares
implican ir al odontólogo por lo menos cada seis meses. Las visitas le permiten a su
odontólogo encontrar a tiempo infecciones y trastornos, y tratarlos antes de que se
vuelvan un problema.

Además, los estudios muestran que las caries en las personas que viven con el
VIH pueden actuar como depósitos de bacterias. Por lo tanto, el pronto tratamiento de
las caries puede prevenir infecciones como la candidiasis oral. Igualmente, los
odontólogos profesionales que sean expertos en el tratamiento de las personas con VIH
revisan rutinariamente los signos orales de las enfermedades relacionadas con el VIH
para .observar el avance de dicha enfermedad.
 51

Revele al dentista si usted es VIH positivo: Para un cuidado adecuado, es

importante que el odontólogo sepa que usted tiene VIH puesto que existen trastornos
(como los que se describen es esta publicación) a los cuales ellos podrían querer
dedicarle más atención. Lo ideal es encontrar un odontólogo en el que usted confíe,
quien le brinde apoyo y le ayude a tomar decisiones de tratamiento bien informadas.

Si no tiene un odontólogo en quien confíe y con el que se sienta cómodo, considere

que su médico, un amigo o una organización de servicios para el SIDA lo remitan a uno.
Sin embargo, antes de que usted elija definitivamente uno y decida revelarle su estatus,
sería conveniente que hablara con él o ella. Averigüe cuánta experiencia tiene, tantee la
atmósfera del consultorio y discuta qué información será incluida en su historia clínica y
qué impacto, si alguno, va a tener ésta en su seguro de salud.

Trastornos orales de las enfermedades del VIH

(43)
Se estima que un 90% de las personas con VIH desarrollarán al menos un
trastorno oral relacionado con el VIH. Existen trastornos como la candidiasis y la
leucoplasia pilosa (o vellosa), que pueden ser los primeros signos del deterioro
inmunológico asociado con la infección del VIH y en muchas personas las primeras
señales que llevan a los médicos a pedir la prueba del VIH. Muchas se muestran como
lesiones o llagas que pueden caracterizarse dentro de cuatro tipos: de crecimiento
Celular anormal, bacterianas, virales y por hongos.

De hecho, se han registrado por lo menos 40 trastornos, así que es importante

poner atención al cualquier cambio en la salud oral.

Crecimientos celulares anormales

Los crecimientos celulares anormales (llamados también lesiones neoplásicas) son

principalmente crecimientos de tejido, y pueden ser benignos o cancerosos. Entre los
cánceres bucales más comunes asociados con el VIH se encuentran el sarcoma de
Kaposi (SK) y el linfoma.
 52

Sarcoma de Kaposi:

El sarcoma de Kaposi (abreviado en inglés KS) es el cáncer más relacionado con el

SIDA, reportado en cerca del 15% de las personas con SIDA. Comúnmente el KS se
manifiesta en la piel, aunque más de la mitad de las personas reporta tener también
lesiones orales. Algunas veces las lesiones orales, que aparecen como parches o
protuberancias, son los primeros signos obvios del KS. Su color puede variar entre el
rojizo y el púrpura, y pueden ser elevadas o planas. El paladar es el sitio más común,
pero también pueden presentarse en las encías, la lengua y la parte de atrás de la
boca, cerca a la garganta.

El KS oral por lo general no es doloroso, pero puede volverse doloroso debido a

ulceraciones u otras infecciones. Algunas veces, las lesiones del KS pueden interferir
con la facilidad para masticar o hablar. Una buena higiene oral y la limpieza profesional
son importantes en el manejo del KS oral.

Tratar el KS en la boca variará según la extensión del problema y si interfiere o no

con la calidad de vida. Si una lesión de KS no es molesta, se puede optar por no
tratarla. Si es necesario el tratamiento, dependiendo de lo extendido que esté el KS, se
podría tratar desde una sola lesión (inyectándole directamente quimioterapia o
removiéndola quirúrgicamente) o sistémicamente (por todo el cuerpo) por medio de una
inyección en una vena. Muchos pacientes encuentran que una vez que están en una
terapia eficaz contra el VIH, las lesiones del KS se resuelven,

Además, no todos las lesiones púrpuras son KS. Si usted tiene algún relleno
(calza) de plata que esté por debajo de la encía, este podría volver la encía púrpura.
Para más información, lea la publicación, Sarcoma de Kaposi, disponible a través de
Project Inform llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.
 53

Linfoma:

El linfoma es más raro que el KS y por lo general más grave. Los síntomas orales, que
pueden ser simplemente una pequeña protuberancia en la boca o cerca a las amígdalas,
suele ser el primer signo de un linfoma. Las lesiones incluyen masas firmes y úlceras
persistentes. Es posible detectar a tiempo este trastorno haciéndose chequeos dentales
regulares. El linfoma puede diagnosticarse mediante una biopsia. No existen tratamientos
específicos para las lesiones orales del linfoma, pero dependiendo de la condición en que
se encuentre la persona, se le suele ofrecer quimioterapia.

Infecciones virales:

Los trastornos bucales provocados por virus pueden ser dolorosos y raramente
eliminados por completo del organismo de la persona. Sin embargo, existen terapias
eficaces que pueden tratar los problemas actuales y disminuir los brotes futuros.

Herpes simple:

(43)
El virus del herpes simple (HSV por su sigla en inglés) Tipo 1, el cual causa
llagas en los labios, es bastante común en la población general y aún más en las
personas que viven con el VIH. Además de las llagas en los labios, el HSV-1 puede
aparecer en el interior de la boca, como "burbujas" en las encías y en la boca, a
menudo en los tejidos más firmes, como el paladar- Algunas veces el herpes aparece
en la parte de atrás o a los lados de la lengua, o en el interior de las mejillas. Las llagas
del herpes pueden presentarse con fiebre, dolor y pérdida del apetito. Pueden ser o
bien pequeñas y casi indoloras o problemáticas, extensivas y persistentes. A menudo
suelen dejarse sin tratar puesto que desaparecen después de un período de tiempo
relativamente corto. Las llagas que tardan en sanar pueden ser tratadas con Zovirax de
1,000 a 1,600 mg (aciclovir) diariamente durante 7 a 10 días. Para más información, lea
la publicación, Herpes: Oral y Genital, disponible a través de Project inform en el 1-800-
822-7422 o en www.projectinform.org.
 54

Herpes Zoster:

El Herpes Zoster (virus de la Varicella zoster, o VZV por su sigla en inglés) es una
reactivación del mismo virus que causa la varicela. Los brotes producen llagas en la piel
y en la boca. Las llagas comienzan como "burbujas", pero luego revientan en llagas o
ulceraciones abiertas. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible e
implica el uso de Famvir (famciclocir) oral de 500 mg cada 8 horas durante 7 días o
aciclovir oral de 800 mg, 5 veces al día durante 7 a 10 días.

Leucoplasia pilosa (o vellosa):

La leucoplasia pilosa oral (OHL por su sigla en inglés), la cual se cree que es
causada por el mismo virus (Epstein-Barr) que causa la mononucleosis, es uno de los
trastornos orales más comunes relacionados con el VIH. No es peligroso y puede
ocurrir muy temprano en la enfermedad del VIH. Sin embargo, este puede indicar un
mayor riesgo de enfermedades mucho más graves.

Los síntomas incluyen parches blanquecinos a los lados de la lengua o en las

paredes de la boca. Su apariencia es corrugada o con pliegues, con partículas similares
a vellos a los lados de los pliegues. La OHL es raramente (si acaso) dolorosa y aunque
molesta (la gente se queja de su apariencia y textura), no se considera grave.

La leucoplasia pilosa puede ser tratada con aciclovir de 2.5 a 3 mg una vez al día
durante 2 a 3 semanas. También se ha reportado que el Cytovene (ganciclovir), el
Retin-A (tretinoin) y el Podocon-25 (podofilin) pueden ser eficaces. Para aquellos
interesados en terapias alternativas, la tintura de própolis (un producto de las abejas) ha
mostrado algunos resultados favorables al ser aplicada directamente en las lesiones.
Desafortunadamente, todos estos tratamientos deben ser tomados de manera continua
puesto que las lesiones pueden regresar si se suspende el tratamiento. Hay alguna
evidencia de que el aciclovir puede disminuir los brotes, pero también la hay de que es
ineficaz en el tratamiento de este trastorno.
 55

Citomegalovirus:

El Citomegalovirus (CMV) se presenta principalmente en personas en las últimas

etapas de la enfermedad, y solo en raras ocasiones se manifiesta en la boca. Sin
embargo, algunos odontólogos reportan que encuentran CMV en las úlceras de los
recubrimientos internos de la boca de las persona con enfermedad de CMV. Estas
llagas pueden diseminarse y se han visto en las encías, las mejillas y el paladar. Puesto
que las llagas del CMV oral pueden parecerse a otro tipo de ulceraciones, podría
requerirse una biopsia para identificarlo adecuadamente dentro de la boca. Cuando se
utiliza ganciclovir (en la vena, seguido por el medicamento oral) para tratar la
enfermedad del CMV, las ulceraciones comienzan a desaparecer.

