CASE BASED DISCUSSION

Congestive Heart Failure dan Dispepsia

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

DiajukanKepada :

Pembimbing :dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD.

DisusunOleh :

Avinda Miyana Putri

30101306886

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RSUD KOTA SEMARANG

2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

NamaMahasiswa : Avinda Miyana Putri

NIM : 30101306886

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 63 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Kendal Tgl Masuk RS : 24 Oktober 2017

II. ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 26 Oktober 2017 pukul 12.00 WIB di
bangsal Bima dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Sesak Napas
Keluhan Tambahan
Nyeri perut kanan atas, mual, kaki bengkak, mudah lelah
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny T datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 24 oktober 2017
dengan keluhan Sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 Kualitas
Keluhan dirasakan hilang timbul, pasien mengaku sesak napas seperti
tertimpa beban berat dan biasanya terjadi saat melakukan aktivitas dirumah
maupun diluar rumah. Sesak terkadang juga timbul pada malam hari sehingga
pasien sering terbangun.
Kuantitas
Sesak dirasakan setiap hari dan berkurang apabila pasien beristirahat
Faktor memperberat
Beraktivitas ringan seperti membersihkan rumah dan beraktivitas diluar
seperti berjalan ke warung (100 m)
Faktor memperingan
Keluhan membaik saat beristirahat
Gejala penyerta
Nyeri perut kanan atas, mual, kaki bengkak, mudah lelah
Kronologis
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, Ny. T sering mersakan sesak napas,
sesak dirasakan setelah pasien melakukan aktivitas diluar rumah seperti pergi ke
warung ataupun masjid (100 m), pasien merasakan mudah lelah dan keluhan
membaik saat pasien istirahat. sesak disertai dengan kaki kanan pasien bengkak.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, Ny T mengeluh nyeri perut kanan atas
yang hilang timbul disertai rasa mual dan muntah keluhan membaik ketika pasien
mengonsumsi obat maag yang dibeli dari warung
1 hari sebelum masuk rumah sakit, Ny. T diantar saudaranya ke IGD RSUD
Kota Semarang, pada tanggal 24 Oktober 2017 pukul 09.00 dengan keluhan sesak
napas yang memberat dan tidak bisa tidur pada malam hari dikarenakan sesak
napas tersebut. Pasien terbiasa tidur dengan menggunakan 3 bantal yang ditumpuk
untuk meredakan sesak napas yang dirasakan. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada ulu hati yang hilang timbul dan sudah tidak mereda ketika pasien
mengonsumsi obat warung yang dibeli. Kebiasaan mengonsumsi obat NSAID
disangkal, konsumsi makanan pedas dan asam disangkal, riwayat hipertensi (-),
riwayat DM (-)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
 Pasien tidak memiliki Penyakit hipertensi.
 Pasien tidak memiliki penyakit DM.
 Pasien tidak memiliki penyakit dislipidemia
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit maag

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS NON PBI.

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran
 KeadaanUmum
 Tanda Vital
 Tekanandarah
 Nadi
 Suhu
 Pernapasan
 Berat Badan
 Tinggi Badan
 Kepala
 Mata
: Compos Mentis
: Tampak sakit ringan
: 120/70 mmHg
: 70 kali/menit (regular,isi dan tegangan cukup)
: 36,7C
: 16 kali/menit
: 55 kg
: 155 cm
:Normocephali, rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
:Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik-/-, Mata
cekung-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 palpebra -/-
 Hidung :Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis –
 Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,
otorrhea-/-
 Mulut :
- Bibir : Sianosis -; kering-
- Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil –
- Gusidanmukosa : warna merah muda, perdarahan–
- Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1
 Leher :KGB tidak teraba membesar, trakea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar, JVP : 5±4
 Thorax :
 Dada Bagian Depan
- Inspeksi :Bentuk dada bagian depan datar.
Tak tampak retraksi otot bantu pernafasan, sela iga
tidak melebar. Pergerakan simetris.
- Palpasi : nyeri tekan (-), sterm fermitus simetris kuat
- Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor
- Auskultasi :
Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Kanan: Suara napas vesikuler,rhonki (-), wheezing-
Suara paru kanan lebih lemah dibandingkan suara paru kiri
 Dada Bagian Belakang
- Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.Bentuk
scapula simetris. Pergerakan simetris.Tidak ditemukan bekas luka
ataupun benjolan.
- Palpasi : nyeri tekan (-),sterm fermitus simetris kuat
- Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor
- Auskultasi :
Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Kanan: Suara napas vesikuler,rhonki (-), wheezing-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 Suara paru kanan lebih lemah dibandingkan suara paru kiri
 Jantung:
- Inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis.
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 6 linea axillaris
anterior
- Perkusi :
 Batas kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra.
 Batas kiri jantung : ICS 6 linea axillaris anterior
 Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra.
 Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-),
gallop(-).
 Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar ,warna kulit sama dengan sekitar,
striae (-), distensi (-), spider nevi (-), umbilicus
cembung (-).
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Perkusi :
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
- Palpasi : Didapatkan perabaan supel, nyeri tekan di epigastrium
(+), hepar tidak teraba, tepi lien tidak teraba, area troube (-), ginjal
tidak teraba nyeri ketok costovertebra (-).
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Capillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik
Gerak Dalam batas normal Dalam batas normal
5/5 5/5
5/5 5/5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium

HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
24/10/2017
Hemoglobin 14,3g/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 42,7 % 40 – 52
Jumlah leukosit 6,9 /uL 3,6 – 10,6
Trombosit 308 150-400
LAB DARAH KIMIA
Ureum 25,1 mg/dl 17,0- 43,0 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl
Natrium 137 mmol/l 135,0-147,0 mmol/l
Kalium 4,4 mmol/l 3,50-5,0 mmol/l
Kalsium 1,23 mmol/l 1,12-1,32 mmol/l
CKMB 55

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
B. X-Foto Thorax

Kesan : Cor : Curiga kardiomegali

Efusi pleura kanan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
C. EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 1. Irama : Sinus
2. Regularitas : Reguler
3. Frekuensi : 1500:14 = 107
4. Axis: Normo Axis Deviation
5. Zona Transisi: -
6. Gelombang :
Gel P : <3kotak kecil
Interval PR :0,12 (normal : 0.12-0,20 detik)
Gel Q : Q patologis V2, V3, V4, V5
Kompleks QRS : 0,08 detik (normal < 0,12 detik)
Segmen ST: ST Elevasi -, ST Depresi –
Gel T : T inverted -
Gel U : Tidak ada
Kesan : Sinus takikardi
Old miokard infark pada anterior, septal, lateral

V. PROBLEM LIST

 Anamnesis
1. Orthopneu
2. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
3. Mudah lelah
4. kaki bengkak
5. Nyeri ulu hati
6. mual muntah
 Pemeriksaan Fisik
7. JVP meningkat
8. Suara paru kanan melemah
9. Batas jantung kiri melebar (ICS 6 line aksilaris anterior
10. Nyeri perut regio epigastrium
11. Oedem ekstremitas inferior (+/+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
  Pemeriksaan Penunjang
12. X-foto thorax : kardiomegali, efusi pleura kanan
13. EKG : sinus takikardi dan old miokard infark pada anterior, septal,
lateral
14. CKMB : 55

VI. PROBLEM LIST

1. 1,2,3,4,7,8,9,11,12,13,14 CHF NYHA III

2. 5,6,10 dispepsia

VII. INITIAL PLAN

1. CHF NYHA III

 Ass :
DA : LVH, RVH
DF : Fungsi sistolik dan diastolik
 Ip. Dx : Echocardiografi
 Ip. Tx :
infus RL 10 tpm
Inj Furosemid 2x1
digoxin 2x1/2
Captopril 2x6,25 mg
ISDN 2x5 mg
Aspilet 1x1
 Ip. Mx : Keadaan umum,
Tanda tanda vital
 Ip. Ex :
o Mengedukasi ke pada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun
komplikasi yang dapat terjadi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 2. Dispepsia
 Ass :
- organik/fungsional
 Ip. Dx : endoskopi
 Ip. Tx :
- Omeprazol
- Ulsafat 3xCI
- inj Ranitidin 2x1 A
 Ip. Mx : tanda vital, nyeri, mual
 Ip. Ex : Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai keadaan
dispepsia dan komplikasi yang dapat ditimbulkan serta mengatur pola
makan pasien.
Prognosis :
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung