Anestésicos locales

Son fármacos capaces de bloquear los impulsos nerviosos de modo reversible, con recuperación completa de la
función de la vía nerviosa

Se aplican en su sitio de acción (cerca de los nervios a bloquear) por esto su concentración local es mayor que su
concentración plasmática tras su absorción

Estructura química

Polo lipofílico (anillo aromático)

Es un anillo bencénico muy importante en la difusión y fijación del anestésico local

Polo hidrófilo (amina terciaria)

Es un derivado amino terciario del alcohol etílico o del ácido acético

De él depende la hidrosolubilidad (la repartición sanguínea y difusión) así como la ionización de la molécula ya que
es una base (aceptadora de protones) y tiene una carga positiva a pH fisiológico

Cadena intermedia

• Mide 6 a 9 A° de longitud

• Contiene un enlace tipo éster (COO) o tipo amida (CONH)

Constituye la base para la clasificación de los anestésicos locales en ésteres o amidas

Su alargamiento favorece la liposolubilidad (aumenta la potencia y la toxicidad) y su acortamiento la

hidrosolubilidad

Anestésicos locales tipo éster

Poseen una unión éster (COO) en su cadena intermedia

La unión éster es relativamente inestable por lo que las soluciones son hidrolizadas en el plasma por la
seudocolinesterasa plasmática

La hidrolisis es muy rápida y los metabolitos inactivos solubles en agua se excretan por la orina

Su principal metabolito el ácido paraaminobenzoico es asociado a reacciones alérgicas

 Las soluciones tienen una vida media corta y son difíciles de esterilizar ya que no puede emplearse calor

Características de los anestésicos locales amino - ésteres

AGENTE Concentración Inicio Duración Velocidad Toxicidad

equivalente in de hidrolisis relativa
vivo relativa

Procaína 2% Lento Moderada 1 1

Cloroprocaína 2% Rápido Corta 4 0,5

Tetracaína 0,25% Lento Larga 0,3 10

Anestésicos locales tipo amida

Poseen una unión amida (NHCO) en su cadena intermedia

Es mucho mas estable y soporta la esterilización en calor así como cambios en el pH

No se desdoblan en el plasma y son metabolizados en el hígado por enzimas microsomales, siendo mucho mas lenta
que la hidrolisis de los ésteres

Tienen metabolitos activos que se excretan por los riñones

Las reacciones alérgicas son muy raras

Características de los anestésicos locales amino - amida

AGENTE Concentración equivalente in Inicio Duración Velocidad de hidrolisis Toxicidad

vivo relativa relativa

Lidocaína 1% Rápido Moderada 1 1

Bupivacaína 0,25% Lento Larga 0,5 4

I. Aminoésteres II. Aminoamidas

Cocaína Lidocaína
Benzocaína Mepivacaína
Procaína Prilocaína
Tetracaína Bupivacaína
Clorprocaína Ropivacaína
Etidocaína
Dubicaína

Factores de la acción clínica

• DETERMINANTES DE LA ACCION CLINICA

1.- Propiedades fisicoquímicas

2.- Adición de vasoconstrictor

3.- Volumen y concentración

4.- Carbonatación

5.- Alcalinización

6.- Calentamiento

Propriedades fisioquímicas

Dependen de las sustituciones en el anillo aromático, el tipo de unión en la cadena intermedia y los grupos alquilos
unidos a la amida terciaria

Los anestésicos locales se diferencian en el índice de solubilidad lípido – agua, en la pKa y en el grado de unión a
proteínas

Potencia

Se correlaciona con la solubilidad lipídica (depende de la capacidad para penetrar un medio hidrófobo)

La potencia y la hidrofobicidad aumentan con el aumento del número total de átomos de carbón de la molécula y
con la adición de un halógeno al anillo aromático, una unión éster y grandes grupos alquilo en el nitrógeno de la
amina terciaria

Cuanto mayor es el coeficiente de partición lípido/agua mayor es la potencia del anestésico local

Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos locales

AGENTE Peso pK Coeficien Hidrosolubili % de Concentraci Duración Sitio del

molecul 25° te de dad unión ón anestésic metabolis
ar partición a equivalente a mo
(base) proteí aproximada aproxima
na da