Virus del papiloma humano:

El virus del papiloma humano (HPV por su sigla en inglés) es el mismo virus que
causa las verrugas genitales y anales. En las personas que viven con el VIH, las
lesiones del HPV pueden empezar a aparecer en la piel y en los recubrimientos internos
de la boca. En la boca, su apariencia es la de verrugas comunes: parecidas a una
coliflor, "picudas" o ligeramente levantadas con una superficie plana. Actualmente no se
cree que las verrugas orales puedan volverse cancerosas. Su extirpación quirúrgica o
con rayo láser es la manera más eficaz de tratarlas. Sin embargo, es común su
recurrencia, de manera que la extirpación debe reservarse para las lesiones que
interfieren con la apariencia general o las actividades normales como masticar, tragar o
hablar. Tenga cuidado si tiene HPV, pues se requiere practicar el sexo oral seguro para
evitar transmitírselo a la pareja,

Infecciones por hongos (fúngicas): Candidiasis oral

(43)
Conocida también como aftas (thrush), la candidiasis oral es quizás el trastorno
oral más común en las personas con VIH. Un sistema inmunológico sano está en
capacidad de contrarrestar el crecimiento de este hongo, pero si este se encuentra
aunque sea ligeramente deteriorado, no podrá hacerlo. La mayoría de los brotes se
presentan cuando el recuento de células CD4+ cae por debajo de 400. Pero otros
 56

factores pueden también causar candidiasis, tales como un estado de estrés

prolongado, la depresión y el uso de antibióticos.

Un profesional dental entrenado puede identificar y distinguir los tipos más

comunes de candidiasis que afectan a las personas con VIH. Los síntomas pueden
incluir parches rojizos o blanquecinos y surcos o rajaduras. Pueden o no causar dolor
leve. Para más información, lea la publicación de Project Inform, Candidiasis oral,
llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.

La candidiasis oral puede ser tratada con medicamentos antimicóticos (contra los
hongos) administrados por todo el cuerpo (sistémicamente) o aplicados directamente a
las lesiones. En los casos leves, se trata directamente durante por lo menos dos
semanas. Entre los medicamentos típicos se encuentran el Mycelex (clotrimazola) en
tabletas, Fungizona en suspensión oral (amfotericin B) y el Nilstat (nistatin). El nistatin
contiene mucha azúcar, de manera que si lo usa, enjuáguelo después con un enjuague
con fluoruro (sin alcohol) para remover el azúcar. El exceso de azúcar puede ayudar a
crecer a los hongos y las bacterias.

Las formas más severas de candidiasis, tales como la candidiasis esofágica,

pueden requerir medicamentos sistémicos, tales como la ketoconazola, la itraconazola
y la fluconazola (Diflucan). Por lo general el tratamiento dura por dos semanas o más,
según sea necesario. Todos estos medicamentos interactúan con los medicamentos
comúnmente utilizados contra el VIH, particularmente con los inhibidores de la
proteasa. También podría ser ayudar cambiar sus hábitos alimenticios y su dieta.

En todos los casos, debe completarse el curso completo de la terapia aun cuando
los síntomas obvios hayan desaparecido. Esto ayudará a prevenir la recurrencia,
aunque no en el 100% de los casos. Si los brotes recurren, podría ser conveniente
utilizar una terapia preventiva continua.

El tratamiento puede darse aun antes del primer brote (terapia preventiva,
denominada también profilaxis), pero existe alguna controversia acerca de su eficacia.
 57

La principal inquietud es que el hongo puede volverse resistente a los medicamentos

utilizados en la terapia preventiva, volviendo ineficaces los medicamentos para cuando
de veras se necesite el tratamiento. Para más información acerca del tratamiento y la
prevención de la candidiasis, lea la publicación de Project Inform, Candidiasis oral,
disponible llamando al 1-800-822-7422 o en www.projectinform.org.

Histoplasmosis:

La histoplasmosis en un hongo común en los Estados Unidos, principalmente en

los valles del Missisipi, Tennessee, Missouri, Ohio y el Río St. Lawrence. La mayoría de
las infecciones pasan desapercibidas o causan problemas leves, lo que las hace difícil
de diagnosticar. Los síntomas incluyen tos, fiebre, y fatiga general. Algunas veces la
histoplasmosis puede presentarse con lesiones bucales. Las personas con sistemas
inmunológicos muy comprometidos tienen mayores probabilidades de contraer esta
enfermedad. No existe un tratamiento que sea solo para las lesiones bucales; la
histoplasmosis se trata como una infección general. Las personas VIH positivas con
este trastorno requieren tratamiento de por vida con pequeñas dosis de itraconazola
debido a la alta tasa de recurrencia.

Otros trastornos orales relacionados de la enfermedad del VIH

Los dos trastornos más comunes que pueden no ser causados por una infección
son la resequedad en la boca y unas pequeñas lesiones redondeadas, denominadas
úlceras aftosas.

Boca seca:

(44)
La resequedad en la boca o xerostomía , es un problema común de la
enfermedad del VIH y puede tener una variedad de causas. La enfermedad del VIH
misma provoca resequedad en la boca debido a que la enfermedad hace que se
hinchen las glándulas salivales (que son las glándulas en la boca que producen la saliva
o escupa). Esto a su vez, reduce la cantidad de saliva en la boca. Una boca seca es
 58

también el efecto secundario de algunos medicamentos contra el VIH y de otros

medicamentos como los antihistamínicos y antidepresivos. Las alergias y las
infecciones también pueden causar resequedad en la boca.

Aunque no parezca grave, dejar la resequedad en la boca sin tratar podría llevar a
otros problemas. Sin suficiente saliva, los fragmentos de comida pueden acumularse en
la boca, entre los dientes y las encías y promover las caries dentales, la enfermedad
periodontal y la candidiasis. Más aún, un flujo bajo de saliva puede provocar que
persistan altos niveles de acidez durante mucho tiempo después de haber comido.
Estos pueden desgastar el esmalte de los dientes dejándolos más susceptibles a las
caries y otros problemas. Es común que las personas con resequedad en la boca
tengan un gran número de caries, así que es importante que si usted tiene este
problema, vaya al odontólogo regularmente.

Afortunadamente, la boca seca es fácil de solucionar y tratar. Una manera fácil es

masticando chicles sin azúcar, los cuales estimulan la producción de saliva. Chupar
caramelos de limón sin azúcar, hielo picado o pastillas también puede producir efectos
similares. Beber abundantes líquidos con o entre las comidas es una buena idea, así
como enjuagarse frecuentemente la boca con agua salda tibia o un enjuague bucal
(preferiblemente sin alcohol). Evite el azúcar puesto que puede resecar aún más la
boca y promover el crecimiento de hongos.

Algunos medicamentos recetados pueden ayudar a disminuir la resequedad en la

boca. En particular, existe la saliva artificial y algunas personas pueden beneficiarse de
la terapia con pilocarpina diseñada para estimular las glándulas salivales. Las hierbas
como los demulcents, la pamplina (o estalaria) y la corteza del olmo americano (slippery
elm) también pueden ayudara combatir la resequedad en la boca, aunque no está claro
si estas hierbas interactúan con los medicamentos comunes contra el VIH.
 59

Úlceras aftosas (aftas):

(44)
Aftosa quiere decir "redondel pequeño" , de manera que las úlceras aftosas son
pequeñas lesiones redondeadas en la boca. Tienden a formarse en el tejido blando de
la boca, como la parte interna de las mejillas, los lados de la lengua o el interior de la
garganta. Estas úlceras pueden desarrollarse en personas VIH negativas, pero las
personas que viven con el VIH pueden tener úlceras más severas y prolongadas. Éstas
pueden ser un efecto secundario de ciertas terapias contra el VIH, aunque aun las
personas que no toman medicamentos podrían tenerlas.

Las lesiones suelen ser muy dolorosas al tacto o cuando los alimentos o los
líquidos pasan sobre ellas. Pueden llegar a ser tan severas que la persona evite
completamente comer o beber. La úlcera típica posee un halo rojizo recubierto por una
capa o membrana grisácea. Por lo general suelen confundirse con lesiones de herpes y
todavía no se sabe qué las produce. Algunas veces las úlceras aftosas desaparecen sin
tratamiento. Sin embargo, las úlceras aftosas que son pequeñas (menores) pueden
volverse grandes rápidamente (mayores). Así que si usted es VIH positivo, debe
considerar el tratamiento de dichas lesiones.

El tratamiento puede incluir el uso de esteroides aplicados directamente sobre las

úlceras. Una mezcla de Lidex (fluocinonida) y Orobase, uno de los dos entre Cormax o
Temovate (clobetasol) y Orobase, o un elixir de Decadron (dexametasona) suele ser
eficaz. Una terapia experimental, la talidomida, ha sido muy eficaz para tratar las
úlceras aftosas en los estudios, aunque no carece de efectos secundarios. Los efectos
secundarios pueden incluir fatiga, dolor y cosquilleo en las manos y los pies (neuropatía
periférica) y raramente, recuentos bajos de neutrófilos (neutropenia). (Nota: la
talidomida no debe ser utilizada por mujeres embarazadas o que piensen quedar en
embarazo mientras que están en terapia, ya que puede ocasionar serios defectos de
nacimiento si se utiliza aun durante el primer trimestre de embarazo).
 60

Tratamiento odontológico para pacientes infestados con VIH

Cada día es mayor la demanda de asistencia odontológica por parte de los

pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque
también se ha incrementado el nivel de predisposición de los odontólogos a tratar a
estos pacientes, probablemente porque se ha demostrado que el riesgo de transmisión
ocupacional que conlleva el tratamiento odontológico es mínimo.

La exodoncia es el procedimiento más común y para efectuarla no se recomienda

la administración profiláctica de antibióticos, salvo en pacientes con neutropenia o
inmunodepresión severa. El porcentaje de complicaciones postexodoncia es similar al
obtenido en la población general, aunque aumenta con la dificultad de la exodoncia y el
nivel de inmunosupresión.

Las lesiones periodontales reconocidas en relación a la infección por el VIH

probablemente son diferentes expresiones del mismo proceso y su tratamiento es muy
similar, combinando medidas mecánicas locales, administración de antimicrobianos y
pautas de mantenimiento de higiene oral.

La endodoncia convencional no exige la adopción de precauciones especiales y

presenta una incidencia de complicaciones similar a la observada en individuos no
infectados, aunque no se recomienda en molares. El tratamiento de las lesiones
periapicales debe ser precoz y agresivo, para evitar exacerbaciones en las fases
avanzadas de la enfermedad.

Al respecto se hace referencia de tratamiento odontológico para pacientes con

VIH/SIDA, en el orden siguiente:

VIH/SIDA y bioseguridad: Las estadísticas internacionales y nacionales de

<45)
accidentabilidad ocupacional y riesgo biológico en el sector salud son muy similares a
las locales. Se ha encontrado una prevalencia del 42,6% en trabajadores del área de
 61

la salud y, de éstos, el 19,8% presentaban tres o más accidentes en el sitio de trabajo;

sin embargo, un 27,5% no lo notificaron.

En este mismo estudio se encontró que el 65.5% de ellos no tenía vacunación para
hepatitis B (VHB) y un 16,4% eran seropositivos para esta enfermedad. La punción fue
la lesión más frecuente, con un 69,2%, y heridas en el 21,8% de los casos; estas
lesiones habían sido producidas por agujas hipodérmicas huecas (59%) y por
instrumentos cortopunzantes (18%).

Se reportó una tasa de incidencia de lesiones accidentales en odontólogos del

10,2%; en auxiliares, higiene oral en un 5,4%, y en auxiliares de odontología en un
5,2%. Estas cifras sólo fueron superadas por las encontradas en relación con
bacteriólogos y laboratoristas. El estudio reveló que solamente una tercera parte de los
trabajadores implicados en accidentes siguieron los pasos del protocolo de
bioseguridad en los procedimientos del trabajo.

(45)
De igual forma en el medio internacional , entre trabajadores de salud se
manejan prevalencias de transmisión de VIH/SIDA por pinchazo o corte del 0,3%, de
VHB del 6 al 30% y de hepatitis C (VHC) del 1,8 al 3% (las cifras más altas
corresponden a no inmunizados). El contacto con heridas en mucosa o piel ha arrojado
una prevalencia de infección de 0,04% para VIH/SIDA, pero no está cuantificado para
VHB y VHC. .

Para determinar la gravedad de la lesión, se tiene en cuenta una serie de

atenuantes tales como: profundidad de la herida, presencia de sangre visible en el
instrumental, que el dispositivo haya estado dentro de una vena o arteria, que el
paciente tenga diagnóstico de SIDA o tenga resistencia farmacológica, que falte
tratamiento antirretroviral después de la exposición o que la profesional de salud se
encuentre en embarazo. “El riesgo de seroconversión, después de una lesión en el
trabajo, con exposición directa de sangre infectada, es 50 veces mayor a favor de VHB
(46)
(25%) frente al VIH (0,5%) . Se debe tener presente que no existen medios para
determinar si el paciente que se atiende es portador de enfermedades infecciosas; la
 62

historia clínica no es un indicador absoluto de que el paciente no padece ninguna

afección, pues éste puede ignorar que se encuentra enfermo y es portador del VIH.

De todas maneras, no se puede olvidar que el riesgo de infección se reduce si se

observan las precauciones universales y se evita el tratamiento directo del paciente
cuando el operador tiene lesiones exudativas en piel o dermatitis supurativa. Las
precauciones universales han sido estipuladas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la
Administración para la Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), la Asociación Dental
Americana (ADA) y el Ministerio de la Protección Social en Colombia. Con el objeto de
disminuir o eliminar el riesgo de contaminación con infecciones como el VIH, entre
otras, se ha estipulado que las fuentes de contaminación en la consulta odontológica
pueden ser de tres vías: de paciente a odontólogo, de odontólogo a paciente y de
paciente a paciente.

La contaminación disminuye de manera importante con la utilización de barreras,

(46)
tales como :

• Desinfectar escupideras y superficies con bactericidas.

• Cubrir las superficies con plástico o aluminio (pre y postlimpieza).

• Desinfectar batas, mandiles o desechables.

• Usar tapaboca, anteojos o máscara.

• Usar guantes, teniendo en cuenta lavar las manos con agua y jabón antes y
después de la atención.

• Esterilizar o desinfectar el instrumental crítico (esterilizar), semicrítico (esterilizar

o desinfectar) o no crítico (desinfectar).

• Todo el instrumental debe ser neutralizado en una solución de hipoclorito de

sodio al 5,25% (1/4 de taza de hipoclorito de sodio/galón de agua), previo al
lavado.
 63

El protocolo de riesgo biológico incluye, igualmente, el esquema de vacunación

previo a la atención de cualquier paciente contra VHB, influenza, sarampión, rubéola,
tétano y tuberculosis (TBC).

La implementación de las precauciones universales también protege al personal de

salud de infecciones de las vías respiratorias, como el resfriado común, la sinusitis
aguda, la faringitis aguda, la neumonía y la TBC, entre otras; de enfermedades de la
niñez, como la varicela, fiebre aftosa, sarampión, rubéola, parotiditis y citomegalovirus,
y de enfermedades que se consideran de transmisión sexual pero que pueden ser
trasmitidas por vía oral, tales como infecciones herpéticas, gonorrea, clamidia,
tricomonas, condiloma acuminado, sífilis, mononucleosis, hepatitis y VIH/SIDA. Por todo
lo anterior, las precauciones universales deben ser utilizadas rutinaria y
(46)
consistentemente .

El manejo de la herida secundaria a un accidente de trabajo, incluye la limpieza

con agua y jabón (no se debe utilizar cepillo ni hipoclorito de sodio por el riesgo de
excoriación), la utilización de un antiséptico local y el tratamiento antirretroviral.

Aunque no es específico para los pacientes VIH positivos, se debe tener en cuenta
que la boca está colonizada por numerosos microorganismos y que cualquier
procedimiento, rutinario o no, abre una puerta de entrada al sistema vascular y a las
áreas normalmente estériles (hueso y tejido celular subcutáneo, por ejemplo). La
evidencia científica no ha demostrado prevención de infecciones al utilizar enjuagues
bucales o realizar cepillado antes de un procedimiento odontológico con productos
antimicrobianos como la clorexidina o la yodopovidona, pero sí se sabe que puede
reducir el nivel de microorganismos presentes en los aerosoles o salpicaduras durante
el tratamiento, al igual que protege al paciente, porque disminuye el número que puede
pasar al torrente circulatorio, controlando el riesgo de sobreinfección, especialmente en
(47)
los pacientes inmunocomprometidos .

Establecer la rutina de evaluar, controlar y prevenir accidentes de trabajo, y de

infecciones asociadas a la práctica odontológica, al igual que el manejo integral del
 64

paciente, dentro de un esquema que incorpora al equipo de salud, garantiza mejor

atención y calidad de vida, no solamente para las personas portadoras del VIH/SIDA,
sino para los pacientes en general.

Cirugía Oral. La exodoncia: Los pacientes inmunológicamente comprometidos son

incapaces de expresar respuestas inmunes sostenidas, controladas y eficaces, cuando
se someten a traumas exógenos. Este principio, universalmente aceptado, se traduce
en un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias cuando se aplica en el ámbito
(48)
quirúrgico .

Consecuentemente, se ha sugerido que el riesgo de complicaciones en pacientes

VIH-positivos sometidos a procedimientos de cirugía oral o maxilofacial es
(48)
presumiblemente mucho mayor que el de la población general . En este sentido,
Martínez Gimeno et al, observaron un 11,8% de infecciones postoperatorias en
pacientes VIH-positivos con traumatismos maxilofadales, frente al 4,4% diagnosticado
en un grupo control de VIH-negativos. Para el odontólogo este hallazgo cobra un
especial interés, ya que el tratamiento odontológico más frecuente (excluyendo la
exploración intraoral), especialmente en los pacientes infectados por el VIH, es la
(49,50)
exodoncia, una maniobra quirúrgica .

Salvo algunos estudios puntuales en los que se observó un porcentaje de

complicaciones postexodoncia hasta 7 veces mayor que en la población general la
(49,50)
mayoría de los autores sostienen que el riesgo de complicaciones postexodoncia
es inferior al 5%, y por lo tanto superponible al estimado en individuos VIH-negativos.
Sin embargo, algunas variables como el diseño de la investigación, los criterios de
selección de pacientes, la definición de las complicaciones y la complejidad de la
exodoncia, podrían condicionar los resultados de estos estudios dificultando su
interpretación.
 65

(51)
Dodson señaló que el riesgo de complicaciones postexodoncia aumenta en
estadios avanzados de la infección por el VIH, aunque el porcentaje de complicaciones
notificado por Porter et al y Ferreira et al en pacientes pertenecientes a estadios II, III y
IV (clasificación de los CDC de 1986), resultó similar al observado por Glick et al en una
serie de enfermos con menos de 200 linfocitos CD4/ml. Algunos autores han sugerido
que en pacientes con diagnóstico de SIDA debe administrarse rutinariamente profilaxis
(49)
antibiótica antes de proceder a la exodoncia , aunque otros opinan que esta
recomendación debe aplicarse sólo a los enfermos neutropénicos, con menos de 500
céls./ml.

La técnica quirúrgica también puede condicionar el riesgo de complicaciones

(48) (51)
postexodonda y en este sentido Glick et al observaron un porcentaje de
complicaciones en pacientes VIH-positivos del 11,8% tras exodoncias complejas
(colgajo mucoperióstico de espesor completo y osteotomía) frente al 4,1% derivado de
exodoncias simples.

Tratamiento Periodontal:

La clasificación de las lesiones periodontales asociadas a la infección por el VIH ha

(53)
constituido un motivo de profunda controversia durante la última década . En la
actualidad se considera, siguiendo la propuesta del "EEC-Clearinghouse on Oral
Problems Related to HIV Infection", que existen únicamente tres entidades clínicas
diferenciadas: el eritema gingival lineal, la gingivitis ulcerativa necrotizante y la
periodontitis ulcerativa necrotizante, ya que la gingivitis y periodontitis del adulto que
pueden afectar a este tipo de enfermos no se diferencian de las que encontramos en la
(54)
población normal. La etiopatogenia de estas lesiones todavía no se ha esclarecido ,
ya que no ha podido identificarse ningún microorganismo específico en las gingivitis ni
(39,40)
en las periodontitis de los pacientes VIH-positivos , y se ha sugerido que podrían
tratarse de diferentes manifestaciones del mismo proceso, relacionadas con el grado de
(54)
deterioro inmunológico .
 66

En este sentido, la severidad de las lesiones no parece estar condicionada por el

nivel de linfocitos CD4 ni por el estadio de la infección por el VIH, aunque se ha
insinuado que podría corresponderse con la disfunción inmunológica, y se ha
demostrado que la enfermedad periodontal es más frecuente en pacientes con
candidiasis oral, un reconocido marcador clínico de deterioro de la función inmune.

En la mayoría de los estudios epidemiológicos la prevalencia de enfermedad

(54)
periodontal en pacientes VIH-positivos oscila en tomo al 30-35% , aunque la
prescripción rutinaria de antirretrovirales ha favorecido la reducción de este porcentaje.
Se han observado importantes diferencias epidemiológicas de carácter geográfico y
poblacional, con una prevalencia particularmente elevada en colectivos de adictos a
drogas por vía parenteral, lo cual podría justificar el elevado porcentaje (78%) de
lesiones periodontales reportado por Ceballos et al en un amplio estudio transversal
realizado recientemente en España. En la actualidad, y obviando todas estas variables,
la prevalencia estimada a nivel mundial de gingivitis y periodontitis en los pacientes
infectados por el VIH es del 10-15% y 5-10% respectivamente.

El tratamiento de las lesiones periodontales es complejo, ya que persigue objetivos

tan dispares como el control inmediato del dolor y del sangrado gingival durante la fase
aguda del proceso, la eliminación de los agentes etiológicos de carácter infeccioso, la
prevención de la destrucción tisular y la promoción de la salud gingival Básicamente
consta de tres elementos: medidas mecánicas locales, administración de
antimicrobianos y pautas de mantenimiento de higiene oral, que se combinan en virtud
de la severidad del cuadro, y cuyos resultados están condicionados por múltiples
variables como el nivel de inmunosupresión, la medicación que recibe el paciente, el
hábito tabáquico y el consumo de drogas por vía oral y/o parenteral.

La primera fase del tratamiento consiste en la remoción mecánica de la placa

bacteriana y el desbridamiento del tejido necrótico blando y duro, con lo cual se
eliminan microorganismos patógenos y se favorece el acceso a los antimicrobianos
(54)
locales . El más utilizado es la povidona iodada, ya que es mejor tolerada que la
 67

clorhexidina en las fases agudas de la enfermedad periodontal, y además facilita la

coagulación local y la cicatrización del periodonto. Después de completar el
desbridamiento se procede al curetaje convencional de las bolsas periodontales, y al
raspaje y alisado de los dientes afectados. Aunque esta agresión mecánica produce
una bacteriemia transitoria y atrogénica, afortunadamente no aumenta el riesgo de
sepsis, y es excepcional que origine complicaciones sintomáticas.

Con respecto a la administración de antimicrobianos, se ha señalado que el

eritema gingival lineal no responde a medidas convencionales de control de placa e
(55)
higiene oral , pero se han obtenido resultados favorables con antifúngicos sistémicos.
Algunos autores consideran que la gingivitis necrotizante no constituye una indicación
de antibioticoterapia sistémica y que éste debe reservarse únicamente para las lesiones
de periodontitis necrotizante y para los pacientes con fiebre, dolor intenso, necrosis
severa o exposición ósea, aunque nuestro grupo no comparte esta actitud tan
conservadora.

(54)
El antibiótico de elección es el metronidazol , en dosis de 250 mg cada 6 horas
durante 5 días. En los pacientes con hepatopatías se recomienda reemplazar el
metronidazol por penicilina, aunque ésta parece menos eficaz en la resolución del dolor
y en la prevención de las recurrencias. También se ha sugerido que las penicilinas
semisintéticas solas o asociadas a ácido claviulánico podrían resultar de utilidad. En los
pacientes alérgicos a las penicilinas se puede recurrir a la doxiciclina o a derivados
macrólidos como la clindamicina.

La fase de mantenimiento exige un control mensual por parte del profesional

durante los tres primeros meses, convirtiéndose posteriormente en trimestral. La
higiene oral debe ser minuciosa, utilizando cepillos interproximales y seda dental,
recomendándose la administración de colutorios de clorhexidina al 0,12% dos veces al
día, ya que además de sus propiedades antibacterianas y antimicóticas se ha señalado
que la clorhexidina ralentiza la pérdida de inserción.

Endodoncia y Cirugía Apical

 68

Se ha sugerido que el tratamiento de conductos y la cirugía apical en los pacientes

VIH-positivos deben efectuarse precozmente, y que la actitud terapéutica estará
condicionada por la sintomatología, la existencia de endodoncia previa, la importancia
del diente afectado, el estado oral del paciente, y el estadio de la infección por el

VIH(56,57).

La incidencia de complicaciones derivadas del tratamiento endodoncico

convencional es en estos pacientes similar a la observada en la población general, y
habitualmente pueden controlarse con antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos.
En consecuencia, se ha sugerido que en los pacientes VIH-positivos no es necesario
adoptar precauciones especiales, ni administrar antibióticos ni antiinflamatorios de
forma profiláctica, aunque algunos autores desaconsejan la endodoncia de molares.

En algunos pacientes VIH-positivos se ha comprobado, que dientes endodonciados

con lesiones periapicales radiolúcidas permanecieron asintomáticos durante largos
(57)
períodos de seguimiento . Sin embargo, también se han descrito casos aislados de
exacerbaciones de periodontitis periapical en estadios avanzados de la infección por el
VIH.

En general se acepta, que la prevalencia de estas lesiones no resulta

especialmente significativa, y su tratamiento se justifica en base a que pueden estimular
el sistema inmunológico del paciente, facilitando así la destrucción de los linfocitos CD4
y la progresión de la enfermedad, y porque constituyen focos infecciosos
potencialmente diseminables en fases de inmunodepresión severa.

La aplicación de técnicas conservadoras para resolver lesiones periapicales como

la sobreinstrumentación o el empleo de sustancias antimicrobianas como el hidróxido
de calcio, están contraindicadas, por la capacidad inmunógena de los desinfectantes y
porque la propia instrumentación podría favorecer la diseminación antigénica. La
reagudización, de lesiones periapicales asintomáticas en pacientes VIH-positivos,
constituye una expresión de actividad bacteriana que obligará al tratamiento quirúrgico
del proceso. En algunos de estos pacientes se ha detectado, en fases terminales de la
 69

enfermedad, un incremento de la tasa de reabsorción ósea, posiblemente como

consecuencia del déficit de linfocitos CD4. Este aumento de la reabsorción ósea junto a
la escasa fiabilidad de las manifestaciones clínicas en estadios avanzados de la
infección permiten sugerir que la exodoncia probablemente constituye el tratamiento de
elección de las lesiones radiolúcidas sintomáticas.

Medidas en el lugar de trabajo

Los programas de información y educación en el lugar de trabajo son esenciales

para contribuir a garantizar el acceso universal a la prevención. Con una educación
eficaz se puede reducir el miedo y el rechazo, y ayudar e los trabajadores a protegerse
ellos mismos y a los demás. La inversión en prevención servirá para ahorrar en costes
de tratamiento y asistencia. «La prevención del VIH, como el tratamiento, es algo para
(158)
toda la vida» .

Sobre el particular se han señalado los siguientes pasos que deben seguirse en el
lugar de trabajo, por parte del personal que labora y asiste al mismo:

• En el lugar de trabajo se implanta una política de VIH/SIDA y un compromiso de

adopción de un programa detallado que cubra la prevención, la asistencia y la
protección de los derechos.

• En el lugar de trabajo se acuerda un plan de acción y se establece una

estructura para implantar el programa (una comisión existente o una nueva, una
persona a cargo del VIH/SIDA).

• La prevención se integra en la medida de lo posible en las actividades

existentes, especialmente las destinadas a mujeres y jóvenes: las estructuras
de seguridad y salud en el trabajo, la formación profesional y los programas de
aprendices, la capacitación en el servicio, los planes de creación de empleo, el
fomento emprendedor y empresarial, la capacitación de los sindicatos, los
proyectos de generación de ingresos.
 70

• Los empleados primordiales (alta dirección, supervisores, representantes de los

trabajadores/representantes sindicales, recursos humanos y personal de salud
en el trabajo) reciben capacitación para respaldar el programa de prevención,
en particular, cómo afrontar el rechazo y la discriminación y ofrecer apoyo a
aquellas personas afectadas por el VIH/SIDA.

• En una encuesta de las actitudes y los comportamientos existentes se da

información básica para contribuir a supervisar y examinar la eficacia de los
programas.

Componentes fundamentales de la prevención en el lugar de trabajo

La educación se construye a partir de información y concienciación básicas. Ayuda

a las personas a aplicar mensajes generales a su situación y comportamiento
particulares, y les da los instrumentos para evaluar y reducir su riesgo personal.

Las medidas prácticas abarcan la distribución de preservativos, el acceso al

tratamiento para enfermedades de transmisión sexual (ETS), y la seguridad y la salud
en el trabajo.

