CASE BASED DISCUSSION

SIROSIS HEPATIS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

DiajukanKepada :

Pembimbing :dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD.

DisusunOleh :

Avinda Miyana Putri

30101306886

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RSUD KOTA SEMARANG

2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

NamaMahasiswa : Avinda Miyana Putri

NIM : 30101306886

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 62 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP

Alamat : Kendal Tgl Masuk RS : 16 Oktober 2017

II. ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 18 Oktober 2017 pukul 12.00 WIB di
bangsal Nakula 3 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Perut membesar
Keluhan Tambahan
Kedua kaki bengkak, mudah lelah, BAK berwarna teh
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn S diantar keluarganya ke IGD pada tanggal 16 oktober 2017 dengan
keluhan perut membesar dirasakan secara perlahan sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar dan
bertambah tegang. Pasien juga mengeluh mudah lelah sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. keluhan dirasakan terus menerus dan tidak
menghilang walaupun pasien telah beristirahat. keluhan ini dirasakan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 diseluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari sehingga
pasien tidak kuat untuk bekerja.
Selain itu pasien juga mengeluh adanya kaki bengkak pada kedua kaki
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan.
bengkak dirasakan tidak bertambah ataupun berkurang apabila berjalan
ataupun pada saat pasien istirahat. Keluhan kaki bengkak tidak disertai rasa
sakit. Pasien juga mengeluh BAK berwarna teh, frekuensi BAK 3-4x sehari.
Pasien menyangkal pernah menderita penyakit kuning/liver.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Pasien tidak pernah menderita penyakit kuning/liver
 Pasien tidak pernah menderita penyakit ginjal
 Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien.
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kuning/liver

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah seorang petani. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
NON PBI.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran
 KeadaanUmum
 Tanda Vital
 Tekanandarah
 Nadi
 Suhu
: Compos Mentis
: Tampak sakit ringan
: 140/90 mmHg
: 93 kali/menit (regular,isi dan tegangan cukup)
: 38,8C

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
  Pernapasan : 16 kali/menit
 Berat Badan : 56 kg
 TinggiBadan : 158 cm
 Kepala :Normocephali, rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
 Mata :Conjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik+/+, Mata
cekung-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-
 Hidung :Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis –
 Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,
otorrhea-/-
 Mulut :
- Bibir : Sianosis -; kering-
- Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil –
- Gusidanmukosa : warna merah muda, perdarahan–
- Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1
 Leher :KGB tidak teraba membesar, trakea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar.

 Thorax :
 Dada Bagian Depan
- Inspeksi :Bentuk dada bagian depandatar.
Tak tampak retraksi otot bantu pernafasan, sela iga
tidak melebar.Pergerakan simetris.
- Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fermitus simetris kuat
- Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor
- Auskultasi :
Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Kanan: Suara napas vesikuler,rhonki (-), wheezing-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
  Dada Bagian Belakang
- Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.Bentuk
scapula simetris. Pergerakan simetris.Tidak ditemukan bekas luka
ataupun benjolan.
- Palpasi : nyeri tekan (-),sterm fermitus simetris kuat
- Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor
- Auskultasi :
Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Kanan: Suara napas vesikuler,rhonki (-), wheezing-
 Jantung:
- Inspeksi :Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS5 linea midclavicula
sinistra 2cm ke medial.
- Perkusi :
 Batas kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra.
 Batas kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 cm ke
medial
 Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra.
 Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-),
gallop (-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
  Abdomen :
- Inspeksi : Perut cembung membesar, tampak vena
superficial, warna sama dengan sekitar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Perkusi : area troube (+), Shifting dullness (+), tes
undulasi (+)

Redup Timpani Redup

Redup Timpani Redup

Redup Timpani Redup

- Palpasi : Didapatkan perabaan keras, nyeri tekan di

epigastrium (-), hepar tidak teraba, tepi lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba, nyeri ketok costovertebra (-).
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik
Gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
5/5 5/5
5/5 5/5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
16/10/2017 17/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 24/10/2017
Hemoglobin 10,3 g/dl 10,2 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 20,60 % 29,90% 40 – 52%
Jumlah leukosit 7,0 /uL 6,3 /uL 3,6 – 10,6 /uL
Trombosit 90 /uL 109 /uL 150-400 /uL
CKMB 123 /uL 0-24 /uL
LAB DARAH KIMIA
GDS 76 mg/dl 70-115 mg/dl
Ureum 21,3 mg/dl 17,0- 43,0 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
SGOT 253 U/L 200 U/L 0-50 U/L
SGPT 114 U/L 85 U/L 0-50 U/L
Bilirubin total 3,30 mg/dl 0-1 mg/dl
Bilirubin direk 2,20 mg/dl 0-0,25 mg/dl
Albumin 2,3 g/dl 2,2 g/dl 2,4-4,5 g/dl

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Natrium 137 mmol/l 135,0-147,0 mmol/l
Kalium 4,1 mmol/l - 3,5-5 mmol/l
Kalsium 1,16 mmol/l - 1,12-1,32 mmol/l
HbsAg Negatif - Negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
B. USG Abdomen

Kesan

 Hepar ukuran dan bentuk normal

 Struktur parenkim hepar tampak kasar dengan tepi sebagian ireguler
dan sudut tumpul  gambaran sirosis hepatis
 Splenomegali
 Ascites

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
C. EKG

Normal Sinus rhythm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
V. PROBLEM LIST

 Anamnesis
1. Perut membesar
2. Kaki bengkak
3. Mudah lelah
4. BAK berwarna teh
 Pemeriksaan Fisik
5. sklera ikterik (+/+)
6. Konjungtiva anemis( +/+)
7. Perut cembung membesar,
8. Splenomegali : Area troube (+)
9. Tes undulasi (+)
10. shifting dullness (+)
11. Perut teraba keras (+)
 Pemeriksaan Penunjang
12. Hemoglobin : 10,2
13. Trombositopenia : 90
14. SGOT/SGPT : 253/114
15. hiperbilirubinemia, bilirubin total/direk : 3,3/2,2
16. Hipoalbuminemia : 2,2
17. USG abdomen : gambaran sirosis hepatis, splenomegali, asites

VI. PROBLEM LIST

1. 1-17 Sirosis Hepatis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
VII. INITIAL PLAN

 Sirosis Hepatis
 Ass : Hipertensi porta : varises esofagus
 Ip. Dx : Endoskopi
 Ip. Tx :
Infus RA 8 tpm
Aminofusan Hepar
curcuma 3x1
Inj Ranitidin 2x1
Inj furosemid 1x1
Parasintesis bila asites sangat besar, hingga 4-6 liter dan dilindungi
pemberian albumin
 Ip. Mx :
monitor KU, tanda vital
monitor trombosit, Hb dan albumin
 Ip. Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pengobatan dan
tindakan yang akan dilakukan

Prognosis :
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung