Una de las causas técnicas y significativas del desastre fue que la válvula de flujo de salida del

refinado pesado se dejó cerrada cuando se suponía que debía mantenerse abierta mientras el
refinado era bombeado hacia el interior del separador. A medida que la nueva carga de alimentación
del refinado era bombeada hacia el interior, se presumía que el refinado pesado estaba siendo
bombeado hacia los tanques de almacenamiento. Sin embargo, la válvula cerrada provocó que
aquella mañana el separador se llenara durante más de tres horas sin que ningún volumen de
refinado fuera extraído. Cuando los operarios detectaron que el nivel era excesivamente alto, ya era
demasiado tarde. El refinado había superado los límites de llenado y había forzado la apertura de
las válvulas de alivio de seguridad, que descargaron miles de galones de líquido inflamable en el
sistema de purga.

La CSB determinó con exactitud una serie de condiciones subyacentes que llevaron al exceso en el
llenado del separador de refinado. Uno de los indicadores del nivel del separador mostraba que el
nivel del refinado en el separador disminuía cuando en realidad estaba aumentando.
Posteriormente, la CSB determinó que dicho indicador no había sido calibrado correctamente. La
alarma de alto nivel redundante nunca se activó; previamente se habían informado problemas en
dicha alarma, pero esta no había sido reparada. A pesar de que había ocho pantallas de
computadoras en una de las consolas de la sala de control principal, el operario del panel no pudo
determinar en ninguna de las pantallas cuál era la cantidad de líquido que se desplazaba hacia el
interior del separador y cuál era el volumen que se desplazaba hacia fuera. En el año 1999, BP redujo
la cantidad de operarios de dos a uno, ignorando lo dispuesto en su propia evaluación y políticas de
seguridad que exigían la presencia de un operario adicional del panel durante las puestas en marcha.
En el año 2003, se asignó al único operario del panel que quedaba una tercera unidad de la refinería
para su control.

La supervisión tampoco era estricta y la comunicación entre los turnos nocturnos y diurnos era
deficiente. Turnos de 12 horas de trabajo durante 29 o más días consecutivos desde el cierre pueden
haber afectado la facultad de discernimiento de los operarios. El operario del panel que se
desempeñaba en la mañana en que se produjo el incidente informó que pocas veces tenía la
oportunidad de tomarse los descansos programados durante su turno, y que comía frente al panel.
La CSB arribó a la conclusión de que era altamente probable que los operarios estuvieran fatigados,
lo cual aumentaba la posibilidad de errores, respuestas demoradas y toma de decisiones
incorrectas, particularmente en la solución de problemas. La CSB hizo notar que mientras la
industria nuclear, la aviación y el auto-transporte operan bajo reglamentaciones que limitan las
horas de trabajo de los empleados que cumplen tareas críticas para la seguridad, ni la OSHA ni los
grupos de la industria petrolera cuentan con disposiciones o lineamientos de seguridad industrial
sobre prevención de fatiga o que limiten las horas de trabajo en industrias que manipulan productos
químicos de alto riesgo.

El programa de entrenamiento de la refinería tampoco era adecuado. BP había reducido su personal

de entrenamiento de 28 a 8, y los simuladores no estaban disponibles para que los operarios
practicaran la gestión de situaciones anormales. Los problemas durante las puestas en marcha era
tan habituales que los operarios creían que debían desviarse de los procedimientos operativos
normalizados, establecidos por escrito, para poner en marcha la unidad de manera eficiente.
La explosión e incendio de la Refinería BP de la Ciudad de Texas, la tragedia con el mayor número
de víctimas fatales en propiedades no residenciales, ocurrida en el año 2005, provocó la muerte de
15 personas y casi 200 heridos. La contra explosión del motor de una camioneta encendió un líquido
hidrocarburo inflamable y el vapor proveniente de una ventilación atmosférica de la unidad de
isomerización (ISOM).

La nube de vapor se formó en poco más de noventa segundos, debido principalmente a la

evaporación del líquido hidrocarburo inflamable que caía, y que había erupcionado hacia afuera de
la chimenea atmosférica de 119 pies (36 metros) de alto de un tambor de purga llenado en exceso.

La nube de vapor se formó en poco más de noventa segundos, debido principalmente a la

evaporación del líquido hidrocarburo inflamable que caía, y que había erupcionado hacia afuera de
la chimenea atmosférica de 119 pies (36 metros) de alto de un tambor de purga llenado en exceso.