Alur pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien (KP) di rumah sakit

1) Apabila suatu terjadi insiden (KNC/KTD/kejadian sentinel) terkait dengan

pelayanan di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan
2) Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shit kepada apoteker penaggun jawab dan
jangan menunda laporan (paling lambat 2 X 24 jam).
3) Laporan segera diserahkan kepada kepala unit sebagai penanggung jawab
4) Kepala unit bertanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan :
Grade biru
Investigasi sederhana oleh kepala unit sebagai penaggung jawab, waktu
maksimal 1 minggu
Grade biru
Investigasi sederhana oleh kepala unit sebagai penagggung jawab, waktu
maksimal 2 minggu.
Grade kuning
Investigasi kompherensif/root cause analys (RCS) oleh tim KP di rumah sakit
Grade merah
Investigasi kompherensif/root cause analys (RCS) oleh tim KP di rumah sakit
waktu maksimal 45 hari.
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke tim KPRS.
7) Tim KPRS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untu
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan root cause analysis
(RCA) dengan melakukan regarding
8) Untuk grade kuning/merah, tim KPRS akan melakukan root cause analysis
(RCA).
9) Setelah melakukan RCA, tim KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : petunjuk / safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Manajemen
11) Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit terkait masalah KTD/KNC.
12) Kepala unit sebagai penanggung jawab akan membuat analisis dan tren kejadian
di satuan kerjanya.
13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.
Alur pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien dirumah sakit (internal) dapat dilihat
pada gambar dibawah
 UNIT /
Alasan Langsung
DEPT /
unit
INST

Laporan Kejadian
(2 X 24 jam)
Insiden
(KTD/KNC)

Tangani Atasan
Segera Langsung

Grading

Biru/ Kuning/
Hijau Merah

Investigasi
Sederhana

Laporan kejadian
Rekomendasi
Hasil investigasi

Analisa/Regrading

RCA

Feed Back Pembelajaran/ Laporan Laporan

Ke unit Rekomendasi

Komite keselamatan pasien RS (KKP-RS)

Gambar 2.2 Alur pelaporan insiden ke tim penyelamatan pasien di rumah sakit
(Anonim, 2005b)
Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian maktriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
1) Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidk
ada cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut :

Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
Signifikan
2 Minor  Cedera ringan mis luca lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat  Cedera sedang mis luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversib). Tidak
berhubungan dengan penyakit setiap
kasus yang memperpangjang waktu
perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat mis. Cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit

Tabel 2.1 penilaian dampak klinis / konsekuensi / saverity

(pedoman pelaporan IKP persi, 2005b).
 2) Probabilitas
Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi, seperti tabel berikut :

Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang / rate (>5thn/kali)

2 Jarang / unlikely (2-5 thn/kali)

3 Mungkin / possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / likely (seberapa kali/thn)

5 Sangat sering / almost certain (tiap

minggu/bulan)

Tabel penilaian probabilitas / frekuensi (pedoman

pelaporan IKP persi, 2005b).

c. Skor risiko

Skor risiko = dampak x probability

Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti berikut :

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
(1) (2) (3) (4) (5)

Sangat sering
terjadi (tiap
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu /
bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/thn)
4
Mungkin
terjadi (1-2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
thn/kali)
3
Jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(2-5 thn/kali)
2
Sangat jarang
terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5thn/kali)
1
Tabel Matriks Grading Risiko (Pedoman pelaporan IKP PERSI, 2005b).

d. Bands risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
biru, hijau, kuning, dan merah, dimana warna akan menentukan investigasi yang
akan dilakukan.
1) Bands biru dan hijau : investigasi sederhana
2) Bands kuning dan merah : investigasi kompreshensif/RCA
 Level/Bands Tindakan

Ekstrim (sangat tinggi)  Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari
 Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai ke direktur
High (tinggi)  Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari
kaji dengan deti
 Perlu tindakan segera
 Membutuhkan perhatian top manajemen

Moderat (sedang)  Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu
 Manajemen/pimpinan klinik sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah)  Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu
 Diselesaikan dengan prosedur rutin

Tabel 2.4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

(pedoman pelaporan IKP PERSI)
 KOMITE KPRS RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
Formulir laporan insiden ke komite KPRS

Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma Masamba

Laporan insiden
(INTERNAL)

I. Data pasien/Staf
Nama : ........................................................................................................................
No.MR/NIP : .......................................................Ruangan...................................................
Umur * :

 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :
 Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah Perusahaan
 Jamkesmas Jamkesda
Tanggal masuk RS : ............................ jam : .....................................................................................

II. Rincian kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : .................................................... jam : .............................................................

2. Insiden
...................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Jenis insiden
 Kejadian nyaris cedera (KNC /near miss )
 Kejadian tidak diharapkan ( KTD /adverse event) / kejadian sentinel (sentinel event)
5. Orang pertama yang melaporkan insiden *
 Karyawan : dokter / perawat / petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / pendamping pasien
 Lain – lain .....................................................................................................................
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain – lain .................................................................................................................
(sebutkan)

Mis : Staf / pengunjung / pendamping / keluarga pasien, lapor ke KETUA SUBKOMITE KPRS
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien IRD
 Lain –lain ..................................................................................................................
(Sebutkan)
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................................
(sebutkan)
(tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit dalam subspesialisasinya Anak dan subspesialisasinya
 Bedah subspesialisasinya Obstetri gynekology dan subspesialisasinya
 THT dari subspesialisasinya Mata dan subspesialisasinya
 Saraf dan subspesialisasinya Anestesi dan subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan subspesialisasinya Jantung dan subspesialisasinya
 Paru dan subspesialisasinya Jiwa dan subspesialisasinya
 Lain – lain ...............................................................................................................................
(sebutkan)
10.Unit / departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
(sebutkan)
11.Akibat insiden terhadap pasien * :
 Kematian cedera reversibel / cedera sedang
 cedera reversibel / cedera sedang cedera ringan
 Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..........................................................................................................................................................
13.Tindakan dilakukan oleh * :
 Tim terdiri dari : .............................................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya
..........................................................................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit lain ? *
 ya tidak

apabila ya, isi bagian bawah ini.

