‘he Compafiia Minera Antamina - MASS. Form soos | 'NFORME DEL EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL PARA EL. Revisado TRABAJADOR ecumae ‘CENTRO MEDICO: Salve ROS cwoan KM rechaperexamen [/7 06/79 |puesro especirico vz TRABAJO: Seperanter TPO DE EXAMEN: lesro Jeson son. Estimado Sr vila (Coron Ay 1 por medio del presente informe le hacemos llegar ios resullados de su examen que Indluyen sus diagndslicos y fecomendaciones En caso de alguna duda sera un gusto ampliarie la informacion. Resultados de Importancia (colocar los valores donde corresponda): Normaj__Anormal_ Valores Normales resin er Nomal mene 12080, Pre ipertenson Pasta 28/89 Stoose SB Menor de #10 mit Colter Tota Manor de 200 mot OL Caeser Debe ser mayer de 40 mol we catesert Debe sermenara 00 mas “rolesos Menor 160 mai se co Menor Tm Hemoglobin Para Min 15220 men varone y 142 omg en murs. eR Examen Crna Radograte Tea Diagnésteo con teres OT Audomeria Exoreenia ecrocarograma tre Cw Casera ET. Romar Waroes Dba TL gees OTSAO Indie de Masa Corpora INormak (185-248) Sobrepeso i (25 -27-8) ScepessT 5299) eBS2E | |owesias Grado 20 4.9) Grado = 35-598) tl Grado >= 40) Diagnésticon WeeeD, son ET er aYRan tele toa ie Z CO HORT. Resultado y recgmgndacions dal examen psicolbgico: su aptitudes: Parr T0 con obsenaciones Por OBSERVACION RESTRIOCIONES Ts sine eae a ae CS] — lao annnan aaa eae —— SS Restccon pra tabs en ata fica mayora 18 meres CI La fecha de vencimiento de su examen es: CLT; et vabejador deja constarcia de haber compre el contenigo de est informe JE» caso de tener choervsiones debe resertar ls cericados de haber reularzsdo dchas obsenvaiones. Firma del vabajador ONE _ 07 359065" Fina y solo dal hodico formant FECHA DEL INFORIE: / - Nancy Vile MAESTA EW Eau OcuPaeeeO AUDITOR. (On 42898 - Ha AGT a2le Compafiia Minera Antamina - MASS Form SO 006 | INFORME DEL EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL | Revisado PARA LA EMPRESA ue cenmomenco: SES Lever ie cwoan: KAM Fecha de examen: TF 7 TE 7 Fechadeemision: [O24 707 7/p Extinados Sefores: Empresa: Meer to Tipo de examen medic oovpaciona esa: [-]ESPO Bafesoa ESO Persona eval Ale Cleon Atom Puesto actual o al que postula: Sperg or Resultado de Aptud Belirro Jno Grupo Sanguineo y Factor Ne Restricciones: No Si Restiocion para trabajos en aturafisica mayor a 1,8 metros Restccion para trabajar con fora Spica o cables eléctcos Uso permanente de lentes comectores Fecha de Vencimiento: L9 [allz Recomendaciones / Observaciones “GNI che pl On 6 moser. Centro Medico Evaluador: Sous Colors El rabajadorautriza para quo la informacin bindada en este documento, sea de concimiento de mi emorese, ademas de cumpir con ls restriciones médias. x ie Firma vageaei cease Firma del Wabajador Ore. fe Manyari om: /sS22 eS AUDITOR. 