ÉSTERES

Procaína 236 9,0 0,02 ? 5,8 2 50 Plasma

5

Cloroprocaí 271 8,9 0,14 ? ? 2 45 Plasma

na 7

Tetracaína 264 8,4 4,1 1,4 75,6 0,25 175 Plasma

6

AMIDAS

Prilocaína 220 7,9 0,9 ? 55 1 100 Hígado,

tejidos
extra
hepáticos
 Mepivacaín 246 7,7 0,8 15 77,5 1 100 Hígado
a 6

Lidocaína 234 7,9 2,9 24 64,3 1 100 Hígado

1

Bupivacaín 288 8,1 27,5 0,83 95,6 0,25 175 Hígado

a 6

Etidocaína 276 7,7 141 ? 94 0,25 200 Hígado

Ropivacaín 329 8,1 14 ? 94 0,3 150 Hígado

a

Cm es la concentración mínima de anestésico local que puede bloquear la conducción del impulso nervioso en un
periodo de tiempo razonable

Con esta concentración la propagación del impulso es interrumpida al bloquear 3 nodos consecutivos de un axón con
mielina o la misma longitud (5 a 6 mm) de una fibra amielínica

Esta medida de potencia relativa es afectada por varios factores como:

El tamaño de la fibra nerviosa, tipo de fibra, presencia o no de mielina, pH (la mayor acidez antagoniza el bloqueo), la
frecuencia de estimulación nerviosa (el acceso del anestésico local al receptor es aumentado por la apertura
repetida del canal de sodio), y concentración de electrolitos (hipocaliemia e hipercalcemia antagonizan el bloqueo)

Fibras nerviosas

Clase Subclase Mielina Tamaño Diámetro Velocidad Función Cronología del

bloqueo
micras micras m/seg

A Alfa +++ Grande 15 a 20 80 a 120 Motora, propiocepción 5

Beta +++ 8 a 15 30 a 80 Motora, tacto, presión 4

Gamma ++ 4a8 15 a 30 Tono muscular (Huso) 3

Delta ++ Pequeña 3a4 10 a 15 Dolor, temperatura, 2

nocicepción

B + Fina 3 10 a 15 Preganglionar 1
autonómica
 C No Fina 1a2 1a2 Dolor, temperatura, 2
nocicepción

Inicio de acción

Se relaciona con la concentración relativa de droga ionizada y no ionizada

El pH al cual la cantidad de droga ionizada (catión) es igual a la no ionizada (base) constituye la pK de la droga

La pK es una constante que puede ser expresada por la siguiente ecuación:

pH = pK – log (concentración forma catiónica/

concentración base no ionizada)

mecanismo de acción

Relación de la pK con el % de forma base y el tiempo necesario para bloqueo del 50% de la conducción

AGENTE pK % DE BASE A pH 7,4 COMIENZO EN MINUTOS

Prilocaína 7,7 35 2a4

Lidocaína 7,7 35 2a4

Bupivacaína 8,1 20 5a6

Tetracaína 8,6 5 10 a 15

Procaína 8,9 2 14 a 18

La pK de un compuesto determina el grado de ionización y el número de moléculas ionizadas

Cuanto mayor es la pK menor es la concentración de base ionizada presente

Como solo la droga no ionizada puede atravesar las membranas nerviosas la pK afecta la velocidad de inicio de la
acción

(sin embargo el inicio clínico de la acción no solo depende de la pK sino también de otros factores como la difusión y
la concentración)

Mientras más cercano este el pK del anestésico local al pH tisular, es más rápido el inicio de su actividad.

Todos los anestésicos locales son bases débiles, aquellos con pK cercano al pH fisiológico tendrán más moléculas en
forma liposoluble (no ionizada o base)

Duración de la acción

Esta relacionada con el grado de unión a proteínas plasmáticas, los fármacos unidos a proteínas permanecen mas
tiempo en el receptor de la membrana nerviosa (los factores farmacocinéticos que determinan la absorción del
anestésico también pueden afectar la duración)

Farmacocinética

Absorción

Se colocan en membranas mucosas, piel (mezcla eutéctica EMLA)

y a través de inyección en la vecindad del nervio

La absorción sistémica esta condicionada por el flujo sanguíneo determinado por:

- Sitio de inyección. Mientras mas vascularizado mayor es la absorción (intravascular > traqueal > intercostal >
epidural >plexo braquial > ciático > subcutáneo)

- Vasoconstrictores. La adición de adrenalina disminuye la absorción aumentando la captación por el nervio,

la duración del efecto y disminuyendo los efectos tóxicos

- Anestésico local. Según el agente tendrá mayor o menor afinidad por los tejidos, además de sus propiedades
vasodilatadoras intrínsecas

- Dosis de la droga. No influye en la circulación pero si es un factor importante en la absorción sistémica

Distribución

Corresponde a un modelo tricompartimental

- Perfusión tisular. Los tejidos ricamente perfundidos como cerebro, hígado, riñón y pulmón son responsables
del alza plasmática precoz o fase alfa, que es seguida por una redistribución o fase beta de los tejidos
perfundidos moderadamente (músculo,intestino)