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pad aunit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

.........................................................................................................................................................

Pembuat laporan : .............................. Penerima laporan : ...................................

Paraf : .............................. Paraf : ...................................
Tgl terima : .............................. Tgl terima : ..............................

Grading risiko kejadian * (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawab

 Contoh Kasus KOMITE KPRS RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM
Formulir laporan insiden ke komite KPRS

Rumah Sakit Umum Daerah Andi Djemma Masamba

Laporan insiden
(INTERNAL)

III. Data pasien/Staf

Nama : Tn. Baco
No.MR/NIP : 000881 Ruangan : Asoka
Umur * :

 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
 15 tahun – 30 tahun √ > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
 Jamkesmas Jamkesda
Tanggal masuk RS : 28 Maret 2015 jam : 08.00 WITA

IV. Rincian kejadian

15.Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 29 Maret 2015 jam : 09.00 WITA

16.Insiden
Adanya kesalahan pemberian obat
17.Kronologis Insiden
Petugas apotik membaca resep aguadest proinjeksi, lalu mengambilkan MgSO4 yang
kemasannya mirip dengan yang diminta. Di Ruang al Fajar baru ketahuan setelah di aplosing
18.Jenis insiden
Kejadian nyaris cedera (KNC /near miss ) √
 Kejadian tidak diharapkan ( KTD /adverse event) / kejadian sentinel (sentinel event)
19.Orang pertama yang melaporkan insiden *
Karyawan : dokter / perawat / petugas lainnya √
 Pasien
 Keluarga / pendamping pasien
 Lain – lain .....................................................................................................................
(sebutkan)
20.Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain – lain petugas farmasi
(sebutkan)

Mis : Staf / pengunjung / pendamping / keluarga pasien, lapor ke KETUA SUB KOMITE KPRS
21.Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap √
 Pasien rawat jalan
 Pasien IRD
 Lain –lain ..................................................................................................................
(Sebutkan)
22.Tempat insiden
Lokasi kejadian di Ruang Tindakan Dahlia
(tempat pasien berada)
23. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam subspesialisasinya √ Anak dan subspesialisasinya
 Bedah subspesialisasinya Obstetri gynekology dan subspesialisasinya
 THT dari subspesialisasinya Mata dan subspesialisasinya
 Saraf dan subspesialisasinya Anestesi dan subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan subspesialisasinya Jantung dan subspesialisasinya
 Paru dan subspesialisasinya Jiwa dan subspesialisasinya
 Lain – lain ...............................................................................................................................
(sebutkan)
24.Unit / departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : Inst. Farmasi
(sebutkan)
25.Akibat insiden terhadap pasien * :
 Kematian cedera reversibel / cedera sedang
 cedera reversibel / cedera sedang cedera ringan
Tidak ada cedera √
26.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Perawat / KARU membuat laporan kejadian insiden
27.Tindakan dilakukan oleh * :
 Tim terdiri dari : .............................................................................................................................
 Dokter
Perawat √
 Petugas lainnya
..........................................................................................................................................................
28.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit lain ? *
 ya tidak √

apabila ya, isi bagian bawah ini.

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pad aunit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

.........................................................................................................................................................

Pembuat laporan : Musna, S. Kep Penerima laporan : Ka. Inst.Farmasi

Paraf : .............................. Paraf : ...................................
Tgl pelaporan : 29 Maret 2015 Tgl terima : 29 Maret 2015

Grading risiko kejadian * (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

CATATAN :

 Agar inst. Farmasi membuat SPO identifikasi permintaan dan penyerahan obat
 Untuk keperawatan membuat SPO tentang pengaplosan dan pemberian obat dengan
prinsip 5 benar dalam pemberian obat
 LAPORAN LAYANAN YANG TIDAK SESUAI

RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA

Paraf pemberi
Disposisi (oleh WMM
Uraian ttg. Paraf disposisi
Bagian atau Petugas yang
Ketidak sesuaian
Pelapor berwewenang)

Pencampuran obat Musna, S. Dr. Budi

Dahlia injeksi dengan Kep
MgSO4
 TINDAKAN KOREKSI
RSUD ANDI DJEMMA
MASAMBA

Tgl/Bln/Thn :

Temuan/Penyebab KTS
Pencampuran obat injeksi dengan MgSO4

Uraian tindakan koreksi :

 Memberi masukan kepada pihak Farmasi untuk membuat prosedur
penyimpanan obat LASA (Look Alike Sound Alike)
 Memberi masukan kepada perawat ruangan agar membuat prosedur
pencampuran obat injeksi (10 B)
 10 Benar :
1. Benar obat
2. Benar dosis
3. Benar cara
4. Benar waktu
5. Benar orang
6. Periksa alergi
7. Jelaskan tujuan pemberian obat
8. Jelaskan kemungkinan efek samping
9. Catat jelas dan benar di rekam medis
10. Harus sesuai S

Tanggal/Batas akhir koreksi :

Verifikasi koreksi :

Tanda-tangan :

Petugas ybs Pj. Bagian ybs :

 TINDAKAN PENCEGAHAN

RSUD ANDI DJEMMA

MASAMBA

Tgl/Bln/Thn :

Data :

Temuan KTS

Uraian tindakan pencegahan :

Verifikasi Tindakan Pencegahan :

Petugas ybs. Pj. Bagian ybs nnn