42098 - RNA. ADTIa2SALVSLABORIS FORM-SL-116.V2 / 01.03.2016 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Ciudad: Ze Fecha: /7_de two _de 20/2 Yo feaw Thondy fivit sees) identificado con DNI 1 CE / Pasaporte N° _9/ 557065 - + . he sido programado por la empresa __/Yé cere __, para pasar el examen médico ocupacional acorde con el perfil que ha sido establecido para mi puesto de Swienuisok &ecrpjelsrs _y, en concordancia con la normativa vigente doy el consentimiento para que el estableci into de salud ocupacional Salus Laboris me realice dicho examen médico, el cual puede incluir tomas de muestras de sangre y orina y otros procedimientos médicos diagnésticos de acuerdo al protocolo de mi puesto de trabajo, los cuales podrian tener complicaciones menores que se evitaran con las recomendaciones dadas en cada area de examen y, autorizo* que envien los resultados al mé ico ocupacional de la empresa para los fines de la Vigilancia Médica Ocupacional que es requerida seguin la legislacién vigente* o a la entidad aseguradora de salud". Firma del trabajador YZ Huella *Ley General de Salud (Ley 26842): Articulo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: ...b) A exigir fa reserva de la informacién relacionada con el acto ‘médico y su historia clinica, con las excepciones que la ley establece; Articulo 25. Toda informacién relativa al acto médico que se realiza, tiene cardcter reservado. Se exceptiian de la reserva de Ia informacién relativa al acto médico en los casos siguientes: Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente;....” ) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencién prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacién o auditoria; ** RM-571-2014-TR, que modifica el numeral 6.7.2 del Documento Técnico: Protocolos de Examenes Médico Ocupacionales y Guias de Diagnéstico de los Exémenes Médicos Obligatorios por Actividad’, aprobado por Resolucién Ministerial N° 312-2011/MINSA, quedando de la siguiente manera: " 6.7.2.-La presencia del médico ocupacional para la Vigilancia de la salud de los trabajadores en las empresas y/o ambientes de trabajo.” ital Av. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Pert Teléfono: (+511) 640 7309 www. salustaboris.com.pe:opefeqen jap 16 ip enon & ews sees eee GEE Tails Faeconeret | onrag: 0ve | erate LE | neo rma eos | err one : aie Ae sad Ar 4 eee eal Pan pea ee ft Cae orngy “HY corpus) a ae ee . wor snort loa|IS x MsBUE PT yy | pcannusbe LI Semi savog tl enrg4 201 Oa svral wo ale ele 38 alg s|3 2 | (eunepeoue sepeeen | cunmoenno | #3] samoseaso | #] £ | toneeue,| ean | coun ep ewig ‘dd oP dL, 8] @ | ssusoyisoitea | 1 Jer teamag. | eee | steppenanoy 3g & ‘ofeqess 9p as TES = — BET ITE a FAT — sean ec0%8 3261 a WATT FOROTT 3ONAUEN Op JE ae yea ag seus TOE BA ETO PIT samo sine aod coat WNOIOVaNDO VRIOLSIH eaTuTeTUY eTOUIA eIVETMIODForm 004A Taaeate Form 4A FICHA