- Coeficiente de partición tejido/sangre. La fuerte unión a proteínas plasmáticas retiene el anestésico en la

sangre, mientras una alta liposolubilidad facilita la captación por el tejido

- Masa tisular. El músculo es el mayor reservorio por su gran masa

Metabolismo y excreción

- Ésteres. Metabolizados por la pseudocolinesterasa plasmática. Metabolitos inactivos, hidrosolubles,

excretados por el riñón
 - Amidas. Metabolizados en el hígado por enzimas microsomales. Velocidad depende del agente
(hidroxilación aromática, N-dealquilación e hidrolisis de amida)

Metabolitos pueden ser activos y se eliminan por el riñón

Propiedades farmacológicas de lidocaína y bupivacaína

CARACTERISTICAS LIDOCAINA BUPIVACAINA

Tipo Amida Amida

Coeficiente de partición 2,9 27,5

Porcentaje de fijación a proteínas 64,3 % 95,6 %

Liposolubilidad (pH 7,4) 2,9 (media) 27,5 (elevada)

pK 7,9 8,1

Concentración equipotente 1% 0,25 %

Metabolismo Hepático Hepático

USO CLINICO

Anestesia regional endovenosa 0,25 – 0,5 % Prohibida

Anestesia local 1% 0,25 – 0,5 %

Bloqueos periféricos 1% 0,5 %

Anestesia peridural 2% 0,5 – 0,75 %

Anestesia espinal 5% 0,5 – 0,75 %

Inicio del bloqueo Rápido 5 – 10 minutos Lento 10 – 20 minutos

Duración de la acción 60 – 120 minutos 180 – 720 minutos

Dosis umbral tóxica 5 – 7 gammas/ml 1,6 gammas/ml

Dosis máxima 500 mg (sin epinefrina) 175 mg (sin epinefrina)

Toxicidad relativa de los anestésicos locales

 AGENTE Potencia relativa in vivo Toxicidad relativa Toxicidad administración no
administración EV vascular

Procaína 1 1 1

Cloroprocaína 1 2 0,5

Lidocaína 2 4 2

Tetracaína 8 16 8

Bupivacaína 8 16 8

Dosis máximas recomendadas de los anestésicos locales

AGENTE Concentraciones Solución simple Solución con epinefrina

comerciales

Procaína 1%, 2%, 10% - 600 mg

Cloroprocaína 1%, 2%, 3% 800 mg 1000 mg

Lidocaína 1%, 2%, 4%, 5% 400 mg 500 mg

Bupivacaína 0,25%, 0,5% ,0,75% 175 mg 225 mg

Tetracaína 1% (cristales) 100 mg 200 mg

Acción bactericida de los anestésicos ocales

Tienen una acción bacteriostática y bactericida per se

Sin embargo inhiben la migración de leucocitos al foco inflamatorio y disminuyen la adherencia, la movilidad y el
metabolismo de los granulocitos fagocitarios

Las soluciones anestésicas locales de uso único en viales o ampollas no contienen en general antimicrobianos

En los viales de dosis múltiples se añade metilparabeno al 1%, este es altamente efectivo contra los gérmenes gram
positivos y hogos y lo es menos contra los gram negativos. Es responsable de muchas alergias. (clorocresol es
neurotóxico)

Preservantes y aditivos

La mayoría son compuestos estables y pueden permanecer en solución en forma casi indefinida, por lo que no
requieren aditivos si se almacenan en ampollas
Si se agrega adrenalina debe añadirse un antioxidante para prevenir la degradación del vasoconstrictor, se usa
metabisulfito de sodio al 0,1% (las soluciones con adrenalina mantienen su potencia por 2 años con este agente y
pueden esterilizarse por una vez, el bisulfito en presencia de un pH bajo 3 puede producir neurotoxicidad)

- Preservantes : Metilparabeno

- Antioxidantes : Metabisulfito de sodio y Monotioglicerol

- Estabilizantes : Edetato cálcico disódico

- Agentes quelantes : EDTA

Toxicidad de los anestesicos locales

Depende de ciertos factores:

- Potencia del anestésico

- Vía de administración

- Velocidad de administración

- Velocidad de absorción y difusión

- Interacción con otros fármacos

- Modificaciones de la homeostasis

- Sensibilidad propia de cada persona

Sistema nervioso central

- Mareos, tinnitus, hormigueo peribucal, confusión (agitación)

- Sacudidas musculares, alucinaciones auditivas y visuales

- Convulsiones tónico-clónicas, inconsciencia, coma, paro respiratorio

Sistema cardiovascular

- Hipertensión, taquicardia

- Menor contractilidad y gasto cardiaco, hipotensión

- Bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, paro circulatorio