Una atmósfera de confianza y debate abierto del VIH y el SIDA, basándose en la

total participación de los trabajadores, marcará una gran diferencia en el éxito de su
programa. La participación de personas que viven con el VIH en la planificación y la
aplicación incrementará su eficacia.

1. Educación

• Datos básicos y concienciación: Informe de hechos fundamentales sobre la

transmisión del VIH y de cómo prevenirlo a todos los empleados, sus
familias cuando sea posible, y llegue a otras personas en la comunidad local
si puede. Los mensajes deben ser coherentes, claros y precisos,
presentarse en diversos medios (no sólo por escrito) y estar adaptados a los
trabajadores, teniendo en cuenta su edad, su género, los factores de riesgo
 71

y el contexto cultural. Averigüe con qué recursos se cuenta a nivel local,

empezando por materiales y siguiendo por capacitadotes o asesores:
consulte con su comisión nacional del SIDA o la oficina de la ONU.

• Comunicación para un cambio de comportamiento: En el Informe de 2005 sobre

la epidemia mundial del SIDA (ONUSIDA) se afirma que con las intervenciones
para favorecer un cambio de comportamiento se ha logrado reducir los
comportamientos de riesgo sexual en muchos ámbitos distintos. La
comunicación para un cambio de comportamiento es una forma de educación
participativa que ayuda a la gente a entender sus propias actitudes sobre el
VIH, evaluar sus propios riesgos, y adquirir capacidades, por ejemplo, aprender
a negociar las condiciones de las relaciones sexuales. Los programas
funcionan adaptando específicamente los mensajes y los enfoques a las
necesidades de un grupo en particular, ya se trate de los trabajadores de una
fábrica, o de un sector como el de la minería.

• Educación entre pares: La educación entre pares es uno de los modos más
eficaces de adoptar una educación sobre el VIH/SIDA en el lugar de trabajo
y de favorecer un cambio de comportamiento. Los educadores entre pares
proceden del mismo lugar de trabajo o sector que el grupo objetivo, y tienen
capacitación para informar sobre el VIH/SIDA, organizar programas de
educación y, en algunos casos, brindar también asesoramiento.

2. Medidas prácticas para propiciar un cambio de comportamientos

• En las campañas en el lugar de trabajo se insta a la gente a conocer su

estado serológico: con las pruebas confidenciales voluntarias y el
asesoramiento se favorece la prevención y se ofrece acceso a asistencia y
tratamiento, cuando se necesitan.

• La educación sobre el VIH se brinda en horas de trabajo.

• Se proporcionan preservativos masculinos y femeninos gratuitamente o por
un bajo coste, y asegurarse que las personas saben cómo usarlos.
 72

• El diagnóstico, tratamiento y gestión eficaz y temprana de las ETS y la

tuberculosis (si su empresa no dispone de los recursos para ello, dirija a sus
empleados a los servicios de la comunidad).

• El acceso a programas de intercambio de agujas y jeringuillas, cuando

corresponda.

• Se establecen protecciones estándares o universales para proteger a los

trabajadores del riesgo de una infección por accidentes en el lugar de
trabajo o por contactos por motivos laborales.

A la larga, la mejor prevención es el acceso a un trabajo decente y, para ello, el

acceso a una educación adecuada y a formación en aptitudes, especialmente para los
jóvenes y las mujeres, que son los que gozan de menos seguridad económica y tienen
más riesgo de contraer el VIH.

Programa de control infeccioso

Se ha desarrollado una gran preocupación por parte del gremio dental y sus
pacientes por la prevención de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran
difusión que ha tenido en los medios informativos la aparición del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa a través de saliva, fluido
gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus pacientes presentes o futuros,
consideren al consultorio dental como un lugar en el que potencialmente pudieran estar
expuestos a contagios.

En tal sentido, no deben ser situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen
al odontólogo a tratar de establecer un programa de control infeccioso en su propio
consultorio. La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando
servicios de salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin
soslayarla responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos
representan cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su
enfermedad ha sido declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros
 73

especializados. La decisión de control infeccioso dental la deberían originar

enfermedades m s frecuentes en el medio y m s posibles de ocurrir en la consulta
diaria, como son abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y
extracciones; enfermedades transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis,
dermatitis, herpes.

Es por ello que el control infeccioso disminuye riesgos de infección postoperatoria y

facilita curación subsecuente a procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los
procedimientos para el control infeccioso deben ser eficientes para el control del SIDA y
de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben estructurarse como
procedimientos universales de prevención y control infeccioso.

En tal sentido, la imagen profesional es otra razón muy importante para establecer
programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor de servicios
dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia.

El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los

acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional.
Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales
de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada
(diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para
contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no
sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre,
partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como
mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire,
drenaje, sistema hidráulico, etc. La tabla 1, describe algunas de las posibilidades de
infección cruzada en el consultorio dental.
 74

Procedimientos dentales

Los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o infección son

múltiples, enseguida se refieren tareas y procedimientos en donde ocurre exposición
(59)
ocupacional infecciosa directa :

1.- Examen bucal

2.- Toma de registros

3.- Colocar y remover retractores de mejillas

4.- Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía

5.- Colocar y remover cucharillas para impresión

6.- Instrucción higiénica

7.- Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule

8.- Colocar, ajustare remover: aparatología removible, aparatología fija, guardas

oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres

9.- Colocación de amalgamas, resinas, carillas

10.- Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes

11.- Ajuste oclusal

12.- Utilización de piezas de mano para cualquier uso

13.- Limpiar reas operatorias expuestas

14.- Eliminación de elementos punzo- cortantes

15.- Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios

16.- Colocar y remover aditamentos radiográficos

17.- Separación dental: colocación y remoción de alambre

18.- Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o
sangre.
 75

Se observa que en ocasiones el cirujano dentista rehúye a la implantación de un

sistema de control de infección cruzada por observaciones como las siguientes:

• Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan enfermedades infecto-

contagiosas severas

• Trabajo no quirúrgico o que no produce heridas

• No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes o en ellos

mismos

Los menores como otros grupos de población son vectores de ciertos tipos de
procesos infecciosos, como infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias altas.
Son portadores sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias
familias virales como son parotiditis, sarampión, varicela. Es la época m s probable de
tener contacto con hepatitis y herpes. Esta es una época caracterizada por las
amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fácil trasmisión.

(59)
Por otro lado, el SIDA, en México sigue patrones distintos a otras regiones del
planeta; pues mientras en algunas oportunidades se presentan como grupos de riesgo
los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes que reciben transfusiones (por
razones como complicaciones quirúrgicas, alteraciones sanguíneas o accidentes) y los
grupos homosexuales; en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia de
varones promiscuos.

No se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto a elementos

infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier práctica dental son varios:
sangre, saliva, fluido gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa
muchas veces sangrados al manipular o atender a los tejidos blandos.

No todos los problemas que en odontología se causan son reconocidos por el

paciente o el profesional como originados en el consultorio dental. Particularmente los
problemas infecciosos pueden tener periodos de incubación largos y su origen no ser
 76

(59)
identificable . En una consulta donde existan contaminantes, el personal profesional y
auxiliar pudieran crear resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no
exenta de la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso; el
profesional, su personal auxiliar y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes.

El conocido término "infecciones hospitalarias", debe interpretarse como

infecciones particulares, de un ambiente particular, en personas particulares: el
ambiente de trabajo del consultorio odontológico, también es particular. Los focos
contaminantes e infectantes no controlados, pueden afectar a los pacientes, a sus
familiares y eventualmente al profesional mismo y su personal de apoyo.

El control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa en el sillón dental y

termina en el pórtico del consultorio, con incontables acciones intermedias.

La sala de espera debe recibir manejo a nivel de desinfección. En la sala de espera

se inicia el contacto con los pacientes:

La recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento a los padres y

pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades de la infancia,
amigdalitis, etc.)
 77

Objetivos y estrategias generales del Programa de Control Infeccioso

Objetivos

Los objetivos más evidentes de un programa de control infeccioso pudieran ser los
(59)
siguientes :

1.- Brindar una práctica dental segura a pacientes y personal

2.- Evitar la diseminación, encubrimiento y preservación de enfermedades

infecciosas dentro del consultorio dental

3.- Disminuir los riesgos de contaminación e inseminación de agentes infecciosos

4.- Cumplir con requisitos morales y legales del ejercicio profesional; y con leyes y
reglamentos nacionales e internacionales

Estrategias

• Todos los pacientes deben ser atendidos como si fueran infecciosos.

• Todos los pacientes y el personal pueden adquirir enfermedades infecciosas en

el consultorio dental.

• Los patógenos a controlar, más que aquellos que representan enfermedades

severas, deben ser los de contacto cotidiano, como los patógenos y
comensales bucales, así como, los contaminantes exteriores traídos por
persona, agua y/o aire.

• Prevenga, no cure.

• Prevenga, no enfrente las consecuencias.

• No desinfecte cuando pueda esterilizar.

• No limpie cuando pueda desinfectar.

• Desinfecte, limpie, esterilice.

• Introduzca en su práctica el mayor volumen de material desechable.

 78

• Introduzca el mayor volumen de técnicas de barrera.

Los objetivos y estrategias permitirán definir los procedimientos convenientes que

permitan lograrlos.