MEDICA ‘OCUPACIONAL Revinedo = CD ‘COMPARTA WINERA ANTAMINA, Examen Medico Pre-Ooupacona’ LJ | wwe Fe cogre gc. ana a FECHA DE EXAMEN: LOU: ‘VENDOR: Dw 4557065 Retiro Qa \PELLIDOS Y NOMBRES ith Cpcowends (cont THO AMY Reubicacién Qa FECHA DE NACIMIENTO: 20/1 /P OZ _LUGARDE NACIMIENTO (Distito-tepartamento): mo: SY seo: wh FOI estapocnt: sole] Cara] Cannan GH vu Orono LC) DEINSTRUCCION: — “Anatibot>[] rim. tne. [] Prim. Comp. [7] See. incom] Sacudn comeieta (CJ Teron (] Universitas C) poucunscrwa:caemn in. arrasowns 351 De: Maonine on rages, 201 JTELEF.EMERGENCIA: 7965 Pow 2 & __Perwona contacto en emergancia (Nombre y parentesto: Minin re Lidia |PUESTO AL QUE POSTULA: revarcacin — st) wo [Fecha ngra emprom: puesto acruat: SpowAsan Aectuic ira _ TEMPO ENSU PUESTO ACTUAL: REA DE TRABAJO: Electasesoao _EQUIPO QUE OPERA: NPO DE OPERACION: ‘SUPERFICE concenrrapora [] — sussueto [) LTMUDDELALABOR: Hass 2500n C1 260% eanecm CO sooraasoon C s50ra¢ooom C] 4001 a4soon EF asd ésoimean GNTEN PREVENTEN EWE PUESTOALGUEPOSTUIAO ENEL ESTO RUA ste 3 te owe Te 1) rato TOD camacmnor OL] tempore extones COE] tmipuaso ce cones 120 row DD macsosncos OD soteicn _ZIEI NovinienosRepetivns CID verecin seomentaia CIC sctventes AZID PosureeForeates CID) Panaten de vavatencin OO versaeoteat CD weitesserser “EIT tence oaunee IC] ovo. pent fone [>rrecenerTes OcUPACIONALES VER ARJINTO. HSTORAGGLPAGONAD UNACONES: TECEDENTES MEDICS PERSONALES”SLBRAVADD, cnr por p oa oun abo aia TH PATOLOBA Tecra ol a] [PaTOLOOT Tesora Tos TRESS apa Kasia, PR [EGRET oR DHRETEE ot, oI [Olis, Treume Acustlo, Fpoanusa, Pet. Tmpan [GOLAGENO IRLES, Podmiosk Espana Ang, JRESPIRATOR. —[EPOC, Asma, Bronqut,Sinol, Rls, Famous [GENERALES. [CBrcer, Adonopatas, Frontons ani, ACY apt esscsnscu_|mweapaesceropat howtos TA lnrecciones __epntinT2, rss Sis, Hh, Par, IGESTIVOS | Ulare.Gestili, ERG. HemoroWes, Cave. rE [Embarare WaTarapa Castres, Vamnerores 5 Pari spas IC ae [BEAT OC OSS ta, i eno a NGRCE Eo Ral TU, iia se CERES rb Neer ENTALES [SCs op [RSSDENTES DE TRASAO Cor ene pea ST Is eRvi0so _[reurcicarsis, TEC. |ACCIDENTES PARTICLRARES. Yq saunricos [inate ons, 10S ier [starr Re NER EStRaT TRO RSSOS Somaya COSTE [oe ETRE SS eS ows Anscedatn his pesto: ro DIAGNOSTICO THEAROE TRATAMIENTO TORENT receooesramunnes NOL] opus wee wo] ova MOTOR Ts bass hee | Neves Peco france Notes tua OTT ease STOMA RLAFECHA: at af Jowatr, “s FRA DEL TRAGAIOOR wp om [WSS ICES] WntnaigForm 0088) Vorsion 6 FICHA MEDICA OCUPACIONAL Pa: Omnis [FC Cen [FR Qo misacz cy WIAA 4, GY a fearuma Zen canara Sin 102 C736 fs cnnsn on gus oapeconeiny ——s sn ann We ra Aion Nth. hon ural Cre fos ‘mise CT 6 [2s DE COLORES Toner | ‘Sin coregi Corda] [Fenris persons nb. vee oo | a |_op [sion RONDA sonoecenca TO ar 2 for fie PPR PBON DE LOS [eo BO foo FO [oor frouoo De 010 PresonnTCcuUReng oor soca, ance