Procedimientos. Aspectos clínicos

• Valoración del paciente

• Historia clínica

• Todo paciente de nuevo ingreso en el consultorio debe ser interrogado directa o

indirectamente (cuestionarios de salud), sobre antecedentes infecto
contagiosos, las preguntas pueden seguir este modelo.

o ¿Ha tenido hepatitis, SIDA, sífilis o alguna enfermedad infecciosa grave?

o ¿Ha sufrido o vivido con alguien tuberculoso?

o ¿Tiene tos constante o tos con sangre?

o ¿Sufre usted faringitis y/o amigdalitis frecuentes?

o ¿Ha sido hospitalizado o recibido atención especial por alguna enfermedad

infecciosa?

o ¿Tiene usted alguna enfermedad o padecimiento que no se le hubiera

preguntado?
 79

Examen físico

La valoración física de los pacientes también es discriminante de estados

infectocontagiosos, algunos signos o síntomas observables pueden ser los siguientes:

• Hepatitis

• Ictericia

• Decaimiento general

• SIDA

• Ganglios múltiples agrandados

• Afección del estado general

• Antecedentes infecciosos severos

• Periodontitis atípica

• Lesiones bucales ulcerosas de curación rebelde

• Infecciones bucales agregadas: virales y micóticas

• Guna

• Dolor agudo

• Olor fétido

• Destrucción papilar de la encía

• Presión emocional

• Tuberculosis

• Postración

• Tos constante

• Aspecto caquéxico

• Cambios conformacionales torácicos

 80

• Enfermedades de vías respiratorias altas

• Estornudos

• Secreción nasal y lagrimeo

• Voz "gangosa"

• Irritación faríngea. Enrojecimiento

• Sífilis

o Primaria: Ulceras de bordes duros

o Secundaria: Eritema húmedo generalizado

• Dermatitis infecciosa

• Cambios vesiculares

• Lesiones herpéticas

• Infecciones oculares virales Gonocócicas

• Enrojecimiento: ocular/palpebral

• Lagrimeo

• Lagaña

• Candidiasis

• Lesiones blancas o rojas

• Lesiones atróficas o hiperplásicas

• Manejo del paciente infeccioso

El manejo de la situación dependerá de la condición particular detectada. En

algunas situaciones, como en presencia de herpes labial, faringitis o gripe, la
cancelación de la cita evitara riesgos. En otros casos como GUNA, candidiasis o herpes
se requerir del tratamiento de las lesiones; cuando en estos casos, el paciente porte
aparatología removible (ortodoncia o protésica), ser necesario dar tratamiento al
 81

aparato también, los acrílicos son porosos y pueden albergar patógenos una cucharada
pequeña de algún compuesto clorado diluido en agua y vertidos en un cenicero (su
forma favorece al procedimiento), sumergir el aparato en la mezcla, enjuagar antes de
usar.

En caso de tratamiento ortodóncico presente, se sugiere desactivar y estabilizar el

tratamiento, hasta que la infección hubiera cedido. En el caso de hepatitis o tuberculosis
activas, ser mejor dar tratamiento dental de sostén hasta que la enfermedad hubiera
remitido. Cuando existiera historia de haber sufrido alguna enfermedad contagiosa
importante, el manejo dental del dentista podrá esperar hasta identificar

a) El diagnóstico exacto. Ejemplo: Tipo de hepatitis viral;

b) Tipo de manejo médico;

c) Certeza sobre la remisión de la enfermedad.

Exámenes de laboratorio

Están indicados exámenes de laboratorio, tanto en pacientes activos como en

aquellos con historia de la enfermedad:

a) Abcesos mayores. Indicado antibiograma.

b) Hepatitis infecciosa. Discriminar entre A y B. Los B pueden permanecer

positivos e infecciosos por años. Tratar como infeccioso en caso positivo.
Examen: HBsAg.

c) Tuberculosis. Tinción y cultivo del esputo del paciente.

d) Sífilis. Pedir VDRL, se requiere prueba testigo previa, tratar como sano si se
observa descenso de títulos de anticuerpos. Pruebas microscópicas de campo
obscuro o inmovilización de treponema son posibles de lesiones activas.

e) SIDA. Solicitar prueba de anticuerpos contra VIH, a través del método de

ELISA. En caso positivo confirmar con la prueba de WESTERN BLOT.
 82

f) Herpes/Candidiasis.

Frotis. Protección específica

Las vacunas son la mejor opción para brindar protección específica al profesional y
su personal auxiliar. No existen disponibles todas las vacunas necesarias para proteger
al practicante de odontología. En función de riesgos profesionales la vacuna contra la
hepatitis B, está comercialmente disponible, realizada bajo un impresionante desarrollo
de ingeniería genética (Engerix-B); se aplica a los 0, 1 y 6 meses debiendo reforzarse
cada 5 años. La vacunación tuberculosa es dudosa y no existe aun vacuna contra el
n
HlV. La vacuna contra el tétanos es otra opció que tal vez dependa m s del estilo de
trabajo de un profesional en particular, que de una necesidad generalizada.

Los sueros hiperinmunes como la gamaglobulina equina, pueden aplicarse en

casos de inseminación accidental en sujetos no protegidos por vacunas;
desafortunadamente no es efectiva en todos los casos y puede causar reacciones de
hipersensibilidad.
 83

III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

 84

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Elaborar un protocolo de tratamiento odontológico integral para el paciente con

VIH/SIDA, a ser utilizado por los estudiantes de pregrado como una guia de estudio
teorico – practico en el aprendizaje clínico.
 85

V. METODOLOGÍA
 86

METODOLOGÍA

Tipo de Investigación

La investigación está orientada con la finalidad de proponer un Proyecto de

investigacion de necesidades Tratamiento Odontológico Integral para el Paciente con
VIH/SIDA, dirigido a los Estudiantes de odontologia

Se estudian las categorías "Necesidades de Tratamiento Odontológico" y

"Pacientes con VIH/SIDA", caracterizando su desenvolvimiento en la realidad, mediante
la obtención de datos directamente de fuentes secundarias, constituidas por
documentos doctrinarios y científicos relacionados con el tema objeto de la
investigación.

Por el tipo de investigación utilizado, se considera como: Descriptiva y documental.

(39)
Sobre el particular Sabino indica que las investigaciones descriptivas se proponen
conocer grupos homogéneos de fenómenos, de acuerdo a criterios sistemáticos, para
poner de manifiesto su comportamiento. Seguidamente, señala que no se ocupa de la
verificación de hipótesis, sino de la descripción de hechos a partir de un criterio o de
una teoría previamente definida.

Las categorías serán consideradas, sin pretender evaluar su evolución, en

términos de los cambios que en un futuro pudieran producirse en el manejo de las
mismas por parte de FACO/LUZ, y por tanto las modificaciones que esto podría generar
en su eficiencia.

Diseño de Investigación

En función de los objetivos de la investigación, delimitados en forma adecuada, se

hizo necesario buscar una estrategia específica con el fin de guiar el proceso de
recolección, análisis e interpretación de los datos de la investigación.
 87

(40)
Al respecto se define el diseño de investigación como el plan global de
investigación que integra de un modo coherente y adecuado, técnicas de recogida de
datos, análisis previstos y objetivos. Siendo necesaria la recolección de información
(31)
bibliográfica, se tomó en cuenta lo referido para quienes el principal beneficio que el
investigador obtiene mediante una investigación bibliográfica es que puede cubrir una
amplia gama de fenómenos, ya que no sólo tiene que basarse en los cuales él mismo
tiene acceso, sino que puede extenderse para abarcar una experiencia mayor.

Esta ventaja se hace particularmente valiosa cuando el problema requiere de datos

dispersos en el espacio, que sería imposible obtener de otra manera: un investigador no
puede ir recorriendo el planeta en busca de datos de producción o población para luego
hacer análisis comparativos; pero si tiene a su alcance una bibliografía adecuada no
tendrá obstáculos para contar con toda la información necesaria.

El diseño bibliográfico tiene una dificultad que puede llegar a ser muy significativa:
si las fuentes han recogido o procesado defectuosamente su material primario, ya sea
por error, subjetivismo o intencionalmente, todo el trabajo habrá de apoyarse sobre
bases falsas, sobre una serie de errores que se trasladan y amplían.

Sobre esta base, se estableció que el diseño de la presente investigación se

enmarca dentro del tipo bibliográfico, ya que se emplea básicamente el análisis
documental como técnica para el examen de los datos.
 88

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

(41)
Sobre las técnicas e instrumentos de recolección de datos se tomó la referencia
quien las define de la siguiente forma: "Las técnicas de recolección de datos son las
distintas formas o maneras de obtener información. Son ejemplos de técnicas; la
observación directa, la encuesta en sus dos modalidades (entrevista o cuestionario), el
análisis documental análisis de contenido…".

(42)
Se afirma que la observación directa como técnica de investigación es: "el
proceso mediante el cual se perciben deliberadamente ciertos rasgos existentes en la
realidad por medio de un esquema conceptual previo y con base a ciertos propósitos
definidos generalmente por una conjetura que se quiere investigar"

La técnica de recolección de datos utilizada fue la observación documental, la cual

consiste, en detectar y obtener, escoger, extraer y registrar la información relevante y
necesaria a los efectos de la realización del trabajo, por lo tanto comprende, la
selección y evaluación del material y el registro de los datos.

En este trabajo se utilizaron las fuentes secundarias de información las cuales,

son: "información escrita que ha sido recopilada y transcrita por personas que han
recibido tal información a través de otras fuentes escritas o por un participante en un
(42)
suceso o acontecimiento" .

Para el análisis de las fuentes documentales, que permitieron abordar y desarrollar

los requisitos del momento teórico de la investigación, se emplearon: la observación
documental, resumen analítico y análisis crítico. Igualmente, se emplearon técnicas
operacionales para manejar las fuentes documentales de subrayado, notas y
preparación de tablas para et análisis.

Relacionado con los instrumentos se considera, son los medios materiales que se
emplean para recoger y almacenar la información. Ejemplo: fichas, formatos de
 89

cuestionario, guías de entrevista, lista de cotejo, grabadores, escalas de actitudes u

opinión (tipo Lickert), etc.

En virtud de la información requerida se utilizaron, para la parte documental, fichas

y archivos en computadora.

Técnica de Análisis de Datos

Partiendo de la observación documental en el análisis de las fuentes

documentales, se inició la búsqueda y observación de los hechos presentes en los
materiales escritos consultados que fueron de interés para la investigación, a fin de
captar los planteamientos esenciales y aspectos lógicos de sus contenidos y
propuestas, con el propósito de extraer los datos bibliográficos útiles para el presente
estudio.

La aplicación de la técnica de presentación resumida de un texto, permitió dar

cuenta, de manera fiel y en síntesis, acerca de las ideas básicas que contienen las
obras consultadas. Se destaca que esta técnica tuvo un importante papel en la
preparación de las bases teóricas y los antecedentes de la investigación.

La técnica de análisis crítico de un texto, incorpora la evaluación o apreciación

sobre la solidez de las ideas por el autor del mismo.

La técnica de resumen analítico se utilizará para describir la estructura de los

textos consultados y delimitar sus contenidos básicos en función de los datos que se
precisó conocer.
 90

Procedimiento de la Investigación

Para tal fin se resumen los pasos administrativos y metodológicos que se llevan a
cabo desde el inicio de la investigación hasta su defensa.

Para tal fin preparó un cuadro de actividades o acciones que cubrieron las etapas
de planificación, ejecución y presentación de los resultados:
 91

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL

PARA SER APLICADO A PACIENTES CON VIH/SIDA DIRIGIDO A
ESTUDIANTES DE ODONTOLOGIA.
 92

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA SER

APLICADO A PACIENTES CON VIH/SIDA DIRIGIDO A ESTUDIANTES DE
ODONTOLOGIA.

Objetivo

Facilitar a los estudiantes de odontología las pautas necesarias para brindar una
práctica dental segura a pacientes y personal, evitando la diseminación, encubrimiento
y preservación de enfermedades infecciosas dentro del consultorio dental, a fin de
disminuir los riesgos de contaminación e inseminación de agentes infecciosos y cumplir
con requisitos morales y legales del ejercicio profesional; y con leyes y reglamentos
nacionales e internacionales.

Estrategias

• Todos los pacientes deben ser atendidos como si fueran infecciosos.

• Todos los pacientes y el personal pueden adquirir enfermedades infecciosas en

el consultorio dental.

• Los patógenos a controlar, son aquellos que representan enfermedades

severas, deben ser los de contacto cotidiano, como los patógenos y
comensales bucales, así como, los contaminantes exteriores traídos por
persona, agua y/o aire.

• Prevenga, no cure.

• Prevenga, no enfrente las consecuencias.

• No desinfecte cuando pueda esterilizar.

• No limpie cuando pueda desinfectar.

• Desinfecte, limpie, esterilice.

 93

• Introduzca en su práctica el mayor volumen de material desechable.

• Introduzca el mayor volumen de técnicas de barrera.

Medidas Preventivas para la Infección por el VIH/SIDA

Establecidas mediante una guía especial de prevención y de medidas profilácticas

pos-exposición.

Primeramente se establece la definición de trabajador de la salud en el cual se

incluye: cualquier persona (estudiante, clínico, trabajador de seguridad pública,
voluntarios, enfermeras, personal de laboratorio, empleados en general) que tengan
acceso a las áreas destinadas para recepción y tratamiento del paciente, a fin de evitar,
en lo humanamente posible, el riesgo de exposición a la infección por el VIH.

1. Interrogatorio completo a todos los pacientes, en el cual se incluya historia de

transfusiones o derivados de la sangre, utilización de drogas prohibidas por vía
endovenosa, y si es aplicable: inicio de vida sexual activa, número de parejas,
tipo de actividad sexual (homosexual, heterosexual y bisexual).

2. Historia de síntomas y signos sugestivos de infección por el VIH/SIDA en los

cuales se incluye: pérdida de peso, diarrea crónica, fiebre por más de 1 mes,
infecciones frecuentes, etc.

3. Historia de enfermedades de transmisión sexual.

4. Una vez completado el interrogatorio se determinará si un paciente es

considerado de "riesgo" para presentar infección por VIH/SIDA. Previo
consentimiento del paciente, se realizará la prueba de detección de anticuerpos
contra el VIH y se tomarán las medidas preventivas igual que las que se aplican
para pacientes con infección conocida por el VIH/SIDA.
 94

Específicamente para los estudiantes se consideran las siguientes medidas

preventivas:

1. Medidas Universales, en las cuales se previene exposición a sangre, líquidos

corporales sanguinolentos, semen, líquido amniótico, líquido cefalorraquídeo,
secreciones vaginales, exudados inflamatorios, trasudados, mediante la
utilización de guantes y máscaras que eviten este tipo de exposición.

2. Lavado de manos intensivo.

3. Utilización de guantes para evitar contacto con secreciones corporales.
4. Protección de transmisión del VIH/SIDA a través del contacto con los ojos
mediante el uso de máscara, gogles cubrebocas (en el caso de pacientes con
infección por es VIH/SIDA, que pueden transmitir enfermedades a través de la
vía respiratoria).

5. La ropa utilizada deberá ser colocada en bolsas impermeables y se seguirá el

control normal de manejo de lavandería de hospitales.

6. Se utilizarán dispositivos o instrumentos de exploración preferiblemente

desechables y se manejarán en bolsas impermeables de acuerdo a la
reglamentación local de manejo de desperdicios.

7. Desinfección del sitio de exploración y consulta del paciente con infección por
el VIH/SIDA, con soluciones conteniendo hipoclorito de sodio. Esterilización
en autoclave de todos los materiales, usar hipoclorito de sodio (1000 ml) para
descontaminación general, usar hipoclorito de sodio (10.000 ml) si hay
materia orgánica presente, incluyendo sangre. Usar glutaraldehído al 2%
(2-5,9)
(activado fresco). Tener preocupación con emanaciones peligrosas.
 95

8. Cuidado de heridas con agujas, que es la forma más común de infección

ocupacional por el VIH, mediante la utilización de contenedores de
instrumentos punzo-cortantes.

9. El personal de salud evitará la utilización de batas que se contaminen con

sangre o secreciones del paciente, fuera del ámbito hospitalario.

Se propone la técnica de "no tocar", para prevenir heridas durante la utilización

de agujas y otros objetos punzó-cortantes. Esta técnica propone minimizar la
utilización de este tipo de objetos, cuando dos trabajadores de la salud al mismo
tiempo tienen contacto simultaneó con un instrumento. Se ha propuesto, también, la
sutura con agujas "desafiladas" en muchos procedimientos, disminuyendo así el
riesgo de heridas intrahospitalarias y sin que esto afecte el resultado quirúrgico.

En manipulación de fragmentos de hueso, puede utilizarse guantes construidos

de polímeros de monofilamento que son resistentes a las rasgaduras, sin embargo, su
uso no se ha difundido debido a la asociación de disminución de las sensaciones
táctiles en el cirujano.

Otra medida más aceptada es la utilización de doble guante que reduce el riesgo
de perforación de la parte interna del guante y la contaminación con sangre a las
manos que potencialmente son transmitidas a través de la vía aérea. Tales pacientes
deben usar máscaras cuando son dados de alta del hospital.
 96

Exámenes de laboratorio

Están indicados exámenes de laboratorio, tanto en pacientes activos como en

aquellos con historia de la enfermedad:

a) Abcesos mayores. Indicado antibiograma.

b) Hepatitis infecciosa. Discriminar entre A y B. Los B pueden permanecer

positivos e infecciosos por años. Tratar como infeccioso en caso positivo.
Examen: HBsAg.

c) Tuberculosis. Tinción y cultivo del esputo del paciente.

d) Sífilis. Pedir VDRL, se requiere prueba testigo previa, tratar como sano si se
observa descenso de títulos de anticuerpos. Pruebas microscópicas de campo
obscuro o inmovilización de treponema son posibles de lesiones activas.

e) SIDA. Solicitar prueba de anticuerpos contra VIH, a través del método de

ELISA. En caso positivo confirmar con la prueba de WESTERN BLOT.

f) Herpes/Candidiasis. Frotis.

Medidas después del tratamiento:

1. Coloque en una bolsa identificable (doble bolsa) todo el material desechable.

Use un contenedor rígido para desechar instrumentos punzo-cortantes.

2. Entregue dicha bolsa a algún hospital de la localidad para su incineración,

previo convenio. Esterilice el contenedor rígido en autoclave preferentemente;
posteriormente, disponga de él en la forma acostumbrada.

3. Sumerja .instrumental en desinfectante concentrado (preferentemente glutaral

de nido). Posterior al tiempo suficiente de desinfección: limpie y esterilice.