WEFT fomrrruwonts velit) | [pewawscuan: wi ACT ao fexraouna Peggy £2 ‘wis CT [awooMeN wT AT frercevososreo reno wha ACT wa] Pen aos omscharasie anion nas nfl ET | foes Na aC a apa a tie femwas woEk 9 Cl |x waceataroen wig) CT vw) june WEPACT wa 2) —lowooenTaces vO ACT we Hm wl ACT we jovoscoma ounces EfaCT wr CI Jractonectan wO AC ne [econo Tasca whe? ACT wa CT coon NEAT) ve C)_fieweRossur—__WEXACT eC] | sraae so@_ st] feo wane) fwewsno6 ne, we ACT wa aus aCe El MEIAES vm fexroonscue NBIACT ne CE) _fmup oF Soon rane geste Wi AL CES wes REPL fesse" Sena, a Ge TW a “e SPoeo fio [oy SOND eye far wa os eae ance cn Oo AO AB eg ome ies Oo xO AD Sonne fo song Lace sO 4D TAO oene feisres WA Tieton sO ue baeaceves nO ACD Intro (0 See et Ww Z Feo Fsomcaiee [mo [wo [a Som | we] mo om NEPAD) we CI Pravescon ew) Pos = swrcogatue R) Naito Lad Povo Cnn 1 sto C2 rose 1 we atl paatataes matuntscanoyea rates CIBC) esain pra tar con fra pte cals elécreas [Ato BeNo Apto CJ Liar a ARFnvstan "____ Compatiia Minera Antamina - MASS — SALVSLABORIS | Form 017 Revisado Version 2 FICHA DE EVALUACION MUSCULO ESQUELETICA | 0: 014 row (4261 (+ 2 APELLIDOS Y NowBRES DEL TRABAMADOR,_ Moka Cpcoeeon THorwy APTTTUD DE ESPALDA Seviest__[Rovetina [igen [Rest [nar | OBNERACONE oaiaa wom | Ge | ba | fm eel? stern ( ee ee bh |x? ifn [tell boll” TOTAL Bigs | Ooler contra ‘psisteaiag® ‘SL/NO Rangos ARTICULARES: 4 Abduccién de ®@ hombre (NeinalO® < i Rotasin entarma de hombre dnteina (OBSERVACIONES lisa: 2 © eh vl! T al En puntos colocar el grado quo corresponde a a capacidad del pactents, ‘Sogn lo indicado por el protocolo por puestos, ropatreada movimiento contra resistencia (mancuerna ‘do 2Kg)y evalua fortaleza y prosoncia de dolor. Firma y sello del médico evaluador Pag 1HOJA DE INTERCONSULTA, —— Nombre yapelidos: ont dad: Empress: Meter fo INTERCONSULTA ALA ESPECALIDAD DE: ‘MOTIVO DE INTERCONSULTA Poco tM ONT Ueius 7 Rie Se teador sf pr Enda aol ogae 'EN CASO DE NECESIDAD DE RESTRICCIONES: DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PUESTO ¥/O EXPOSICION sue ys eros Canina sa ere repr conte ees suscvin eo ets Tabi repetive romero = ET overs miners Tores por enna el ombro Erpuesto i Trabeensturegeonrstea [DE expos poke Blpedestacin prolongada Detar lor acthhdades posktvas (ese, mopntu,recuend, et) yedkconar otras ectidedes: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO SOUCITANTE: RESPUESTA ALA INTERCONSULTA: ‘EXAMENES AUKIIARES REALZADOS ¥ RESULTADOS. ‘RESTRICCIONES [CONSIDERANDO DESCRIPCION DEL PUESTO}- REQUIEREDESCANSO MEDICO: NO{ ) Si },Detallar Few: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO INTERCONSULTADO: [STABLEGMIENTO DE SALUD:WH SaLvsLaporis| HOIA DE INTERCONSULTA Poieite a s/f por ‘BH CASO DE NECESIOAD DE RESTHICCIONES:DESCRIPCION DE ACTIVIDADES DEL PUESTO ¥7O EXPOSICION sue yb ners Caminaen weno near Candice eos ibe yb sales tls epee Map caps mayors 0365, ‘pedestadn protongada ARMA Y S€1L0 DEL MEDICO SOUCITANTE: RESPUESTA ALA INTERCONSULTAL ~ NACL ET BEY = fpinrorartue (LED Bo(Luo : 0 HAS iw (ounece tum #82) ) \SXARAENES AUNIUARES REALTADOS V RESULTADOS, [RESTRIOLIONES [CONSIDERANDO DeSCRPAION DEL PUES TO a RiNouuh. Votre Seagn tan Ew Moin 7 C308 TNA NOT - ITO TT TO WaT = GNF (ERO Kin 00_Céud EQUEREDESCANSOMEDICD: NO Id) SiOx rou Z@It/06 FIRMA YSELLO DEL MEDICO INTERCONSULTADO: [STABLEGMIENTO DE SALLD:SALVSLABORIS = ‘SALUD EMPRESA, INFORME ELECTROCARDIOGRAFICO ‘APELLIDOS Y NOMBRES AvPLA CALOEPONW ALAN SHON NY oan 34 "AREA DE TRABAIO PUESTO ESPECIFICO Supeeu sor Deri ANTECEDENTES: sino sino Soplos Cansancio rapido Diabetes Ase Presion Ata Mareos Disipidemias Door Precorda Palptaciones Varies MiMi IMs Perdida de Conciencia besides Tabaqusmo Orr: sINTOMAS. pe oe s Asintomatico ipotimias lavdicc.nterit Door recor Tz one Ott: HF Palptacones Mareos A : EXAMEN FSICO PREFERENCIAL Presién Arteria JOO 1GO _ mmHg Frecuenciacardiaca _YO _Lat/min Examen Corazén: pce Or Otros Halzaos ‘SIGNOS EN INTERPRETACION ECG Fc: Gi in fitme Int. PR ints Rs int. a Onda P Onda Onde R onde s Onda T Onda U Seam. ST ; fie as DIAGNOSTIC L {APTITUD PARA TRABAJO FORZADO: Apto No Apto APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURA Mayor de 1m: Apto No Apto RECOMENDACIONES hy, OBNAVIUES 4304 = atnlay Ue Cur snnelie + wae senedNO: (4511) 640 7309 ‘www-saluslaboris.com.pe:F SALVSLABORIS INFORME OFTALMOLOGICO EMPO EMOA ewor (—] FECHA GL? Nnompre AU/L4 CALOERON ACen EDAD SY _afios correctoresoscutares: si [-] [, [ec] ur: No: AGUDEZA VISUAL SiC oC AE twos = [00 | Z7BO or | 20730 cerca fo | 20/26 or | 20706 MOVIMIENTO OCULARES: oD ol Tipo de Discromatopsia: PERCEPCION DE COLORES BASICOS VISION DE COLORES(TEST DE ISHIHARA) Mow oo for ROIO vision esteroscopicarest o€ os antuios) [717.7 /-9) VERDE lazut [AMARILLO. eX CLINICO: DIAGNOsTICO: Ame tops [eve INDICACIONES: TRAY SELLO BEL MEDIEO INFORMANTE ‘Ay. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Pert Teléfono: (+511) 640 7309 ‘www-saluslaboris.com.pe=e a SALVSLABORIS ODONTOGRAMA NOMBRE COMPLETO Awe. Col Ld over Mow Vhonny. FECHA 29.06 1} EDAD ote. SEXO / OCUPACION n/ Wor ledeic EMPRESA 0 SEGURO en AS TELEFONO 76 ts 4 a2 2 1 | at ze os on 2s 28 — UU AUAAAIAS Anus Ee Caro Te es ts—| Foe i RAMEROVTIOVORORAR es 2s aoe suena es M32 33 38 36 37 ae OBSERVACIONES: PIEZAS CON CARIES — PIEZAS AUSENTES eee oTRos —————————————— Gieimis, O) PRESENCIA DE PLACA BACTERIANA, a) PERIODONTITIS.) PRESENCIADE REMANENTES RADICULARES — () RECOMENDACIONES: CONTROL PERIODICO CADAG MESES CON SU ODONTOLOGO a) CURACIONES ( } — EXODONCA ( ) —PROTESIS. «= (+) PROFILAXIS ( ) — ENDODONCIA ( -) OTROS. o) ‘CONCLUSION: APTO PS nowto ‘Av. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Peri Teléfono: (+511) 640 7309 www.saluslaboris.com.peAUTORIZACION DE DOSAJE DE DROGAS EN ORINA yo. Lek Tht, fluc Cpe ots yg 34 on.2 SSPE S..de ta Empresa... MECARZE realice la prucba de. de edad, identificado con Autorizo que se me Drogas en orina (Marihuana, Cocaina, Anfetaminas, Benzosiazepinas) tras: Opiéceos, Metanfetaminas ‘Ademas decldro que la informacion necesaria que brindaré a continuacion es verdadera. ANTECEDENTES eSufre Ud, de alguna enfermedad? No AY.) si | .cual?, Consume reguamenteaigin medcamento? No] si] : zou Tora at occa? No JK] [7] seats Tzesnen ola sonar Cuno conmuni tia vez Day hr} remeers cosa? WoL] si [_] ccuinas veces seo semana |. recra: (WOU? Firma del Exeinado : nesuLTav0 OE oROGAS ENORINA: casi... Ney ER... aun...lagan Bonzodiazepinas.. Sujal. Metanotamin.... SW Aetna. HC an METODO: INMUNOCROMATOGRAFIA CUALITATIVA Hora Inicio Hora Lectura: TeSTIGOS T hone (Ao ton Fr 7 Cargo (Security), atc beanies DNL eee LUGAR Y FECHA: - HORA: RESPONSABLE DE LABORATORIO: ONL......0.4032.0.92 FIRMA: sapien Lous ‘Uc. Elena Vasquez Mehdieta FIRMA Y SELLO DEL MEDICO EVALUADOR: seasons Mico, Observaciones: SALVSLABORSaniline AGF SALVSLABORIS Hemograma Automatizado Name; AVILA CALDERON ALAN JHONNY Gender: Hombre Sample ID: 100000175 Patient ID: Diagnosis: Age Year Bed No. Sample Type Test Time: 19/06/2017 10:09 am Charge Type: MECARTE SAC. Remark(Sample Evaluation} Comments Parameter Result Unit Levoocitos 62 103i : “1 Lymphit 2.7 10°S/uL iE ' Midé 0.4 10°3/0L I im | Newtoft 3.1 10°3/u Lymphv " 43.0% Migs 68% Neutiot% 50.2% 50.0-70.0 RBC 526 10%luL 3.50-5.50 = RGB 4 165 gidl ote (seeeeeal| a en 478% 370-540 =o wel cv 910m 80,0-100.0 SC NCH 31.3 pg 600 Eereoes ey MCHC 345 idl 32.0:36.0 | RDW-CV 123.% 120-16 - RDW-SD B01. 35.0-56.0 im | PLT 291 10°3uL_ «180-450 os ' wee PLT i VJ . oo" ye Delivery 19/06/2017 12:00am, ———_-Deliverer: Validater Print Time: 19/06/2017 04:21:08 pm, Tester: admin The result applies fo this sample! Valores Referenciales de tt < 2500 msnm_ > 2500 msnm POLICITEMIA Hombre : >= 13 mg/dL 15 mg/dL 7 mg/dL Mujeres : >= 12 mg/dL >= 14 mg/d >= 19 mg/dL Lo. ea Visqueziendicta x Fuente : Organizacion Mundial de 1a Salud, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNW/11. 1) Tenclgo ecea ‘TP sose West hsonis Ay. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Pert Teléfono: (+511) 640 7309 \ww.salustaboris.com.pe:ss AAA SALVSLABORIS Paciente AVILA CALDERON ALAN Fecha de Examen 19/06/2017 IN Historia Clinica Fecha de Informe 19/06/2017 Empresa ANTAMINA UROANALISIS Unidades Valores de referenci Color Amarillo Aspecto Transparento Densidad 1.020 (1.005 - 1.030) Ph 6 EXAMEN BIOQUIMICO Glucosa ‘Negativo Proteinas —_Negativo gat <10 Cotonas ——_Negativo Bilirubina — Negativo Urobiing ——_Negativo Nitritos Negative Sangre Nogativo EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Ont < 5x campo Leu. Aglutinados Homaties ont < 5x campo Cel. Epiteiaios I-2 Gristales: Glindros Gérmenes Filamento mucoide Otros tic. lena Vasquez Mendieta ndlogo Médico wes ‘SALVSLABORIS Av. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Peri Teléfon ‘www-saluslaboris.com.pe (+511) 640 7309a ABE SALVSLABORIS Paciente AVILA CALDERON ALAN Focha de Examen: 19106/2017 N* Historia Clinica Fecha de Informe 19106/2017 Empresa ANTAMINA DROGAS EN ORINA Cosaina Nogativo Mentuana Negative Benzodiazepinas. Negative Antetaminas Negative Motanfetaminas Negativo Opiéceos Negative Método: Inmunocromatografia cuaitativa lic ena Vasquez Mendista Teendlogo médica Wears ‘SALVSLABORIS ‘Av, Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Peri Teléfono: (+511) 640 7309 ‘www saluslaboris.com.peSALVSLABORIS SALUD PREAH, Paciento AVILA CALDERON ALAN Fecha de Examon 19/06/2017 INP Historia Clinica Fecha de Informe > 19/06/2017 Empresa ANTAMINA Examen Resultados Unidades.-—_-Valores Normales Bioquimica Glucosa Basal 88 mois 70-110 Colesterol 223 ‘mg/d! Valor daseabie < 200 Valor Limite 200.239 Valor Elovado>240 Trigliceridos 401 mg/d Valor deseable < 150 Valor Limite 150-200 Valor Elevado > 200 Colestero! HDL 53 gia) 35-64 Colestero! LDL 90 mg/d! Valor doseable < 130 Valor Limite 130-190 Colesterol VLDL 80.2 mg/dl Valor dosoabie 5 - 40 Valor Elevado > 190 Acido trico 44 o/s Major: 25-55 *OBSERVACION: Suoro lipérico INMUNOLOGIA RPR No Reactive Varén: 35-70 Wenivstnnoris Ay. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Pert Teléfono: (+511) 640 7309 www.salustaboris.com.peSALVSLABORIS INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL FICHA PSICOLOGICA DATOS PERSONALES: Apellidos y Nombres Lugar y Fecha de Nacimiento: Grado de instrucci Empresa: Cargo: Area: Horario de trabajo: Fecha de Evaluacién: Tipo de Evaluacion: —_Pre-Ocupactonal: ( ) Ocupaciona: YY) Post-Ocupacional: ( ) |. EXAMEN MENTAL: ‘OBSERVAGION DE CONDUCTAS: Presentacign: ‘Adecuade: (ZL nadecuado: © { ) Postura: Erguida: (AV Ercovada; = ( Discurso: Ritmo Lent: () Rape (Fue: 9 TTono Bal: () Maderads: CT ates () ‘Atiouaciin Con ifeutad: { ) —Sindifeutas: (77 Ovientaciin: Tiempo: Orentado: 4” Desorintado:(~) Espacio Orlentade: (5) Desorientado:(_ ) Persona: Orientado:«(7A_—Desorientado: (_ ) ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS Indicadores: Ausente (A) Mediano(M) Moderado Severo (MS) Incapacitante (1) Cardiovasculares (Palpitaciones, cefalea, otros ) Gastrointestinales (Sequedad de boca, gastritis, ulcera, otros) A Respirators (Asma, hiperventlactén, suspios, otros) az Tics nerviosos: be Sudoracién: Apetito (Bulimia, anorexia, otros): 5 Sveti (insomnio: KX Observaciones: HISTORIA FAMILIAR Esposo (a):_Covavis -» hidie (34 a) = ngmina, Ambit Hijos (a); Sey Yo) Padres: Hermanos: Otros: /. HABITOS: Pasatiempos: dehy ‘a Tabaco: “Ni ib 3 Alcohol yio drogas:__Alidligh [ Souialy ‘Av. Benavides 4994 - Santiago de Surco - Lima 33 - Pert Teléfono: (+511) 640 7309 wwwsalustaboris.com.peRe WM SALVSLABORIS INFORME PSICOLOGICO APELLIDOS Y NOMBRES : Avila Calderén Alan Jhonny EDAD 34 afios GRADO DE INSTRUCCION Superior AREA DE TRABAJO/PUESTO. —_: Supervisor electricista FECHA DE EVALUACION 2219-06-17 RESULTADOS DE LA EVALUACION Observacién de Conducta: ‘Actitud a la evaluacion| Favorable: Muestra actitud positiva ente la evaluacién; muestra alifio personal y lenguaje apropiado, respondiendo las interrogantes de manera franca y clara, ASPECTO LABORAL [Control sobre el trabajo ‘Alto Medio Bajo Enigencias psicolégicas x Control sobre el trabajo { x _| ‘Apoyo social y calidad de liderazgo x sl Estima x | Inseguridad sobre el futuro x Doble presencia x Texto resumen: En lo que respecta, a los factores psicosociales en el trabajo, percibe que la complejidad de las exigencias de sus labores le demanda apropiado grado de atencién y concentracion; de | igual manera, valora como adecuadas las relaciones interpersonales percibiendo escasas | tensiones y conflictos entre compajieros; ademés de percibir un buen trato y disposicion de escucha por parte de sus superiores, Expresa sentirse a gusto realizando sus funciones dentro de Su puesto de trabajo y de la organizacién, se identifica emocionalmente con sus labores y diversas circunstancias del trabajo; expresando que hay un adecuado reconocimiento hacia la laborfuse 4 SALVSLABORIS ‘SALUD EMPRESARIAL [eauzade. Manifiesta también, que por To general dispone del tempo sufidente para Teall sup [[abores aun ritmo adecuado, Pudiendo hacer pausas en el trabajo, idad de suefio Bueno | ASPECTO FAMILIAR -PERSONAL funcionalidad dentro de la misma, CONCLUSION Paciente casado 7 afios. Vive con su pareja de 34 afios y 02 hijos de 15 y 4 afios de edad. Refiere una adecuada estructura familiar y | Esfera afectiva: No significative: No presencia de indicadores de ansiedad, depresién en el momento de la evaluacién, No presenta indicadores significativos de estrés. + APTO SITUACION ACTUAL *_Ninguna. | RECOMENDACIONES [= Ningana Sota lpquez Santitan @ WoksHOJA DE RUTA fbejador AVILA CALDERON ALAN JHONNY ONT 47557085 Edad 34 “npresa Trabajo MECARTE SAC /~Seleccionar- Ouiduwine - Mecarte PodeES.O — Periédico o Anual 1 |rRIGLIceRIDOs LABORATORIO 2 |covesteroL TorAL LABORATORIO 3 [acioo urico LABORATORIO 4] EXAMEN COMPLETO DE ORINA LABORATORIO 5 |atucosa-cuicemia LABORATORIO 6 — |coLesTeRoL HoL LABORATORIO _ COLESTEROL LDL LABORATORIO 2 |aer-serovocmwwes LABORATORIO 9 [D0SAJE DE DROGAS (MARIHUANA-COCAl| LABORATORIO 10 [posal DE DROGAS (OPIACEOS) LABORATORIO. 11 [pemoaRaMa comPLETO LABORATORIO 42 ODONTOLOGIA 413, CARDIOLOGIA PSICOLOGIA 16 . TRIAJE 16 MEDICINA 7 OFTALMOLOGIA 18 PSICOPRUEBAS WY PsicoPRUEBAS