4. Desinfecte rea operatoria: piso y mobiliario.

5. Las manos deben seguir protegidas por guantes preferentemente nuevos para
la ejecución de los actos anteriores. Finalmente desinfecte sus manos (jabón en base a
clorhexidina).
 97

AFECCIONES BUCALES QUE SE PUEDEN DESARROLLAR POR EL VIH

EN QUÉ CONSISTE Y DÓNDE SE

AFECCIÓN TRATAMIENTO
PRODUCE
Úlceras aftosas (aftas) Úlceras rojas y dolorosas que Casos leves: crema de venta sin receta y
pueden estar cubiertas por una enjuague bucal recetado que contenga
película amarilla grisácea. corticoesteroides.
Normalmente aparecen bajo la Casos más graves: corticoesteroides en
lengua o en la cara interna de las píldora o. en algunos casos, talidomida.
mejillas y los labios
El herpes simple Una o más ampollas o úlceras en El medicamento Zorivax, o uno de los
(úlceras) es causado por los labios, en el paladar o en las muchos otros relacionados, puede reducir
una infección viral. encías. el tiempo de cicatrización.
La leucoplasia oral Placas blancas que no La LOV no es nociva y normalmente
vellosa (LOV) es desaparecen, a veces muy desaparece sin necesidad de tratamiento.
causada por el virs de densas y con apariencia de
Epstein-Barr. vellos. Normalmente aparecen al Casos más graves: Zorivax en píldoras o
costado de la lengua. crema Retin A.
La candidiasis (muguet) Placas blancas o amarillentas en Casos leves: tableta para disolver en la
es una infección por el interior de la boca, garganta y boca o enjuague bucal antihongos de venta
hongos (levaduras). sobre la lengua. Si se limpian, con receta médica.
pueden enrojecer y sangrar por Casos más graves: píldoras antihongos de
debajo. venta con receta.
La queilitis angular es Se forman grietas en las Crema antihongos aplicada directamente
otra forma de muguet. comisuras de la boca. en el sitio.
Las verrugas son Bultos pequeños y ásperos, de Interior de la boca: un médico puede
causadas por el virus de color blanco, gis o rosáceo, que eliminarlas quirúrgicamente o utilizar
papiloma humano (VPH). parecen coliflores. Pueden (criocirugía”, método por el cual se
aparecer en el interior de los congelan.
labios y otras partes de la boca. En los labios: una crema de venta con
receta médica las puede borrar.
Las verrugas pueden volver a aparecer
después del tratamiento.
El Sarcoma de Kaposi Lesiones rojas o moradas que Extirpación, congelamiento, quimioterapia y
(SK) es un “cáncer” pueden tener relieve o ser planas. radioterapia.
asociado al VIH (en Normalmente, el SK aparece en
realidad, el SK e causado
el paladar, pero también puede
por un virus). hacerlo en cualquier parte de la
boca.
La enfermedad perio- Encías rojas que sangran Las visitas periódicas al dentista y una
dontal es una infección fácilmente y mal aliento. buena higiene bucal pueden prevenir y
de las encías y del hueso tratar la enfermedad periodontal.
de soporte.
 98

AFECCIÓN EN QUÉ CONSISTE Y DÓNDE SE

TRATAMIENTO
PRODUCE
La xerostomía (boca Falta de saliva (escupo); dificultad • Saliva artificial
seca) es causada por el para masticar o tragar; boca • Beber agua o refrescos sin azúcar
VIH, los medicamentos seca, pegajosa o que arde; y
anti-VIH o los antide- labios partidos o agrietados. Si no • Consumir goma de mascar sin azúcar
presivos. se trata, la sequedad bucal puede • Consumir dulces duros sin azúcar
producir caries, enfermedad • Evitar el tabaco
periodontal y otros problemas.
• Evitar el alcohol
• Evitar alimentos salados
• Usar un humificador de aire por las
noches.
 99

CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
 100

CONCLUSIONES

Realizada la investigación se llegó a las siguientes conclusiones:

La Facultad de Odontología de La Universidad San Luis Gonzaga de Ica, desarrolla su

proceso de formación, sobre la base del modelo educativo predominante en la
formación odontológica. Este modelo educativo tiene como característica, centrar su
acción en el estudiante, integrar el conocimiento sobre la base de la resolución de
problemas, tener un fuerte componente práctico poniendo en igualdad de importancia el
desarrollo de competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, así como hacer
énfasis en la selección de conocimientos esenciales, centrados en los problemas más
frecuentes en la región, siendo uno de ellos la atención de pacientes con SIDA. En
atención a dicho modelo, el estudiante de odontologia, debe contar con Protocolo de
Atención a pacientes con VIH/SIDA, en el cual se establezcan reglas que le faciliten su
desempeño y eviten consecuencias que puedan derivar del tratamiento a los pacientes
referidos.
 101

Existe una serie de pautas generales para una buena salud oral que sirven para
sugerir se sugiere que la persona: se cepille bien sus dientes, por lo menos una vez al
día; utilice crema dental o enjuagues que contengan fluoruro; use hilo dental por lo
menos una vez al día; use un enjuague bucal regularmente; y haga visitas regulares al
odontólogo. La mayoría de estas son cosas básicas que se deberían hacer, pero que a
menudo no se hacen. Las referidas pautas constituyen una base de orientación para
orientar al paciente odontológico, las cuales deben ser respetadas por los estudiantes
de odontologia.

El crecimiento de la demanda de asistencia odontológica por parte de los pacientes

infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo cual no limita la
disposición de los odontólogos para atenderlos, cuando se ha demostrado el riesgo
mínimo de contagio en el tratamiento a pacientes con VIH/SIDA.
 102

RECOMENDACIONES

Se recomienda la consideración, para su aprobación y aplicación de un Protocolo

de Tratamiento Odontológico Integral para el Paciente con VIH/SIDA, dirigido a los
estudiantes de odontologia.
 103

ÍNDICE DE REFERENCIAS

BIBLIOGRÁFICAS
 104

ÍNDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Disciati, J.E. E controle da infeccao cruzada na prátíca odontológica: percepcáo e

atitudes dos pacientes. Rev. Fac. Odontol. Univ. Sao. Paulo (2002).

2. Garbin, C HIV: Você aceitaria ser tratado por um professional de saúde portador
deste virus. Odont. e Soc. Brasil.(2001).

3. Brasik. Ministerio da Saude. AIDS: a magnitude do problema. 2003, obtenible em:

http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/metas/metas.pdf [consulta : 20 Julio 2003]

4. Scully, C : The HIV global pandemic: the development and emerging implications.
Oral Dis. (2003).

5. Rothberg; R. B. Oral transmission of HIV. AIDS (2001).

6. Brasil. MINISTERIO DA SAÚDE, Secretarias de Políticas de Saúde, Coordenacáo

Nacional de DST e AIDS: Controle de infeccao e a prática odontológica em tempos
de AIDS: manual de condutas. Brasilia: Ministerio da Saúde. 2000.

7. Malamud, D. HIV in the oral cavity: virus, viral inhibitory activity, and antiviral
antibodies. Crit. Rev. Oral. Biol. Med. (2003).

8. Scully, C.L Porter, S.: HIV topic update: oro-genital transmission of HIV. Oral Dis.
(2000).

9. Schaker, T; Clier, A. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection.

Ann. Intem. Med. (2000).

10. Shugars, D The role of the oral environment in HIV-1 transmission. J. Am. Dent.
Assoc. (2000).

11. Cohen, M. Limits on oral transmission of HIV-1 Lancet (2000).

12. Nduati, R Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1. J.

Am. Med. Assoc. (2000).

13. A.D.A. Infection control recommendations for the dental office and the dental
laboraíory. Supplement. JADA. 2002.
 105

14. Bobmann K, Heinenbe rg BJ. Medidas higiénicas en la práctica dental, ed. Doyma,
Barcelona. 2002.

15. Castellanos JL, Carranza AR. Manejo dental. Pacientes con antecedentes
infecciosos. Hepatitis viral B. Pract Odontol. 2001.

16. Castellanos JL. Toma de decisiones y manejo de pacientes con antecedentes

personales patológicos en la práctica bucodental. Pract Odontol. 2001.

17. Cottone, Terezhalmy, Molinari. Practical. Infection control indentistry. Lea

& Febiger. 2001.

18. Kabbas A, Lightman HA, Pober SJ . Inmunología celular y molecular. 2da. Edición.
Interamericana Mac Graw-Hill. 2001.

19. Greenspan D, Schiodt M, Greenspan J. AIDS and the mouth. Dermatol Clin. 2000.

20. Schiodt M, Pindborg J AIDS and the oral cavity. Epidemiology and clinical oral
manifestations of human immune deficiency virus infection: a review. International
J Oral Maxilofacial Surgery. 2000

21. Reichart PA, Gelderbiom HR, Becker J.AIDS and the oral cavity. The HIV-infection:
virology, etiology, origin, immunology, precautions and clinical observations in 110
patients. International J. Oral Maxilofacial Surgery. 2001.

22. Blanco, O. (2005). Estudio retrospectivo en niños vih/sida con enfermedad

periodontal en el período 1999-2004. Trabajo de investigación. Caracas.
Universidad Central de Venezuela. Facultad de Odontología.

23. López, L. (2004). Enfermedad Periodontal en pacientes VIH/SIDA y medidas para

prevenirla infección por VIH en consultorios odontológicos Trabajo de ascenso
para optara la categoría de Profesor Agregado. Maracaibo. FACO/LUZ.

24. García, R (2000). Prevalencia de lesiones orales en pacientes niños y

adolescentes VIH/SIDA. Servicio de Odotopediatría. Hospital Universitario de
Maracaibo. FACO/LUZ. Trabajo para optar al grado de Doctor en Odontología.
FACO/LUZ.

25. Winkier JR, Grassi M, Murray PA. Clinical description and etiology of HIV-
associated periodontal disease. KJADA. 2000.
 106

26. Ficarra G, Berson AM; Silverman S, Lozada -Nur F Kaposis sarcoma of the oral
cavity: A study of 134 patients with a review of the pathogenesis, epidemiology,
clinical aspects ands treatment. (2000).

27. Scully C, Laskaris G . Oral manifestations of HIV infection and their management.
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2000

28. Faqhar, L. Salivary secretory leukocyte protease inhibitor is associated with

reduced transmission of human immunodeficiency virus type 1 through breast milk.
J. Infect. Dis. 2002.

29. Cohen PR, Kurzrock R Tongue lesions in the acquired immunodeficiency

syndrome. CUTIS (Diario Clinico para el Alergólogo, el Dermatólogo y el Internista.
(2002) 40:406-409.